1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway XLI/313/2010 Rady Gminy Raci z dnia 12 listopada 2010 r.

IR 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

na

................................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Raci.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3.

Urzd Gminy w Raciu Pl. A. Mickiewicza 17, 09-140 Raci

B. DANE PODATNIKA B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

q 1. waciciel q

2. wspwaciciel

q 3. posiadacz samoistny q

4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty

q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 5. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

6. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

7. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

8. Kraj 11. Gmina 14. Miejscowo 9. Wojewdztwo 12. Ulica 15. Kod pocztowy 10. Powiat 13. Numer domu / Numer lokalu 16. Poczta

C. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPMAONKA (naley poda, gdy nieruchomo stanowi maesk wspwasno)
17. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny

q 4. wspposiadacz samoistny q

5. uytkownik wieczysty

q 6. wspuytkownik wieczysty 18. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

19. Numer REGON 21. Data urodzenia

q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca)

q 8. wspposiadasz zaleny

20. Numer PESEL 22. Imi ojca, imi matki

C.1 ADRES ZAMIESZKANIA WSPMAONKA

23. Kraj 26. Gmina 29. Miejscowo 24. Wojewdztwo 27. Ulica 30. Kod pocztowy 25. Powiat 28. Numer domu / Numer lokalu 31. Poczta

1/3

D. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 32. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciw kratk) q 1. informacja roczna q 2. korekta informacji rocznej (miesic rok).............................................

E. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU (naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku) E.1. GRUNTY ORNE
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 33. ,

I
34.

II
35. ,

IIIa
36. ,

IIIb
37. ,

IVa
38. ,

IVb
,

E.2. KI I PASTWISKA
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
39. , 40.

II
41. ,

III
42. ,

IV
,

E.3. SADY
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
43. , 44.

II
45. ,

III, IIIa
46. ,

IIIb
47. ,

IV, IVa
48. ,

IVb
,

E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
49. , 50.

II
51. ,

IIIa
52. ,

IIIb
53. ,

IVa
54. ,

IVb
,

E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
55. , 56.

II
57. ,

III
58. ,

IV
,

E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
59. , 60.

II
61. ,

IIIa
62. ,

IIIb
63. ,

IVa
64. ,

IVb
,

E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
65. , 66.

II
67. ,

III
68. ,

IV
,

E.8. ROWY grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
69. , 70.

II
71. ,

IIIa
72. ,

IIIb
73. ,

IVa
74. ,

IVb
,

E.9. ROWY ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
75. , 76.

II
77. ,

III
78. ,

IV
,

2/3

E.10. UYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ
79. Powierzchnia w ha ............................,.................................

E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem
80. Powierzchnia w ha ............................,.................................

E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb

81. Powierzchnia w ha ............................,................................

F. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU (naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku)
82. Powierzchnia w ha ............................,...............................

G. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej informacji doczono)

83. Liczba zacznikw ZR-1/A 84. Zacznik ZR-1/B (zaznaczy waciwy kwadrat)

q tak

q nie

H. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci. 85. Imi 86. Nazwisko

87. Data wypenienia informacji (dzie miesic rok)

88. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 1)

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

89. Uwagi organu podatkowego

90.Data przyjcia formularza (dzie miesic rok)

91. Podpis przyjmujcego formularz

1)

Niepotrzebne skreli

3/3