WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA ROK

Podstawa prawna: art.80 i art.90 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991r. o systemie owiaty (j.t. Dz.U. z 2004r. Nr 256 poz.2572 ze zm.)

Zacznik nr 1. do regulaminu Piecz wpywu do Urzdu Miejskiego w Sierpcu

Pouczenie:

1.Wniosek naley wypenia czytelnie w przypadku prowadzenia kilku typw szk/placwek wniosek naley wypeni oddzielnie dla kadej jednostki. 2. Dane we wniosku winne by zgodne z danymi we wpisie do ewidencji/z zezwoleniem z art.58 ust.3 ustawy 3.W przypadku zmian w cigu roku danych dotyczcych adresu organu prowadzcego, adresu placwki, numeru konta bankowego, numerw telefonw naley w cigu 14 dni poinformowa o tym pisemnie jednostk dotujc. 4. Termin skadania wniosku: do 30 wrzenia roku poprzedzajcego rok udzielenia dotacji.

CZ A. DANE O ORGANIE PROWADZCYM

1. WNIOSKODAWCA:
(pena nazwa osoby prawnej/ imi i nazwisko osoby fizycznej)
(odpowiednie zaznaczy)

osoba prawna

osoba fizyczna

2.SIEDZIBA OSOBY PRAWNEJ lub ADRES OSOBY FIZYCZNEJ (pene dane adresowe) :

Nr telefonu:

Nr faxu

Adres e-meil:

3.DANE O OSOBIE/OSOBACH REPREZENTUJCEJ/YCH ORGAN PROWADZACY Nazwisko i imi: Tytu prawny/peniona funkcja Nazwisko i imi: Tytu prawny/peniona funkcja

4. RACHUNEK BANKOWY SZKOY LUB PLACWKI WACIWY DO PRZEKAZYWANIA DOTACJI

Nazwa rachunku bankowego: Numer rachunku bankowego

CZ B. DANE O PLACWCE OWIATOWEJ

- zaznaczy odpowiedni kwadrat.

publiczna

niepubliczna

Data i numer wpisu do rejestru wydanych zezwole na prowadzenie szkoy/placwki publicznej w miecie Sierpc

Data i numer wpisu do ewidencji szk i placwek niepublicznych miast Sierpc

NAZWA PLACWKI:

ADRES PLACWKI:

Nr telefonu: TYP PLACWKI:

Nr faxu

Adres e-meil:

(np. przedszkole, przedszkole specjalne,przedszkole z oddziaami integracyjnymi, zesp wychowania przedszkolnego, punkt przedszkolny, oddzia przedszkolny przy szkole podstawowej, szkoa podstawowa,, szkoa podstawowa z oddziaami specjalnymi,gimnazjum)

REGON:

NIP:

CZ C. DANE O PLANOWANEJ LICZBIE UCZNIW 1. DANE O LICZBIE UCZNIW W OKRESIE STYCZE SIERPIE
a/wypeniaj: przedszkola/inne formy wychowania przedszkolnego
w tym uczniw niepenosprawnych posiadajcych orzeczenia publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie ksztacenia specjalnego, o ktrych mowa w art.71bust.3 ustawy niesyszcych, sabosyszcych, z niepenosprawnociami sprzonymi, niewidomych, sabowidzcych, z z autyzmem niepenosprawnoci ruchow, z upoledzeniem umysowym w stopniu umiarkowanym, znacznym lub gbokim,

liczba uczniw

OGEM
w tym uczniowie bdcy mieszkacami innych gmin

b/wypeniaj: szkoy podstawowe, gimnazja

w tym uczniw niepenosprawnych posiadajcych orzeczenia publicznych poradni psychologicznopedagogicznej o potrzebie ksztacenia specjalnego, o ktrych mowa w art.71bust.3 ustawy z upoledzeniem niewidomych, niesyszcych, z upoledzeniem umysowym w stopniu sabowidzcych, z sabosyszcych, z umysowym w stopniu lekkim, niepenosprawnoci upoledzeniem gbokim, z niedostosowanych ruchow, z zaburzeniami umysowym w stopniu niepenosprawnociami spoecznie, z psychicznymi umiarkowanym lub sprzonymi, zaburzeniami znacznym z autyzmem zachowania, zagroonych uzalenieniem, zagroonych niedostosowaniem spoecznym, z chorobami przewlekymi

liczba uczniw wg poziomw/klas

I II III IV V VI RAZEM:

2. DANE O LICZBIE UCZNIW W OKRESIE

WRZESIE GRUDZIE

a/wypeniaj: przedszkola/inne formy wychowania przedszkolnego

w tym uczniw niepenosprawnych posiadajcych orzeczenia publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie ksztacenia specjalnego, o ktrych mowa w art.71bust.3 ustawy niesyszcych, sabosyszcych, z niepenosprawnociami sprzonymi, niewidomych, sabowidzcych, z z autyzmem niepenosprawnoci ruchow, z upoledzeniem umysowym w stopniu umiarkowanym, znacznym lub gbokim,

liczba uczniw

OGEM
w tym uczniowie bdcy mieszkacami innych gmin

b/wypeniaj: szkoy podstawowe, gimnazja

w tym uczniw niepenosprawnych posiadajcych orzeczenia publicznych poradni psychologicznopedagogicznej o potrzebie ksztacenia specjalnego, o ktrych mowa w art.71bust.3 ustawy z upoledzeniem niewidomych, niesyszcych, z upoledzeniem umysowym w stopniu sabowidzcych, z sabosyszcych, z umysowym w stopniu lekkim, niepenosprawnoci upoledzeniem gbokim, z niedostosowanych ruchow, z zaburzeniami umysowym w stopniu niepenosprawnociami spoecznie, z psychicznymi umiarkowanym lub sprzonymi, zaburzeniami znacznym z autyzmem zachowania, zagroonych uzalenieniem, zagroonych niedostosowaniem spoecznym, z chorobami przewlekymi

liczba uczniw wg poziomw/klas

I II III IV V VI

CZ D.
1. Osoba odpowiedzialna w imieniu organu prowadzcego placwk owiatow za podawanie
comiesicznej informacji o liczbie uczniw (nazwisko, funkcja, telefon kontaktowy ):

2. Owiadczenia i podpis/y osoby/b reprezentujcej/ych organ prowadzcy placwk owiatow.

Owiadczam, e wszystkie podane dane s zgodne ze stanem faktycznym. Owiadczam, e w przedszkolu/innej formie wychowania przedszkolnego/szkole zostay zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o ktrych mowa w ustawie z 7 wrzenia 1991r. o systemie owiaty i w przepisach wykonawczych do tej ustawy.

czytelny podpis skadajcego wniosek o udzielenie dotacji

czytelny podpis skadajcego wniosek o udzielenie dotacji

Sierpc dnia ..

UWAGI UDZIELAJCEGO DOTACJ.

Sprawdzono zgodno wniosku: - z wpisem do ewidencji prowadzonym przez m.Sierpc - z zezwoleniem, o ktrym mowa w art.58 ust.3 ustawy