Zacznik nr 4 do uchway Rady Gminy Skrzyszw Nr IV/31/11 z dnia 28 lutego 2011r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,

DL-1

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok na
,___,___,___,___,

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Podatnicy obowizani s wpaca obliczony w deklaracji podatek bez wezwania na rachunek budetu Urzdu Gminy Skrzyszw w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowizku podatkowego, w terminie do dnia 15 kadego miesica. Obowizek skadania Deklaracji dotyczy rwnie podatnikw korzystajcych ze zwolnie na mocy przepisw ustawy o podatkach i opatach lokalnych. Miejsce skadania: Wjt Gminy Skrzyszw waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Skrzyszw 33-156 Skrzyszw 642

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn ** dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) waciciel wspwaciciel posiadacz samoistny wspposiadacz samoistny uytkownik wieczysty wspuytkownik wieczysty posiadacz zaleny (np. dzierawca) wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 6. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

7. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia **

8. Identyfikator REGON* ,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,

9. Numer PESEL** ,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___, 12. Powiat 15. Nr domu/Nr lokalu 18. Poczta

B.1.1 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy

B.1.2. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypeni w przypadku innego adresu ni adres siedziby)

19. Kraj 22. Gmina 25. Miejscowo 20. Wojewdztwo 23. Ulica 26. Kod pocztowy 21. Powiat 24. Nr domu / Nr lokalu 27. Poczta

B.2. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOCI

28. Obrb 29. Nr dziaek

30. Numery ksigi wieczystej

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

31. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

deklaracja roczna, korekta deklaracji rocznej-ma wpyw na rat od(dzie miesic rok),___,___,,___,___,,___,___,___,___, wyganicie obowizku podatkowego od (dzie miesic rok),___,___,,___,___,,___,___,___,___, powstanie obowizku podat. w trakcie roku od(dzie miesic rok ),___,___,,___,___,,___,___,___,___,

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie 1 1. Lasy ochronne ...ha 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae ...ha ...ha ....z..gr z...gr .z..gr .zgr .zgr .zgr Powierzchnia w hektarach fizycznych 2 Stawka podatku (0,220 m3 drewna x cena drewna) 3 Podatek (rubr. 2x rubr.3) 4

4. Razem */suma kolumny nr 4 / zaokrgli do penych zotych

32. ...z

* Pouczenie: W przypadku nie wpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz. 32 lub wpacenia jej w niepenej
wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pon. zm.).

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO/OSOBY REPREZEN. SKADAJCEGO

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.

33. Imi
35. Data wypenienia (dzie miesic rok)

34. Nazwisko 36. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

,___,___, ,___,___, ,___,___,___,___,

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

37. Uwagi organu podatkowego

38. Data zoenia deklaracji ,___,___, ,___,___, ,___,___,___,___,

39. Podpis przyjmujcego formularz