____________________dnia______________

miejscowo
____________________
Piecz wnioskodawcy

W N I O SE K
O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU
Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU

pod nazw:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Wnioskowana kwota dotacji:____________________________________________________
Termin realizacji projektu:______________________________________________________
1. DANE WNIOSKODAWCY
Pena nazwa
Forma prawna

Nr wycigu z rejestru lub ewidencji

Data wpisu do rejestru lub

ewidencji

NIP

REGON

Adres

Nr tel./ faksu

e-mail

Nazwa banku i numer rachunku

Nazwiska i imiona osb reprezentujcych wnioskodawc

Nazwisko i imi oraz nr tel. osoby upowanionej do skadania wyjanie i uzupenie

dotyczcych wniosku
Przedmiot dziaalnoci statutowej

2. OPIS PROJEKTU
1) Nazwa projektu

3. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTW REALIZACJI PROJEKTU

1) Cakowity koszt projektu: _________________________________________________
2) Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw :

Lp.

Rodzaj kosztw

Koszty merytoryczne
po stronie
1) ...
2) ..

II

Koszty obsugi zadania

publicznego, w tym
koszty administracyjne
po stronie
1) ...
2) ..

III

Inne koszty, w tym

koszty wyposaenia i
promocji po stronie
1) ..
2) ..

IV

Koszt
cakowity
(w z)

z tego do
pokrycia
z wnioskowanej
dotacji
(w z)

z tego z finansowych
rodkw wasnych, rodkw
z innych rde , w tym wpat
i opat adresatw zadania
publicznego
(w z)

Koszt do pokrycia
z wkadu osobowego, w tym
pracy spoecznej czonkw
i wiadcze
wolontariuszy
(w z)

Ogem :

3) Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. PRZEWIDYWANE RDA FINANSOWANIA PROJEKTU :

1)
1

Wnioskowana kwota dotacji

z

..%

..%

..%

..%

..%

..%

..%

100 %

rodki finansowe wasne

rodki finansowe z innych rde ogem (rodki finansowe wymienione

w pkt. 3.1-3.3)

3.1 wpaty i opaty adresatw zadania publicznego

3.2 rodki finansowe z innych rde publicznych (w szczeglnoci: dotacje

z budetu pastwa lub budetu jednostki samorzdu terytorialnego,
funduszy celowych, rodki z funduszy strukturalnych)
3.3 pozostae

Wkad osobowy (w tym wiadczenia wolontariuszy i praca spoeczna

czonkw)

Ogem (rodki wymienione w pkt 1- 4)

Finansowe rodki z innych rde publicznych.

Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansw publicznych

Kwota rodkw
(w z)

Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie
rodkw zosta (-a)
rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy te
nie zosta(-a)
jeszcze
rozpatrzony(-a)
TAK/NIE

Termin rozpatrzenia

w przypadku
wnioskw (ofert)
nierozpatrzonych do
czasu zoenia
niniejszej oferty

TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE

2) Miejsce wykonywania projektu:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) Szczegowy opis i harmonogram realizacji projektu spjny z kosztorysem:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4) Zakadane rezultaty realizacji projektu:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5) Informacja o uzyskanych przez wnioskodawc rodkach prywatnych lub
publicznych, ktrych kwota zostaa uwzgldniona w ramach rodkw wasnych
lub innych:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6) Rzeczowy wkad wasny wnioskodawcy w realizacj projektu:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZCE PODMIOTU :
1) Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystywane do wykorzystania przy
realizacji projektu:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Posiadane zasoby rzeczowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji
projektu:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Owiadczamy, e :
1) proponowany projekt mieci si w zakresie dziaalnoci statutowej wnioskodawcy,
2) w ramach skadanego wniosku przewidujemy pobieranie/ nie pobieranie* opat przy
wykonywaniu zadania,
3) wnioskodawca jest zwizany niniejszym wnioskiem przez okres do dnia podpisania
umowy,
4) wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym,
5) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem projektw, w tym z gromadzeniem,
przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a take wprowadzaniem ich do
systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zoyy stosowne owiadczenia
zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002r. Nr

101,poz.926 z pn.zm.),
6) wnioskodawca skadajcy niniejszy wniosek nie zalega/zalega z opacaniem nalenoci
z tytuu zobowiza podatkowych/skadek na ubezpieczenia spoeczne,

_______________________________
piecz podmiotu skadajcego wniosek

_____________________________
_____________________________
( podpisy osb reprezentujcych podmiot)

Zaczniki:
1) Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty
potwierdzajce status prawny wnioskodawcy i umocowanie osb go reprezentujcych,
2) Sprawozdanie finansowe lub informacja finansowa za ostatni rok,
3) Dokument potwierdzajcy udzia w zawodach organizowanych przez polskie lub okrgowe
zwizki sportowe.
Adnotacje urzdowe:

*niepotrzebne skreli