Zacznik nr 1 do Zacznika nr 1 do Uchway Rady Miejskiej w Olkuszu

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS

Urzd Miasta i Gminy Olkuszu
32-300 Olkusz , Rynek 1
Tel. (032) 626-01-00
....................................dnia .....................................
.....................................................................
imi i nazwisko /firma
................................................................
................................................................
adres/siedziba

NIP.......................................................................

DO BURMISTRZA MIASTA
I GMINY OLKUSZ
Prosz o udzielenie pomocy de mnimis
w formie : odroczenie-sprecyzowa termin do ktrego odroczenie ma nastpi,
rozoenie na raty- ilo rat, ich wysoko i proponowane terminy spaty, , umorzenie
nalenoci gwnej, umorzenie odsetek/innych nalenoci ubocznych:
.........................................................................................................................................................................
za
okres............................................................................................................................................................
......................................................

Wielko pomocy: kwota PLN.........................................

ekwiwalent dotacyjny.........................................
Informacja dot. beneficjenta pomocy :
wielko
przedsibiorcy:.

........................................................................................

.............................
( mikro, may, redni, duy- poda ilo
zatrudnionych pracownikw )

Klasa dziaalnoci PKD ....................................

Uzasadnienie wniosku(wskazanie przesanek ubiegania si o ulg w postaci wanego interesu

strony lub interesu publicznego wraz z ich udokumentowaniem)

...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.................................................
........................................................................................................................................
..................................................

.....................................
..............................
( podpis
Wnioskodawcy )

Zaczniki:
1. ....................................................
2. ...............................................
3. ...................................................

Wyjanienia:
Zainteresowany udzieleniem pomocy publicznej w formie umorzenia,
rozoenia na raty, odroczenia terminu patnoci powinien przedoy wypeniony
wniosek o udzielenie pomocy publicznej podpisany osobicie lub przez
penomocnika oraz:

W przypadku pomocy de minimis

zawiadczenia o pomocy de minimis z ostatnich trzech lat kalendarzowych
poprzedzajcych dzie zoenia wniosku o udzielenie pomocy bd owiadczenia o nie
korzystaniu z pomocy de minimis.
Owiadczenie, e pomoc nie zostanie wykorzystana na zakup rodka transportu
towarowego
Owiadczenie, i nie s podmiotami w trudnej sytuacji w rozumieniu wytycznych
wsplnotowych
W przypadku pomocy publicznej innej ni de minimis
Informacje o otrzymaniu pomocy publicznej innej ni pomoc de minimis (wg wzoru
zawartego w Rozporzdzeniu Rady Ministrw z 20 marca 2007r. Dz. U. Nr 61 poz.413)
Informacja o nie korzystaniu z pomocy publicznej

Ponadto naley doczy dokumenty obrazujce sytuacj materialn

wnioskodawcy:
osoby prawne:
aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sdowego
kopie biecych sprawozda finansowych
zestawienia rodkw trwaych i ich ewentualnych obcie
zestawienie posiadanych nieruchomoci
zestawienie posiadanych ruchomoci wikszej wartoci
posiadane zaduenie (kredyty , poyczki) na dzie zoenia wniosku
osoby fizyczne oraz spki osobowe:
Owiadczenie o sytuacji majtkowej z doczonymi dokumentami
obrazujcymi wysokoci uzyskiwanych dochodw wasnych i pozostaych czonkw
rodziny wsplnie zamieszkaych oraz wysoko ponoszonych kosztw z tyt.
utrzymania tj. np.
- zawiadczenie o zarobkach z zakadw pracy, odcinki rent lub emerytur,
- zawiadczenia o wysokoci stypendium dzieci,
- dokumenty potwierdzajce wysoko otrzymywanych alimentw, wiadcze pomocy
spoecznej,
- dokumenty potwierdzajce inne uzyskiwane dochody, np. z dzierawy, najmu,
odszkodowania, patnoci bezporednie
- w rolnictwie
- kserokopie PIT u za rok ubiegy (wsplnikw, wspmaonkw)
- rachunki za prd, gaz, wod itp.
- dokumenty potwierdzajce inne wydatki majce wpyw na sytuacj finansow (leczenie,
nauka itp.)
- posiadane zaduenie (kredyty , poyczki) na dzie zoenia wniosku