UCHWAA NR CI/1363/10

RADY MIASTA KRAKOWA

zdnia26maja2010r.
w sprawie zmiany uchwayNrLXXXVIII/1167/09RadyMiastaKrakowa,zdnia16grudnia2009r.
wsprawieustaleniaRegulaminugospodarowaniarodkami finansowymi przeznaczonymi na pomoc
zdrowotndlanauczycieliszkiplacwekprowadzonychprzezGminMiejskKrakw.
Napodstawieart.18ust.2pkt15ustawyzdnia8marca1990r.osamorzdzie gminnym (Dz. U.
z2001r.Nr142poz.1591zpn.zm.)art.12pkt11ustawyzdnia5czerwca1998r.osamorzdzie powiatowym
(Dz.U.z2001r.Nr142poz.1592zpn.zm.)orazart.72ust.1iart.91dust.1ustawyzdnia26stycznia1982r.
KartaNauczyciela(Dz.U.z2006r.Nr97poz.674zpn. zm.) Rada Miasta Krakowa uchwala, co nastpuje:
1.WuchwaleNrLXXXVIII/1167/09RadyMiastaKrakowazdnia16grudnia2009r.zacznik do
Regulaminu gospodarowania rodkami finansowymi przeznaczonymi na pomoc zdrowotndlanauczycieliszk
iplacwekprowadzonychprzezGminMiejskKrakw,otrzymujebrzmieniezacznika do niniejszej uchway.
2.Wykonanie uchway powierza siPrezydentowi Miasta.
3.Uchwaawchodziwycie po upywie 14 dni od dnia ogoszeniawDziennikuUrzdowymWojewdztwa
Maopolskiego.

Wiceprzewodniczcy Rady
Miasta Krakowa
Stanisaw Rachwa

Zacznik do Regulaminu
gospodarowania rodkami
finansowymi przeznaczonymi na
pomoc zdrowotndla nauczycieli
szkiinnychplacwek
prowadzonych przez Gmin
MiejskKrakw.

WNIOSEKOPRZYZNANIEPOMOCYZDROWOTNEJ
1.Daneosoby,dlaktrejskadanyjestwniosekoprzyznaniepomocyzdrowotnej(nauczyciela/nauczyciela emeryta/nauczyciela rencisty*):..
ID: CJPIX-OPVEP-NXTBL-XVJNP-WCLOU. Podpisany.
nazwiskoiimi: ...
adres zamieszkania: ..
miejsce zatrudnienia1: ..

Strona 1 / 3

Zacznik do Regulaminu
gospodarowania rodkami
finansowymi przeznaczonymi na
pomoc zdrowotndla nauczycieli
szkiinnychplacwek
prowadzonych przez Gmin
MiejskKrakw.

WNIOSEKOPRZYZNANIEPOMOCYZDROWOTNEJ
1.Daneosoby,dlaktrejskadanyjestwniosekoprzyznaniepomocyzdrowotnej(nauczyciela/nauczyciela emeryta/nauczyciela rencisty*):..
nazwiskoiimi: ...
adres zamieszkania: ..
miejsce zatrudnienia1: ..
wymiar zatrudnienia2:.......
2. Dane podmiotu wnoszcego wniosek3 :
...
...
...
3. Uzasadnienie:
..................

4. Pomoc zdrowotnnaley przekazana konto Numer rachunku bankowego:

.......
Wzaczeniu do wniosku przedoone zostao:
1) aktualne zawiadczenie lekarskie,
2) owiadczenieodochodachbruttoztrzechmiesicy poprzedzajcych zoenie wniosku,
przypadajcych na jednego czonka rodziny pozostajcegowewsplnymgospodarstwiedomowymzewszystkich
rdeprzychodu,
3) inne (naley wymienidokumenty).
.........

...
Owiadczam, e wszystkie podane informacje szgodnezprawd.
..
(miejscowoidata)
(podpisosoby,oktrejmowawpkt1
lubpodmiotu,oktrymmowawpkt2)
Potwierdzamfaktzatrudnieniaosoby,dlaktrejskadanyjestwniosekoprzyznaniepomocyzdrowotnej.
ID: CJPIX-OPVEP-NXTBL-XVJNP-WCLOU. Podpisany.
Strona 2 / 3
..

(miejscowoidata)(podpisipieczDyrektora szkoy/placwki2)
5. Decyzja Komisji ds. pomocy zdrowotnej:

(podpisosoby,oktrejmowawpkt1
lubpodmiotu,oktrymmowawpkt2)
Potwierdzamfaktzatrudnieniaosoby,dlaktrejskadanyjestwniosekoprzyznaniepomocyzdrowotnej.
..
(miejscowoidata)(podpisipieczDyrektora szkoy/placwki2)
5. Decyzja Komisji ds. pomocy zdrowotnej:

6.Wysokoprzyznanej pomocy zdrowotnej:

(dataipodpisczonkwKomisji)*
niepotrzebne skreli

ID: CJPIX-OPVEP-NXTBL-XVJNP-WCLOU. Podpisany.

Strona 3 / 3