1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj ...................................................................................................

Zacznik Nr 2 do Uchway Rady Gminy Brszewice Nr III/8/10 z dnia 23 grudnia 2010 r.

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z pn. zm.) Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdroenia nastpujcych dyrektyw Wsplnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wsplnych zasad dla niektrych typw transportu kombinowanego towarw midzy pastwami czonkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opat za uytkowanie niektrych typw infrastruktury przez pojazdy ciarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczce ogoszenia aktw prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolit Polsk czonkostwa w Unii Europejskiej dotycz ogoszenia tych aktw w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Brszewice waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Brszewice ul. Starowiejska 1, 98-277 Brszewice

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny

4. spka nie majca osobowoci prawnej

4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca,

najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci )

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci )

8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) ** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** 10a. Symbol PKD

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej

4.powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku

3. wyganicie obowizku podatkowego 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku wynikajca z w z, gr Uchway Rady Gminy...............
(ogoszona w Dz. Urzdowym Wojewdztwa ......... w roku poprzedzajcym dany rok podatkowy)

D.1

w z,gr POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.) 1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, 21. 22. bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw ................... m2 .................,....... 2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne 24. 25. lub elektrowni wodnych .................... ha .................,....... 3. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej 27. 28. statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego ................... m2 .................,.......

23. .................,....... 26. .................,....... 29. .................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem
w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

30. 31. 32. ..................... m2 ..................,....... ....................,....... 34. 35. 33. ....................... m2 ........................,........ ........................,........ ........................ m2
........................,........ ........................,........

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 36. 37. 38. oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych ........................ m2 ...................,...... ...................,....... na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,
w tym: kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) kondygnacji o wysokoci powyej 2,20m

........................ m2 ........................,........ ........................,........ ........................ m2 ........................,........ ........................,........

3. zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ogem,
w tym: kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

39.

40.

41.

........................ m2 ...................,...... ...................,...... ........................ m2 ........................,........ ........................,........ ........................ m2 ........................,........ ........................,........

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w 42. 43. 44. zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych .........................m2 ..................,....... ...................,....... przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem,
w tym: kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................ m2 ........................,........ ........................,........ ........................ m2 ........................,........ ........................,........

5. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez 45. 46. 47. ...................... m2 ..................,....... ...................,....... organizacje poytku publicznego ogem
w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

....................... m2 .......................,........

........................,........

....................... m2 ........................,........ ........................,........

D.3 BUDOWLE 1. budowle

(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

48. ..................... z

49. ....................%

50. ........................ 51. ........................

E. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku Suma kwot z kol. D (naley

zaokrgli do penych zotych)

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd i ( kto skada nieprawdziwe owiadczenie lub zataja prawd podlega odpowiedzialnoci karnej z art. 233 Kodeksu Karnego) 52. Imi 53. Nazwisko 54. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 55. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

56. Uwagi organu podatkowego

57. Identyfikator przyjmujcego formularz

58. Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie:
W przypadku nie wpacenia w terminach okrelonych w art.6 ust.9 pkt. 1 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z pn. zm. ) Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdroenia nastpujcych dyrektyw Wsplnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wsplnych zasad dla niektrych typw transportu kombinowanego towarw midzy pastwami czonkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opat za uytkowanie niektrych typw infrastruktury przez pojazdy ciarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczce ogoszenia aktw prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolit Polsk czonkostwa w Unii Europejskiej dotycz ogoszenia tych aktw w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej wydanie specjalne, kwoty nalenego podatku od nieruchomoci lub wpacenia go w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw podjcia czynnoci egzekucyjnych bez potrzeby wydawania decyzji okrelajcej wysoko zobowizania podatkowego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z pniejszymi zmianami).