Zacznik Nr 4

do Uchway Nr III/8/10
Rady Gminy Kowiesy
z dnia 9 grudnia 2010 r.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj
...........................................................................................

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

na

...........................

.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. z 2002 r., Nr 200, poz.1682 ze zm.)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi bd
innymi jednostkami, osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcymi
wacicielami nieruchomoci, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami
nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki
samorzdu terytorialnego.
Formularz skadaj take osoby fizyczne bdce wspwacicielami lub wspposiadaczami gruntw, budynkw i ich czci lub
budowli i ich czci z ww. podmiotami.
Termin skadania: Osoby fizyczne (wspwaciciele lub wspposiadacze z osobami prawnymi, bd innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki
organizacyjne Agencji Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take spki nie majce osobowoci prawnej do 15 stycznia kadego
roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku
podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie
obowizku podatkowego.
Formularz skadaj take osoby fizyczne bdce wspwacicielami lub wspposiadaczami gruntw, budynkw i ich czci lub
budowli i ich czci z ww. podmiotami.
Miejsce skadania: Wjt Gminy Kowiesy - waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.
3. Wjt Gminy Kowiesy
Adres: Kowiesy 85, 96-111 Kowiesy
B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)
* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj

1.osoba fizyczna

2. osoba prawna

3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej

4. spka nie majca osobowoci prawnej

5. Rodzaj wasnoci , posiadania (zaznaczy waciw pozycj)

1. waciciel

2. wspwaciciel

3. posiadacz

samoistny

4. wspposiadacz samoistny

5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz

8.

wspposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

11. Kraj
12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw pozycj)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH
Wyszczeglnienie

Powierzchnia w
hektarach
fizycznych

Stawka

Kwota podatku***

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych
3. Lasy pozostae ( nie wymienione w pkt 1 i 2)
3. Razem
E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LENEGO
(poda powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)
1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, poda rok posadzenia
(samosiewu) .......................................................................................................................rok
2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw
........................................................................................................................
3. Uytki ekologiczne
........................................................................................................................
4. Inne zwolnienia od podatku lenego:
a) .........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
c) .........................................................................................................................

...............ha
...............ha
...............ha

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z
prawd.
21. Imi

22. Nazwisko

23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
26. Identyfikator przyjmujcego formularz
27. Podpis przyjmujcego formularz
.............................................................................................................
*** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania,
kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do
penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza
si do penych zotych.
Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229. poz. 1954 z pn. zm.)
niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.