1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj ................................................................................................

Zacznik Nr 1 do Uchway Rady Miasta Skierniewice Nr LIX/126/09 z dnia 27 listopada 2009 roku.

IL-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. z 2002 r. Nr 200, poz. 1682 ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Prezydent Miasta Skierniewice 96-100 Skierniewice ul. Rynek 1

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 3. posiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 2. wspwaciciel 4. wspposiadacz samoistny 6. wspuytkownik wieczysty 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca)

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7.Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL / REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (jeli jest inny ni adres zamieszkania)

19.

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie Powierzchnia w ha z dokadnoci do 1 m 2 21. 22.

1. Lasy
2. Lasy ochronne

3. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody 4. Lasy wchodzce w skad parkw narodowych Razem

23. 24. 25.

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie) 26.

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 27. Imi 29. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 28. Nazwisko 30. Telefon

31. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

32. Uwagi organu podatkowego 33. Identyfikator przyjmujcego formularz 34. Data i podpis przyjmujcego formularz