POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE ORGAN PODATKOWY, NALEY WYPENI NA MASZYNIE<

KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI< CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 1
do Uchway Rady Gminy.
Nr Iv/30/2011
z dnia 21 marca 2011 r.

...................................................................................................

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 95.poz.613 z pn.zm.).
Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych
wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub
jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi
jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych
wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd
wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.- art.6 ust.9 ww.ustawy.
Miejsce skadania: Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania. art.6 ust.7 ww.ustawy.

A.

MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3.

B.

Wjt Gminy Siedlisko

Adres 67-112 Siedlisko , Plac Zamkowy 6

DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

DANE IDENTYFIKACYJNE

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nieposiadajca osobowoci 4. spka niemajca osobow. prawnej
5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty
6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca,
najemca)
6. Nazwa pena

/ Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

data urodzenia **

7. Nazwa skrcona* /imi ojca, imi matki**

8 .Identyfikator REGON* Numer PESEL **
9. Wiodca dziaalno wedug PKD*

ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

C.

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty (art.81 ustawy z dnia
29.08.1997r. Ordynacja podatkowa Dz.U.Nr 5,poz. 60 ze zm.)
19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja na dany rok

2. korekta deklaracji rocznej obowizujcej od . 3. wyganicie obowizku podatkowego
4.powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku
5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D.

DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie

Stawka podatku
Kwota podatku
wynikajca z
w z, gr
uhway Rady
Gminy w Siedlisku

Podstawa
opodatkowania

POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 cm 2a w przypadku powierzchni podanej

w hektarach z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku))
zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez 20.
21.
22.
wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw
i budynkw
................... m2 .................,....... .................,.......
pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub 23.
24.
25.
elektrowni wodnych
.................... ha .................,....... .................,.......
pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej26.
27.
28.
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego
................... m2 .................,....... .................,.......
POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)
Mieszkalnych - ogem

29.
30.
..................... m2 .................,.......

W tym:
32.
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) ........................... m2

31.
.................,.......

33.
34.
........................,........ ........................,........

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2

........................,........ ........................,........

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z
wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
uytkowe.

zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz 35.

36.
od czci budynkw mieszkalnych zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,
........................... m2 .................,.......
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,........

.................,.......

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,......... ........................,.........

........................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m

........................,........ ........................,........

pozostaych ogem, w tym zajte na prowadzenie odpatnej

statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez44.
45.
organizacje poytku publicznego
..................... m2 .................,.......
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

40.

........................... m2

zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w 41.

42.
zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych przez......................m2 .................,.......
podmioty udzielajce tych wiadcze - ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................,.......

........................... m2

zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie 38.

39.
obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ogem,
..................... m2 .................,.......
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

37.

43.
.................,.......

46.
.................,.......

........................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,........

47.
.................,.......

48.
....................

BUDOWLE

budowle
E

(warto okrelona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3 7 ustawy o

podatkach i opatach lokalnych

49.
.................,.......

CZNA KWOTA PODATKU

50.

Wpaca obliczony w deklaracji podatek od nieruchomoci- bez wezwania na rachunek Urzdu Gminy
Siedlisko, w terminie do dnia 15 kadego miesica

..........................,......
.

Suma kwot z kol. D (naley

zaokrgli do penych zotych)

F.

G.

H.

I.

IFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu nastpuje zwolnienie)
Tytu prawny zwolnienia
51.
52.
53
( ustawa o podatkach i opatach lokalnych lub zwolnienia
wprowadzone uchwa Rady Gminy Siedlisko
Nr . z dnia )

PODSTAW PRAWNA WSZCZECIE EGZEKUCJI ADMINISTRACYJNEJ

Zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17.06.1966 roku o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. z 2005
roku Nr 229,poz.1954 z pn.zmianami) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu
wykonawczego dla zobowiza podatkowych powstaych w sposb przewidziany a art.21 1 pkt 1 ustawy
Ordynacja podatkowa.
OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO/OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd oraz, e znana jest mi odpowiedzialno za
skadanie faszywych zezna, przewidziana w art.233 Kodeksu karnego
54. Imi

55. Nazwisko

56. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

57. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

58. Uwagi organu podatkowego

58. Data i podpis przyjmujcego formularz

*Zacznik do deklaracji na podatek od nieruchomoci na rok.

Szczegowe zestawienie do powierzchni i wartoci wykazanych w deklaracji

( pooenie nieruchomoci, nazwa nieruchomoci, numery dziaek, powierzchnia poszczeglnych budynkw i
gruntw, warto poszczeglnych budowli)

..
..
..
..
..