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VIDEONISTAGMOGRAFIA
Dr. David H. Balderrama Caballero*, Prof. Dr. Felipe Rodrguez Adrados**

RESUMEN La Videonistagmografa (VNG), desarrollada por E: ULMER en 1994(1) , es un mtodo e anlisis, registro, archivo y reproduccin de los movimientos oculares, fundamentalmente el NISTAGMUS, basada en la grabacin en cinta de video de stos por medio de una minicmara TV digital y un sistema de luz infrarroja, instaladas en unas gafas que se acoplan al ojo izquierdo a la vez que ocluyen el derecho; los datos as obtenidos son evaluados por un sistema informtico cuyo software permite localizar y analizar diferentes puntos del ojo. PALABRAS CLAVE: Videonistagmografa, Nistagmus. SUMMARY The Videonistagmography (VNG), is developed by E. ULMER in 1994 (1) is an analysis method, record, file and reproduction of the visual movements, fundamentally the NISTAGMUS, based on the recording in video tape of these means of a digital TV minicamera and an infrared light system installed in an eyewear that are coupled to the left eye at the same time that occlude the right; the thus obtained data are evaluated by a computer system whose software permits to locate and to analyze different points of the eye. KEY WORDS: Videonistagmography, Nistagmus.

INTRODUCCION Los antecedentes de la Videonistagmografa (VNG), remontan a 1902 cuando DODGE-CLINE(2) realizan fotografas directas en la crnea, posteriormente KATAGIRI HOZAWA (1965)(3) , desarrollan un sistema de grabacin ocular registrado en cinta de video que luego analizaban a cmara lenta. La diferencia con el Electronistaggmograma (ENG), estriba en que el desplazamiento ocular es interpretado directamente como grados de movimiento, sin necesidad de medir los campos elctricos o magnticos, de esta manera con la VNG no solo estudiamos el nistagmus en grficos lineales sino mediante la visin directa del movimiento ocular(4).

Del mismo modo en virtud del algoritmo de computacin para medir la velocidad angular que posee se aade el hecho de que evita la interferencia propia del ENG tanto a nivel del propio paciente como del entorno elctrico y electrosttico del sistema(5).

MATERIAL Y METODO EL equipo necesario para realizar una exploracin completa est constitudo por: Gafas graduables en anchura que impidan la entrada de luz en el ojo, de modo que la prueba se realice en completa oscuridad. Estas llevan incorporado un sistema de deteccin infrarrojo y

* Servicio de Otorrinolaringologa. Complejo Hospitalario Llerena Zafra (Badajoz) ** Departamento de Ciruga. Universidad de Sevilla

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una cmara digital, generalmente, en nuestra sistemtica de estudio, en el ojo izquierdo. Mdulo de ajuste de cmara, necesario para modificar brillo y contraste. Programa informtico de VNG instalado en un ordenador personal. Barra generadora de estmulos viso-oculares. Silln giratorio. Generador de estmulo optoquintico. Salida de impresora. Equipo de video de 6 cabezales. La VNG es una prueba complementaria que de ningn modo desplaza, sino al contrario, complementa la elaboracin de una meticulosa historia clnica y exploracin fsica previas. Esta actuacin inicial orientar al especiaista sobre aquellos test que sern ms tiles de cara a los sntomas y juicio clnico establecidos, y evitarn exploraciones innecesarias e incomodas para el paciente. Las pruebas a emplear son las habituales de la ENG, diferencindose de sta en el cambio del mtodo de registro de los movimientos oculares utilizando una cmara orientada hacia uno o los dos ojos en lugar de colocar electrodos. En cuanto a la generacin de los reflejos viso-oculares y nistagmus posicionales, optoquinticos o posicionantes, son similares a la ENG. Se har un breve comentario del modo de realizacin de estos test, sin detallar en los valores normales o de interpretacin, ni en la fisiologa, pues no es el objetivo de esta presentacin. El desarrollo del examen VNG es el que a continuacin detallamos: Colocacin de las gafas con cmara y calibracin del aparato. Generacin de las sacadas. Seguimiento lento horizontal. Nistagmus evocado por la mirada. Prueba rotatoria. Test calrico bitrmico.

Pruebas opcionales (posicional, Dix Hallpike, Head Shaking Nistagmus, etc.).

COLOCACION DE GAFAS Y CALIBRACION DEL APARATO Colocadas las gafas a la altura adecuada, el equipo realiza una deteccin de la pupila (punto de mxima oscuridad) mediante dos haces de luz infrarroja, a continuacin se calibra el equipo paso fundamental para la correcta realizacin de la prueba. La barra oculomotora debe estar colocada a una distancia de 1,36m. Y realizando unas sacadas de frecuencia fija y 20 de amplitud, de este modo el desplazamiento ocular medido en pixeles de la cmmara transforma la distancia en grados lo que nos permite conocer en todo momento la magnitud de movimiento del ojo. Los inconvenientes que se pueden encontrar en este apartado se dan en el caso del uso de lentillas o lentes intraoculares (presencia de brillos), as mismo ante un exceso de maquillaje de las pestaas (confusin de la zona ms oscura). El aparato dispone de un dispositivo de ajuste especial de color para estas eventualidades.

SACADAS El sujeto a explorar debe seguir con los ojos y la cabeza fija el desplazamiento de un punto luminoso que genera la barra de estimulacin a 20 de derecha a izquierda y con una frecuencia de movimiento aleatoria, de modo que se genera un movimiento sacdico. Se puede por medio de la VNG las cadas iniciales, medir los valores de precisin, latencia, velocidad y nmero de las mismas. Un grfico de secuencia principal permite valorar de forma rpida si el registro obtenido est dentro de los lmites normales.

SEGUIMIENTO LENTO HORIZONTAL La barra genera un punto de moviento sinusoidal a derecha e izquierda, con la misma amplitud que las sacadas, a una frecuencia fija de 0,4 Hz, que el paciente debe reproducir con su mirada.

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El equipo tiene un programa informtico que muestra un grfico de los primeros 10 segundos de la prueba, un cuadro de dispersin de la velocidad del ojo y unos datos de ganancia de los movimientos a derecha, izquierda y la media de stos.

NISTAGMUS EVOCADO POR LA MIRADA El sujeto mantiene la mirada fija en un punto central neutro durante 20 segundos a continuacin lleva la mirada a un lado no extremo (giro de 30) y luego al otro lado, manteniendo en cada uno de ellos otros 20 segundos. El VNG nos ensea un registro de los movimientos del ojo y el nmero, direccin y velocidad de fase lenta de los nistagmus que pudieran aparecer.

irrigacin. El equipo valora el nmero de nistagmus recogidos en cada estmulo, la velocidad de fase lenta en el perodo de culminacin y el ndice de inhibicin por la fijacin de la mirada. En el monitor aparece el registro completo de las respuestas a cada irrigacin, los valores indicados a cada una de ellas y el clculo automtico de las formas de hipofuncin y preponderancia direccional. Tambin se representan grficamente los valores para una ms rpida evaluacin.

OTRAS PRUEBAS Se pueden aadir al men principal otro tipo de pruebas que consideren de inters para la evaluacin del paciente, tales como Head Shaking Nistagmus, Prueba de Dix-Hallpike. Es conveniente, una vez concluda la prueba, revisar los datos obtenidos para obtener un resultado fiable. Este paso se puede llevar a cabo mediante unos filtros modificables que impiden tomar como vlido un nistagmus con excesiva velocidad de fase lenta; o bien manualmente viendo cada uno de los movimientos que el equipo los registra como nistagmus. El estudio queda almacenado en el disco duro del ordenador o bien se puede imprimir, o en su defecto queda grabado en el video en su totalidad, de este modo no solamente tenemos el registro grfico de la prueba sino tambin podemos ver directamente los movimientos oculares.

NISTAGMUS OPTOQUINETICO Con un estmulo OKN a 20 y 40 por segundo hacia derecha e izquierda, se realizan cuatro mediciones sucesivas, con el paciente manteniendo la mirada fija en un punto neutro de la mirada. El aparato nos proporciona valores de frecuencia nistgmica y velocidad media de fase lenta, as como una representacin lineal de las respuestas a los cuatro estmulos.

PRUEBA ROTATORIA Con el paciente instalado en un silln giratorio se realizan giros horarios y antihorarios sucesivos a una velocidad de 20 por segundo y amplitud de 180, detenindose entre estos durante 10 segundos, con los ojos abiertos y en la oscuridad. El programa informtico del equipo nos informar del nmero, la velocidad de fase lenta media de los nistagmus rotatorios y post-rotatorios, permitiendo de este modo valorar la simetra y ganancia del reflejo vestbulo-ocular.

CONCLUSION La VNG nos aporta un registro fiable ajeno a interferencias ambientales, fundamentalmente las de electricidad esttica, situacin muy comn en la ENG. Es una prueba que se ejecuta con rapidez utilizando en la misma todo tipo de estudio, esttico o dinmico debido a que, el sistema no pierde su referencia en el ojo del paciente independientemente de la posicin de la cabeza o del movimiento de sta. Se pueden registrar simultneamente los nistagmus horizontales y verticales, as como el sistema Ulmer de registro del nistagmus torsional, til en el estudio de la patologa canalicular.

TEST CALORICO BITERMICO Se irrigan los odos derecho e izquierdo con agua a 44 y 30 con pausa de 5 minutos entre cada

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El nico inconveniente es que el paciente debe tener los ojos abiertos, ya que con los ojos cerrados el sistema no registra, aunque puede, merced a su programa informtico, detectar los parpadeos y apartarlos del anlisis del nistagmus. Por consiguiente pensamos en esta prueba como una aportacin interesante y trascendental en el estudio vestibular de los pacientes.

BIBLIOGRAFIA
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CORRESPONDENCIA Dr. Balderrama - Caballero Ap.postal 67 06900 Llerena - Badajoz Espaa E-mail: estribod@navegalia.com

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ACUFENOS DE TIPO VASCULAR

Dr. David Hugo Balderrama Caballero*, Prof. Dr. Felipe Rodrguez adrados**

RESUMEN
Introduccin.- Se define el acfenos como una percepcin auditiva de origen interno que no responde a ninguna accin vibratoria externa. El resto de los sonidos se consideran como somatosonidos (ruidos biolgicos reales) y no propiamente como acfenos. Introduction.- It is defined the tinnitus as an auditive perception of the internal origin that it does not answer to no vibratory action external. The rest of the sounds are considered as real biological noises and not properly as tinnitus.

COMENTARIO Los acfenos pueden deberse a causas intrnsecas, es decir vestbulo cocleares, o extrnsecas, musculares o vasculares. Los primeros escapan al comentario de esta publicacin. Los acfenos extrnsecos o somatosonidos, son objetivos y en ocasiones pueden ser percibidos incluso por el explorador. Los acfenos musculares (mioclona de los msculos palatinos o del msculo tensor del tmpano), pueden ser pulstiles, pero no son sincrnicos con el pulso, en cambio los acfenos vasculares son siempre sincrnicos con ste. Los acfenos vasculares pueden deberse a causas arteriales, arteriovenosas o venosas. Autores como SOM., Bergeron et al.(1), mencionan al paraganglioma como la causa vascular ms habitual de acfenos vascular. Otros como Chaudhary my et al.(2), Morais Perez d et al.(3), refieren la presencia de fstulas arteriovenosas durales (comu* Servicio de O.R.L. Complejo Hospitalario Llerena-Zafra (Badajoz). ** Servicio de Ciruga. Departamento de O.R.L. Universidad de Sevilla.

nicacin de las arterias menngeas durales con los senos venosos), o fstulas cartido cavernosas que establecen una conexin anmala de la cartida interna con el seno cavernoso generalmente de origen post-traumtico(4, 5, 6, 7) y los acfenos venosos, bulbo yugular prominente con dehiscencia de la yugular(8). Las causas arteriales incluyen: Displasia fibromuscular que motiva estenosis carotdea extracraneal originada por transformacin fibroblstica de las clulas musculares lisas de la pared arterial. Aterosclerosis, por turbulencia del flujo carotdeo. Comprensin de la cartida, por la apfisis estiloides alargada. Aneurisma carotdeo petroso. arteria estapedial persistente arteria cartida interna aberrante. La ltima eventualidad (paciente del primer caso) es extremadamente rara, pero importante debido al peligro del tratamiento errneo si se confunde con tumores o procesos efusivos del odo medio, Mc ELVEEN and cols., (1986)(9) citan una incidencia elevada de diagnstico incorrecto (82%), sin estudio

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radiolgico previo y con procedimiento teraputico quirrgico que en la mayora de los casos lesion la pared arterial por paracentesis de la membrana y dao e incluso biopsia del vaso, con consecuencias graves, ya sea como hemorragia profusa y secuelas neurolgicas importantes incluyendo afasia y hemipleja. Entre las causas arteriovenosas se incluyen tumores y cortocircuitos con flujo sanguneo importante. Se citan los siguientes: El paraganglioma yugular o timpnico es el tumor vascular ms frecuente del odo medio y causa comn de acfenos vascular. Otras causas incluyen malformaciones arteriovenosas, hemangiomas capilares, fstula arteriovenosa dural, fstula arteriovenosa vertebral. Las causas venosas se presentan cuando el flujo laminar se convierte en turbulento y se percibe invariablemente en el lado de la vena yugular dominante. Dado que la fosa yugular derecha suele ser mayor que la izquierda, la mayora de los acfenos venosos afectan a el lado derecho. El acfeno venoso se oye como un soplo continuo que se acenta durante la sstole, desaparece mediante la presin ligera sobre la vena yugular ipsilateral y se acenta si se presiona la contralateral. La rotacin hacia el lado afectado disminuye el sntoma mientras que la rotacin en sentido contrario lo incrementa. Dependiendo de su severidad el acfeno puede o no ser odo por el explorador (BUCKWALTER JA et al.(10), GLASSCOK ME(11). Los acfenos venosos pueden ser debidos a: - patologa sistmica: anemia crnica debido a circulacin sangunea hiperdinmica, el embarazo y la tirotoxicosis; el sntoma desaparece una vez superado el motivo. - hipertensin intracraneal, aunque en estos casos la cefalea y visin borrosa suelen ser los sntomas preeminentes. La causa de este tipo de acfenos parece estar relacionado con la presin del LCR

ya que mediante la puncin lumbar se alivia rpidamente. - bulbo yugular grande, alto o expuesto, su presencia puede proporcionar de hecho un medio ambiente que facilite la aparicin de ste sntoma ms an si se acompaa de dehiscencia de la placa sea yugular. - acfeno venoso idioptico al cual se llega tras excluir todas las causas especficas. Estos se suelen presentar en mujeres por lo dems sanas, a estas pacientes se les debe explicar la naturaleza idioptica de su molestia y tranquilizarlas. El sntoma suele resolverse espontneamente, aunque en ocasiones al ser intolerable requiere, como tentativa, tratamiento quirrgico vascular que consiste en ligadura de la yugular o bien oclusin de sta con baln intravenoso. Si no se puede ligar la vena por la posibilidad de producir una hipertensin intracraneal (ausencia de la vena yugular contralateral) se llevara a cabo una derivacin sigmoide-yugular.

PRESENTACION DE LOS CASOS Nuestro Servicio presenta dos casos en los cuales se puede argir una clara relacin de la presencia de este sntoma con patologa vascular del odo medio. El primero se trata de una paciente de sexo femenino de 25 aos que acude a consultas externas presentado un acfenos fulstil permanente en el odo izquierdo de instauracin progresiva y meses de evolucin, refiere que particularmente aumenta con los esfuerzos fsicos y al estar en decbito supino lateral hacia el odo afectado, no menciona sensacin subjetiva de perdida auditiva ni sintomatologa vestibular. Explorada en otro centro se etiqueta la afeccin como otopata secretora y plantea la posibilidad de colocar un dibolo si no cede al tratamiento instaurado. En la otomicroscopia se observa en dicho odo una masa de aspecto sonrosado a travs de la membrana timpnica localizada en los cuadrantes inferiores de

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la misma sin otro dato significativo a destacar. Los estudios funcionales auditivos incluidos: acumetra, impedanciometria, audiometra tonal liminar presentan resultados normales. Ante la unilateralidad de la sintomatologa, el resultado de las pruebas funcionales auditivas y el aspecto otomicroscpico antes mencionado se procede a solicitar un TC de alta resolucin de peascos (Fig. 1). La informacin de ste indica la presencia de una masa de tejido blando localizada en hipotmpano que puede corresponder a trayecto a trayecto aberrante lateral externo de la cartida interna izquierda, extendindose sta hacia el rea de la ventana oval. Se complementan el estudio con una angiografa por resonancia magntica nuclear (Fig. 2), la cuan confirma el curso aberrante de esta arteria as como hipoplasia del segmento vertical intrapetroso.

Fig. 2 Angioresonancia de fosa posterior: Curso aberrante de la cartida interna izquierda con hipoplasia del segmento vertical intrapetroso. Fig. 1 TC coronal mastoideo: Masa de tejido blando hipotimpnico que corresponde a trayecto aberrante de la cartida interna izquierda, extendindose hasta el rea de la ventana oval.

El segundo caso se trata de una paciente de sexo femenino, 28 aos de edad, que consulta por vez primera hace 8 aos atrs por acfenos de tipo pulstil inconstante y tolerable en el odo derecho. La exploracin a la que es sometida aporta resultados normales, remitindose la paciente a observacin. Es vista nuevamente en nuestra consulta refiriendo que la sensacin mencionada se ha hecho ms persistente e intensa, conserva la caracterstica

pulstil sincrnica con los latidos cardacos, en determinadas posiciones de la cabeza (lateralizacin cervical extrema a la derecha) esta sensacin se atena y, de la misma manera que en caso anterior, nota subjetivamente que con los esfuerzos fsicos se incrementa. La exploracin otomicroscpica y funcional auditiva no aporta datos significativos. Ante la persistencia de la sintomatologa y ms an su incremento, se solicita una TC mastoidea (Fig. 3) informndose la presencia de divertculo yugular derecho y seno sigmoide procidente de forma notable.

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Fig. 3 TC axial (sin contraste) mastoideo. Divertculo yugular derecho, seno sigmoide procidente derecho. Fig. 5 Angioresonancia de fosa posterior. Asimetra del golfo y venas yugulares a expensas del mayor tamao del lado derecho con contornos bien definidos y una seal interna no homognea probablemente debido a variaciones de flujo sanguneo. Tronco vertebral basilar arterial y polgono de Willis de morfologa y seales normales.

Complementado el estudio con angioresonancia magntica nuclear (Fig. 4 y 5), se evidencia asimetra del seno sigmoide, golfo y vena yugular a expensas del lado derecho al lado izquierdo, de situacin alta y expuesta, los contornos son bien definidos y presenta una seal interna no homognea probablemente debido a variaciones de flujo sanguneo. El tronco vertebral basilar arterial y polgono de Willis presentan morfologa y seal normal.

CONCLUSION El acfenos es una de las causas frecuentes de consulta en nuestra especialidad, si bien en un gran nmero de casos su etiologa no llega a ser dilucidada, acfenos idioptico, en otros como refiere la publicacin, se puede determinar su origen, situacin particularmente importante si nos referimos al primer caso relatado. A la vez se realiza una revisin bibiogrfica actualizada del acfenos vascular.

Fig. 4 Angioresonancia de fosa posterior. Asimetra de senos sigmoideos, golfo de la yugular y vena yugular que presenta un claro predominio del lado derecho que triplican aproximadamente el tamao con respecto al izquierdo.

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CORRESPONDENCIA: Dr. David H. Balderrama-Caballero E mail: estribod@navegalia.com Ap. Postal: 67 06900 Llerena - Badajoz Espaa

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