1.

Numer identyfikacji podatkowej skadajcego informacje

Zacznik nr 2 Do Uchway Rady Gminy Kazimierz Biskupi Nr II/8/10 z dnia 6 grudnia 2010 r.

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z pn. zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Kazimierz Biskupi waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Kazimierz Biskupi Adres: Plac Wolnoci 1

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty

q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) q

8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**/data urodzenia** 9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**/ Klasa PKD*

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. deklaracja roczna

q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA Powierzchnia gruntu

Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m. kw Liczba hektarw przeliczeniowych ogem Liczba hektarw fizycznych podlegajcych opodatkowaniu Liczba hektarw Stawka z 1 ha przeliczeniowych fizycznego lub przeliczepodlegajcych niowego opodatkowaniu w z,gr Wymiar podatku rolnego w z,gr

Liczba hektarw fizycznych ogem

Grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (naley zaokrgli do penych zotych tak, e kocwki kwot mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz

W przypadku niewpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty zadeklarowanego podatku lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954 z pn. zm.)