data zoenia informacji/ adnotacja urzdu/ ...................................................................................................

Zacznik Nr 4 do Uchway Nr III/16 /2010 Rady Gminy i Miasta Raszkw z dnia 28 grudnia 2010 r.

IR 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz. .U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Gminy i Miasta Raszkw waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Gminy 63-440 Raszkw ul. Rynek 32

i Miasta Raszkw

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. wspwasno maeska 4. posiadacz samoistny 5. wspposiadacz samoistny 6. uytkownik wieczysty 7. wspuytkownik wieczysty 8. posiadacz 9. wspposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

Dane maonkw:
7a. Nazwisko, pierwsze imi 8a. Imi ojca, imi matki 9a. Numer PESEL, data urodzenia 10a.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj 7b. Nazwisko, pierwsze imi 8b. Imi ojca, imi matki 9b. Numer PESEL, data urodzenia 10b.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

B.2
11a. Kraj 13a. Powiat 15a. Ulica 17a. Miejscowo 18a. Kod pocztowy 19a. Poczta 14a. Gmina

ADRESY ZAMIESZKANIA
12a. Wojewdztwo 11b. Kraj 13b. Powiat 15b. Ulica 17b. Miejscowo 18b. Kod pocztowy 19b. Poczta 12b. Wojewdztwo 14b. Gmina 16b. Numer domu / lokalu

16a. Numer domu / lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Klasy uytkw wynikajce z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
ewidencji gruntw i budynkw
Grunty orne

I II IIIa IIIb

IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz

Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI

VIz Razem

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / MAONKA

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 31. Imi i Nazwisko (podpis podatnika) 32. Imi i Nazwisko (podpis maonka)

33. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)