Zacznik nr 2 do Uchway nr III/15 /2010 z dnia 28 grudnia 2010 r.

...
Imiona i nazwiska/nazwa oraz adres wnioskodawcw)

.
(miejscowo, data)

Burmistrz Miasta Wgrowca Urzd Miejski ul. Kociuszki 15a 62-100 Wgrowiec

Wniosek o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zoony przez: mieszkacw Wgrowca/organizacj pozarzdow**

I.

Informacje o grupie inicjatywnej:

1. Pena nazwa wnioskodawcy ................................. .. 2. Forma prawna*: 3. Nr NIP * nr REGON* .. 4. Dokadny adres: . 5. Tel. .. fax: e-mail 6. Nazwa banku i numer rachunku* 7. Imiona i nazwiska oraz funkcja osb upowanionych do reprezentowania podmiotu, do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego oraz odpowiedzialnych za jego realizacj wraz z adresem i telefonem kontaktowy.. 8. Jeeli organizacja gospodarcz: pozarzdowa/podmiot/jednostka organizacyjna**/ prowadzi dziaalno

a) Numer wpisu do rejestru przedsibiorcw b) Przedmiot dziaalnoci gospodarczej 9. Imi i nazwisko oraz telefon kontaktowy do osoby upowanionej do skadania wyjanie i uzupenie dotyczcych wniosku ......................... . .

II. Nazwa i opis zadania: 1. Nazwa zadania:

2.Termin i miejsce wykonywania zadania:

3.Cel zadania:

4. Informacja o odbiorcach/adresatach zadania: 5. Informacja o przeznaczeniu dofinansowania Gminy Miejskiej Wgrowiec:

III. Szczegowy zakres rzeczowy zadania wraz z harmonogramem dziaa i kosztorysem: 1. Szczegowy opis zadania (spjny z kosztorysem):

2. Harmonogram dziaa oraz ich zakres rzeczowy (spjny z kosztorysem):

Termin rozpoczcia i zakoczenia poszczeglnych dziaa rodzaj i zakres wykonywanych prac Liczbowe okrelenie skali dziaa

IV. Opis dotychczas wykonanych prac przez Wnioskodawc w zakresie realizacji zadania:

V.

Opis kolejnych planowanych dziaa przy realizacji zadania:

VI. Informacja o spoecznych korzyciach z realizacji inicjatywy lokalnej, a w szczeglnoci okrelenie liczby osb, ktrym ona bdzie suy:

VII.

Informacja o dotychczasowych zadaniach realizowanych we wsppracy z administracj publiczn:

VIII. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania: 1. Cakowity koszt zadania . z [sownie: ....] 2. Wnioskowana wysoko dofinansowania .......... z [sownie: .] 3. Inne rda dofinansowania inicjatywy: a) zgromadzone finansowe rodki wasne na realizacj zadania:

b) posiadane zasoby rzeczowe, kadrowe, zapewniajce wykonanie zadania (w tym praca spoeczna):

c) Wysoko rodkw finansowych pozyskanych z innych rde na realizacj zadania:

4. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw:

Koszt jednostkowy Realizacja zadania ze rodkw: Rodzaj miary

Ilo jednostek

Rodzaj kosztw Lp.

Koszt cakowity

wasnych

gminnych

Innych rde

1. 2. 3.

Ogem

Owiadczam(my), e wszystkie zawarte we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Piecz organizacji pozarzdowej/ podmiotu/ jednostki** lub podpisy mieszkacw

. ....
(Podpis osoby upowanionej lub podpisy osb upowanionych do skadania owiadcze woli w imieniu organizacji pozarzdowej/podmiotu/ jednostki organizacyjnej/grupy inicjatywnej** lub podpisy osb reprezentujcych mieszkacw)

Do wniosku naley doczy nastpujce zaczniki: 1) w przypadku wniosku zoonego przez organizacj pozarzdow lub podmioty wymienione art. 3 ust. 3 ustawy: a) statut, b) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego lub odpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzajce status prawny podmiotu i umocowanie go osb reprezentujcych, c) penomocnictwo do skadania owiadcze woli (w przypadku zoenia wniosku przez penomocnika), d) owiadczenie o braku zalegoci w zapacie nalenoci publicznoprawnych. 2) w przypadku zoenia wniosku bezporednio przez mieszkacw: a) list osb wnioskujcych o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Lista powinna zawiera nastpujce dane: imi, nazwisko, adres zameldowania, miejsce zamieszkania oraz nr dowodu osobistego, b) pisemne owiadczenie wszystkich inicjatorw potwierdzajce ich zaangaowanie w realizacj przedsiwzicia, o ktre wnioskuj, c) kserokopie dowodu osobistego oraz innego dokumentu potwierdzajcego tosamo inicjatorw projektu Wszystkie dokumenty powinny by zoone w oryginaach bd w kserokopiach potwierdzonych na kadej stronie za zgodno z oryginaem wraz z dat i podpisem upowanionej osoby. POUCZENIE Wniosek naley wypeni czytelnie tzn. maszynowo, komputerowo lub pismem drukowanym. Wszystkie pozycje formularza oferty musz zosta wypenione. W przypadku gdy dane pole nie bdzie wypeniane, naley wpisa nie dotyczy, a w przypadku pl liczbowych wpisujemy cyfr 0. Nie jest dopuszczalne samodzielne nanoszenie jakichkolwiek zmian we wzorze formularza wniosku. UWAGA! Niewypenienie jakiegokolwiek pola oferty bdzie stanowi podstaw odrzucenia oferty z przyczyn formalnych.

* . nie dotyczy w przypadku wniosku zoonego bezporednio przez mieszkacw **m niepotrzebne skreli