Zacznik Nr 4

do uchway Rady Gminy Supca

Nr III/9/10 z dnia 29 grudnia 2010r.
1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj (NIP)

DR 1

2.REGON

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

NA ROK __ __ __ __

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz..U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych
wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych
wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi
osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej.
Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd
wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.

A. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

1.Nazwa Podatnika (PIECZ)

2.Dokadny adres siedziby Podatnika

3. Miejsce/a (adres/y) pooenia gruntw oraz numer/y dziaek

4. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna

4. spka nie majca osobowoci prawnej

5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel 2. wspwaciciel
3. posiadacz samoistny

4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz
B. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI
6. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

C. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)
Klasy
uytkw
wynikajce z
ewidencji
gruntw i
budynkw
Grunty orne

I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Sady
I
II

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Ogem

Nie podlegajce
przeliczeniu na ha
przeliczeniowe

Podlegajce
przeliczeniu na
hektary
przeliczeniowe

Liczba
hektarw
przeliczeniowych

Stawka z 1
ha
(przeliczeniowego lub
fizycznego)
w z,gr

Wymiar
podatku
rolnego w
z,gr

IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Uytki zielone

I
II
III
IV
V
VI
VIz
Grunty rolne
zabudowane

I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
IVb
V
VI
VIz
Grunty pod
stawami
a) zarybione,
ososiem, troci,
gowacic, pali
i pstrgiem
b) zarybione
innymi
gatunkami ryb
ni w poz. a)
c) grunty pod
stawami
niezarybionymi

Rowy
Grunty
zadrzewione i
zakrzaczone
pooone na UR

I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
V
VI
VIz
Razem(bez
zwolnie)

D. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

wysoko
kwoty ulgi

E. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW

1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw
2. inwestycyjne
3. inne
Razem

F. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku
Rnica kwot z D F (naley

zaokrgli do penych dziesitek groszy )

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
7. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)
............................................................................................................

8. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

.................................................................................

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

9. Uwagi organu podatkowego
..........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
10. Data przyjcia formularza
11. Podpis przyjmujcego formularz
............................................................................................................

........................................................................................................................

Pouczenie: Zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954
ze zmianami ) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.

Naleny podatek mona wpaca na konto Urzdu Gminy Supca Bank Spdzielczy Supca
55161011880032444120000002 lub w kasie Urzdu Gminy Supca.