Zacznik Nr 12 do Uchway Rady Gminy Chrzypsko Wielkie Nr III/12/2010 z dnia 29.12.2010r. 1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

DL 1

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Termin patnoci: do 15 kadego miesica w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowizku podatkowego na rachunek Urzdu Gminy Nr 64 9082 0005 0000 2479 2000 0010 Bank Spdzielczy Pojezierza Sierakw Wlkp. Miejsce skadania: Wjt Gminy Chrzypsko Wielkie waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Chrzypsko Wielkie Adres: ul. Gwna 15, 64-412 Chrzypsko Wielkie

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel1) 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny1) 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty1) 7. posiadacz zaleny 8. wspposiadacz zaleny1) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci )

1-jedna nieruchomo.......................................................................................................................................................................................... (naley poda dokadny adres i nr dziaek) 2-wicej ni jedna nieruchomo (naley wypeni za. ZN-1/A, ZN1/B odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi** 9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

10. Identyfikator REGON*

11. Numer PESEL**

12. Klasa rodzaju dziaalnoci wg Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci (PKD)

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

13. Kraj 16. Gmina 19. Miejscowo 14. Wojewdztwo 17. Ulica 20. Kod pocztowy 15. Powiat 18. Numer domu / Numer lokalu 21. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

22. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 1. deklaracja roczna 1) wypeni zacznik ZN-1/C 2. korekta deklaracji rocznej (miesic rok) 3. data nabycia ................

DL-1

1/2

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 POWIERZCHNIA LASW OGEM

......................................................................................................

D.2 LASY PODLEGAJCE OPODATKOWANIU Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH

(z drzewostanem pow. 40 lat)

Wyszczeglnienie
1

Powierzchnia w hektarach fizycznych z dokadnoci do 1m2 2

Stawka podatku

Podatek w z naley zaokrgli do penych zotych 4

1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w. 1 + 2 + 3)

E. WYSOKO POSZCZEGLNYCH RAT PODATKU W ROKU PODATKOWYM

(naley wpisa kwoty rat wynikajce z niniejszej deklaracji oraz deklaracji j poprzedzajcych) (kwot poszczeglnych rat podatku zgodnie z art. 63 Ordynacji podatkowej naley zaokrgla do penych zotych)

15.01

15.02

15.03

15.04

15.05

15.06

15.07

15.08

15.09

15.10

15.11

15.12

F. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej deklaracji doczono)

23. Liczba zacznikw ZN-1/A 24. Zacznik ZN-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat) tak nie 25. Zacznik ZN-1/C skadany (zaznaczy waciwy kwadrat) tak nie

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci. 26. Imi 27. Nazwisko 28. Data wypenienia (dzie miesic rok) 29. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

30. Uwagi organu podatkowego

31. Identyfikator przyjmujcego formularz

32. Data i podpis przyjmujcego formularz

*) Pouczenie: W przypadku nie wpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty nalenego podatku lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, ze zm.).

DL-1

2/2