1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 1
do uchway Nr III/16/10
Rady Miejskiej w Czempiniu
z dnia 29 grudnia 2010r.

..................................................................................................

Zacznik nr 4
do uchway Nr XL/233/09
Rady Miejskiej w Czempiniu
z dnia 28 padziernika 2009r.

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych
wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych,
uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci,
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami
lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z
spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd
wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Burmistrz Gminy Czempi waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Gminy Czempi
Adres: Czempi, ul. 24 Stycznia 25 64-020 Czempi

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna
4. spka nie majca osobowoci prawnej
5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty
6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numery dziaek
7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

11. Symbol PKD

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

12. Kraj

13. Wojewdztwo

14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica

17. Numer domu / Numer lokalu

18. Miejscowo

19. Kod pocztowy

20. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

21. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie

Podstawa
opodatkowania

Stawka podatku
wynikajca z
Uchway Rady
Miejskiej w
Czempiniu
(ogoszona w Dz.
Urzdowym
Wojewdztwa .........
w roku
poprzedzajcym
dany rok
podatkowy)

Kwot podatku
(naley
zaokrgli do
penych zotych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej,
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw

2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne

retencyjne lub elektrowni wodnych
3. pozostaych, w tym zajtych na powadzenie
odpatnej statutowej dziaalnoci poytku
publicznego przez organizacje poytku
publicznego

22.

23.

24.

................... m2 .................,....... .................,.......

25.
26.
27.
.................... ha .................,....... .................,.......
28.
29.
30.
................... m2 .................,....... .................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem

31.
32.
33.
................... m2 .................,....... .................,.......

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

34.
........................... m2

35.
........................,........

36.
........................,........

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2

........................,........

........................,........

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice,
sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych
przez podmioty udzielajce tych wiadcze
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej

statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

37.

38.

39.

................... m2 .................,....... .................,.......

........................... m2

........................,........

........................,........

........................... m2

........................,........

........................,........

40.

41.

42.

................... m2 .................,....... .................,.......

........................... m2

........................,........

........................,........

........................... m2

........................,......... ........................,.........

43.
44.
45.
................... m2 .................,....... .................,.......
........................... m2

........................,........

........................,........

........................... m2

........................,........

........................,........

46.
47.
48.
................... m2 .................,....... .................,.......
........................... m2

........................,........

........................,........

........................... m2

........................,........

........................,........

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

D.3 BUDOWLE
1. Budowle (warto, o ktrej mowa w przepisach

dochodowych, naley zaokrgli do penych z.)

49.
50.
.................,.......
.............

51.
.................,.......

E. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku
Suma kwot z kol. D (

naley zaokrgli do penych zotych )

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

52.
.................,.......

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
53. Imi
55. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

54. Nazwisko
56. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

57. Uwagi organu podatkowego

58. Identyfikator przyjmujcego formularz

59. Data i podpis przyjmujcego formularz