Zacznik nr 1

do Uchway Nr VI/30/11

z dnia 28 stycznia 2011 r.

..................................................................
/piecz Wnioskodawcy/
WNIOSEK
o udzielenie dotacji z budetu Gminy Oborniki na realizacj zada w zakresie rozwoju
sportu podmiotom niezaliczanym do sektora finansw publicznych
w kwocie ...........................
1.

Wnioskodawca:
a)

nazwa .........................................................................................................................

b)

forma prawna ........................................................................................................

c)

numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze ..........................

....................................................................................................................................

d)

NIP ................................................ REGON .............................................................

e)

dokadny adres ......................................................................................................

f)

tel. ........................................................... fax. .......................................................

g)

nazwa banku i nr rachunku ...................................................................................

................................................................................................................................

h)

nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osb statutowo upowanionych do

reprezentowania
zobowiza

podmiotu
finansowych

posiadajcych
w

imieniu

zdolno

do

podejmowania

podmiotu

(zawierania

umw) .......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............
i)

na realizacj celu publicznego polegajcego na ........................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

2.

Opis zadania :
a)

nazwa zadania ...........................................................................................................

.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................
b)

miejsce wykonywania zadania ..............................................................................

.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................
c)

termin realizacji zadania .......................................................................................

...................................................................................................................................
d)

szczegowy zakres rzeczowy zadania .................................................................

.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
3.

Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania:

Cakowity koszt zadania w z .............................., w tym:
kwota wnioskowanej dotacji celowej ...................................... z,
rodki wasne

....................................... z.

Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw

w z
l.p.
Rodzaj kosztw zwizany z
realizacj zadania

Koszty
ogem

w tym:
z
wnioskowanej
dotacji

ze rodkw
wasnych

Przewidywane rda finansowania zadania:

l.p.

rdo finansowania

1.

Wnioskowana kwota dotacji

2.

rodki wasne

% udzia
w caoci
kosztw

3.

Wpaty z innych rde

4.

Ogem

100%

Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie

kosztorysu: ...................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................
Inne informacje dotyczce zadania:
a)

partnerzy biorcy udzia w realizacji

zadania ..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b) zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania
/informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zada oraz
o kwalifikacjach wolontariuszy/.

............................................
c)

osignicia sportowe/wyniki

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
d) dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Owiadczam (-my), e:
a)

proponowane zadanie w caoci mieci si w zakresie dziaalnoci statutowej naszego

podmiotu,

b)

wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym

i faktycznym,
c)

podmiot nie ma zobowiza publiczno-prawych wobec budetu pastwa, jednostek

samorzdu terytorialnego oraz innych rde o charakterze publicznym,

d)

klub

bierze

udzia

we

wspzawodnictwie

sportowym

organizowanym

lub

prowadzonym w okrelonej dyscyplinie sportu przez polski zwizek sportowy lub

podmioty dziaajce z jego upowanienia,
e)

klub prowadzi szkolenia w indywidualnych dyscyplinach olimpijskich zawodnikw,

ktrzy reprezentowali Polsk na Igrzyskach Olimpijskich, zdobyli pierwsze, drugie lub
trzecie miejsca w mistrzostwach wiata, Europy lub Polski oraz zawodach Pucharu
wiata w klasyfikacji indywidualnej lub druynowej lub zostali rekordzistami wiata,
Europy lub Polski.

Oborniki, dnia .......................................

.......................................................................................................................................................
piecz wnioskodawcy i podpisy osb upowanionych do skadania owiadcze woli
w imieniu wnioskodawcy

Zaczniki:
1)aktualny odpis z rejestru,
2) aktualny statut klubu,
3) kserokopia licencji Klubu,
4) zgoda waciwego polskiego zwizku sportowego, w przypadku udziau klubu
sportowego we wspzawodnictwie sportowym innym ni organizowane przez
polski zwizek sportowy lub zrzeszajc ten zwizek midzynarodow
organizacj sportow,
5) sprawozdanie merytoryczne i finansowe za rok poprzedzajcy zoenie
wniosku.