1.

NIP Nr Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

.......................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway Rady Gminy w Kominku Nr III/14/10z dnia 30 grudnia 2010 roku

IL-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

2. Rok

na

............................ ....

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Kominek waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy Kominek Adres : ul. Kociuszki 7, 62-840 Kominek

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 8. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz numer/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)
6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi, data urodzenia

8. Imi ojca, imi matki 9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Nr domu / nr lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta zoonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczeglnienie
1

Powierzchnia w hektarach fizycznych (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.)

2

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2)

4. Razem (w.1 - 3)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 20. Imi 22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 21. Nazwisko 23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz