Zacznik nr 1 do uchway Nr VI/30/2011 Rady Gminy w Kole z dnia 25 lutego 2011r.

Wniosek o udzielenie dotacji z budetu Gminy Koo na rok .

Podstawa prawna: art. 80 i 90 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 roku o systemie owiaty (tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z pn.zm.). Termin skadania wniosku: do dnia 30 wrzenia roku poprzedzajcego rok udzielenia dotacji. Piecz wpywu na dziennik podawczy Urzdu Gminy w Kole Miejsce skadania : Urzd Gminy w Kole

Cz A Dane o osobie prowadzcej jednostk

Wnioskodawca

Osoba prawna

Osoba fizyczna

Czytelna nazwa/ firma osoby prawnej lub nazwisko i imiona osoby fizycznej

Siedziba osoby prawnej/ adres osoby fizycznej

kod pocztowy

miejscowo

ulica

nr domu

nr lokalu

telefon/fax

Dane o osobie (osobach) prowadzcych jednostk:

1. czytelne nazwisko i imi 2. czytelne nazwisko i imi 3. czytelne nazwisko i imi 4. czytelne nazwisko i imi wzr podpisu tytu prawny* wzr podpisu tytu prawny* wzr podpisu tytu prawny* wzr podpisu tytu prawny*

* waciciel, czonek organu zarzdzajcego osob prawn, penomocnik

Dane o podmiocie uprawnionym do otrzymania dotacji

niepubliczny

niepubliczny

Data i numer wpisu do ewidencji szk i placwek niepublicznych, prowadzonej przez Wjta Gminy Koo

Data i numer wydania decyzji przez Wjta Gminy Koo w sprawie zezwolenia na zaoenie szkoy lub placwki publicznej

Pena nazwa podmiotu Adres podmiotu dotowanego REGON KOD POCZTOWY ulica numer telefonu stacjonarnego nr domu numer telefonu komrkowego Nr rachunku bankowego NIP MIEJSCOWO nr lokalu adres e- mail

Miesic od ktrego jednostka rozpocznie dziaalno*

* zgodnie z 5 ust. 2 i 6 ust 2 uchway Nr VI/30/2011 Rady Gminy w Kole z dnia 25.02.2011r.

Cz B Dane o planowanej liczbie uczniw w roku kalendarzowym Dane o planowanej liczbie uczniw w okresie stycze grudzie.osb Cz C Liczba uczniw niepenosprawnych
w tym uczniw z orzeczeniem o potrzebie ksztacenia specjalnego, orzeczeniem o potrzebie zaj rewalidacyjno wychowawczych, wychowawczych ktrych mowa w art. 71 b ust. 3 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 roku o systemie owiaty ( tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z pn. zm.).

Ogem

..

bami przewlekymi- zagroeni niedostosowaniem spoecznym- zagroeni uzalenieniem- z zaburzeniami zachowania

- niedostosowani spoecznie- upoledzeni umysowo w stopniu lekkim

- z zaburzeniami psychicznymi- z niepenosprawnoci ruchow - sabo widzcy- niewidomi

- upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym- sabo syszcy- niesyszcy

- z autyzmem- z niepenosprawnoci sprzon - upoledzeni umysowo w stopniu gbokim

w tym uczniw z orzeczeniami o potrzebie ksztacenia specjalnego, orzeczeniem o potrzebie zaj rewalidacyjno wychowawczych, opini wczesnego wspomagania rozwoju, o ktrych mowa w art. 71 b ust. 3 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 r. o systemie owiaty (tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z pn. zm.). Ogem dzieci z niepenosprawnoci sprzon dzieci z autyzmem konieczne wspomaganie rozwoju pozostae

..

..

Cz D
OWIADCZENIA I POPIS(-Y) OSOBY (OSB) REPREZENTUJCEJ (-CYCH) ORGAN PROWADZCY Owiadczam, e wszystkie podane przez mnie dane s zgodne z rzeczywistoci. Owiadczam, e znany jest mi zapis art. 56 ust. 1 z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. Nr 88 poz. 439 z p. zm.) kto wbrew obowizkowi przekazuje dane statystyczne niezgodne z stanem faktycznym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoci albo pozbawienia wolnoci do lat 2. Owiadczam, e znane mi s przepisy o odpowiedzialnoci za naruszenie finansw publicznych, publicznych ktrych mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 14 poz. 114). Owiadczam, e w placwce zostay zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o ktrych mowa w ustawie o systemie owiaty. miejscowo . czytelny podpis (piecztka) skadajcego wniosek

Pouczenie: Wniosek powinien by wypeniony czytelnie i zawiera dane zgodne z wpisem do ewidencji szk i placwek niepublicznych lub dane zgodne z zezwoleniem na zaoenie szkoy lub placwki publicznej. W przypadku zmiany danych zawartych we wniosku naley poinformowa Urzd Gminy w Kole