Zacznik nr 1 do uchway Nr VII / 41 / 2011 Rady Gminy Brudzew z dnia 20 kwietnia 2011 roku

Wjt Gminy Brudzew

WNIOSEK
o przyznanie stypendium szkolnego
na rok szkolny/
I.

Dane osobowe wnioskodawcy:

1.

Imi i nazwisko.................................................................................................................

2.

Adres zamieszkania: kod................poczta.........................miejscowo...........................

3.

Numer mieszkania lub ulica i numer domu......................................................................

4.

Telefon kontaktowy...

II.

Dane ucznia/ suchacza ubiegajcego si o przyznanie pomocy materialnej

Imi i nazwisko.................................................................................................................
1.

Data urodzenia.....................................PESEL.........................................Wiek: ..lat

2.

Adres zamieszkania: kod...................poczta.......................miejscowo.........................

3.

Numer mieszkania lub ulica i numer domu......................................................................

4.

Pobiera / nie pobiera stypendium przyznane przez...........................................................

na okres....................................................... w wysokoci.................................................

III.

Informacja o szkole/ kolegium, w ktrym ucze /suchacz pobiera nauk

1.

Nazwa szkoy....................................................................................................................

2.

Klasa.................................................................................................................
3.

Adres szkoy:
ulica...............................................kod..........................miejscowo

...........................................................
Piecz szkoy

......................................................
Podpis i piecztka dyrektora

IV.

Podana forma wiadczenia pomocy materialnej:

Lp. Forma stypendium/ zasiku szkolnego

1.
2.
3.
4.

Wstawi
znak x

Na cakowite lub czciowe pokrycie kosztw udziau w zajciach edukacyjnych,

w tym rwnie wykraczajcych poza zajcia realizowane w szkole
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym na zakup podrcznikw i
pomocy dydaktycznych
Cakowite lub czciowe pokrycie kosztw zwizanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania
wiadczenie pienine

V. Owiadczenie o liczbie osb pozostajcych we wsplnym gospodarstwie

Lp.

Imi i nazwisko

Data urodzenia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VI.

Stopie
pokrewiestwa
wnioskodawca

Status zatrudnienia1

rda dochodu netto w rodzinie

Lp.
Rodzaj dochodu
1. Wynagrodzenie za prac (zawiadczenie w zaczeniu)
2. wiadczenia rodzinne
3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym rwnie zagraniczne,
wiadczenia przedemerytalne (odcinek lub zaw ZUS zaczeniu)
4. Stae zasiki z pomocy spoecznej (Decyzja w zaczeniu)
5. Dodatek mieszkaniowy (Decyzja w zaczeniu)
6. Alimenty i wiadczenia alimentacyjne (odcinek lub decyzja w zaczeniu)
7. Zasiek dla bezrobotnych (zawiadczenie w zaczeniu)
8. Dochody z gospodarstwa rolnego (nakaz patniczy lub zawiadczenie z urzdu )
9. Dochody z dziaalnoci gospodarczej (zaw. Urz.Skarb. lub ZUS)
10. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze rodkw publicznych (zaw.)
11. Inne dochody
12. Dochd (suma wierszy od 1-11)
13. Wydatki-kwota alimentw wiadczonych na rzecz innych osb
14. Rnica (wiersz 12-13-dochd czny)
15. redni dochd miesiczny netto na jedn osob w rodzinie

Np. pracujcy, bezrobotny, rolnik, rencista, emeryt, ucze, student, gospodyni domowa, niepracujcy
niezarejestrowany;

Kwota

VII. Owiadczam, e czonkowie mojej rodziny:

1.
posiadaj /nie posiadaj
gospodarstwo rolne o powierzchni.........ha
przeliczeniowych

2.
prowadz/ nie prowadz pozarolnicz dziaalno gospodarcz.

VIII. W zaczeniu przedkadam odpowiednie dokumenty potwierdzajce dochody

rodziny:
1. Zawiadczenie(a) z zakadw pracy;
2. Zawiadczenie z Urzdu Skarbowego;
3. Zawiadczenie z ZUS-u;
4. Zawiadczenie z Urzdu Pracy;
5. Zawiadczenie z Urzdu Gminy o posiadanej powierzchni ha przeliczeniowych
gospodarstwa rolnego;
6. Zawiadczenie o pobieranych stypendiach o charakterze socjalnym ze rodkw
publicznych;
7. Zawiadczenie o innych uzyskanych dochodach czonkw rodziny;
8. Zawiadczenie o wydatkach-kwocie wiadczonych alimentw;
9. Odcinek renty/ emerytury/ wiadczenia przedemerytalnego;
Inne istotne informacje, o ktrych powinien wiedzie organ przyznajcy pomoc
w formie stypendium szkolnego, w tym okrelenie zdarzenia losowego:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Owiadczenie
Ja, niej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 i 2 Kodeksu
Karnego za skadanie faszywych zezna lub zatajenie prawdy, zagroonych kar
pozbawienia wolnoci do lat 3, owiadczam, e:
zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do przyznania pomocy materialnej,
a) dane zawarte we wniosku s prawdziwe,
b) niezwocznie powiadomi Urzd Gminy w Brudzewie o ustaniu przyczyn,
ktre stanowiy podstaw przyznania pomocy materialnej.
1. Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celw
zwizanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 ze zm.)

.......................................

Miejscowo i data
wnioskodawcy

niepotrzebne skreli

..................................................
czytelny podpis