ABC Ad 30

MINISTRIO DA SADE
Procedimentos
Procedimentos
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Braslia DF 2011
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
PROCEDIMENTOS
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Primria, n. 30
Braslia DF 2011
2011 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Primria, n. 30 Tiragem: 1 edio 2011 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Edifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lote 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600, Braslia - DF Fone: (61) 3306.8090 / 3306.8044 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Coordenao Tcnica Geral: Nulvio Lermen Junior Juliana Oliveira Soares Reviso Tcnica: Daniel Knupp Guilherme Nabuco Machado Juliana Oliveira Soares Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro Patricia Sampaio Chueiri Ricardo Csar Garcia Amaral Filho Elaborao Tcnica: Anaeli Brandelli Peruzzo Eliete Magda Colombeli Jos Carlos Prado Junior Juliana Oliveira Soares Juliana Stradiotto Steckert Guilherme Nabuco Machado Patrcia Sampaio Chueiri Silvia Justo Tramontini Coordenao Editorial: Antnio Sergio de Freitas Ferreira Renata Ribeiro Sampaio Colaborao: Adriana Mafra Reinaldo da Silva Cavalcanti Antnio Garcia Reis Junior Normalizao: Aline Santos Jacob Reviso: Ana Paula Reis
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Procedimentos / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 64 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Primria, n. 30)
Nota: O ttulo da srie desta publicao passou a ser chamado de Cadernos de Ateno Primria, a partir do nmero 28.
ISBN 978-85-334-1772-4 1. Ateno primria sade. 2. Educao em sade. 3. Ateno primria. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-083.98 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0058. Ttulos para indexao: Em ingls: Procedures Em espaol: Procedimientos
Sumrio
Apresentao ................................................................................. 7 1 __ Introduo ...................................................................................... 11 2 __ Procedimentos ................................................................................ 13
2.1 Drenagem de abscesso ..............................................................................15 2.2 Exrese de cistos, lipomas e nevos ...........................................................18 2.2.1 Cisto sebceo ................................................................................... 18 2.2.2 Lipoma ...............................................................................................20 2.2.3 Nevos .................................................................................................21 2.3 Lavagem auricular retirada de cerume ..................................................23 2.4 Lavagem gstrica .......................................................................................30 2.5 Remoo de corpos estranhos ..................................................................32 2.5.1 Tipos de corpos estranhos ...............................................................32 2.5.1.1 Farpas de madeira e metlicas .............................................32 2.5.1.2 Pedras, roupas .......................................................................32 2.5.1.3 Vidro ......................................................................................33 2.5.1.4 Projteis de arma de fogo ....................................................33 2.5.1.5 Corpo estranho subungueal ................................................34 2.5.1.6 Ferimento por prego.............................................................34 2.5.1.7 Remoo de anzol .................................................................35 2.5.1.8 Remoo de anel ...................................................................36 2.5.1.9 Corpo estranho ocular ..........................................................38 2.5.1.10 Corpo estranho nasal .........................................................38 2.5.1.11 Corpo estranho no conduto auditivo ................................38 2.5.1.12 Corpo estranho retal...........................................................38 2.6 Remoo de molusco contagioso .............................................................38 2.7 Tratamento de feridas superficiais ...........................................................40 2.8 Tratamento de unha encravada ................................................................49
3 __ Estrutura fsica , materiais, insumos e medicamentos ................ 54

3.1 Medicamentos e materiais utilizados para realizao de procedimentos na APS................................................................................................................54 3.2 Equipamento de proteo individual .......................................................55 3.3 Materiais necessrios para os procedimentos de sutura, drenagem, desbridamento e exrese e tratamento de feridas..............................................55 3.4 Coberturas para tratamento de feridas ....................................................55
4 __ Referncias ..................................................................................... 60
Apresentao
PROCEDIMENTOS
O Caderno de Ateno Primria Procedimentos aborda alguns procedimentos clnicos e cirrgicos que podem ser realizados nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), de forma eletiva ou durante o atendimento demanda espontnea, alm de elencar, de forma objetiva, equipamentos, materiais, medicamentos e insumos que devem estar presentes em todas as UBS, com o intuito de conferir as melhores condies para a realizao de procedimentos em questo. Alguns procedimentos clnicos e cirrgicos, tais como retirada de nevos, corpos estranhos, cistos e lipomas, e o tratamento de feridas, pela menor complexidade de tcnica, materiais, insumos e medicamentos, tambm podem e devem ser realizados pelas equipes que trabalham nas UBS, a fim de evitar estrangulamento dos servios dos outros nveis de ateno e, com isso, contribuir para o aumento da resolutividade da Ateno Primria Sade (APS). Este material representa um importante instrumento de carter indutivo e transformador de prticas, pois auxilia as equipes de sade da ateno primria a entenderem-se no contexto da rede de ateno sade, a instrumentaliz-las para o melhor atendimento da populao e realizao de procedimentos. Recomendamos, portanto, que este Caderno seja incorporado como ferramenta para a melhoria dos servios oferecidos pela APS. Ministrio da Sade
Introduo
Parte
PROCEDIMENTOS
fundamental que os servios de ateno primria no SUS se responsabilizem pela realizao de pequenos procedimentos clnicos e cirrgicos, acolhendo usurios em situaes agudas (tais como ferimentos) ou crnicas (unhas encravadas, por exemplo), avaliando sempre o risco de agravamento e a necessidade de atendimento imediato ou encaminhamento a outro servio de sade. No se pode admitir que um usurio que procure um servio de ateno primria, sobretudo os casos de urgncia e emergncia, independentemente se este faz parte ou no da sua rea adstrita, deixe de ser acolhido na unidade e tenha que recorrer a outro servio sem ser referenciado pela equipe de ateno primria/Sade da Famlia. necessrio que os procedimentos realizados em unidades bsicas/Sade da Famlia sejam feitos com base em protocolos, considerando sempre a capacidade tcnica dos profissionais e a disponibilidade de materiais, insumos e medicamentos para o mais adequado atendimento. Os protocolos podem contribuir para a definio de prioridades e execuo ou no desses procedimentos. Devero ser elaborados sob a tica da interveno multiprofissional, legitimando a insero de todos os profissionais. Neste Caderno de Ateno Primria esto descritos alguns procedimentos relacionados a agravos comumente atendidos nos servios de ateno primria, com base em protocolos j existentes e evidncia cientfica encontrada na literatura.
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Procedimentos
II
Parte
PROCEDIMENTOS
2.1 Drenagem de abscesso

Abscesso, por definio, constitui-se de coleo de pus na derme e tecidos profundos adjacentes. O furnculo consiste na infeco de um folculo piloso, com material purulento se estendendo at as camadas mais profundas de derme e do tecido subcutneo. O carbnculo nada mais do que a coalescncia dos folculos severamente inflamados, resultando numa massa inflamatria com drenagem de secreo purulenta pelos vrios orifcios. Abscessos de pele, furnculos e carbnculos podem se desenvolver em pessoas hgidas, sem outras condies predisponentes, a no ser portar na pele ou na cavidade nasal o Staphylococcus aureus. Fatores de riscos incluem a presena de Diabetes mellitus e alteraes imunolgicas. Qualquer processo que resulta na quebra de soluo de continuidade da pele ou alteraes dermatolgicas como traumas abrasivos, escarificaes ou picaduras de insetos pode resultar na formao de um abscesso. Manifestaes clnicas Geralmente h sinais flogsticos locais como calor, rubor, edema e dor, alm de ndulos eritematosos com sinais de flutuao. Pode ocorrer drenagem espontnea de secreo purulenta e adenopatia regional. Febre, calafrios, sinais de toxicidade sistmica so incomuns. Furnculos e carbnculos se apresentam em reas que contm folculos pilosos que so expostos frico e perspirao, destacando-se a poro posterior do pescoo, face, axila e regio da barba, nos homens (Figuras 1)
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Figura 1 Abscesso em membro inferior. Fonte: (GOOGLE, 2010).
Diagnsticos diferenciais Foliculite, hidradenite supurativa, miase, leishmaniose, blastomicose.
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Indicaes O tratamento de escolha para o abscesso, independentemente da localizao, consiste na drenagem cirrgica, para eliminar a dor e resolver o processo infeccioso. Atentar para locais especiais como face, principalmente para o tringulo formado pelo nariz e pela extremidade do lbio, pela facilidade de desenvolver flebite sptica e promover extenso para a regio intracraniana, por meio do seio cavernoso. Faz-se necessrio o uso de antibitico associado e, s vezes, de avaliao de um cirurgio. Outro local que merece ateno especial a regio perianal. A drenagem nesse local se faz com urgncia, no se espera apresentar sinal de flutuao, pois o risco de promover fascete necrotizante (sndrome de Fournier) elevado. Na dvida quanto ao diagnstico, encaminhe com urgncia para a avaliao de um cirurgio. Contra-indicaes Nenhuma. Materiais necessrios para a realizao do procedimento Soluo de iodopovidina tpico ou clorexidina. Lidocana 1% sem vasoconstrictor para anestesia local. Campos estreis. Material para o procedimento: pina hemosttica curva. Lmina de bisturi n 11. Soro fisiolgico para irrigao. Gaze. Dreno de Penrose. Fio de sutura nylon 3.0. Luva esterilizada. Seringa de 5 ml. Agulha 40 x 12 (rosa). Agulha hipodrmica (de insulina). Swab de cultura, se necessrio. Mscara e culos para proteo. Tcnica 1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 2. Verifique se o abscesso possui flutuao. 3. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com o campo estril.
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PROCEDIMENTOS
4. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a agulha pela hipodrmica. 5. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente a 1 cm do permetro de maior sinal de flutuao, com o cuidado de injetar no subcutneo. Afinal, a anestesia para a pele, para a confeco da abertura, nada a mais. 6. Depois, continue a fazer o bloqueio de maneira linear, ao longo da linha de inciso projetada, que deve ser longa. 7. Uma vez realizada a anestesia, faz-se uma inciso longa e profunda o suficiente ao longo da linha da pele para promover a drenagem espontnea da secreo purulenta. No adianta fazer pequenas incises, pois isso pode levar recidiva dos abscessos (Figura 2).
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Figura 2 Drenagem de grande quantidade de contedo purulento de um abscesso.. Fonte: (PATOARTEGERAL, 2010).
8. Depois da drenagem espontnea, evite espremer a pele circunjacente, pois pode promover a proliferao da infeco para o tecido subcutneo adjacente. Coloca-se a pina hemosttica na cavidade, a fim de quebrar as loculaes e liberar quaisquer bolsas de material purulento residuais. 9. Irrigue a cavidade com soro fisiolgico para limpeza do local. 10. Introduza uma gaze ou um dreno de Penrose no local, com 1 a 2 cm para fora da inciso, para permitir drenagem adequada e impedir que a inciso fique selada. Se necessrio, pode ser fixado com um ponto simples frouxo de nylon 3.0. 11. Curativo com gaze. Complicaes Recidiva do abscesso: se o tamanho da inciso no for grande o suficiente para drenagem adequada; local no explorado completamente, deixadas reas loculadas; Sangramento;
Disseminao sistmica da infeco: endocardites, osteomielites, formao de abscessos pleurais, articulaes etc.
Seguimento Pedir para o paciente retornar em um ou dois dias para remoo das gazes e do dreno, e para verificao da ferida. Orientar para o paciente: Associar compressas mornas no local, durante 15 minutos, 4x ao dia, at melhora. Trocar os curativos diariamente. Ficar alerta para sinais de infeco sistmica.
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A antibioticoterapia est indicada se houver celulite coexistente, se o paciente for imunocomprometido ou tiver um corpo estranho (enxerto vascular, telas, cateteres e vlvulas). Se necessrio, os antibiticos utilizados so: penicilinas, cefalosporinas de 1 gerao e quinolonas (nvel ambulatorial). Podem-se associar analgsicos e anti-inflamatrios para a dor ps-drenagem.
Observaes importantes A inciso deve cicatrizar entre 7 e 10 dias. Inciso com drenagem apenas a terapia adequada para um abscesso subcutneo simples.
2.2 Exrese de cistos, lipomas e nevos

2.2.1 Cisto sebceo
Decorre da ocluso do conduto de uma glndula sebcea, resultando em acmulo de secreo (sebo). As reas mais afetadas so: couro cabeludo, pescoo e face (Figura 3). Geralmente assintomtico, tem crescimento lento e atinge tamanhos variados. Apresentase como uma elevao local, pouco consistente, arredondada, ligada pele por ducto excretor que se abre num orifcio por onde se extrai, por meio de presso, material amorfo, caseoso e ftido. Pode infectar, apresentando sinais flogsticos.
Figura 3 Cisto sebceo em regio frontal, prximo ao couro cabeludo. Fonte: (DERMIS, 2010).
PROCEDIMENTOS
Tratamento O tratamento do cisto no infectado a exrese cirrgica (com retirada da cpsula). J o cisto infectado tem indicao de drenagem de abscesso simples, uma vez que a tentativa de retirar a cpsula pode propiciar propagao de infeco. Materiais necessrios para a realizao do procedimento Soluo de iodopovidina tpico ou clorexidina. Lidocana 1% sem vasoconstrictor para anestesia local. Campos estreis. Material para o procedimento: pina hemosttica curva, pina dente de rato, pina anatmica, tesoura reta, tesoura curva, porta-agulha. Lmina de bisturi n 11. Soro fisiolgico para irrigao. Gaze. Luva esterilizada. Seringa de 5 ml. Agulha 40 x 12 (rosa). Agulha hipodrmica (de insulina). Fio de sutura nylon 2.0, 3.0, 4.0. Mscara e culos para proteo. Tcnica 1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao 2. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com o campo estril. 3. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a agulha pela hipodrmica. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente sobre o meio da leso, com o cuidado de injetar no subcutneo. 4. Depois, continue a fazer o bloqueio de maneira linear, ao longo da linha de inciso projetada, de acordo com as linhas de fora da pele. 5. Uma vez realizada a anestesia, faz-se uma inciso longa e profunda o suficiente at identificar a cpsula do cisto. 6. Resseco do cisto, sem romper a cpsula. Se a cpsula for rompida durante o procedimento, retira-se todo o material interno e segue-se a sua total remoo. 7. Irrigar a cavidade com soro fisiolgico para limpeza do local.
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8. Hemostasia. 9. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura). Se o espao morto residual for importante, considerar o uso de um dreno de Penrose.
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10. Curativo com gaze.
2.2.2 Lipoma
Tumor benigno de clulas adiposas, podendo estar presente em qualquer rea do corpo em que h tecido adiposo: nas regies do pescoo, dorso, ndegas e regio proximal de extremidades. o mais frequente dos tumores benignos tecidos moles (Figura 4). Geralmente assintomtico, mas pode apresentar dor discreta local e, devido a seu tamanho, pode apresentar compresso de estruturas adjacentes. De acordo com o tamanho, a pele que recobre essa tumorao pode ter aspecto de casca de laranja.
Figura 4 Lipoma em regio dorsal. Fonte: (GOODTOKNOW, 2010).
Materiais necessrios para a realizao do procedimento Soluo de iodopovidina tpico ou clorexidina. Lidocana 1% sem vasoconstrictor para anestesia local. Campos estreis. Material para o procedimento: pina hemosttica curva, pina dente de rato, pina anatmica, tesoura reta, tesoura curva, porta-agulha. Lmina de bisturi n 11. Soro fisiolgico para irrigao. Gaze. Luva esterilizada. Seringa de 5 ml. Agulha 40 x 12 (rosa).
PROCEDIMENTOS
Agulha hipodrmica (de insulina). Fio de sutura nylon 2.0, 3.0, 4.0. Mscara e culos para proteo. Tcnica
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1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 2. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com o campo estril. 3. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a agulha pela hipodrmica. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente sobre o centro da leso, com o cuidado de injetar no subcutneo. 4. Depois, continue a fazer o bloqueio de maneira linear, ao longo da linha de inciso projetada, de acordo com as linhas de fora da pele. 5. Uma vez realizada a anestesia, de acordo com as linhas de fora da pele, faz-se uma inciso longa e profunda o suficiente at identificar o lipoma. 6. Resseco do lipoma. 7. Irrigue a cavidade com soro fisiolgico para limpeza do local. 8. Hemostasia. 9. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura). Se o espao morto residual for importante, considerar o uso de um dreno de Penrose. 10. Curativo com gaze. 11. Enviar o material retirado para anlise anatomopatolgica
2.2.3 Nevos
So manchas cutneas compostas por depsitos de pigmento melnico. So vrios os subtipos: pigmentados; epidrmicos; drmicos; hipodrmicos; hipocrmicos. Encontram-se espalhados por todo o corpo. So leses pr-cancergenas em alguns casos e, por isso, a importncia de sempre enviar o material para anlise anatomopatolgica (Figura 5).
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Figura 5 Nevos. Fonte: (DERMIS, 2010).
Materiais necessrios para a realizao do procedimento Soluo de iodopovidina tpico ou clorexidina. Lidocana 1% sem vasoconstrictor para anestesia local. Campos estreis. Material para o procedimento: pina hemosttica curva, pina dente de rato, pina anatmica, tesoura reta, tesoura curva, porta-agulha. Lmina de bisturi n 11. Soro fisiolgico para irrigao. Gaze. Luva esterilizada. Seringa de 5 ml. Agulha 40 x 12 (rosa). Agulha hipodrmica (de insulina). Fio de sutura nylon 2.0, 3.0, 4.0. Mscara e culos para proteo. Tcnica 1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 2. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com o campo estril. 3. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a agulha pela hipodrmica. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente a 1 cm do permetro da leso, na sua circunferncia, com o cuidado de injetar no subcutneo. 4. Faz-se inciso elptica simples, sem margens ao redor da leso. 5. Hemostasia.
PROCEDIMENTOS
6. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura). 7. Curativo. 8. Colocar a pea cirrgica num frasco com formol. Identific-la e encaminh-la para anlise anatomopatolgica. Sempre descrever a leso e os sintomas para auxiliar o patologista.
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2.3 Lavagem auricular - retirada de cerume

Cerume uma condio normal no canal auditivo externo e geralmente confere proteo contra otites agudas. O cerume impactado est presente em aproximadamente 10% das crianas, 5% dos adultos hgidos, 57% dos pacientes idosos e 37% das pessoas com retardo cognitivo. A presena dele geralmente assintomtica, mas, s vezes, pode causar complicaes, como perda auditiva, dor ou tonturas. Tambm pode interferir no exame da membrana timpnica. A remoo de cerume o procedimento mais comum de otorrinolaringologia realizado na Ateno Primria Sade (APS) nos EUA e na Inglaterra. Estima-se que 4% dos pacientes da APS consultaro devido a essa condio naquele pas. H algumas tcnicas que podem ser utilizadas para a remoo, dependendo da habilidade do profissional, da disponibilidade de instrumentos e da aceitabilidade do paciente. Diagnstico O paciente geralmente procura atendimento queixando-se de sensao de tamponamento auditivo, estalidos e diminuio da acuidade auditiva, mas o diagnstico de cerume impactado realizado por meio da otoscopia cuidadosa. A anamnese e o exame fsico devem estar direcionados para os fatores que influenciaro na conduta clnica, tais como ruptura de membrana timpnica, estenose de canal auditivo, exostose, tratamento anticoagulante ou outras condies clnicas. O exame fsico consiste na inspeo, palpao e a otoscopia. A inspeo externa permite identificar processos inflamatrios externos, tumoraes, deformidades anatmicas. Especial ateno deve ser dada a processos inflamatrios da regio mastoidea (ver Figura 6 orelha externa).
Figura 6 Orelha direita. Fonte: (SAGAZ, 2010).
A palpao deve ser realizada em todo o lobo auricular, na regio mastoidea e pr-trago (prauricular). Para realizar a otoscopia, as seguintes orientaes devem ser seguidas: Tcnica de realizao de otoscopia recomendada
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1. O otoscpio deve ser testado e o otocone, devidamente limpo, deve ser acoplado a ele. Prioriza-se um otocone com calibre intermedirio. 2. O paciente deve estar preferencialmente sentado, em posio confortvel. 3. Recomenda-se iniciar o exame no ouvido contralateral quele afetado. 4. Realiza-se a inspeo e palpao cuidadosas do ouvido externo. 5. Com a mo no dominante do examinador, traciona-se a orelha pela hlice, no sentido posterior e superior, e a orelha deve ser mantida nessa posio at o final do exame. O objetivo da trao a retificao do conduto auditivo externo (Figura 7). 6. Segura-se o otoscpio pelo cabo, com a cabea voltada para baixo. Sempre se deve apoiar levemente a regio hipotenar da mo que segura o cabo do otoscpio na cabea do paciente, para evitar trauma se houver movimentao brusca da cabea. 7. Deve-se procurar visualizar a membrana timpnica integralmente, identificando alguns pontos anatmicos de acordo com a Figura 3. Recomenda-se identificar o cone de luz como referencial que sempre estar disposto na regio anteroinferior da membrana timpnica.
Figura 7 Tcnica para realizao de otoscopia. Fonte: (SAGAZ, 2010).
PROCEDIMENTOS
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I - Anterossuperior: parte tensa (a) II - Anteroinferior: cone de luz (b) III - Posteroinferior IV - Posterossuperior: ramo longo da bigoma (c); prega malear posterior (d)
Figura 8 Visualizao direta de membrana timpnica direita visualizada otoscopia. Fonte: (NETTER, 1999).
Tratamento O tratamento realizado, sobretudo, por meio da remoo mecnica do cerume impactado, principalmente pelas tcnicas de irrigao com soluo salina ou remoo manual. Abordaremos a tcnica de irrigao com soluo salina pela disponibilidade, boa segurana e aceitabilidade, sendo possvel de ser realizada na maioria dos centros de sade do Pas. Para a remoo de cerume, so consideradas as seguintes indicaes: 1. Otalgia. 2. Diminuio importante da audio. 3. Dificuldade de realizar otoscopia. 4. Desconforto auditivo. 5. Tinnitus (zumbido). 6. Tontura ou vertigem. 7. Tosse crnica.
Irrigao com soluo salina

Materiais e equipamentos necessrios para a remoo de cerume por meio de irrigao (Figura 9) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Campo, toalha limpa ou compressa. 1 otoscpio com otocone (calibre mdio). 1 seringa de 20 ml ou maior (pode-se usar seringa comum de plstico). 1 cuba redonda. 1 cuba rim. 1 par de luvas de procedimento. 1 tesoura. 1 scalp (butterfly) calibroso (pelo menos calibre 19). 1 frasco estril de soluo salina isotnica a 0,9% (soro fisiolgico) sugere-se usar frascos de 100 ml. possvel a necessidade de uso de mais de um frasco.
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Figura 9 Materiais e equipamentos necessrios para a remoo de cerume por meio de irrigao. Fonte: (SAGAZ, 2010).
Tcnica do procedimento (acompanhar as fotos correspondentes ao texto abaixo)

Tcnica de realizao de remoo de cerume por irrigao 1. Indicar emolientes ou soluo salina, sempre que possvel, previamente ao procedimento. 2. Preparar o material seguindo a lista de equipamentos recomendados para o procedimento. 3. Cortar o scalp (butterfly) com aproximadamente 4 cm a partir da extremidade de acoplamento da seringa. Descartar a extremidade da agulha em local apropriado. 4. Aquecer a soluo fisiolgica isotnica a 0,9% (soro fisiolgico), ainda com o frasco fechado, at a temperatura corporal (37C), para evitar nistagmos e desconforto. Pode-se utilizar banho-maria ou aquecimento em micro-ondas. 5. Examinar cuidadosamente o canal do ouvido externo por meio da inspeo e palpao. 6. Realizar sempre a otoscopia antes do procedimento. 7. Despejar o soro aquecido na cuba redonda. Sempre assegurar que a temperatura do soro no est excessivamente alta, podendo pedir tambm ao paciente para verific-la. 8. Aspirar com a seringa diretamente na cuba com o soro aquecido at completar a seringa.
PROCEDIMENTOS
9. Acoplar a seringa na extremidade no cortada do scalp. 10. Posicionar a toalha, campo cirrgico ou compressa no ombro do paciente. 11. Sob leve presso, posicionar a cuba rim, bem justaposta, cabea/pescoo do paciente na altura logo abaixo da orelha. Verificar se est bem justaposta para no molhar o paciente durante o procedimento. 12. Usar luva de procedimentos. 13. Introduzir a extremidade cortada do scalp com a concavidade voltada para frente e levemente para cima. Monitorar sempre sintoma de dor durante o procedimento. 14. Sob leve presso, instilar o soro fisiolgico, deixando esco-lo na cuba rim. 15. Uma vez esvaziada a seringa, remov-la com o cateter (scalp), desacopl-la e repetir as seis etapas anteriores quantas vezes forem necessrias. 16. Uma vez que esvazie a cuba redonda com o soro, deve-se completar novamente com o soro aquecido. Depois de completa de soro com cerume, esvazi-la. 17. Verificar esporadicamente por meio da otoscopia se h mais cerume a ser removido. 18. O procedimento deve ser suspenso diante das seguintes situaes: Se no houver mais cerume a ser removido; Insucesso aps vrias tentativas de remoo do cerume; Desistncia do paciente; Dor ou outra intercorrncia.
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Figura 10 Tcnicas de realizao de remoo de cerume por irrigao. Fonte: (SAGAZ, 2010).
Os emolientes para remoo de cerume (soluo otolgica) disponveis no mercado so: a) base de gua (trietanolamina o mais comumente encontrado; bicarbonato de sdio, soluo salina estril; cido actico); ou b) base de leo. As evidncias apontam que no h diferena significativa na eficcia para o procedimento de remoo de cerume com instilao de soluo salina entre a aplicao do ceratoltico e soluo salina previamente ao procedimento para o amolecimento do cerume. Entre os emolientes,
PROCEDIMENTOS
aqueles base de gua parecem ser mais efetivos. No h diferena ainda na aplicao por vrios dias ou por pelo menos 15 minutos previamente ao procedimento. Cuidados com o procedimento fundamental realizar a otoscopia previamente e ao trmino do procedimento. Sempre realizar exame prvio cuidadoso, observando as contraindicaes do procedimento. Nunca insistir no procedimento na vigncia e persistncia de dor. No utilizar muita presso durante a instilao do soro aquecido no ouvido do paciente. Cuidado para no superaquecer o soro, nem tampouco utiliz-lo gelado. Verificar sempre a temperatura antes de instilar no ouvido.
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Contraindicaes realizao do mtodo de irrigao com soluo salina So consideradas contraindicaes para a remoo do cerume por meio do mtodo de irrigao com soluo salina: 1. 2. 3. 4. Otite aguda. Histria pregressa ou atual de perfurao timpnica. Histria de cirurgia otolgica. Paciente no cooperativo.
As possveis complicaes do procedimento so a perfurao timpnica, incio sbito de tontura, otalgia e otite externa. Essas complicaes mais graves no so frequentes desde que utilizada tcnica correta de procedimento e se o profissional seguir a avaliao inicial cuidadosa. Quando encaminhar O paciente dever ser encaminhado ao especialista se detectada patologia auricular de difcil resoluo na Ateno Primria Sade, como perfurao de tmpano, tumorao ou infeco sem sucesso no tratamento clnico, ou diante de histria clnica que indique contraindicao remoo mecnica do cerume. Para o paciente em que o procedimento de remoo do cerume no foi satisfatrio, podem-se utilizar emolientes por alguns dias e tentar novamente a remoo. Caso seja ineficaz, sugere-se o encaminhamento ao especialista.
2.4 Lavagem gstrica

um procedimento de urgncia que deve ser realizado pelas equipes de APS o mais precoce possvel, quando indicado, nos casos de ingesto acidental ou intencional de substncias txicas (medicamentos, plantas etc.), a fim de diminuir a exposio e absoro da substncia em questo. Quanto mais rpida for a deciso e incio do procedimento, maiores so as possibilidades de retirada do agente txico. Se o paciente tiver que aguardar o servio de remoo, perde-se a oportunidade da descontaminao efetiva na maioria dos casos. Logo, torna-se importante que as equipes de sade da APS estejam treinadas/ capacitadas para realizar esse procedimento. Materiais necessrios para o procedimento Sonda oro ou nasogstrica. Lidocana gel. Soro fisiolgico para irrigao ou gua. Gaze. Luva esterilizada. Seringa de 20 ml. Mscara e culos para proteo. Procedimento A lavagem pode ser feita com sonda oro ou nasogstrica. A vantagem da sonda orogstrica o fato de ser mais calibrosa, facilitando a retirada das substncias txicas. No entanto, um procedimento menos tolerado pelos pacientes. Na maioria das situaes, passa-se uma sonda nasogstrica. Esta deve ser o mais calibrosa possvel para facilitar a recuperao do toxicante. A posio ideal o decbito lateral esquerdo com a cabea em nvel inferior ao corpo. Deve-se explicar ao paciente como ser o processo, assim, possivelmente, ele colaborar para a passagem da sonda, alm de no se sentir agredido. Se estiver comatoso, dever ser intubado antes da lavagem. Faz-se uma estimativa do comprimento (lbulo da orelha, ponta do nariz, apndice xifoide), coloca-se lidocana gel na extremidade distal e na narina escolhida. Durante a colocao, flexiona-se o pescoo do paciente e pede-se para engolir. Deve-se confirmar a presena da sonda para assegurar o posicionamento. Habitualmente, insufla-se ar por meio de uma seringa ao mesmo tempo em que se ausculta a regio epigstrica. Em adultos, uma lavagem gstrica bem sucedida necessita de uma mdia de 6 a 8 litros de lquido (soro fisiolgico ou gua). Em crianas, utilizam-se 5-10 ml/kg at o mximo de 250 ml/ vez. Volume total usado em mdia para RN 500 ml; lactentes 2-3 l; escolares 4-5 l. Administramse pequenas quantidades (mximo 250 ml/vez), visto que volumes maiores podem empurrar o toxicante para o duodeno. Repete-se esse procedimento vrias vezes (mnimo oito). O volume retornado sempre deve ser prximo ao volume ofertado e observar atentamente o contedo que retorna, na procura de restos do agente txico. Podem ser guardadas as amostras
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PROCEDIMENTOS
que aparentam ter mais resduos, para anlise toxicolgica. Essa anlise pode ser muito til, principalmente quando o produto ingerido desconhecido, visto que possvel detectar precocemente qual(is) a(s) substncia(s) ingerida(s). Numa fase inicial da intoxicao, o produto ainda no foi eliminado na urina, impedindo a deteco nesse tipo de amostra biolgica. Aps cerca de 2.000 ml de lquido e esse retornando lmpido, pode-se parar o procedimento e decidir ou no pelo uso do carvo ativado. Contraindicaes Pacientes com Glasgow 8, exceto se forem intubados. Ingesto de custicos ou corrosivos, com exceo do Paraquate, que, por ter efeito sistmico muito importante, mesmo sendo custico, a lavagem gstrica indicada. Ingesto de hidrocarbonetos com alta volatilidade (solventes em geral). Varizes de esfago de grosso calibre. Hematmese volumosa. Cirurgia recente do trato gastrintestinal (ex.: gastroplastia). Ingesto de materiais slidos com pontas. Ingesto de pacotes contendo drogas.
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Complicaes Intubao traqueal inadvertida. Traumatismo de vias areas. Laringoespasmo. Pneumonia aspirativa. Perfurao de esfago ou estmago. Hipermese. Hemorragia gastrintestinal.
importante ressaltar que as reavaliaes do paciente devem ser frequentes, a cada 30 minutos ou menos, visto que ele inicialmente pode chegar acordado e evoluir para o coma, justificando a intubao para proteo de vias areas. Por isso, antes de iniciar o procedimento de lavagem gstrica, deve-se providenciar servio de remoo para o encaminhamento dele para o pronto-socorro da regio, o mais rpido possvel.
2.5 Remoo de corpos estranhos

Quase todos os ferimentos causados por corpos estranhos tm o potencial de infeco e, devido ao pequeno orifcio de entrada, devem-se considerar o bacilo do ttano e os organismos piognicos comuns como os possveis invasores. Assim, a profilaxia do ttano deve ser rotina no tratamento primrio dos corpos estranhos nos tecidos moles. O segundo problema diz respeito questo sobre remover ou no o corpo estranho. Quando penetrado nos tecidos recentemente, ele facilmente localizado e acessvel. Nesses casos, no geral, tentase a remoo. Se, contudo, ele no determina quaisquer sintomas, melhor deix-lo permanecer. Esse julgamento criterioso, e o paciente deve ser informado. Quando se decide remover o corpo estranho, deve-se localiz-lo no tecido. Isso pode no ser difcil se o objeto palpvel, ou se relativamente grande e o orifcio de entrada estiver nitidamente visvel. Se for pequeno e se localizar profundamente na gordura ou no msculo, a retirada difcil. Particularmente quando no se pode localiz-lo com preciso nos tecidos, com ausncia de referncia a algum ponto na superfcie da pele, que vlido para pequenos objetos pontiagudos, tais como agulhas, que podem migrar pelo tecido, como resultado da presso local ou dos prprios movimentos. s vezes necessrio o uso de radiografias para determinar o local exato dos objetos. Para retirada do corpo estranho, na maioria das vezes faz-se bloqueio anestsico local, tomando o cuidado com o edema formado, para no haver distores anatmicas. Geralmente amplia-se o orifcio de entrada, se for visvel. Caso j esteja cicatrizado, faz-se nova inciso no local. Abaixo sero listados alguns procedimentos para retirada de alguns dos mais comuns corpos estranhos encontrados no dia a dia das Unidades Bsicas de Sade.
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2.5.1 Tipos de corpos estranhos 2.5.1.1 Farpas de madeira e metlicas

As farpas de madeira so muito comuns nos tecidos moles. Podem ser encontradas em qualquer parte do corpo, mas se apresentam mais frequentemente nas mos, ps e ndegas. Geralmente trata-se de um pedao de rvore, parte de assoalho, palito de dente. Portanto, o potencial de tais feridas tornarem-se infectadas alto, e o perigo para o ttano real. Se a ferida estiver em bom aspecto, sem sinais flogsticos, no necessita uso de antibiticos. Como, na maioria das vezes, o objeto pequeno, no h necessidade se suturar o ferimento, deixando a cicatrizao ocorrer por segunda inteno.
2.5.1.2 Pedras, roupas

So comumente encontradas nos tecidos de ferimentos acidentais, especialmente em crianas. Com frequncia sua presena no reconhecida no momento que a ferida primria tratada. Como resultado disso, permanece encravada no tecido por tempo considervel. Por fim, determina uma fstula de secreo crnica, purulenta. O tratamento consiste na inciso e retirada dela.
PROCEDIMENTOS
2.5.1.3 Vidro
visto mais frequentemente nas mos e nos ps, resultado de acidentes com quebra de objetos de vidro. Nos acidentes automobilsticos, pode-se encontr-lo estilhaado em qualquer parte do corpo, geralmente na fronte e na face. A menos que se possa v-lo, palp-lo ou demonstr-lo na radiografia, em geral prudente tratar a ferida primariamente como uma lacerao. Depois da cicatrizao, o vidro torna-se evidente pela dor causada quando comprimido. Nesse caso, pode-se fazer uma inciso sobre o ponto doloroso e remov-lo.
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2.5.1.4 Projteis de arma de fogo

Esses corpos estranhos so radiopacos, portanto, facilmente visualizados por raio X. S se deve retirar na UBS se houver possibilidade de fazer radiografia para precisar a localizao dos projteis, estiverem superficiais e provocando sintomas. Quando retir-los, no suturar o ferimento; deixar a cicatrizao ocorrer por segunda inteno. Materiais necessrios para o procedimento Soluo de iodopovidina tpico ou clorexidina. Lidocana 1% sem vasoconstrictor para anestesia local. Campos estreis. Material para o procedimento: pina hemosttica curva, pina anatmica, pina dente de rato, porta-agulha, tesoura reta e tesoura curva. Lmina de bisturi n 11. Fio de sutura nylon 3.0. Soro fisiolgico para irrigao. Gaze. Dreno de Penrose. Luva esterilizada. Seringa de 5 ml. Agulha 40 x 12 (rosa). Agulha hipodrmica (de insulina). Mscara e culos para proteo.
Tcnica 1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 2. Determine o local do corpo estranho. 3. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com o campo estril. 4. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Trocase a agulha pela hipodrmica. Introduzir o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente a 1 cm do permetro do local do objeto. Cuidar com o edema que resulta, pois se podem perder os parmetros da localizao. Utiliza-se o orifcio de entrada quando existente ou utiliza-se a cicatriz prvia como referncia. 5. Depois, continue a fazer o bloqueio de maneira linear, ao longo da linha de inciso projetada, que deve ser longa. 6. Uma vez realizada a anestesia, faz-se inciso longa e profunda o suficiente ao longo da linha da pele para promover a retirada do objeto, com auxlio das pinas. 7. Irrigar a cavidade com soro fisiolgico para limpeza do local. 8. Se o ferimento permitir, e for necessrio, pode-se confeccionar uma sutura com pontos simples como nylon 3.0. 9. 10. Curativo com gaze.
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2.5.1.5 Corpo estranho subungueal

As farpas que ficam sob as unhas podem ser retiradas com o auxlio de uma agulha rosa, sem anestesia local. Se houver insucesso ou for um objeto mais profundo, orienta-se fazer um bloqueio do dedo para promover resseco segmentar da unha acima da farpa com um bisturi. Aps a retirada, basta um curativo digital at que a ferida cicatrize.
2.5.1.6 Ferimento por prego

Necessita-se da certeza de que no restou nenhum corpo estranho no ferimento, nem mesmo um pedao do calado que o paciente utilizava, nos casos em que o ferimento por prego no p.
PROCEDIMENTOS
Tcnica 1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 2. Determine o local da perfurao do prego. 3. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com o campo estril. 4. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a agulha pela hipodrmica. Introduzir o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente a 0,5 cm do permetro do local do objeto, nos quatro quadrantes (anestesia em cruz). 5. Com uma lmina n 11, realiza-se inciso em cruz, com o orifcio como centro do corte. 6. Com o auxlio de uma pina hemosttica curva, introduzir uma gaze com soro fisiolgico na inciso para limpeza. 7. Irrigao com soro fisiolgico 8. Curativo com gaze.
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2.5.1.7 Remoo de anzol

Os acidentes com os anzis so mais comuns do que se pode imaginar. Inmeras iscas artificiais de pesca tm mltiplos anzis. Quando houver vrios, uma boa ideia cortar a farpa do anzol perfurador com um alicate, assim os outros podem ser removidos da rea de trabalho. muito embaraoso fisgar novamente o paciente, ou voc mesmo, com um segundo anzol, enquanto est removendo o primeiro (Figuras 11 e 12).
Figura 11 Isca de duas pontas. Fonte: (GOOGLE, [2010]).
Figura 12 Isca de trs pontas. Fonte: (GOOGLE, 2010]).
Tcnica 1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 2. Determine o local da perfurao do anzol. 3. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com o campo estril. 4. Visualiza-se o orifcio por onde o anzol entrou e projeta-se a altura da sada dele, pressionando o corpo do objeto na tentativa de fazer a prpria curvatura. 5. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a agulha pela hipodrmica. Introduzir o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve realizar-se sobre a rea na qual a projeo da sada do anzol foi determinada. 6. Com uma lmina n 11, realiza-se inciso pequena no local. 7. Com o auxlio de uma pina hemosttica curva, introduzir o anzol no sentido de sua curvatura, at a exposio da extremidade e da farpa aconteam. 8. Com o auxlio de um alicate, corta-se a extremidade e a farpa. 9. Segurar a extremidade distal do anzol com uma pina hemosttica e retir-lo pelo orifcio de entrada. 10. Lavar o ferimento com soro fisiolgico. 11. Curativo com gaze.
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2.1.5.8 Remoo de anel

Objetivo: Remover e preservar o anel (se possvel) que pode causar comprometimento vascular do dedo. 1. 2. 3. 4. Tcnica Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. Elevar a mo e envolver o dedo no gelo por alguns minutos. Enquanto mantiver a mo elevada, aplicar no dedo um lubrificante (vaselina, sabo, sabonete etc.) e tentar retirar o anel. Caso o procedimento falhe, realizar a tcnica do envoltrio (Figura 13): a. Usar uma pina hemosttica curva pequena para introduzir uma extremidade de um cordo ou fio seda 2.0 sob o anel; b. Pegar a extremidade longa do fio ou cordo distal ao anel, lubrific-lo e ento uslo para envolver firmemente o dedo comeando do anel. Certificar que cada volta sucessiva encoste-se anterior para que nenhuma poro da pele se saliente entre as voltas. A articulao interfalangeana proximal geralmente a rea mais problemtica, por isso deve ser envolvida cuidadosamente; c. Segurar a ponta curta do fio que est do lado proximal do anel com uma pina hemosttica. Pux-la em direo ponta do dedo e ento desenrolar a fita. Esse movimento dever liberar progressivamente o anel do dedo; d. Pode existir a necessidade de repetir o procedimento por mais de uma vez.
PROCEDIMENTOS
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Figura 13 Tcnica do envoltrio. Fonte: (GOOGLE, 2010).
5.Se a tcnica falhar, usar um cortador para remover o anel.
2.1.5.9 Corpo estranho ocular

Sempre associar com a histria contada pelo paciente. Ao exame, pode-se observar o objeto no globo ocular ou na plpebra, mas, s vezes, microscpico. Na presena de um corpo estranho visivelmente fixado no globo ocular, no tente retir-lo. Oclua o olho acometido e encaminhe ao especialista imediatamente. No usar colrios anestsicos. Na dvida de uma leso por abraso da crnea, presena de hifema (sangue) ou hippio (pus) na cmara anterior, encaminhar ao oftalmologista com urgncia.
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2.1.5.10 Corpo estranho nasal

Geralmente requerem instrumental especfico para a retirada. Alm do que, frequentemente, acontece com crianas e se torna difcil mant-las imobilizadas para realizar o procedimento. Ao exame, com o auxlio de um espculo nasal, identifica-se o corpo estranho. Se for pequeno e estiver mais na poro externa, pode-se tentar retir-lo com o auxlio de uma pina anatmica ou hemosttica. Caso haja insucesso, encaminhar para o otorrinolaringologista.
2.1.5.11 Corpo estranho no conduto auditivo

A tcnica utilizada para retirar depende da caracterstica do material. Pequenos objetos inorgnicos podem ser retirados do conduto com irrigao de soro fisiolgico morno, utilizando seringa ou sonda de aspirao, com um volume entre 20-50 ml a cada aplicao. Insetos vivos devem ser exterminados antes de retirados, para alvio imediato dos sintomas. Utiliza-se, para tal, a colocao de soro fisiolgico, leo mineral ou vaselina no conduto auditivo. Se no possuir um otoscpio e pinas finas para retirada do corpo estranho, encaminhar para um especialista. No caso, no se trata de uma emergncia.
2.1.5.12 Corpo estranho retal

Ao examinar, se o objeto estiver frouxo, s retir-lo com o auxlio de pinas. Se perceber qualquer sinal de resistncia, no retirar e encaminhar sempre para um servio de urgncia hospitalar.
2.6 Remoo de molusco contagioso

O molusco contagioso uma doena dermatolgica causada pelo vrus do gnero Molluscipoxvirus, da famlia Poxviridae. Afeta crianas, principalmente as atpicas, pacientes imunossuprimidos e adultos sexualmente ativos. A transmisso ocorre por contato direto com pessoas infectadas, por meio de fmites ou autoinoculao. O perodo de incubao varivel, geralmente de trs semanas a trs meses.
PROCEDIMENTOS
Na infncia, o pico de incidncia situa-se entre 3 e 10 anos e as ppulas localizam-se na face, tronco ou extremidades. Em adultos, a transmisso costuma ser sexual e as leses, portanto, geralmente limitadas regio anogenital. A presena de leses mltiplas na face, pescoo ou disseminadas em adultos sugere imunossupresso, devendo se atentar para infeco pelo HIV.
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Figura 14 Molusco contagioso. Fonte: (INFANCIAHOY, 2010).
O diagnstico clnico com base no aspecto da leso e do material obtido expresso das ppulas. As leses caractersticas do molusco contagioso so ppulas semiesfricas com centro umbilicado, peroladas, rseas ou da cor da prpria pele, medindo de 3 a 6 mm, isoladas e bem delimitadas. So facilmente removveis, eliminando material esbranquiado com partculas virais.
Figura 15 Molusco contagioso (close). Fonte: (WIKIPDIA, [2010]).
Usualmente as leses so assintomticas, mas podem apresentar eczema e prurido ao redor delas. A procura Unidade Bsica de Sade costuma ser em funo do incmodo esttico. Tratamento Em geral, nos indivduos imunocompetentes, as leses involuem espontaneamente em um a dois anos, no se justificando tratamentos mais agressivos que possam deixar cicatrizes. Quando se opta pelo tratamento, pode ser realizada a remoo mecnica por meio da curetagem com posterior aplicao de tintura de iodo em cada leso. Alternativas eficazes,
porm no disponveis na Unidade Bsica de Sade, a realizao de crioterapia e o uso tpico da cantaridina. Deve-se alertar o paciente quanto possibilidade do aparecimento de novas leses, dado o curso natural da infeco, que pode durar vrios meses e no desenvolver imunidade definitiva.
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Tcnica 5. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 6. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e culos de proteo. 7. Aplica-se espessa camada do creme anestsico* com aproximadamente 2,5 g por 10 cm2. A aplicao deve ser feita sob bandagem oclusiva, com tempo de contato mnimo de 60 minutos. 8. Retira-se a bandagem e o creme anestsico e prepara-se a rea afetada com um agente tpico disponvel. 9. Procede-se curetagem das leses com uma agulha de calibre compatvel com a leso (geralmente usa-se a agulha 40 x 12). O mdico deve observar se as leses so muito grandes ou esto inflamadas, o que pode impedir o procedimento devido ao risco de infeco ou dor. 10. Aps a curetagem, aplica-se lcool iodado em cada leso.
* Geralmente so utilizados cremes base de lidocana 25 mg isolada ou associada prilocana (25/25 mg/g). A mistura euttica de anestsicos locais parece ser especialmente til em crianas e para procedimentos cirrgicos superficiais. Em crianas entre 3 e 12 meses de idade, a dose total no dever exceder a 2 g, nem a rea total de aplicao na pele dever exceder a 16 centmetros quadrados, por um tempo mximo de quatro horas. No est recomendado para crianas menores de trs meses de idade.
2.7 Tratamento de feridas superficiais

Este captulo tem como abordagem principal a assistncia aos casos de traumatismos superficiais nas Unidades Bsicas de Sade, orientando as equipes da Ateno Primria Sade (APS) para limpeza da ferida, sntese, curativo e profilaxia do ttano das feridas consequentes de traumatismos. Entende-se por traumatismo as leses sofridas por qualquer tecido dentro de sua integridade anatmica e vivncia celular. A maioria dos traumatismos de origem extrnseca, violenta e de natureza acidental ou intencional. Quando o agente vulnerante atinge a pele, o tecido celular subcutneo ou mesmo as aponeuroses e os msculos, o traumatismo chamado superficial. O atendimento a pacientes portadores de traumatismos superficiais constitui a maior parte do movimento de cirurgia ambulatorial dos hospitais que dispem de servio de emergncia e, destes, grande parte poderia ser resolvida nos servios de APS.
PROCEDIMENTOS
Diagnstico Em todo paciente com histria de trauma, indispensvel verificar a permeabilidade das vias respiratrias, a respirao, a estabilidade do sistema cardiovascular e as leses associadas. Diante de leses traumticas superficiais, imprescindvel excluir a presena de leses profundas, no raro inaparentes, porm usualmente de maior gravidade. Simultaneamente ao exame fsico, importante perguntar ao paciente ou seu acompanhante a respeito de: Eventos que antecederam e se seguiram ao trauma; Histria de enfermidades e traumas prvios; Presena de alergias em geral; Uso de medicamentos, drogas e lcool; ltima refeio.
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Os traumatismos superficiais podem ser abertos ou fechados, conforme haja, ou no, soluo de continuidade do tegumento cutaneomucoso. Os traumatismos superficiais fechados constituem as contuses leves, causando os edemas traumticos, as equimoses, os hematomas e os seromas. Os traumatismos superficiais abertos constituem as feridas, que podem ser classificadas de diversas formas, como se segue:
1. Quanto natureza do agente vulnerante

a. Feridas incisas: so aquelas produzidas por agentes cortantes, afiados, capazes de cortar a pele produzindo ferida linear, com bordas regulares e pouco traumatizadas. O exemplo clssico a ferida cirrgica. b. Feridas contusas: so aquelas produzidas por objeto de natureza geralmente romba, capaz de romper a integridade da pele, produzindo feridas irregulares, retradas e com bordas muito traumatizadas. Essas feridas vo desde as simples laceraes at as complexas com sangramento, contaminao e perda de substncia. c. Feridas perfurantes: so aquelas cujo objeto geralmente fino e pontiagudo, capaz de perfurar a pele e tecidos subjacentes, produzindo leso cutnea puntiforme ou linear, de bordas regulares ou no. A profundidade atingida no pode ser estabelecida simples inspeo.
d. Feridas penetrantes: so as de mesmas caractersticas anteriores, cujo objeto capaz de perfurar os tecidos e penetrar numa cavidade natural do organismo. Apresentam formato externo varivel, geralmente linear ou puntiforme. e. Feridas transfixantes: constituem uma variedade de ferida perfurante ou penetrante, na qual o objeto vulnerante capaz de penetrar e atravessar os tecidos de determinado rgo em toda a sua espessura.
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Figura 16 Ferida incisa. Fonte: (MALTHUS, 2010).
Figura 17 Feridas contusas. Fonte: (MALTHUS, 2010.)
2. Quanto profundidade
a. Feridas superficiais: so aquelas que atingem a pele, o tecido celular subcutneo, as aponeuroses e os msculos, sem lesar estruturas profundas ou nobres como nervos, tendes, vasos de maior calibre, vsceras e ossos. As escoriaes so um tipo de ferida superficial que atinge somente a pele e so produzidas pelo atrito de uma superfcie spera ou pontiaguda sobre ela. b. Feridas profundas: so aquelas em que so atingidas estruturas profundas, s vezes, de importncia vital. Seu estudo foge aos objetivos deste captulo.
3. Quanto ao grau de contaminao

a. Feridas limpas: so aquelas em que a contaminao bacteriana ocorre em grau mnimo. As defesas do organismo so normalmente efetivas quando o nmero de bactrias no excede 103 por centmetro cbico ou 105 por grama de tecido. Para ser classificada como limpa, a ferida deve ser rigorosamente examinada, atentando-se para suas caractersticas, tempo de evoluo, localizao e natureza do agente vulnerante que a provocou. Alguns acidentes domsticos, como pequenos cortes com facas ou outros instrumentos limpos, podem ocasionar esse tipo de ferida. b. Feridas sujas ou poludas: so aquelas muito contaminadas, com grande possibilidade de se infectarem. Muitas vezes a contaminao evidente ou de fcil deduo. desse tipo a maioria das feridas produzidas por acidentes de trabalho e de trnsito. c. Feridas infectadas: so aquelas em que houve a proliferao de microrganismos, levando a um processo infeccioso, de incio localizado, mas que pode, sob determinadas condies, estender-se aos tecidos vizinhos, formar novos focos a distncia ou generalizar-se por todo o organismo.
PROCEDIMENTOS
continuao
As feridas infectadas devem conter bactrias em concentraes que variam de 107 a 109 por cm3.
4. Quanto complexidade
d. Feridas simples: so pequenos ferimentos nos quais no ocorre perda de tecidos nem contaminao grosseira. Aqui est includa a maioria das feridas produzidas por acidentes domsticos. e. Feridas complexas: so graves, irregulares, nas quais geralmente ocorre perda de substncia, esmagamento, queimadura, avulso, disseco e deslocamento de tecidos. No raro albergam em seu interior corpos estranhos. Tratamento O objetivo principal do tratamento nos traumatismos superficiais restabelecer a integridade anatmica e funcional dos tecidos, sem se esquecer do aspecto esttico, s vezes, de grande importncia. Nas feridas, o objetivo principal o seu fechamento o mais breve possvel. No entanto, antes de iniciar o tratamento, ela deve ser inspecionada com os cuidados de assepsia para evitar o aumento da contaminao. Simultaneamente, deve-se colher dados sobre as circunstncias em que ocorreu o traumatismo, o tipo de agente vulnerante, o tempo decorrido at a procura do tratamento, o estado de imunidade, a presena de molstia crnica debilitante e de alergias em geral. a. Fechamento primrio: reservado para as feridas limpas, com pequeno risco de infeco. Nas feridas traumticas, seu sucesso depende de limpeza rigorosa, desbridamento e hemostasia. O fechamento primrio contraindicado nas seguintes situaes: Intervalo maior que 6-8 horas entre o traumatismo e o incio do tratamento: esse critrio, apesar de servir como orientao geral, relativo. Assim, uma ferida limpa em jovem sadio pode ser fechada mesmo que tenha uma evoluo mais longa. Ao contrrio, uma ferida perfurante, suja, num indivduo idoso, debilitado, no deve ser fechada, mesmo que abordada precocemente. Tecidos com suprimento sanguneo inadequado. Impossibilidade tcnica de aproximao das bordas da ferida em consequncia de perda de pele e tecido celular subcutneo. Ferida por mordedura.
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Em que pese o grande risco de infeces, deve-se fazer exceo nos casos de feridas extensas com necessidade de recomposio esttica ou funcional. b. Fechamento primrio retardado: reservado para feridas com maior risco de infeco, seja pelo alto grau de contaminao,
seja pelo longo tempo decorrido entre a leso e a procura de tratamento. Nesses casos, aps limpeza, desbridamento e hemostasia rigorosos, cobre-se a ferida com gaze esterilizada e faz-se inspeo diria em condies asspticas: se a ferida evoluir sem sinais de infeco at o terceiro ou quarto dia, procede-se ao fechamento normal. Caso contrrio, faz-se a opo pelo tratamento aberto.
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c. Tratamento aberto: utilizado quando h contraindicao para o fechamento primrio ou primrio retardado, ou quando esses dois falham. Sua maior indicao nas feridas infectadas. Aps colher material para bacterioscopia direta e cultura, a ferida mantida aberta de modo a drenar espontaneamente, sendo apenas recoberta com gaze esterilizada umedecida em soluo salina. Se a infeco apresentar sinais de disseminao (linfangite, linfadenite, celulite), com ou sem sinais de toxemia, deve-se administrar antibiticos de largo espectro at que se obtenham maiores indcios quanto ao agente bacteriano responsvel, por meio do exame direto, cultura antibiograma da secreo. E, nesses casos, o paciente deve ser encaminhado para um pronto-socorro mais prximo, para a coleta de amostras e antibioticoterapia. O fechamento desse tipo de ferida processa-se pela formao de tecido de granulao e o posterior epitelizao. O resultado esttico em geral no bom. d. Fechamento secundrio: reservado para feridas cujo tratamento aberto evolui bem. Na tentativa de abreviar a cura, faz-se a exciso de suas bordas e procede-se sutura ou, quando esta no possvel, aplica-se sobre a ferida um enxerto cutneo.
Preparo da rea traumatizada

A rea ao redor da ferida deve ser limpa com gua e sabo ou solues antisspticas no irritativas. O uso de antisspticos no leito das feridas no deve ser feito, no s pela citotoxicidade, contribuindo para o retardo na cicatrizao, mas tambm por no consistir no mecanismo mais eficiente de reduzir a contagem bacteriana nas leses. Os antisspticos devem ser utilizados somente para a limpeza da pele ntegra adjacente ferida. A tricotomia somente feita em reas pilosas quando os pelos dificultam o tratamento adequado da ferida. Algumas regies como superclios e clios no devem ser raspadas porque o crescimento dos pelos pode ser irregular, retardado ou ausente.
Anestesia
Nas leses traumticas superficiais, utilizada a anestesia local, em suas vrias modalidades (tpica, infiltrao local, bloqueio de campo e bloqueio regional). Ela aplicada aps a limpeza da rea traumatizada. Caso contrrio, pode aumentar a contaminao dos tecidos, levando infeco. Deve-se evitar tambm o uso de anestsicos associados a vasoconstritores, pois a isquemia local favorece o aparecimento de infeces. Os nervos digitais podem ser bloqueados com a introduo da agulha altura da base dos
PROCEDIMENTOS
dedos, por meio de duas punes, dos dois lados do tendo extensor, entrando pela face posterior do dedo e dirigindo-se a agulha at o plano subcutneo da face palmar. A seguir, a agulha direcionada mais profundamente at sentir a resistncia ssea, para infiltrao do peristeo. No se deve utilizar anestsico com vasoconstritor pelo risco de isquemia do dedo. Esse tipo de bloqueio serve para anestesia do dedo e da unha.
Limpeza da ferida
Uma vez anestesiada, a ferida deve receber limpeza rigorosa de seu leito, cujo objetivo remover as fontes de contaminao como corpos estranhos, cogulos e bactrias. A irrigao da ferida pode ser feita com soro fisiolgico em leve presso (seringa de plstico) para promover o desprendimento de bactrias e corpos estranhos aderidos aos tecidos. Para essa irrigao, utilizada agulha de calibre 12 e seringa de 20 ml. Estudos recentes tm mostrado que esses cuidados so mais eficientes na profilaxia de infeces que o uso de antibiticos.
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Hemostasia
A hemostasia feita rotineiramente aps a limpeza da ferida, exceto naqueles casos de sangramento intenso em que ser feita de imediato. Deve-se ter o cuidado de pinar somente o vaso que sangra, evitando ligaduras em massa que s servem para aumentar a rea de necrose e contribuir no aparecimento de infeces. Para a ligadura de pequenos vasos, utiliza-se fio absorvvel 4-0 ou 5-0. desaconselhvel o uso de cautrio em feridas traumticas devido ao aumento da rea de necrose.
Desbridamento
muito importante que seja realizado o desbridamento nas feridas traumticas, com o objetivo remover tecidos desvitalizados ou impregnados com substncias estranhas cuja remoo impossvel com a limpeza da ferida. Alm disso, diminui a carga bacteriana e facilita os mecanismos de defesa local do hospedeiro. Com o desbridamento, tambm se acertam as bordas da ferida, preparando-a para a sntese.
Sntese
Consiste na aproximao dos tecidos separados por traumatismo acidental ou cirrgico. O objetivo restabelecer a anatomia e a funo alteradas pelo traumatismo. A sntese pode ser feita com sutura, fitas adesivas, adesivos sintticos ou biolgicos, imobilizao, ou qualquer outro mtodo que produza bom afrontamento das bordas da ferida. A sntese da pele feita preferencialmente por pontos separados, por serem seguros e permeveis, o que constitui vantagem diante da maior possibilidade de infeco, e pode ser feita de diversas maneiras, cada uma com vantagens e desvantagens. O ponto simples o tipo mais usado e permite adequada aproximao das bordas de uma ferida. Detalhes importantes: a tenso para amarrar o ponto dever ser o suficiente para aproximar
borda com borda, suavemente, sem esmagar, pois pontos muito apertados impedem a boa circulao local e, consequentemente, a boa cicatrizao, alm de deixar marcas evidentes e definitivas dos fios; e a distncia entre os pontos tambm deve ser observada, para que fique o mais distante um do outro para facilitar a circulao local, porm de tal maneira que no permaneam reas de bordas afastadas, sem contato ntimo.
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Tambm importante destacar que, para um resultado ainda mais esttico, o mdico assistente deve considerar as linhas de fora da pele, que consistem na orientao da menor tenso da superfcie corporal. A Figura 18 abaixo corresponde s linhas de Kraissl nas faces anterior e posterior da pele humana.
Figura 18 Linhas de Kraissl nas faces anterior e posterior humana.
O tecido celular subcutneo, quando pouco espesso, aproximado juntamente com a pele, caso contrrio, deve ser suturado separadamente. Com isso, evita-se a formao de espao morto e consegue-se melhor afrontamento da pele. Utilizam-se fios absorvveis em pontos separados.
PROCEDIMENTOS
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Figura 19 (a) Sutura com pontos simples separados, justamente amarrados, mas no apertados; (b) Viso esquemtica de corte transversal da sutura com fechamento profundo e superficial com o objetivo de eliminar espao morto. Fonte: (LIVRODEGRAA.COM, [2010]).
A sntese das aponeuroses e dos msculos visa, sobretudo, a reconstituio funcional. Os fios utilizados so preferencialmente os sintticos absorvveis, em pontos separados, simples, em X ou em U horizontal (modalidades de pontos). Os fios utilizados em sutura dividem-se em absorvveis (aps um tempo se desintegram, no deixando resqucios) e inabsorvveis (permanecem por tempo indefinido em contato com os tecidos, possuindo, em geral, maior fora tnsil residual); biolgicos (origem animal) e sintticos; mono e multifilamentares, entre outras caractersticas. Os fios mais utilizados em traumatismos superficiais so o nylon (inabsorvvel) e o categute (absorvvel biolgico). Algumas reas anatmicas merecem consideraes especiais Lbios: o principal cuidado deve ser a manuteno da continuidade e integridade anatmica da linha vermelha, sendo que o primeiro ponto o que vai realinh-la, pois uma diferena de 1 mm j pode ser percebida. Utiliza-se fio absorvvel.
Figura 20 Sutura de lbio. Fonte: (SCIELO, [2010]).
Lngua: a deciso sobre a necessidade ou no de realizar sutura em lngua depende principalmente do sangramento no momento do atendimento e do risco de comprometimento de funo da lngua (laceraes grandes ou profundas, na borda ou com perda de substncia). O mesmo pode-se dizer sobre as leses em palato. Utiliza-se fio absorvvel. Couro cabeludo: ateno para possibilidade de fratura de crnio ou corpo estranho retido. O sangramento habitualmente intenso, porm pode ser adequadamente controlado com a sutura. O cabelo deve ser cortado, no necessariamente precisa ser raspado, para facilitar o procedimento. Sempre que possvel, realizar a sutura da glea (que recobre o crnio) com fio absorvvel. Plpebras: ateno na regio medial para verificao de possvel leso do ducto nasolacrimal e do canalculo lacrimal. Se houver leso da margem da plpebra, recomendvel o encaminhamento imediato a um cirurgio ou oftalmologista.
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Profilaxia do ttano
A profilaxia do ttano deve constituir medida de rotina no tratamento das feridas. Sabe-se que qualquer ferimento potencialmente perigoso desde que entre em contato com o Clostridium tetani. No entanto, algumas feridas representam terreno mais propcio germinao dos esporos do ttano. Estes, em condies favorveis (anaerobiose), transformam-se na forma vegetativa e iniciam a produo de sua potente exotoxina. Ateno especial deve ser dada a indivduos portadores de feridas profundas, sede de corpos estranhos, com grande quantidade de tecido desvitalizado e que vieram tardiamente procura de cuidados. Medidas gerais Instituir o tratamento cirrgico correto das feridas; Determinar para cada paciente a profilaxia adequada contra o ttano; Todo paciente deve receber imunizao ativa com o toxoide tetnico, aplicado intramuscularmente no momento da leso, exceto os que completaram a imunizao nos ltimos 12 meses e os que receberam dose de reforo nos ltimos 12 meses; Considerar a necessidade de imunoglobulina tetnica homloga, analisando as caractersticas da ferida e o estado prvio de imunizao ativa e fornecer ao paciente carto de registro das imunizaes recebidas.
Riscos de resultado insatisfatrio

As seguintes condies podem aumentar o risco de resultado insatisfatrio: infeces, cicatrizao retardada, resultado esttico ruim:
PROCEDIMENTOS
Diabetes mellitus; Obesidade; M nutrio; Insuficincia renal crnica; Uso de esteroides ou outras drogas imunossupressoras; Corpo estranho retido; Procura tardia por tratamento (mais de 18 horas); Vidro ou gelo com fator causal; Predisposio a formar queloide; Doenas do tecido conjuntivo; Presena ou associao de trauma tecidual; Extenso da leso.
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Retirada de pontos
Deve-se evitar a permanncia exagerada dos pontos na pele. Sugesto: 5 dias na face, pela facilidade de cicatrizao. 10-12 dias em membros inferiores e regies de articulaes. 7 dias em outras regies do corpo.
Para se retirar os pontos, deve-se utilizar uma pina, tipo dente de rato, ou outra que pegue realmente os fios, e uma tesoura de ponta fina e bem afiada. Com a pina, pega-se a extremidade do fio que levantado ligeiramente, expondo o ponto de penetrao na pele que ser cortado exatamente nessa regio com a tesoura de ponta fina. Se, durante a retirada deles, for notado algum sinal de deiscncia, alguns pontos de ancoragem podem ser deixados, alm de reforo de adesivo, e reavaliar em 2-3 dias para completar a retirada dos outros pontos.
2.8 Tratamento de unha encravada

Um conhecimento bsico sobre a anatomia da unha til no entendimento das doenas ungueais e seu tratamento cirrgico. A unha uma unidade anatmica composta por corpo, leito e matriz. O corpo a parte dura, queratinizada, que habitualmente convexa e situa-se na parte distal da falange. a parte que cresce da unha e que causa a maior parte dos problemas sintomticos. O corpo firmemente aderido ao leito ungueal e, proximalmente, existe a matriz
que responsvel pela produo de queratina dura. Ocultando a raiz, h uma prega cutnea de queratina mole denominada eponqueo (popularmente chamada de cutcula). Seguindo entre o eponqueo e o corpo, h uma zona esbranquiada em forma de meia lua chamada lnula. Denomina-se unha encravada a situao em que a margem ungueal penetra a camada crnea vizinha com leses das bordas laterais, podendo haver tecido de granulao ou infeco associado. O quadro geralmente acompanhado de dor intensa, inflamao e, s vezes, infeco com secreo purulenta. O dedo mais frequentemente afetado o hlux (Figura 21). No se deve esquecer que, apesar de rara, pode haver leso maligna subungueal nos casos crnicos que no respondem ao tratamento.
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Figura 21 Hlux com a unha encravada. Fonte: (JSESTTICA, 2010).
Para os casos agudos ou decorrentes de trauma, o tratamento de primeira escolha a simples remoo de um segmento de unha, que, certamente, aliviar a inflamao, mas o paciente deve estar ciente de que o processo pode retornar e deve aprender a mant-la limpa, adequadamente aparada (corte reto) e hidratada, alm do uso de sapatos confortveis. Materiais necessrios para o procedimento Soluo de iodopovidina tpico ou clorexidina. Lidocana 1% sem vasoconstrictor para anestesia local. Campos estreis. Material para o procedimento: tentacnula, pina anatmica, pina dente de rato, portaagulha, tesoura reta. Lmina de bisturi n 11. Fio de sutura mononylon 3.0. Soro fisiolgico para irrigao. Gaze.
Luva esterilizada. Seringa de 5 ml. Agulha 40 x 12 (rosa). Agulha hipodrmica (de insulina). Mscara e culos para proteo. Tcnica
5. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao. 6. Examine a unha que ser tratada e o tecido de granulao circunscrito. 7. Realiza-se o bloqueio digital com lidocana sem vasoconstritor, pois o procedimento extremamente doloroso. 8. Procede-se limpeza do dedo com sabo e gua, degermao com povidine ou clorexidine. 9. Inicia-se o procedimento propriamente dito com a introduo de uma tentacnula, ou instrumental semelhante, a mais ou menos 3 mm da margem lateral, longitudinalmente at a matriz. Descola-se o leito ungueal, provocando avulso parcial do segmento que est encravado. 10. Resseca-se esse segmento da unha com uma tesoura reta, ou lmina de bisturi, at a base da unha, juntamente com a matriz. 11. Em seguida, corta-se em elipse o tecido de granulao e pode-se realizar a curetagem do leito. Se no houver infeco associada, pode-se retirar uma elipse de pele e tecido subcutneo da borda com tecido de granulao, suturando-se aps com nylon, propiciando cicatrizao por primeira inteno. 12. Lavar o ferimento com soro fisiolgico 13. Curativo com gaze Existem outras tcnicas cirrgicas para tratamento de unha encravada, porm to importantes quanto o procedimento so os cuidados pr e ps-operatrios com adequada orientao de higiene dos ps, corte e manuteno diria das unhas, principalmente dos pacientes idosos e diabticos.
Estrutura fsica, materiais, insumos e medicamentos
III
Parte
3 Estruturao fsica, materiais, insumos e medicamentos

Para que as Unidades Bsicas de Sade possam realizar de forma adequada os procedimentos descritos e garantir a resolubilidade dos servios, imprescindvel que esses tenham estrutura fsica adequada e sejam equipados com materiais e insumos que estejam disponveis durante o atendimento. Para tanto, o Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade recomenda aos profissionais e gestores municipais que haja planejamento, programao e elaborao do ambiente fsico das unidades de sade. No projeto de estruturao das UBS, recomenda-se que haja ambientes para o atendimento mdico, de enfermagem e de dentistas, inclusive para a realizao de curativos e pequenos procedimentos, alm de prever mobilirios, equipamentos e instrumentos imprescindveis para quaisquer outros atendimentos. A rea fsica da UBS deve prever uma sala de consulta que oferea privacidade para entrevista e exame fsico, alm de ter disponibilidade de macas, caso seja necessrio manter o paciente em repouso, e cadeiras de rodas, para pacientes que no possam se locomover. As UBS devero contar com profissionais da equipe de sade presentes durante todo o perodo de funcionamento da unidade. Dessa maneira, preciso garantir o cumprimento da carga horria estabelecida tanto para os profissionais, como para a abertura e fechamento da UBS, de forma que os usurios no deixem de ser acolhidos ou ter acesso aos servios por esse motivo. importante ressaltar que o atendimento demanda espontnea deve ser organizado e realizado por toda a equipe de Sade da Famlia, de acordo com cada especificidade de ao e competncia profissional, para que assim no se torne sobrecarregada a funo de nenhum dos membros da equipe. De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a educao permanente dos profissionais da APS de responsabilidade conjunta das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES/SMS) e cabe ao Ministrio da Sade apoiar a articulao de instituies, em parceria com as SES e SMS, para capacitao de educao permanente desses profissionais. Desse modo, este Caderno pode servir tanto como consulta individual, como material de apoio para cursos e capacitaes para as equipes de Sade da Famlia promovidos pelas gestes do Estado e municpio.
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3.1 Medicamentos e materiais utilizados para realizao de procedimentos na APS

A seguir, apresentamos uma lista de materiais, equipamentos, insumos e medicamentos que devem estar disponveis nas Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia para que seja possvel realizar adequadamente os procedimentos descritos acima pelas equipes da APS.
PROCEDIMENTOS
3.2 Equipamento de proteo individual

Mscaras descartveis. Luvas de procedimentos e estreis descartveis. culos. Avental.
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3.3 Materiais necessrios para os procedimentos de sutura, drenagem, desbridamento e exrese e tratamento de feridas
Lidocana 1% sem vasoconstrictor para anestesia local. Campos estreis. Instrumentais: pinas hemostticas curvas, pina dente de rato, pinas anatmicas com e sem dentes, tesoura reta, tesoura curva, porta-agulha, cabo e lmina de bisturi, tentacnula. Dreno de Penrose. Fios de sutura (absorvvel e no absorvvel). Seringas. Agulhas. Swabe de cultura, se necessrio. Soro fisiolgico para limpeza da ferida. Antisspticos: para limpeza da pele ntegra ao redor de uma ferida ou antissepsia do local que ser incisionado soluo de iodopovidina ou clorexidina. Gaze. Atadura. Esparadrapo. Coberturas primrias: 1. Hidrocoloide; 2. cido graxo essencial; 3. Alginato de clcio; 4. Sulfadiazina de prata.
3.4 Coberturas para tratamento de feridas

A seguir, abordaremos, de forma esquemtica, as principais coberturas primrias utilizadas para o tratamento de feridas agudas e crnicas que devem estar disponveis nas Unidades Bsicas de Sade do Pas.
1. Hidrocoloide
Composio Camada externa: - Espuma de poliuretano Camada interna: - Gelatina - Pectina - Carboximetilcelulose sdica Placa e pasta - Estimula a angiognese e o desbridamento autoltico - Acelera o processo de granulao tecidual - No requer troca diria - Pode ser usado em associao de AGE - Protege terminaes nervosas, reduzindo a dor - No requer curativo secundrio - Reduz o risco de infeco, pois a camada externa atua como barreira trmica, microbiana e mecnica - Promove isolamento trmico Em contato com exsudato, forma um gel hidroflico que mantm um meio mido Preveno e tratamento de feridas abertas no infectadas - Feridas abertas no infectadas, com leve moderada exsudao - Preveno ou tratamento de lceras de presso no infectadas Feridas colonizadas ou infectadas e hipergranuladas. Feridas com tecido desvitalizado ou necrose e queimaduras de 3 grau - Lavar o leito da ferida com jato de SF 0,9% morno - Secar a pele ao redor da ferida - Escolher o hidrocoloide (com dimetro que ultrapasse a borda da ferida aproximadamente 3 cm) - Aplicar o hidrocoloide, segurando- o pelas bordas - Pressionar firmemente as bordas do hidrocoloide e massagear a placa para perfeita aderncia. Se necessrio, reforar as bordas com micropore - Datar o hidrocoloide Nota: para leso cavitria, preench-la at a metade com pasta Trocar o hidrocoloide sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar ou, no mximo, a cada sete dias A interao do exsudato com o hidrocoloide produz um gel amarelo (semelhante a uma secreo purulenta) e, nas primeiras trocas, poder ocorrer odor desagradvel devido remoo de tecidos desvitalizados
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Apresentao Benefcios
Mecanismo de ao Indicao Tipo de feridas Contraindicao Modo de usar
Periodicidade da troca Observaes
PROCEDIMENTOS
2. cidos graxos essenciais (AGE)

Composio Mecanismo de ao leo vegetal composto por cido linolico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E e lecitina de soja Promove quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sanguneos), mantm o meio mido e acelera o processo de granulao tecidual - A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro, forma uma pelcula protetora na pele, previne escoriaes devido alta capacidade de hidratao e proporciona nutrio celular local - Pode ser usado em qualquer fase de cicatrizao - Auxilia o desbridamento autoltico - Bactericida Staphylococcus aureus - Pode-se fazer o desbridamento para agilizar o processo de cicatrizao - Preveno de lceras de presso - Tratamento de feridas abertas Leses abertas, com ou sem infeco No encontrada. Pode ocorrer em caso de hipersensibilidade - Lavar o leito da ferida com jato de SF 0,9% morno - Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio - Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida mido at a prxima troca - Espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar como cobertura secundria gazes embebidas em soluo fisiolgica 0,9% - Ocluir com cobertura secundria estril de gaze, chumao, compressa seca ou qualquer outro tipo de cobertura adequada - Fixar - Trocar o curativo secundrio sempre que estiver saturado ou, no mximo, a cada 24 horas - O AGE pode ser associado ao alginato de clcio ou carvo ativado e diversos tipos de coberturas
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Benefcios
Indicao Tipo de feridas Contraindicao Modo de usar
Periodicidade da troca Observaes
3. Alginato de clcio
Composio So sais de um polmero natural, o cido algnico, derivado da alga marrom de espcie Laminaria hyperbore Apresentao em placa ou fita As fibras de alginato conseguem absorver at 20 vezes o seu peso em fludos, ao passo que uma folha de gaze comum tem capacidade de absorver apenas de trs a quatro vezes o seu peso em fludos Feridas exsudativas, com ou sem sangramento, cavitrias, tunelizadas, com ou sem infeco - Pode ser associado com outros produtos, como alginato de clcio mais prata, hidrocoloide e carvo ativado - Quimiotxico para macrfagos e fibroblastos - Auxlio no desbridamento autoltico - Hemosttico (promove agregao plaquetria) - Diminuio do exsudato e o odor da ferida com ao bacteriosttica - Irrigar o local da leso com SF 0,9% morno em jato - Remover o exsudato e realizar o desbridamento, SN - Escolher o tamanho da fibra de alginato que melhor se adapte ao leito da ferida - Modelar o produto no interior da leso umedecendo a fibra com SF 0,9% morno - No deixar que a fibra de alginato ultrapasse as bordas da leso, com o risco de prejudicar a epitelizao - Cobrir com cobertura secundria estril de hidrocoloide ou tela de silicone - Trocar a cobertura secundria sempre que estiver saturada - Trocar o curativo de alginato: - Feridas infectadas: no mximo a cada 24h - Feridas limpas com sangramento: a cada 48h ou quando saturado Quando o exsudato diminuir e a frequncia das trocas estiverem sendo feitas a cada trs a quatro dias, significa que hora de utilizar outro tipo de curativo. No deve ser utilizado em feridas secas ou com pouco exsudato, pois pode haver aderncia e macerao da pele adjacente. No pode ser associado a agentes alcalinos O alginato nunca pode secar ao leito da ferida
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Mecanismo de ao
Indicao
Benefcios
Conduta
Periodicidade da troca
Limitaes
Observaes
PROCEDIMENTOS
4. Sulfadiazina de prata
Composio Sulfadiazina de prata a 1%, hidroflico O on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, exercendo ao bactericida imediata e ao bacteriosttica residual pela liberao de pequenas quantidades de prata inica Queimaduras Leses infectadas ou com tecido necrtico Queimaduras Hipersensibilidade ao produto - Lavar a ferida com H2O clorada morna em jato de gua corrente - Remover todo o excesso de pomada e tecido desvitalizado - Aplicar o creme por toda a extenso da leso (5 mm de espessura) - Colocar gaze de contato mida - Cobrir com cobertura secundria estril Fcil uso e baixo custo Dificulta a visibilidade (creme opaco) No mximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundria estiver saturada O excesso de pomada remanescente deve ser retirado a cada troca de curativo
Mecanismo de ao
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Indicao Tipo de ferida Contraindicao Modo de usar
Benefcios Limitaes Periodicidade da troca Observaes
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Informaes da grfica (colofo)

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MINISTRIO DA SADE

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Primria, n. 30

3 __ Estrutura fsica , materiais, insumos e medicamentos ................ 54

2.1 Drenagem de abscesso

Figura 1 Abscesso em membro inferior. Fonte: (GOOGLE, 2010).

Diagnsticos diferenciais Foliculite, hidradenite supurativa, miase, leishmaniose, blastomicose.

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2.2 Exrese de cistos, lipomas e nevos

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10. Curativo com gaze.

Figura 4 Lipoma em regio dorsal. Fonte: (GOODTOKNOW, 2010).

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Figura 5 Nevos. Fonte: (DERMIS, 2010).

2.3 Lavagem auricular - retirada de cerume

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Figura 7 Tcnica para realizao de otoscopia. Fonte: (SAGAZ, 2010).

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Irrigao com soluo salina

Tcnica do procedimento (acompanhar as fotos correspondentes ao texto abaixo)

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2.4 Lavagem gstrica

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2.5 Remoo de corpos estranhos

2.5.1 Tipos de corpos estranhos 2.5.1.1 Farpas de madeira e metlicas

2.5.1.2 Pedras, roupas

2.5.1.4 Projteis de arma de fogo

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2.5.1.5 Corpo estranho subungueal

2.5.1.6 Ferimento por prego

2.5.1.7 Remoo de anzol

Figura 11 Isca de duas pontas. Fonte: (GOOGLE, [2010]).

Figura 12 Isca de trs pontas. Fonte: (GOOGLE, 2010]).

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2.1.5.8 Remoo de anel

Figura 13 Tcnica do envoltrio. Fonte: (GOOGLE, 2010).

5.Se a tcnica falhar, usar um cortador para remover o anel.

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2.1.5.9 Corpo estranho ocular

2.1.5.10 Corpo estranho nasal

2.1.5.11 Corpo estranho no conduto auditivo

2.1.5.12 Corpo estranho retal

2.6 Remoo de molusco contagioso

Figura 14 Molusco contagioso. Fonte: (INFANCIAHOY, 2010).

Figura 15 Molusco contagioso (close). Fonte: (WIKIPDIA, [2010]).

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2.7 Tratamento de feridas superficiais

1. Quanto natureza do agente vulnerante

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Figura 16 Ferida incisa. Fonte: (MALTHUS, 2010).

Figura 17 Feridas contusas. Fonte: (MALTHUS, 2010.)

3. Quanto ao grau de contaminao

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Preparo da rea traumatizada

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Figura 18 Linhas de Kraissl nas faces anterior e posterior humana.

Figura 20 Sutura de lbio. Fonte: (SCIELO, [2010]).

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Riscos de resultado insatisfatrio

2.8 Tratamento de unha encravada

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Figura 21 Hlux com a unha encravada. Fonte: (JSESTTICA, 2010).