1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

.......................................................................

Zacznik Nr 3 do Uchway Nr XLVIII/353/2010 Rady Miejskiej z dnia 10 listopada 2010

IL-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

2. Rok

............................ ....
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 z pn. zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Borku Wielkopolskiego.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Borku Wielkopolskiego Adres: ul. Rynek 1, 63-810 Borek Wlkp.

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty

q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz

zaleny (np. dzierawca) q 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Nr domu/Nr lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

q 2. korekta zoonej uprzednio informacji

Str. 1/2

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w hektarach fizycznych Wyszczeglnienie
1 2

1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (niewymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w. 13)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 20. Imi 22. Data wypenienia (dzie miesic rok) 21. Nazwisko
23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz

Str. 2/2