Zacznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniw zamieszkaych na terenie Gminy Kocielec

Wjt Gminy Kocielec ul. Turecka 7/3 62-604 Kocielec

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniw mieszkajcych na terenie Gminy Kocielec
na rok szkolny/ I. 1. 2. Dane osobowe wnioskodawcy: Imi i nazwisko................................................................................................................. Adres zamieszkania:

. 3. II. Telefon kontaktowy... Dane ucznia/ suchacza ubiegajcego si o przyznanie pomocy materialnej: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. III .Wniosek uzasadniam trudn sytuacj materialn, wynikajc z niskich dochodw na osob w rodzinie a take wystpujcymi w rodzinie ( prosz zaznaczy znakiem x) niepenosprawno cika lub dugotrwaa choroba wielodzietno rodzina jest niepena bezrobocie alkoholizm wystpio zdarzenie losowe /poda jakie/ .. narkomania Imi i nazwisko ucznia Data urodzenia Nazwa i adres szkoy Klasa

brak umiejtnoci wypeniania funkcji opiekuczo wychowawczych

IV. Podana forma wiadczenia pomocy materialnej (zaznaczy znakiem x)

cakowite / czciowe* pokrycie kosztw udziau w zajciach edukacyjnych, w tym wyrwnawczych, wykraczajcych poza zajcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a take udziau w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szko: .
/rodzaj zaj oraz nazwa i adres podmiotu prowadzcego zajcia/

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczeglnoci zakup podrcznikw, i innych pomocy naukowych cakowite / czciowe* pokrycie kosztw zwizanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania wiadczenia pienine
* niepotrzebne skreli

V. Owiadczenie o liczbie osb pozostajcych we wsplnym gospodarstwie oraz

rdach dochodu: Owiadczam, e moja rodzina skada si z niej wymienionych osb, pozostajcych we wsplnym gospodarstwie domowym: Data urodzenia Status czonka rodziny*) Stopie pokrewiestwa Wysoko dochodu netto (w z**)

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Imi i nazwisko

czny dochd caego gospodarstwa domowego ***)

*) pracujcy, bezrobotny zarejestrowany bd niezarejestrowany, rolnik, emeryt, rencista, ucze, student, gospodyni domowa **) W przypadku gospodarstwa rolnego dochd wylicza si nastpujco: - powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych x dochd miesiczny z 1 ha przeliczeniowego - Dochd z gospodarstwa rolnego ha przeliczeniowe x 207 z = redni czny dochd netto na 1 czonka gospodarstwa domowego wynosi miesicznie z***) ***) wypenia gmina

VI. Do wniosku zaczam nastpujce dokumenty (prosz zakreli):

1. Zawiadczenie/a z zakadw pracy, 2. Zawiadczenie z Urzdu Skarbowego w przypadku uzyskiwania dochodu z dziaalnoci gospodarczej, 3. Odcinek od renty, emerytury bd decyzja z ZUS-u, 4. Zawiadczenie z Urzdu Pracy o statusie bezrobotnego, 5. Zawiadczenie z Urzdu Gminy o posiadanej powierzchni ha przeliczeniowych gospodarstwa rolnego lub nakaz patniczy, 6. Zawiadczenia o wysokoci otrzymywanych alimentw, 7. Zawiadczenia o pobieranych wiadczeniach rodzinnych,, 8. Zawiadczenia o pobieranych zasikach i dodatkach z pomocy spoecznej, 9. Zawiadczenie o pobieranych stypendiach o charakterze socjalnym ze rodkw publicznych, 10. Zawiadczenie o innych dochodach uzyskanych przez czonkw rodziny, 11. Zawiadczenie o kwocie wiadczonych alimentw na rzecz innych osb, 12. Zawiadczenia ze szk uczniw ubiegajcych si o stypendium oraz czonkw rodziny bdcych studentami, POUCZENIE
Dochd w przeliczeniu na czonka rodziny ustala si zgodnie z zapisami art. 8 ust. 3 13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spoecznej (Dz. U Nr 64 poz. 593 ze zm.) informacja jako zacznik do wniosku. Rodzice ucznia otrzymujcego stypendium szkolne s zobowizani niezwocznie powiadomi organ, ktry przyzna stypendium o ustaniu przyczyn, ktre stanowiy podstaw przyznania stypendium szkolnego. Do wniosku naley doczy zawiadczenie o dochodach z ostatniego miesica poprzedzajcego zoenie wniosku ze wszystkich rde, zawiadczenie o ha przeliczeniowych, lub zawiadczenie o korzystaniu ze wiadcze pieninych z pomocy spoecznej i inne dokumenty. Do dochodw zalicza si w szczeglnoci dochody z tytuu:

 pracy, dziaalnoci gospodarczej, umw zlecenia lub o dzieo ( w tym pracy za granic) wiadcze z pomocy spoecznej, prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarw przeliczeniowych wedug zasad okrelonych w przepisach o podatku rolnym alimentw, stypendiw, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych, przekazy lub przelewy pienine dokumentujce wysoko alimentw jeeli czonkowie rodziny s zobowizani wyrokiem sdu lub ugod sdow do ich pacenia na rzecz osoby z poza rodziny dochody z ryczatu ewidencjonowanego i karty podatkowej dokumenty potwierdzajce utrat dochodu oraz wysoko utraconego dochodu jeeli dochd rodziny zosta obniony na skutek utraty dochodw przez czonka rodziny w przypadku gdy czonek rodziny jest osob bezrobotn decyzja z Urzdu Pracy o uznaniu jej za bezrobotn. wiadoma/y o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego, zgodnie z ktrym Kto skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3 potwierdzam wasnorcznym podpisem prawdziwo danych zamieszczonych we wniosku.

Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celw zwizanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z pn. zm.)

( podpis osoby skadajcej wniosek)

................ (miejscowo i data)

Zacznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniw zamieszkaych na terenie Gminy Kocielec

Wjt Gminy Kocielec ul. Turecka 7/3 62-604 Kocielec

WNIOSEK o przyznanie zasiku szkolnego

na rok szkolny/ I. Dane osobowe wnioskodawcy:

1. Imi i nazwisko................................................................................................................. 2. Adres zamieszkania: . 3. Telefon kontaktowy... II. Lp. 1. 2. 3. 4. III. Podana forma zasiku szkolnego (zaznaczy znakiem x) Dane ucznia/ suchacza ubiegajcego si o przyznanie pomocy Klasa

materialnej: Imi i nazwisko ucznia Data urodzenia Nazwa i adres szkoy

wiadczenia pienine na pokrycie wydatkw zwizanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym IV. Uzasadnienie ubiegania si o zasiek szkolny ........ V. Przyczyny zdarze bdce podstaw przyznania zasiku

mier czonka rodziny naga lub dugotrwaa choroba czonka rodziny wypadek drogowy, wypadek w szkole czonka rodziny klski ywioowe
wiadoma/y o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego, zgodnie z ktrym Kto skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3 potwierdzam wasnorcznym podpisem prawdziwo danych zamieszczonych we wniosku.

Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celw zwizanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z pn. zm.)

( podpis osoby skadajcej wniosek)

................ (miejscowo i data)