1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

................................................................ DL-1

Zacznik Nr 3 do Uchway Rady Gminy w Cieszanowie Nr IX/42/2011 z dnia 25 maja 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

na

...................... .....

Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej.. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Miasta i Gminy Cieszanw waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Miasta i Gminy Cieszanw Adres ul. Rynek 1, 37-611 Cieszanw

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 5. wspuytkownik wieczysty 6. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 7. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca)
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi** 9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta 13. Powiat 16. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.) D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w Stawka Podatek w z, gr Wyszczeglnienie hektarach podatku - naley fizycznych (0,220 m3 zaokrgli do drewna x cena penych drewna) dziesitek groszy w z, gr (rubr. 2 x rubr.3)
1 2 3 4

1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w. 13) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko
24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmujcego formularz

27. Data i podpis przyjmujcego formularz