Zacznik do uchway Nr VII/51/2011

Rady Powiatu Soklskiego

z dnia 29 czerwca 2011r.

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Sokka, dnia .................................

(imi i nazwisko, nazwa firmy)

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(adres)

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(regon, NIP)

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(telefon)

STAROSTA SOKLSKI
ul. Marsz. J. Pisudskiego 8
16-100 Sokka

WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ ZE RODKW BUDETU
POWIATU SOKLSKIEGO NA REALIZACJ ZADANIA
W ZAKRESIE OCHRONY RODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ,
zgodnie z art. 403 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony rodowiska (Dz. U. z 2008 r., Nr 25 poz. 150 z pn. zm.)

I. DANE PODSTAWOWE
1. Pena nazwa wnioskodawcy: ...................................................................................................
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2. Adres siedziby wnioskodawcy: ...............................................................................................
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3. Status prawny: .........................................................................................................................
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4. Osoby upowanione do podpisywania zobowiza finansowych oraz dokumenty
potwierdzajce takie upowanienie:
(imi, nazwisko i stanowisko osb, upowanionych do podpisywania umw)
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5. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego do rozlicze:
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Owiadczam, e jest to jedyne konto bankowe, za pomoc ktrego prowadzi bdziemy wszelkie rozliczenia.

6. Imi i nazwisko osoby prowadzcej spraw: ...........................................................................

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7. Nr telefonu: ........................................................... fax.: ..........................................................

II. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA

1. Szczegowy opis zadania:
a) Opis stanu istniejcego (charakterystyka stosowanych technologii, urzdze, ocena funkcjonujcych
urzdze chronicych rodowisko):
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b) Opis wnioskowanego zadania wraz z jego uzasadnieniem:
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2. Lokalizacja zadania w ukadzie administracyjnym (wojewdztwo, gmina, miejscowo, obiekt):
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3. Okrelenie podstawy prawnej obejmujcej zakres dofinansowania zgodnie z ustaw
Prawo ochrony rodowiska:
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4. Spodziewany efekt ekologiczny oraz zasig jego oddziaywania po zrealizowaniu zadania:
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5. Sposb potwierdzenia uzyskania przewidywanego efektu ekologicznego:
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6. Terminy realizacji zadania: (w przypadku zada realizowanych poda terminy wynikajce
z zawartych umw, przy zadaniach nowo rozpoczynanych poda terminy planowane):

a) Data rozpoczcia realizacji zadania: ........................................................................................

b) Data zakoczenia realizacji zadania: .......................................................................................
7. Procedura zastosowana przy wyborze wykonawcw i dostawcw:
(dla zada realizowanych poda rodzaj przeprowadzonej procedury oraz dat, dla zada nowo
rozpoczynanych procedur proponowan):
a) tryb wyboru wykonawcw, dostawcy, realizatora zadania (zgodnie z ustaw - Prawo zamwie
publicznych):
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b) nazwa wykonawcy zadania: .....................................................................................................
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c) data i numer zawartej umowy (dla zada realizowanych do wniosku naley doczy kserokopie
umowy wraz z wszelkimi aneksami w zaczeniu):

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8. Wymagane zaczniki do wniosku:
Zacznik nr 1 - Opinia sub ds. ochrony rodowiska gminy lub Sanepidu co do zasadnoci
podejmowanego zadania i przewidywanych efektw ekologicznych (opini mona uzyska w
gminie i Powiatowej Stacji Sanitarno Epidemiologicznej w Sokce).
Zacznik nr 2 - Opinia sub Urzdu Marszakowskiego, dotyczca wywizywania si przez
wnioskodawc z obowizku uiszczenia opat za korzystanie ze rodowiska (opini uzyska
mona w Urzdzie Marszakowskim Wojewdztwa Podlaskiego w Biaymstoku).
Zacznik nr 3 - Opinia Podlaskiego Wojewdzkiego Inspektora Ochrony rodowiska w
Biaymstoku, dotyczca wywizywania si przez wnioskodawc z obowizku uiszczenia
ewentualnie naliczonych administracyjnych kar pieninych za naruszenie norm ochrony
rodowiska (opini uzyska mona w Podlaskim Wojewdzkim Inspektoracie Ochrony
rodowiska w Biaymstoku).
Zacznik nr 4 - Owiadczenie wnioskodawcy o stosowaniu ustawy Prawo zamwie
publicznych.
Zacznik nr 5 Owiadczenie wnioskodawcy o nie korzystaniu ze rodkw Gminnego
Funduszu Ochrony rodowiska i Gospodarki Wodnej.

III. CZ FINANSOWA
1. Cakowita warto zadania w zotych: .....................................................................................
warto okrelono na podstawie: .................................................................................................
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(np. kosztorys inwestorski sporzdzony wg cen .......... r., kalkulacja, umowa z wykonawc).

Podstaw przedstawienia kosztu zadania do jego realizacji jest (kosztorys wg cen ........... r.,
wynik przetargu, preliminarz wydatkw, umowa z wykonawc, inne):

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2. Wnioskujemy o udzielenie dotacji w wysokoci:
Kwota dotacji ..................................... zotych, sownie: .............................................................
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Potwierdzamy prawdziwo danych i informacji podanych we wniosku.

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(podpis wnioskodawcy)

*- niepotrzebne skreli.