Za cznik nr 1 do Uchwa y Nr IX/79/2011.Rady Powiatu w Sanoku z dnia 30 maja 2011.. r.

..
(piecz wnioskodawcy)

.
(data i miejsce sk adania wniosku)

Starostwo Powiatowe w Sanoku

Piecz

Starostwo Powiatowe w Sanoku z dat sp ywu wniosku

WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu tworzenia warunkw sprzyjaj cych rozwoju sportu pod nazw
(jak w poz. II.1.)

I. Dane dotycz ce Wnioskodawcy

1.1) pe na nazwa 1.2) forma prawna: 1.3) numer w Krajowym Rejestrze S dowym lub w innym rejestrze* 1.4) data wpisu do KRS, rejestracji w Starostwie lub utworzenia* 1.5) nr NIP .nr REGON . 1.6) dok adny adres: 1.7) tel. .faks .. e-mail: http://www. 1.8) nazwa banku i numer rachunku na ktry przekazana ma by dotacja 1.9) nazwiska i imiona osb upowa nionych do podpisywania umowy o dotacj 1.10 ) Nazwa , adres i tel. kontaktowy jednostki bezpo rednio wykonuj cej projekt, o ktrym mowa w pkt. II: 1.11) osoba upowa niona do sk adania wyja nie i uzupe nie dotycz cych wniosku o dotacj (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .. 1.12) przedmiot dzia alno ci statutowej wnioskodawcy: 1.12.a) dzia alno statutowa nieodp atna: 12.b) dzia alno statutowa odp atna: ..

1.13) je eli wnioskodawca prowadzi dzia alno gospodarcz : 1.13.a) numer wpisu do rejestru przedsi biorcw (jak pkt 3) .. 1.13.b) przedmiot dzia alno ci gospodarczej (jak pkt 12b).. .. II. Opis projektu 2.1. Nazwa projektu

2.2. Miejsce wykonywania projektu (adekwatne do jego opisu i harmonogramu )

2.3. Cel projektu:

D

2.4. Szczeg owy opis i harmonogram dzia a w zakresie realizacji projektu

/spjny z kosztorysem/

2.5. Zak adane rezultaty realizacji projektu w zakresie tworzenia warunkw sprzyjaj cych rozwoju sportu na terenie powiatu Sanockiego:

III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji projektu 1. Ca kowity koszt projektu [ .. z ]

2. Kosztorys ze wzgl du na rodzaj kosztw:

Lp. Rodzaj i przedmiot zakupywanego sk adnika rzeczowego lub us ugi s u cych realizacji projektu Koszt Z tego z Z tego z finansowych ca kowity wnioskowane rodkw w asnych (w z ) j wnioskodawcy i innych dotacji (w z ) rde (w z )

Razem

3. Uwagi mog ce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu1: .

1

chodzi o uzasadnienie niezb dno ci poniesienia wszystkich kosztw i o ich zwi zek z realizowanym projektem

IV. Przewidywane rd a finansowania projektu:

rd o finansowania Wnioskowana kwota dotacji Finansowe rodki w asne, rodki z innych rde oraz wp aty i op aty adresatw projektu* /z tego wp aty i op aty adresatw projektu (wst p na mecze, wp ywy z reklam) .............................................. z / 100% Og em 2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawc rodkach prywatnych lub publicznych, ktrych kwota zosta a uwzgl dniona w ramach rodkw w asnych lub innych* z %

3. Rzeczowy wk ad w asny wnioskodawcy w realizacj projektu /np. nie obejmowany kosztorysem wk ad w postaci udost pnianego lokalu, obiektu, materia w, pracy wolontariuszy)

V. Inne informacje dotycz ce projektu:

1. Zasoby kadrowe wnioskodawcy przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania

2. Dotychczasowe do wiadczenia w realizacji projektw z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego finansowanych ze rodkw publicznych /.

3. Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu projektu z podwykonawcw /okre lenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim b d uczestniczy w realizacji zadania/.

O wiadczam(-my), e:
1) proponowany projekt w ca o ci mie ci si w zakresie dzia alno ci wnioskodawcy
(z poz. z pkt I),

2) w ramach sk adanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* op at przy wykonywaniu zadania, 3) wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. O wiadczam(-y), e wnioskodawca nie jest pozbawiony prawa do otrzymywania dotacji w rozumieniu art. 145 ust. 6 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 249, poz. 2104; z p n. zm.)

(piecz

wnioskodawcy)

............................................................................................................................. ..............
(podpisy osb upowa nionych do sk adania o wiadcze woli w imieniu wnioskodawcy)

Za czniki do wniosku: 1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyci g z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzaj ce status prawny wnioskodawcy i umocowanie osb go reprezentuj cych. 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wynikw lub rachunek zyskw i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok*. 3. Za wiadczenia o otrzymanej pomocy de minimis - dotyczy/nie dotyczy* 4. Wype niony formularz informacji i pomocy de minimis z rozporz dzenia Rady Ministrw z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegaj cy si o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311) - dotyczy/nie dotyczy* Adnotacje urz dowe (nie wype nia )

_____________
* Niepotrzebne skre li .

Za cznik nr 2 do Uchwa y Nr IX/79/2011. Rady Powiatu w Sanoku z dnia 30 maja 2011 r.

ROZLICZENIE DOTACJI z wykonania PROJEKTU ............................................................................................................................. .............

(nazwa projektu)

realizowanego w okresie od ..................................... do ................................ ......., na podstawie Umowy nr .................................,zawartej w dniu..............................., pomi dzy ................................................................. a ...................................................................
(nazwa organu zlecaj cego) (nazwa beneficjenta)

Data z o enia rozliczenia: ................................................... Cz I. Rozliczenie wykonania projektu:

1. Czy zak adane cele i rezultaty zosta y osi gni te w wymiarze okre lonym w ofercie? Je li nie dlaczego?

2. Opis wykonania projektu

Cz

II. Rozliczenie finansowe

1. Rozliczenie ze wzgl du na rodzaj kosztw (w z )

Rodzaj kosztw (jak w ofercie do czonej do umowy o dotacj , z uwzgl dnieniem ewentualnych zmian umowy). Ca o zadania (zgodnie z umow ) koszt ca kowity z tego z dotacji z tego z finansowych rodkw w asnych, rodkw z innych rde oraz wp at i op at adresatw*

Lp

Razem

2. Rozliczenie ze wzgl du na rd o finansowania

rd o finansowania Ca o zadania (zgodnie z umow )

z Koszty pokryte z dotacji Koszty pokryte z finansowych rodkw w asnych, rodkw z innych rde oraz wp at i op at adresatw * /z tego wp aty i op aty adresatw zadania ........................................ z /

Og em:

100%

Uwagi mog ce mie znaczenie przy ocenie realizacji projektu: ............................................................................................................................. ................. .................................................................................................................. ............................ ............................................................................................................................. ........ 3. Zestawienie faktur (rachunkw)
Numer dokumentu ksi gowego Numer pozycji kosztorysu Nazwa wydatku Z tego ze rodkw pochodz cych z dotacji (z )

Lp.

Data

Kwota (z )

Cz III. Dodatkowe informacje: .. .. Za czniki (wymieni jakie) 1. .................................................................................... ..................................... 2. ......................................................................................................................... 3. .

6

O wiadczam(-my), e: 1) od daty zawarcia umowy nie zmieni si status prawny beneficjenta dotacji, 2) wszystkie podane w niniejszym rozliczeniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunkw) zosta y faktycznie poniesione.
(piecz beneficjenta)

............................................................................................................................. ..............
(podpisy osb upowa nionych do sk adania o wiadcze woli w imieniu beneficjenta)

Po wiadczenie z o enia rozliczenia dotacji

Adnotacje urz dowe (nie wype nia )

POUCZENIE
y y

Rozliczenie sk ada si osobi cie lub nadsy a przesy k polecon , tak aby sp yn o w przewidzianym w umowie terminie do Starostwa Powiatowego w Sanoku. Opis z cz ci I pkt 2 musi zawiera szczeg ow informacj o zrealizowanych dzia aniach zgodnie z ich uk adem zawartym w ofercie, ktra by a podstaw przygotowania umowy i ewentualnymi aneksami do umowy. W opisie konieczne jest uwzgl dnienie wszystkich planowanyc dzia a , h zakres w jakim zosta y one zrealizowane i wyja nienie ewentualnych odst pstw w ich realizacji, zarwno je li idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji. Do rozliczenia dotacji za czy nale y spis wszystkich faktur (rachunkw), ktre op acone zosta y w ca o ci lub w cz ci ze rodkw pochodz cych z dotacji. Spis zawiera powinien: nr faktury (rachunku), dat jej wystawienia, wysoko wydatkowanej kwoty i w skazanie, w jakiej cz ci zosta a pokryta z dotacji oraz rodzaj towaru lub zakupionej us ugi. Ka da z faktur (rachunkw) powinna by opatrzona na odwrocie piecz ci beneficjenta oraz zawiera sporz dzony w sposb trwa y opis zawieraj cy informacje: z jakich rodkw wydatkowana kwota zosta a pokryta oraz jakie by o przeznaczenie zakupionych towarw, us ug lub innego rodzaju op aconej nale no ci. Informacja ta powinna by podpisana przez osob odpowiedzialn po stronie beneficjenta za sprawy dotycz ce rozlicze finansowych dotacji.

------------------------------------* Niepotrzebne skre li .