Factores de riesgo cardiovascular en nios y adolescentes obesos Dra. Hussimy Marchena Morera, Lic.

Greyci Cuervo Arango Bernia, Lic. Ins Martnez Fernndez, Joel Sur Ruz, Nancy Gonzlez Vale, Mara D. Garca Surez. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto , Cienfuegos, Cuba Resumen La obesidad infantil se asocia con factores de riesgo cardiovascular y manifestaciones de aterosclerosis desde etapas tempranas de la vida. Con el objetivo de precisar el comportamiento de la aterosclerosis y algunos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en los nios y adolescentes obesos, realizamos una investigacin de tipo descriptiva transversal que tuvo como muestra a 100 nios y adolescentes obesos con edades entre 6 y 14 aos, que se atendieron en la consulta de Endocrinologa del Hospital Peditrico de Cienfuegos, en el perodo enero a diciembre del 2009. Se confeccion un formulario para la recogida de las variables en estudio: edad, sexo, raza, hbitos de ejercicio fsico, tabaquismo activo y pasivo, y antecedentes familiares de hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, tabaquismo y obesidad. Se cre una base de datos en SPSS para el procesamiento de los resultados. Encontramos una mayor frecuencia de obesidad en el grupo de edad de 6 a 9 aos (66%), sexo femenino (61%), y raza blanca (84%). Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que predominaron fueron la hipertensin arterial (HTA) (41%), hbitos de vida sedentarios (67%) y el tabaquismo pasivo (59%). Los trastornos lipdicos se presentaron en menos del 25% de los casos. Se encontr asociacin de la obesidad con 1 a 2 factores de riesgo en el 55% de los casos. Con relacin a los antecedentes familiares la hipertensin arterial (HTA) fue el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) ms frecuente (65,0%), seguido de la obesidad y el tabaquismo (60,0% y 59,0% respectivamente). Se encontr la presencia de tres o ms factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en el 76% de los familiares de los pacientes. Conclusiones Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) estn presentes en gran medida en los nios y adolescentes obesos y en sus familiares, y por tanto la aterosclerosis. La hipertensin arterial (HTA) tiene una elevada frecuencia en los pacientes obesos y pasa desapercibida si no se busca. Palabras clave: factores de riesgo cardiovascular, obesidad e hipertensin arterial. INTRODUCCIN El desarrollo de la aterosclerosis es un proceso que se inicia en la infancia y que progresa con una velocidad que depende de la presencia o ausencia de determinados factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como han demostrado diferentes estudios como el Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) y el Bogalusa Heart Study. (1-5). Obesidad, hipertensin arterial (HTA), dislipemias, diabetes, sedentarismo, tabaquismo y hbitos alimentarios inadecuados son los principales factores de riesgo con comprobada relacin y asociacin a la aterosclerosis que predisponen a sufrir patologa cardiovascular a medio-largo plazo, correlacionndose con la presencia (ya a los tres aos de edad se describen lesiones ateromatosas en estudios necrpsicos) y extensin de lesiones ateroesclerticas. (1-3)

La incidencia de estos factores, desafortunadamente, est en aumento en nuestra poblacin infanto-juvenil actual y la obesidad infantil, se destaca como principal factor incidente.( 3-8) La obesidad es una enfermedad crnica, de causa multifactorial en la que interaccionan factores genticos y ambientales. Se caracteriza por un aumento de la masa corporal grasa como consecuencia de un disbalance entre el ingreso y el gasto de energa. La prevalencia y severidad de la obesidad se ha incrementado en nios y adolescentes y las complicaciones a corto y a largo plazo determinan que sea considerada uno de los problemas mayores de salud pblica. (4-6) Numerosos estudios demuestran que la ganancia excesiva de peso en la infancia, es un determinante de riesgo cardiovascular, a travs del mecanismo de insulinorresistencia que lleva fundamentalmente a eventos clnicos adversos en la edad adulta. (7-14) En forma semejante a los adultos, la obesidad infantil se asocia y favorece a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) cuya presencia conjunta constituye el llamado Sndrome Metablico o de Resistencia Insulnica. (8-12) La insulinorresistencia que aparece en la obesidad, particularmente en la de tipo androide, condiciona la aparicin de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos que van desde la aparicin de hiperglucemias de ayuno y/o hiperglucemias postprandiales hasta la diabetes mellitus tipo 2. (6,8,15-17) En la aparicin de este trastorno del metabolismo de los carbohidratos se le atribuye gran importancia tambin a la inactividad fsica (mal hbito progresivo de la sociedad actual). (2, 8,11) Son notorias tambin las alteraciones en el metabolismo de los lpidos, como el aumento del Colesterol LDL, un reconocido FRCV independiente, correlacionado adems con mayor grado de inflamacin subclnica. (12,18,19) Observaciones del Bogalusa Heart Study sealan que la obesidad moderada est relacionada con mayores y ms altos niveles de insulina, presin arterial, VLDL-c y LDL-c y menos HDL-c. La extensin de las lesiones aterosclerticas detectadas se correlacionaban con los niveles de colesterol total (CT), colesterol unido a las lipoprotenas de baja densidad (C-LDL) y triglicridos. (14,19) La alteracin de la funcin endotelial ha sido descrita en nios con hiperlipemias y est relacionada con la fisiopatologa de la aterosclerosis. (20-24) Otro factor relevante es la hipertensin arterial (HTA). Est demostrado que la obesidad infantil constituye un factor de riesgo para desarrollar hipertensin arterial (HTA) y que esta ltima ha aumentado su prevalencia en la infancia en los ltimos aos, lo que se atribuye al incremento del sobrepeso y la obesidad. (8, 10-12) La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad polignica interrelacionada con varios factores ambientales. Las races de la hipertensin arterial (HTA) del adulto comienzan en la niez.(4) La tensin arterial tiende a tener su pista (tracking) a lo largo del mismo percentil a travs de la vida, por lo que los nios con presiones ms altas son ms propensos a convertirse en adultos con hipertensin.(25-27)

Los resultados de un estudio realizado en Cuba por Fernndez-Brito y colaboradores, que incluy adolescentes obesos o no, mostraron que un 4,7% de nuestra poblacin infantil es ya hipertenso a estas edades. (6) Otros estudios realizados sealan una prevalencia del 3 - 5% de HTA en la infancia. (3) El tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente capaz de causar enfermedad aterosclertica y se plantea que el tabaco desempea un papel importante en los pacientes obesos al promover y facilitar el desarrollo de alteraciones lipdicas. (1-4) El Bogalusa Heart Study demostr una correlacin de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en edades tempranas, con cambios anatmicos en la aorta y arterias coronarias en la adultez, y que la afectacin era ms intensa segn fuera mayor el nmero de factores de riesgo. (8) Teniendo en cuenta que la obesidad se asocia o conduce a factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que sugieren la presencia de seales aterosclerticas precoces, decidimos realizar esta investigacin con el objetivo de precisar el comportamiento de la aterosclerosis y algunos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en los nios y adolescentes obesos. MATERIALES Y MTODOS A. Clasificacin de la investigacin y contexto. Se trata de un estudio descriptivo, transversal. El universo de trabajo estuvo conformado por todos los nios y adolescentes que acudieron a la consulta de Obesidad del Hospital Peditrico de Cienfuegos, durante el periodo comprendido de enero 2009 a diciembre 2009. La muestra la conform los 100 nios y adolescentes obesos con edades entre 6 a 14 aos. Se diagnosticaron como obesos de acuerdo a la Tablas de ndice de masa corporal (IMC) cuando los percentiles fueran iguales o mayores del 97 para edad y sexo. A los nios y/o adolescentes que formaron parte del estudio se les aplic un formulario donde se exploraron variables: A. Demogrficas: cualitativas y cuantitativas continuas 1) Edad: reflejada en aos y meses cumplidos 2) Sexo: masculino y femenino 3) Raza: blanca y no blanca B. Relacionadas con las cifras de tensin arterial: cualitativas continuas 1) Tensin arterial sistlica y diastlica a los 5 y 10 minutos en 3 ocasiones tomadas en consulta de endocrinologa. C. Relacionadas con el paciente en estudio: cuantitativas continuas 1) Cifras de colesterol en sangre 2) Cifras de triglicridos en sangre 3) Cifras de glucemia en ayuna y a las 2 horas post carga de dextrosa oral.

D. Relacionadas con hbitos de ejercicio fsico: cualitativas. 1) Hbitos de vida saludables o sedentarios E. Relacionadas con los hbitos txicos: cualitativas. 1) Fumador activo o pasivo. F. Relacionadas con los factores de riesgo asociados con la Obesidad en los antecedentes de familiares de primer y segundo grado: cualitativas 1) 2) Hipertensin Arterial 3) Diabetes Mellitus 4) Tabaquismo 5) Obesidad 6) Dislipidemia Para la variable ejercicio fsico, tuvimos en cuenta que las sesiones fueran de 30 minutos o ms y con un a frecuencia de 3 a 5 das por semana. Consideramos sedentarismo la realizacin de ejercicio fsico menos de tres veces por semana. Se procesaron las variables mediante una base de datos en SPSS VERSIN 15.0. Para el anlisis estadstico se utilizaron medidas de frecuencia y para su distribucin el porcentaje. RESULTADOS Al analizar la distribucin de los pacientes obesos segn edad y sexo observamos que el 66% corresponda al grupo de 6 -9 aos y el 61% del total de los obesos eran del sexo femenino (Grfico 1). Mientras que en relacin a la raza el 84% de los casos eran de la raza blanca.

Referente a los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) estudiados encontramos hipertensin arterial (HTA) en el 41% de los casos, antecedentes de hbitos de vida sedentarios en el 67%, fumadores pasivos en el 59% y colesterol total elevado en el 15% y triglicridos elevados en el 22%. En solo 3 de los pacientes se encontraron cifras elevadas de glucemia (tabla 1). El valor de esta tabla radica en sealar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en las edades analizadas. Tabla 1. Factores de riesgo cardiovascular en nios y adolescentes obesos.

N=66 N=34 N=100 Fuente: Base de datos. Se encontr una agrupacin de la obesidad con 3 ms factores de riesgo cardiovascular (FRCV) personales en el 39% de los pacientes; de 1 a 2 factores en el 55% y solo 6 de los casos estudiados careca de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados a la obesidad. Con relacin a los antecedentes de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en familiares observamos que predomin la hipertensin arterial (HTA) (65%), seguida en orden decreciente de la obesidad y el tabaquismo. (Tabla 2) Tabla 2. Factores de riesgo cardiovascular en los familiares de nios y adolescentes obesos.

Fuente: Base de datos. Al estudiar la agrupacin de factores de riesgo en los familiares constatamos que en todos los casos estaban presentes 1 o ms (tres o ms factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en el 76% de los familiares de los pacientes y de uno a dos en el 24%). DISCUSIN Se describe que alrededor de los 6 aos se produce un incremento de peso en muchos nios al que se le ha denominado periodo de adiposidad, observndose en estas edades aumento de la prevalencia de la obesidad (8-10), con lo que coincidimos por los resultados observados en nuestro estudio (61,0% de los obesos eran del grupo de edad de 6 - 9 aos). El sexo femenino y la raza blanca se han sealado como las ms afectadas en varios estudios realizados (8-10), similar a lo constatado en esta investigacin. La exposicin a factores de riesgo cardiovascular (FRCV) durante la niez y la adolescencia se asocia al desarrollo de la aterosclerosis y sus manifestaciones en la vida adulta. (1-6) La obesidad causa enfermedad cardiovascular a travs de mediadores bien conocidos como la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus tipo II y la dislipidemia, pero existe la certeza de la influencia de otros mediadores como la inflamacin crnica y la hipercoagulabilidad. (11, 12) En nuestro estudio encontramos un porcentaje importante de obesos infantiles con varios factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Los factores ms observados fueron los hbitos sedentarios, el tabaquismo pasivo y la hipertensin arterial. En el Bogalusa Heart Study se encontr una fuerte asociacin de estos factores con la extensin de lesiones de la aorta y arterias coronarias. (1-4)

En la mayora de los pases se ha incrementado la prevalencia de sobrepeso y obesidad en edades infantiles lo que se seala est asociado entre otras causas a bajos niveles de actividad y largo tiempo observando la televisin. (9, 10) En los nios y adolescentes de Cienfuegos de igual manera se han ido disminuyendo los niveles de ejercicio fsico y muestra de ello es que el 65% de los casos reconozcan que realizan actividades fsicas con una periodicidad menor de 3 veces por y son ms elevados estos hbitos sedentarios en los nios ms pequeos (41 nios del grupo de 6 - 9 aos).

Se ha demostrado que el hbito de fumar incrementa el porcentaje de la superficie de la ntima afectada con placas fibrosas en la aorta y estras adiposas en los vasos coronarios, lo cual indica que segn el nmero de factores de riesgo incrementa, as lo hace la gravedad de la aterosclerosis asintomtica en la aorta y arteria coronaria en la poblacin de jvenes. (1-5) Pese a esto se constata la frecuencia con se presenta el hbito de fumar, en nuestros pacientes de forma pasiva (59%) predisponindolos al desarrollo y progresin de la aterosclerosis desde etapas tempranas de la vida. La hipertensin arterial conjuntamente con la obesidad, constituyen factores de riesgo modificables para la enfermedad aterosclertica y se consideran las 2 seales aterognicas ms frecuentes en obesos infantiles. (11, 12) Llama la atencin el elevado por ciento de pacientes obesos con hipertensin arterial (HTA) detectados en la investigacin (41,0%), as como el hecho de que no existiese diagnostico previo de esta enfermedad por los profesionales de la salud de la Atencin primaria, lo que sugiere que no se incluye en el examen fsico el chequeo peridico de la tensin arterial, ni siquiera en nios y adolescentes obesos donde est demostrada la elevada frecuencia de hipertensin arterial (HTA). Los trastornos en el metabolismo de los lpidos, aunque se presentaron en los obesos estudiados en porciento inferior en comparacin con los factores de riesgo anteriores, consideramos tienen una frecuencia importante en nios y adolescentes obesos (15% de hipercolesterolemia y 22% de hipertrigliceridemia). Estudios epidemiolgicos y clnicos han mostrado que individuos con mltiples factores de riesgo han incrementado sustancialmente el riesgo de enfermedades cardiovasculares y manifestaciones de aterosclerosis comparadas con aquellos que tienen un factor nico y que los FRCV tienden a agruparse en individuos. (5-10) En nuestro estudio detectamos que el 55% de los casos adems de la obesidad tenan asociado de 1 a 2 factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y que en el 39,9% de los obesos se asociaban 3 ms factores de riesgo, por lo que podemos plantear que en estos pacientes ya existen manifestaciones de aterosclerosis y que no es tan asintomtica como se cree, si no que no ha sido buscada y por tanto no se ha diagnosticado. Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se han identificado con mayor frecuencia en hijos de padres con factores cardiovasculares, as los padres de los nios con factores de riesgo elevado presentan una frecuencia aumentada de factores similares. (2-4) Se seala que la hipertensin primaria en la niez est con frecuencia asociada a una historia familiar positiva de hipertensin arterial o enfermedad cardiovascular. En los nios y adolescentes estudiados se encuentra frecuentemente historia familiar de hipertensin arterial (65,0%), obesidad (60,0%) y tabaquismo (59%). En el 80% de los familiares de los pacientes obesos se encontr la presencia de tres o ms factores de riesgo. CONCLUSIONES Podemos concluir que los factores de riesgo cardiovascular se presentan con gran frecuencia en los nios y adolescentes obesos y en sus familiares, y que existen, por tanto, manifestaciones de aterosclerosis desde etapas bien tempranas de la vida, adems, que la hipertensin arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo de mayor frecuencia en los pacientes obesos y que pasa desapercibido si no se busca.

Reconocer los factores de riesgo en etapas tempranas de la vida e intervenir, fundamentalmente mediante la modificacin de estilos de vida en estilos saludables, permitir disminuir la aparicin y asociacin de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en pacientes obesos, prevenir la progresin de la aterosclerosis y de esta forma evitar o retardar las complicaciones que puedan presentarse por esta enfermedad en la infancia y la adultez. RECOMENDACIONES Recomendamos la pesquisa activa de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de las manifestaciones de aterosclerosis desde etapas tempranas de la vida, lo cual permitir prevenir la obesidad en el nio y evitar o disminuir las complicaciones tempranas de esta enfermedad. Insistir en que se lleve a la prctica la indicacin de que la medicin de la tensin arterial en el nio y adolescente debe formar parte del examen fsico de rutina fundamentalmente en los pacientes obesos y en los que procedan de familias con factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
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