RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS AGUDA Caso clnico n 3

BELEN GONZLEZ FERNANDEZ UNIDAD DE NUTRICIN.SERVICIO ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN FUNDACIN HOSPITAL ALCORCN. MADRID JULIA OCN BRETN SERVICIO ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESSA. ZARAGOZA

OBJETIVOS
VALORAR GRADO DE AGRESIN METABLICA INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL TIPO SOPORTE NUTRICIONAL CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NUTRICIN ENTERAL NUTRICIN PARENTERAL

CASO CLNICO
Varn 62 aos de edad Sin antecedentes familiares ni personales de inters Bebedor de 10-20 gr alcohol/da Dolor abdominal a nivel epigstrico irradiado a espalda intenso y continuo acompaado de nauseas, vmitos y febricula (37,7C) Anteriormente: dolor clico epigstrico e hipocondrio derecho autolimitado Laboratorio: Elevacin amilasa y lipasa srica

 Ecografa abdominal: colelitiasis mltiple sin signos inflamatorios y dilatacin de la va biliar extraheptica de origen ampular (litiasis coledocal). No lquido libre A las 48 horas: empeoramiento estado general, disnea y T 38,5C Rx Trax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias laminares: SDRA Ingreso en UCI: VENTILACIN MECNICA Exploracin: P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2 TA: 100/60, FC: 128 lpm, FR: 30 rpm, T:38,5C AC: normal y AP: hipoventilacin en ambas bases Abdomen: distendido, doloroso a la palpacin de forma difusa, no signos de irritacin peritoneal, peristaltismo ausente

INGRESO Leucocitos (mm3) Hto (%) Glucemia (mg/dl) Urea (mg/dl) Calcio (mg/dl) GOT (UI/l) LDH (UI/l) PH PCO2 PO2 Bicarbonato EB 18000 41 163 36 8,3 121 385 7,41 40 76 21 -2

48 HORAS 26000 32 232 80 7,5 374 522 7,15 36 51 14 -10

 Protenas totales: 5,3 g/dl, albmina: 2,5 g/dl, CT: 189 mg/dl, TG: 230 mg/dl, Prealbmina: 6 mg/dl Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100 mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg: 1,7 mg/dl TAC abdominal: glndula pancretica aumentada de tamao, heterognea con importantes reas de necrosis junto con varias colecciones lquidas peripancreticas y pararrenal izquierda: PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR)

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

PANCREATITIS AGUDA GRAVE CRITERIOS

COMPLICACIONES LOCALES, PSEUDOQUISTE, ABCESO, NECROSIS PANCRETICA FALLO ORGNICO 3 MAS CRITERIOS RANSON 8 MAS CRITERIOS APACHE II

GRADO AGRESIN METABLICA

HIPERMETABOLISMO: GER HIPERCATABOLISMO PROTEICO
AA aromticos AA cadena ramificada y glutamina

HIPERGLUCEMIA
Glucagn y catecolaminas Insulinorresistencia Alteracin clula

AUMENTO LIPOLISIS: TG
ESTRS SEVERO: GRADO 3

INDICACIN SOPORTE NUTRICIONAL

PANCREATITIS LEVE/MODERADA:
(Ingesta oral antes de 7 da) NO INDICACIN SOPORTE NUTICIONAL

PANCREATITIS GRAVE, COMPLICACIONES, INTERVENCIN QUIRRGICA: SIEMPRE SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ

TIPO SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICIN ENTERAL: eleccin
Segura y efectiva Preserva la integridad de la barrera intestinal y la funcin inmune < complicaciones spticas, < hiperglucemia < coste SNY por debajo del ngulo de Treitz Frmulas peptdicas y bajas en grasas (MCT) Perfusin continua

TIPO SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICIN PARENTERAL
leo paraltico Mala tolerancia digestiva con NE Dificultad mecnica para colocar SNY Dificultad para cubrir los altos requerimientos nutricionales con NE TG > 400 mg/dl: suspensin emulsin lipdica

NUTRICIN MIXTA
No se cubren los requerimientos nutricionales con NE

NECESIDADES NUTRICIONALES NUTRICIN ENTERAL

1) REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Estrs severo: Harris-Benedict x 1,3-1,5 25-30 Kcal/peso/da HB: 66,47 + (13,75 x 70) + (5 x 168) (6,76 x 62) = 1450 Kcal 1450 Kcal x 1,4 = 2030 Kcal/da 25-30 Kcal/peso/da 28 Kcal x 70 Kg = 1960 Kcal/da REQUERIMIENTOS ENERGTICOS: 2000 Kcal/da

NECESIDADES NUTRICIONALES NUTRICIN ENTERAL

2) REQUERIMIENTOS PROTEICOS Estrs severo: Peso x > 1,5 gr protenas/da 70 Kg x 1,6 gr protenas = 112 gr/da 1 gr protenas 4 Kcal: 112 x 4 = 448 Kcal (22% ACT)

REQUERIMIENTOS PROTEICOS: 112 gr/da

NECESIDADES NUTRICIONALES NUTRICIN ENTERAL

3) REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS 2000 Kcal totales 448 Kcal protenas = 1550 Kcal no proteicas Estrs severo: 50% HC y 50% grasas, pero grasas en NE HIDRATOS CARBONO: 70% : 1550 x 70/100 = 1085 Kcal 1 gr HC 4 Kcal: 1085/4 = 271 gr HC (54% ACT)

GRASAS: 30%: 1550 X 30/100 = 465 Kcal 1 gr Grasas: 9 Kcal: 465/9 = 52 gr grasas (22% ACT)

NECESIDADES NUTRICIONALES NUTRICIN PARENTERAL

1) REQUERIMIENTOS NITRGENO Estrs severo: Peso x > 1,5 gr protenas/da 1gr N 6,25 gr protenas

70 Kg x 1,6 gr protenas = 112 gr protenas/6,25 = 18 gr N 2) REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Estrs severo: 80-110 Kcal/gr N 18 gr N x 90 Kcal = 1620 Kcal no proteicas

NECESIDADES NUTRICIONALES NUTRICIN PARENTERAL

3) REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS Estrs severo: 50% HC y 50% grasas 1620 Kcal no proteicas HIDRATOS CARBONO: 50% : 1620 x 50/100 = 810 Kcal 1 gr HC 4 Kcal: 810/4 = 200 gr HC

GRASAS: 50%: 1620 X 50/100 = 810 Kcal 1 gr Grasas: 10 Kcal: 810/10 = 81 gr grasas

NECESIDADES HDRICAS
30-40 ml/Kg peso/da 1-1,5 ml/ Kcal aportada 70 Kg x 40 ml = 2800 ml 1,5 ml x 2000 Kcal = 3000 Kcal Aadir secuestro de lquidos en cavidad peritoneal: + 2000 ml Realizar balance hdrico: sumar prdidas de SNG aspiracin, fiebre ...... NECESIDADES HDRICAS: > 5000 ML

NECESIDADES MINERALES Y ELECTROLITOS

SODIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105 mEq/da POTASIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105 mEq/da K=3,1 mEq/l aadir 40 mEq CALCIO: 10-15 mEq/da FSFORO: 20-40 mmol/da MAGNESIO: 8-20 mEq/da
En NPT existen soluciones polielectrolticas que cubren estas necesidades Las frmulas de NE cubren estas necesidades cuando se aportan 2000 Kcal/da

NECESIDADES VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

NPT Existen soluciones multivitamnicas y de oligoelementos para NPT que cubren las necesidades diarias recomendadas por la AMA NE Las frmulas enterales cubren todas las RDI/RDA para micronutrientes cuando se aportan 2000 Kcal

RESUMEN
NE 2000 Kcal 112 gr Protenas 270 gr Hidratos carbono 52 gr grasas NPT 2070 Kcal; 1620 Kcal no proteicas 18 gr N 200 Hidratos carbono 81 gr grasas V: 2500 - 3000 ml Minerales Vitaminas Oligoelementos Glutamina?

SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEADO Ileo paralticoinicialmente NPT Composicin:

Nitrgeno: 18 g Glucosa: 200 g Grasas: 81 g Electrolitos: solucin estndar Vitaminas y oligoelementos: solucin estndar Volumen: 3000 (resto en sueroterapia)

EVOLUCIN (1) Elevacin transaminasas; trnsito intestinal activo: a los 13 das se suspende NPT. Se coloca SNY, que se sale accidentalmente a los 3 das Ciruga urgente por colestasis severa: drenaje abscesos pancreticos, y se deja yeyunostoma para alimentacin.

NUTRICIN A TRAVS DE YEYUNOSTOMA Tipo de frmula: Polipeptdica (20 g proteinas, 500 kcal, cada 500 ml):
2000 cc/da para cubrir requerimientos Proteinas 18%: hidrolizado de proteina de soja y lactalbmina Lpidos 7%: aceite de soja y aceite de girasol Glcidos 75%: maltodextrinas Osmolaridad 350 mOsm/l

NUTRICIN A TRAVS DE YEYUNOSTOMA Ritmo de infusin (con bomba en 24 h)

1 da: 20 ml/h 2 da: 40 ml/h 3 da: 60 ml/h 4 da: 84 ml/h: pauta completa

Tolerancia: 1 semana dolor abdominal moderado, 7-9

deposiciones/da abundantes y diarreicas, y ocasionales vmitos biliosos; posteriormente 1-3 dep blandas/da

EVOLUCIN (2)
Prdida de yeyunostoma 1 mes despus: Dieta oral natural pancretica progresiva + Nuticin artificial oral: dietas elementales
completas, aptas para via oral, con proteinas hidrolizadas, aa libres, triglicridos de cadena media, saborizadas.

EVOLUCIN (3)
Alta domicilio tras 4 meses ingreso con
instrucciones de dieta baja en grasas y exenta en alcohol + suplemento nutricional

Resumen soporte nutricional durante el ingreso:

NPT 13 das, SNY 3 das, yeyunostoma 25 das, oral 61 das

Peso al alta: 59 kg (-11 kg respecto al ingreso) TAC al alta: resolucin de las colecciones pancreticas

SITUACIN ACTUAL
Revisiones en CCEE Nutricin:
Excelente evolucin. Vida activa Recuperacin ponderal, + 4,4 kg al mes, +8,3 kg 2 meses despus. Peso actual: 72 kg (igual al peso habitual) Analiticamente: normalidad de todos los parmetros nutricionales y enzimas hepticas; Dieta baja en grasas y sin alcohol

Dra. Beln Gonzlez Endocrinologa y Nutricin. Responsable Area de Nutricin Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid