FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Resolucin No. 1401 de 2007 Ministerio de la Proteccin Social

I. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

FECHA DE LA INVESTIGACIN DEPARTAMENTO

INCIDENTE
MUNICIPIO

ACCIDENTE DE TRABAJO
DIRECCIN

Leve

Grave

Mortal

HORA EN QUE SE REALIZ LA INVESTIGACIN DE

A.M. P.M.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIN
A.M. P.M.

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (en los cuadros especificar la cantidad de cada uno)

Fotografas

Vdeos

Cintas de Audio

Ilustraciones

Diagramas

Otros

Cules?
TIPO DE VINCULADOR LABORAL

II. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL

ZONA

III. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AT O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIN (1) Planta

FECHA DE NACIMIENTO

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO EPS

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO AFP

AFP ISS

NOMBRE AFP SI NO ES ISS

ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO ARP

TIEMPO EN LA OCUPACIN Meses

ANTIGUEDAD EN EL CARGO

RECIBI ATENCIN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS

Meses
IPS QUE ATENDI AL TRABAJADOR (slo en caso de Accidentes)

Si

No

No aplica

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (si fue AT Mortal)

IV. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

HORA DE OCURRENCIA
DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL AT O INCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE (Seleccione una opcin y especifique)

0 Sin informacin 1 Violencia 2 Trnsito 3 Deportivo 4 Recreativo o cultural

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

5 Propios del Trabajo

Especifique
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT O INCIDENTE

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

HORAS LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE O INCIDENTE 5 Escaleras Dentro de la empresa 1 Almacenes o depsitos 6 Parqueaderos o reas de circulacin 2 reas de produccin Fuera de la empresa 3 reas recreativas o deportivas vehicular Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas
8 9 0

MINUTOS

Otras reas comunes Otro (Cul?) Sin informacin

Especifique

V. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Haban ocurrido eventos similares anteriormente? Si No Se haba considerado esta condicin como prioritaria en el Panorama de Riesgos? Si No No se cuanta con panorama de riesgos El evento similar fue investigado? Si El evento anterior fue reportado? Si No No

INFORMACIN DEL REPORTE DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes) Fecha de reporte del accidente DIA MES AO Reporte extemporaneo Si Razn de la extemporaneidad:
Se anexa pago de aportes a ARP Si No Se anexa afiliacin a ARP Si

No

Se anexa reporte Si

No

Extemporaneidad DIAS

No

VI. DESCRIPCIN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE O INCIDENTE (marque slo los que aplican al caso investigado) Agente:

Material: Marca: Tamao: Altura: Ancho: Fecha del ltimo mantenimiento realizado: Explosivos: Gases: Temperatura: Sustancia: Voltaje Elctrico: Detalles adicionales:

Referencia: Volumen:
DIA MES AO

Peso DE MEDIDA Modelo Profundidad: Tiempo de uso Se anexa registro de mantenimiento Si No Cantidad Cantidad Cantidad

UNIDAD

Aos

Meses

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL El trabajador estaba utilizando todos los EPP correctamente Si
EPP que debe utilizar: Casco Guantes Tapabocas Protector Auditivo Proteccin Visual CalzadoEspecial Vestuario Especial Proteccin para golpes Otro Cul? EPP utilizados en el momento del AT CalzadoEspecial Casco Vestuario Especial Guantes Proteccin para golpes Tapabocas Otro Cul? Protector Auditivo Proteccin Visual

No

Observaciones:

AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE

LTIMA VEZ QUE EL TRABAJADOR CONSUMI LICOR 24 Horas 12 Horas 8 Horas Menos de 8 horas No consume o no lo hizo recientemente EL TRABAJADOR CONSUME SUSTANCIAS QUE ALTERAN EL SISTEMA NERVIOSO SI NO EL TRABAJADOR TIENE OTRO TRABAJO ADICIONAL
SI NO

MEDICAMENTOS QUE CONSUME O DEBE CONSUMIR EL TRABAJADOR (NO OMITIR NINGUNO)

HORAS QUE DURMI EL TRABAJADOR ANTES DEL ACCIDENTE 8 horas o ms Entre 6 y 8 horas Menos de 6 horas

PUNTOS VII Y VIII NO APLICAN PARA INCIDENTES DE TRABAJO VII. CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Ver tabla de codificacin Normas Ansi Z-16.1 y Z-16.2 Pags. 10,11,12,13 y 14)
N 1 2 3 4

CATEGORIA
NATURALEZA DE LA LESIN PARTE DEL CUERPO AFECTADA AGENTE DEL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos)

DESCRIPCION

CODIGO

VIII. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES

ACCIDENTE O INCIDENTEDE TIPO DEPORTIVO Qu actividad desarrollaba? Hacia parte del Equipo de la empresa: Si No

Anexa Certificado Empresarial: Si

No

ACCIDENTE O INCIDENTES DE TRNSITO O CON VEHCULOS INVOLUCRADOS Propiedad del Vehculo Condicin del Trabajador Involucrado Tipo de Vehculo Empresa Peatn Carro Contratado Conductor Motocicleta Subsidiado Pasajero Bicicleta Si Si Si No No No Otro Otro Otro
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS

INFORME DE TRANSITO

Si Si Si

No No No

ANEXA
Aplica slo para Accidentes de trnsito)

TARJETA DE PROPIEDAD CROQUIS DE LEVANTAMIENTO DE ACCIDENTE DE TRNSITO

CERTIFICADO DE SUBSIDIO DE MANTENIMIENTO COPIA DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO

ACCIDENTE MORTAL (Solo para Accidentes mortales)

ANEXA

ACTA DE DEFUNCIN

Si

No

INFORME DE FISCALIA

Si

No

PGINA 2

IX. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE SEGN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON

Nmero de personas que vieron o presenciaron el Accidente 1 2 3 4 5 Ms Cuntos?

TRABAJADOR INVOLUCRADO
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

TESTIGO 1
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

TESTIGO 2
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

X. ANALISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR

JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

FIRMA INTEGRANTE DEL COPASO O VIGIA

TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

ENCARGADO DEL P.S.O.

TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA FIRMA

BRIGADISTA DE EMERGENCIAS
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA FIRMA

EN CASO DE CONSIDERAR NECESARIO ADICIONAR MAYOR INFORMACIN O DETALLES, UTILIZAR HOJA ANEXA DE LA PGINA 8 XI. DESCRIPCIN Y ANALISIS ESPECIALIZADO
ES OBLIGATORIO EN CASO DE ACCIDENTES MORTALES O GRAVES (Es opcional para otro tipo de Accidentes o incidentes)

ESPECIALISTA
TIPO DE DOCUMENTO CC No. LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

APELLIDOS

CARGO

EMPRESA QUE REPRESENTA

Observaciones de especialista:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

PGINA 3

XII. ANALISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificacin de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. 15 y 16)
CATEGORIA
Capacidad fisica / Fisiolgica inadecuada
Marque X

DESCRIPCION

Sub.CODIGO

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO AMBIENTALES SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR

Capacidad Mental / Psicolgica inadecuada Tensin Fsica y Fisiolgica Tensin Mental y Psicolgica Falta de conocimiento Falta de Habilidad Motivacin Deficiente Ninguno Indeterminado Supervisin y Liderazgo deficientes Ingeniera inadecuada Deficiencias en las Adquisiciones Manutencin Deficiente Herramientas y Equipos inadecuados Estndares Diferentes de trabajo Uso y Desgaste Abuso o Maltrato Ninguno Indeterminado Defecto de los Agentes Riesgos de la ropa o vestuario Riesgos ambientales no especificados Mtodos o procedimientos Peligrosos Riesgos de Colocacin o Emplazamiento Inadecuadamente protegido Riesgos ambientales en trabajos exteriores distintos a los Riesgos Pblicos Riesgos Pblicos Condiciones ambientales peligrosas No especificadas en otra parte Indeterminada (Informacin insuficiente) No hay Condicin Ambiental Peligrosa Limpieza, Lubricacin, Ajuste o Reparacin Mvil Elctrico o de presin Omitir el uso de Equipos de Proteccin Personal disponibles Omitir el uso de atuendo personal seguro No Asegurar o Advertir Bromas o Juegos Pesados Uso inadecuado del Equipo Uso Inapropiado de las Manos O Partes del cuerpo Falta de Atencin a las condiciones del Piso Hacer inoperantes los dispositivos de Seguridad Operar o Trabajar a Velocidad insegura Adoptar una posicin Insegura Errores de Conduccin Colocar, Mezclar, Combinar, ETC inseguramente Usar Equipo inseguro Acto Subestndar No especificado en otra parte Ningun Acto Subestndar Sin Calsificacin (Datos Insuficientes)
PGINA 4

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BSICAS

XIII. CONCLUSIONES GENERALES

XIV. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE INTERVENCIN

ACCIONES CORRECTIVAS
FECHA DE APLICACIN
DIA MES AO

RESPONSABLE
Si No

CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

IT EM

EN LA FUENTE

CAUAS INMEDIATAS

EN EL MEDIO

DIA

MES

AO

Si No

EN EL TRABAJADOR

DIA

MES

AO

Si No

ACCIONES CORRECTIVAS

FECHA DE APLICACIN
DIA MES AO

RESPONSABLE
Si No

CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

IT EM

EN LAS FUENTE

CAUAS BASICAS

EN EL MEDIO

DIA

MES

AO

Si No

EN EL TRABAJADOR

DIA

MES

AO

Si No

PGINA 5

ACCIONES PREVENTIVAS

FECHA DE APLICACIN
DIA MES AO

RESPONSABLE
Si No

CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

IT EM

EN LA FUENTE

CAUAS INMEDIATAS

EN EL MEDIO

DIA

MES

AO

Si No

EN EL TRABAJADOR

DIA

MES

AO

Si No

ACCIONES PREVENTIVAS

FECHA DE APLICACIN
DIA MES AO

RESPONSABLE
Si No

CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

IT EM

EN LA FUENTE

CAUAS BASICAS

EN EL MEDIO

DIA

MES

AO

Si No

EN EL TRABAJADOR

DIA

MES

AO

Si No

PGINA 6

XV. RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

RESPONSABLE 1
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE 2
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

TI CE NU PA

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

RESPONSABLE 3
TIPO DE DOCUMENTO CC No.

RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE 1
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE 2
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE 3
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

TRABAJADOR INVOLUCRADO
TIPO DE DOCUMENTO CC
TI CE NU PA

NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

CARGO APELLIDOS

CARGO FIRMA

REPRESENTANTE LEGAL
TIPO DE DOCUMENTO CC
TI CE NU PA

CARGO

FIRMA

XVI. REMISIN DE LA INVESTIGACIN A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR
FECHA REMISIN CANTIDAD DE HOJAS RELACIN DE ANEXOS CANTIDAD CANTIDAD

DIA

MES

AO

IMPORTANTE: CONSERVE UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO EN LA EMPRESA, Y DE TODOS LOS SOPORTES DE LA INVESTIGACIN.

XVII. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para uso exclusivo de la ARP)

SEGUIMIENTO Y VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES

ACTIVIDADES
1

FECHAS
DIA MES AO

CUMPLIMIENTO

OBSERVACIONES

EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR

SI
DIA MES AO

NO NO NO NO NO NO

SI
DIA MES AO

SI
DIA MES AO

SI
DIA MES AO

SI
DIA MES AO

SI

Observaciones:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

NOMBRE DE REPRESENTANTE DE LA ARP

CARGO

FIRMA

REMISIN DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA

DIA

MES

AO

REMISIN DE INFORME Y RECOMENDACIONES A LA DIRECCIN TERRITORIAL DEL MIN. PROTECCIN SOCIAL

DIA

MES

AO
PGINA 7

FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Resolucin No. 1401 de 2007 Ministerio de la Proteccin Social

DILIGENCIE SLO SI SE CONSIDERA NECESARIO

ANEXO (Hoja adicional para detallar informacin)
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

FECHA DEL ACCIDENTE

DIA MES AO

FECHA DE TESTIMONIO
DIA MES AO

NOMBRE COMPLETO

APELLIDOS

CARGO

Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?

Cmo sucedi? Por qu sucedi?

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FECHA DEL ACCIDENTE

FECHA DE TESTIMONIO
DIA MES AO

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE DOCUMENTO CC No.
TI CE NU PA

DIA

MES

AO

NOMBRE COMPLETO

APELLIDOS

CARGO

Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?

Cmo sucedi? Por qu sucedi?

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

PGINA 8 (Anexo)

TABLA DE CODIFICACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Resolucin 156 de Enero de 2005

CDIGO

0 1 2 3 4 5
CDIGO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TIPO DE ACCIDENTE Sin informacin Violencia Trnsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del Trabajo LUGAR DEL ACCIDENTE Sin informacin Almacenes o depsitos reas de produccin reas recreativas o deportivas Corredores o pasillos Escaleras Parqueaderos o reas de circulacin vehicular Oficinas Otras reas comunes Otro Cual?

CDIGO

GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIN HABITUAL

Arquitectos, Ingenieros, Agrimensores Qumicos, Gelogos, Fsicos y especialistas en ciencias fsicas Bilogos, veterinarios, agrnomos y especialistas asimilados Mdicos, cirujanos, odontlogos Enfermeros Especialistas y tcnicos paramdicos Maestros y profesores Sacerdotes y asimilados Juristas y similares Artistas, escritores, trabajadores asimilados Administradores, gerentes y directores Empleados de Oficina Vendedores Agricultores, pescadores, cazadores, trabajadores forestales y similares Mineros, canteros, trabajadores asimilados Trabajadores de transportes y comunicaciones Artesanos Trabajadores de los servicios, deporte y diversiones

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 20 30 40 50 60 70 90

PGINA 9

TABLA DE CODIFICACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Normas ANSI Z-16.1 y Z-16.2

NATURALEZA DE LA LESIN 160 Crneo (incluye solamente lesiones seas de la bveda y la base craneal sin compromiso cerebral Cabeza, mltiple (cualquier combinacin de las partes anteriores) Cabeza, no identificada en otra parte Cuello (incluye columna cervical y mdula espinal correspondiente) Extremidades superiores 311 313 315 318 319 320 330 340 398 399 Brazo Codo, epicndelo Antebrazo Extremidades Superiores, mltiple (cualquier combinacin de las partes anteriores) Extremidades Superiores, (arriba de la mueca), no identificada en otra parte Mueca puo Mano. (Excluyendo la mueca y los dedos) Dedos Extremidades Superiores, mltiples (cualquier combinacin de las partes anteriores) Extremidades Superiores, no identificada en otra parte Tronco 410 420 430 440 450 498 499 Abdomen (incluye rganos internos y sus hernias), hernia inginar y flanco Espalda (incluye msculos de la espalda, columna, dorso, lumbar, regin lumbar y mdula espinal) Trax (incluye costillas, esternn y rganos internos del trax) Caderas (Incluye pelvis, regin sacra, rganos plvicos, nalgas), rganos genitales,coxis, escroto iliaco Hombros. (Incluye axila), regin escapular, omoplato, clavcula Tronco, mltiples (cualquier combinacin de las partes anteriores) Tronco, no identificada en otra parte Extremidades inferiores 511 513 515 518 519 520 530 540 598 599 Muslo Rodilla (incluye regin popltea), corba Pierna (entre la rodilla y el tobillo) Extremidades inferiores mltiples (cualquier combinacin de las partes anteriores). Extremidades inferiores, no identificada en otra parte (arriba del tobillo) Tobillos, cuello pi Pi (excluyendo tobillo y dedos) Dedo (s) o artejos Extremidades inferiores, mltiples (cualquier combinacin de las partes anteriores) Extremidades inferiores, no identificada en otra parte Partes Mltiples 700 Partes mltiples (Se aplica cuando se ha afectado ms de una de las partes principales del cuerpo tales como: un brazo y una pierna) Sistemas Orgnicos 801 810 820 830 840 850 860 880 900 999 Sistema circulatorio (corazn, sangre, arterias, venas, etc.) Sistema digestivo Sistema excretorio (riones, vejiga, intestinos, etc.) Sistema msculo-esqueltico (huesos, articulaciones, tendones, msculos, etc.) Sistema nervioso Sistema respiratorio (pulmones, etc.,) Varios sistemas orgnicos Otros sistemas orgnicos Partes del cuerpo, no identificada en otra parte Sin clasificar ( insuficiente informacin
PGINA 10

100 110 120 130 140 150 160

170 180 190 200 210 220 230 240

250 260

270 280 290

300 310 400 990 995 999

Amputacin o enucleacin (perdida de ojo) Asfixia, estrangulacin, ahogamiento Quemadura (Calrica). Quemaduras (qumica). Concusin cerebral - conmocin Enfermedad infecciosa o contagiosa (ntrax, brucelosis, tuberculosis, etc.) Contusin, machacn, magulladura-conservndose la superficie de la piel intacta.- Traumatismo. Edema, equimosis, hematoma. Cortada, laceracin, pinchazo-herida abierta. Perdida de la ua, seccin parcial de la piel. Dermatitis-Erupcin, prdida de sustancias, estallido, inflamacin de la piel o tejido subcutneo, incluyendo pstulas, etc. Luxacin, esguince, tronchadura - torcedura Choque elctrico, electrocucin Fractura - Fisura sea Congelacin, lesin cutnea producida por el fro y otros efectos de la exposicin a bajas temperaturas Prdida de la audicin o su deterioro (como lesin separada, no como secuela de otra lesin) Insolacin, calambres calricos, agotamiento o postracin por calor y otros efectos del calor ambiental. (No incluye quemaduras solares). y otros efectos de radiaciones. Hernias, ruptura. Incluye tanto las hernias inguinales como no inguinales Inflamacin o irritacin de las articulaciones, tendones o msculos. Incluye bursitis, sinovitis, tenosinovitis, etc. No incluye distensiones o desgarros de msculos y tendones o sus consecuencias Envenenamiento (sistmico) Neumoconiosis - Incluye la de los mineros del carbn, asbestosis, silicosis, etc. Efectos de las radiaciones artinicas - quemaduras solares y toda forma de lesin de los tejidos, huesos o fluidos del cuerpo, producidos por exposicin a radiaciones, conjuntivitis artinica. Raspaduras, abrasiones (heridas superficiales). Arrancamiento del cabello, erosin, escoriacin, lesiones resultantes, conjuntivitis cuerpo extrao Distensiones, desgarros. (Incluye lumbalgias por esfuerzo) Lesiones mltiples Enfermedad ocupacional no identificada en otra parte o enfermedad profesional no identificada Otras lesiones no identificadas en otra parte Sin clasificar, no determinada. (Dolores y otros sntomas de causa no determinada). Dolor astralgia

198 199 200

PARTE DEL CUERPO AFECTADA Cabeza 110 121 124 130 141 144 146 148 149 150 Cerebro Odo Externo Odo Interno (incluye audicin) Ojo ptico (incluye nervios pticos y visin) Mandbula (incluye mentn) Boca (incluye labios, dientes, lengua, garganta y sentido del gusto) Nariz (incluye fosas nasales, senos y sentido del olfato) Cara, partes mltiples (cualquier combinacin de las partes arriba citadas) Cara, no identificada en otra parte. Prpado regin orbital Cuero cabelludo

AGENTE DEL ACCIDENTE

Sustancias qumicas, compuestos qumicos (slidos, lquidos, gaseosos) 0901 0905 0910 0915 0920 0925 0930 0935 0940 0945 0950 cidos Alcoholes lcalis, cemento, soda custica, etc. Compuestos aromticos (benceno, tolueno, xileno, anilina, etc.) Compuesto de arsnico Bisulfuro de carbono Bixido de carbono Monxido de carbono Tetra cloruro de carbono Cianuro o compuestos ciangenos Compuestos halogenados, no especificados en otra parte (Tricloruetileno, percloroetileno, cloruro de metilo, refrigerantes) Compuestos metlicos, no especificados en otra parte (plomo, mercurio, zinc, bronce, cadmio, cromo, etc) xidos de nitrgeno (humos nitrosos) Sustancias qumicas y compuestos qumicos, no especificados en otra parte

Presin Atmosfrica (ambiental - anormal) 0101 0120 Alta presin (como trabajo en un cajn neumtico, zambullida profunda, etc.) Baja presin (aire enrarecido como en alturas extremas)

Animales, pjaros, insectos, reptiles (vivos) 0201 0230 0250 0270 0280 Animales (excepto los que siguen) Pjaros (aves) Insectos Reptiles Peces (incluye animales de mar)

Productos animales (excluyendo alimentos) 0301 0310 0320 0330 0399 400 Huesos Plumas Pieles, cerdas, lana, etc. (en estado bruto) Cueros y pieles curtidas Productos animales, no especificados en otra parte Movimiento del cuerpo (excluyendo levantar, halar, empujar, etc.

0955 0960 0999

Vestuario, trajes, calzado 1001 1010 1020 1030 1040 1050 Botas, zapatos, etc. Guantes Sombreros, elementos para cubrir la cabeza, casco Sacos o sobretodos, impermeables Camisas, blusas, suteres chaquetas Ternos, pantalones, vestidos, overoles

Calderas, autoclave, recipientes a presin 0501 0510 0530 Calderas, autoclave Recipientes presurizados (para gases o lquidos) Lneas de presin (mangueras o tubos - para lquidos presurizados gases o vapores)

Carbn, petrleo y sus derivados 1101 1110 1120 1130 1140 1150 1160 1170 1180 1190 1199 Carbn Coque Aceite, crudo, ACPM Gasolina, hidrocarburos, lquidos compuestos Hidrocarburos gaseosos Querocene o petrleo de usos domstico Aceites lubricantes, refrigerantes, grasas Gases manufacturados Solventes de nafta Asfaltos y aceites de petrleo para caminos Carbn, petrleo y sus derivados, (no especificados en otra parte) Fro (Atmosfrico, ambiental)

Cajas, barriles, envases, paquetes (vacos o llenos) 0601 0610 0630 0650 0670 Barriles, toneles pequeos, tambores Bultos, paquetes Cajas, huacales, cartones, canastas Botellas, cntaros, frascos, etc. Tanques, arcones, etc. (No presurizados)

Edificios y estructuras (excluyendo pisos, superficies de trabajo o pasillos 0701 0710 0720 0730 0740 0750 0760 0799 Edificios de oficinas, de planta, residenciales, etc. Puentes Represas, esclusas, compuertas, etc. Tribunas, graderas, estadios, etc. Andamios, tablados, tarimas, etc. Torres, postes, etc. Muelles, drsenas, desembarcaderos, etc. Edificios y estructuras, no especificados en otra parte

1200

Transportadores 1301 1350 Trasportadores de gravedad Transportadores de fuerzas mecnicas

Drogas y medicamentos 1401 1490 Productos biolgicos (sueros, toxinas, vacunas) Otras medicinas

Artculos de cermica (no especificados en otra parte) 0801 0810 0820 0830 0840 0850 0899 Ladrillo Porcelana, loza Tubos de desage, tubos de alcantarilla, revestimiento de chimeneas, etc. Azulejos (decorativos, no para soportar carga; mosaicos, etc.) Alfarera Mosaicos estructurales (vidriados, comunes o mate) Artculos de cermica, no especificados en otra parte

Aparatos elctricos 1501 1505 1510 1515 1520 1530 1540 1550 1599 1700 Motores Generadores Transformadores, convertidores Conductores Tableros de distribucin, barras colectoras, interruptores Restatos (aparatos de arranque y control) Aparatos magnticos y electrolticos Artefactos para calefaccin Aparatos elctricos no especificados en otra parte Lamas, fuego, humo

PGINA 11

Productos alimenticios (incluyendo alimentos de origen animal) 1810 1820 1830 1840 1850 1890 Frutas y sus derivados Granos y sus derivados Carnes y sus derivados Leche y sus derivados Vegetales y sus derivados Productos alimenticios no especificados en otra parte

2400

Calor atmosfrico, ambiental (excluyendo objetos y sustancias calientes) Equipos de calefaccin, no especificados en otra parte. (Hornos, retortas, calentadores de ambiente, estufas, cocinas, etc. , que no sean elctricos) Aparatos de izar Gras, cabrias, plumas Elevadores, montacargas, ascensores, puente gra Palas, dragas Elevadores neumticos Elevadores de cadena, diferencial de cadena, polipasto Elevadores elctricos Pescante de malacate, malacate de poste o de prtiga Gatos (mecnicos, hidrulicos, neumticos, etc.) Ganchos (para transporte de trozas de madera) Cubos o cucharones de minera, cangilones) Aparatos de izar no especificados en otra parte

2500

2600 2610 2620 2630 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2699

Mobiliario, muebles o adornos fijos, accesorios (excluyendo las partes fijas de edificios o estructuras) 1901 1910 1920 1930 1950 1960 1970 1999 Gabinetes, archivadores, bibliotecas, etc. Sillas, bancas, etc. Mostradores, bancos de trabajo, etc. Escritorios Coberura para pisos, carpetas, alfombras, esteras, etc. Equipo para alumbrado, lmparas, bombillos. Mesas Mobiliario, muebles, adornos fijos, accesorios, especificados en otra parte

no 2700 Agentes infecciosos y parasitarios, no especificados en otra parte. (Bacterias, hongos, parsitos, virus, etc. excluyendo productos qumicos, drogas, preparados medicinales o alimentos contaminados).

2000

Artculos de vidrio no especificados en otra parte. Cristalera, fibras de vidrio, lminas, etc. -Excluyendo botellas, jarros, frascos o revestimientos de vidrio)

Escaleras Fijas o porttiles Herramientas manuales no mecanizadas 2201 2205 2210 2215 2220 2225 2230 2235 2240 2245 2250 2255 2260 2265 2270 2275 2280 2285 2290 2295 2299 Hachas Sopletes Cinceles Limas Horquillas Martillo, macho, mandarria, mazo, almdena Hachuelas Azadones Cuchillos, cuchillas Machetes, peinillas Picas Cepillos, garlopas Alicates, tenazas, pinzas Punxones y botadores Sogas, cadenas Serrichos, Seguetas Tijeras, cizallas Destornilladores, montatornillos Palas Llaves para tuercas y para tubos Herramientas manuales, no mecanizadas, no especificadas en otra parte. por Prensas, troqueladoras, estampadoras, elaboradoras de puntillas, cadenas, etc. 3650 3700 3750 3800 3850 3900 3950 3999 Mquinas de imprenta Laminadoras, trefiladoras Sierras Mquinas tamizadoras y separadoras Cizallas, cortadoras, rebanadoras. (Cortadoras de disco) Mquinas de coser, hilvanar Mquinas de tejer, hacer punto o hilar, celfatina Mquinas, no especificadas en otra parte 2910 2999 Agua Lquidos, no especificados en otra parte

Mquinas 3001 3050 3100 3150 3160 3200 3250 3300 3350 3400 3450 3500 3550 Agitadoras, mezcladoras, volteadores o revolvedoras, etc. centrifugascilindradoras Mquinas agrcolas, no especificadas en otra parte Bruidoras, pulidoras, lijadoras, esmeriladoras, rectificadoras Mquinas para fundir, forjar y mquinas fijas automticas para soldar metales Inyectoras, estrusoras, sopladoras de plsticos Mquinas trituradoras, pulverizadoras, molinos, calandria, etc. Mquinas para taladrar, barrenar, tornear, (roscadora, fresadora y cepilladora para metales), limadora. Mquinas para movimiento de tierra y construccin de carreteras, no especificadas en otra parte Mquinas para minera y tneles, no especificados en otra parte Mquinas de oficina Mquinas empacadoras, envolvedoras y encelofanadoras Mquinas recogedoras, peinadoras y cardadoras, retorcedora Cepilladoras, planeadoras, molduradoras, trompos (para madera), torno madera, barrenadora.

Herramientas manuales, mecanizadas (las accionadas motores, fluidos, comprimidos, etc. Y en general cuando Est reemplazada la energa humana por fuerza motriz)

2301 2305 2310 2315 2320 2330 2335 2340 2345 2350 2355 2360 2370 2399

Esmeriles porttiles y otros con piedras abrasivas Pulidoras, gratas, brilladoras, enceradoras. (Sin piedra abrasiva) Cinceles, escoplos Taladros Martillos, pisones, taladro neumtico Planchadoras Cuchillos, navajas Herramientas accionadas con plvora (Ramset). Armas de fuego Punzonadoras Remachadoras Sopladoras de arena Sierras Destornilladores, monta-tornillos Herramientas para soldar, equipo autogena y elctrica Herramientas manuales, mecanizadas, no especificadas en otra parte

Aparatos de transmisin de fuerza mecnica 4010 4020 4030 4040 4050 4099 Correas Cadenas, sogas, cables Bobinas, poleas, garruchas o roldanas Embragues de friccin Engranajes Aparatos de transmisin de fuerza mecnica, no especificados en otra parte

PGINA 12

4100

Artculos de metal, no especificados en otra parte. (Platinas, varillas, alambres, tuercas, pernos, tornillo puntillas, etc. Incluye metal fundido, lingotes, chatarra fundida, pero no minerales y otras materias primas en bruto)

5500

Productos textiles, no especificados en otra parte; (Incluye fibras animales despus de la primera limpieza o lavado, fibras vegetales y sintticas -(excepto las de Vidrio), hilazas, hilos, mercancas en depsito, Fieltros y otros productos textiles

4200

Productos minerales, metlicos, no especificados en otra parte. (Productos de minera, en bruto o semiprocesados, tales como minerales en bruto y concentrados de minerales), etc.)

Vehculos 5601 5610 5620 5625 5631 5635 De traccin animal Areos Vehculos motorizados para carreteras, furgn, vehculo Mezcladora y vehculo gra Bicicletas y otros vehculos no motorizados para Carretera Carritos de mano, plataformas con rodillos y otros Vehculos no motorizados, zorra, carretilla Levantadores de horquilla, montacargas, apiladores, Cargadores de madera y otros vehculos cargadores Motorizados, mula Tractores y otros vehculos de remolque motorizados Vehculos sobre rieles, vaneta, gndola Trineos y otros vehculos para transporte sobre nieve e Hielo Vehculos acuticos Vehculos no especificados en otra parte Productos de madera, no especificados en otra parte (Troncos, madera aserrada, tablas, postes, vigas, Astillas y otros productos de madera)

4300

Productos minerales, no metlicos, no especificados en otra parte (productos de minera, excavaciones, canteras, etc., tales como: lodo, tierra, arcilla, arena, cascajo, piedra, etc.)

4400

Ruido 5638 5640 5650 5660 5699

4500

Papel y artculos de pulpa, no especificados en otra parte

4600

Partculas (no identificadas) 5700

4700

Plantas, rboles, vegetacin (en condiciones naturales o sin procesar, no incluye granos trillados, frutas, cosechas, troncos con ramas, etc.) Artculos plsticos, no especificados en otra parte (polvos, lminas, varillas, modelados, etc., pero no las sustancias qumicas puras o componentes usados en la fabricacin de plsticos)

4800

Superficies de trabajo, (superficies usadas para apoyo de las personas) 5801 5810 5815 5820 5825 5830 5840 5845 5899 8800 9800 Piso (de un edificio, una mina, un vehculo, un andamio, etc.) Terrenos (al aire libre) Rampas Techos Pasillos o plataformas (superficies elevadas permanentemente) Aceras, senderos, pasillos. (Al aire libre) Escaleras, escalones. (Que sean parte integral de la edificacin) Calles, caminos, carreteras Superficies de trabajo, no especificadas en otra parte Miscelneos, no especificados en otra parte Desconocidos, sin identificar (distintos a partculas)

Bombas y generadores de energa 4910 4930 4950 4999 Motores (vapor, combustin interna, etc.) Bombas. (Compresores de aire incluidos) Turbinas (hidrulicas, neumticas, etc.) Bombas y generadores de energa, no especificados en otra parte.

Sustancias y equipos radioactivos (sese este cdigo solo en caso de lesiones por radiaciones) 5010 5020 5030 5040 5050 5060 5070 5080 5099 Istopos y sustancias radioactivas para uso industrial o mdico Radio Combustible para r eactor atmico, en bruto o procesado Desperdicios o desechos radioactivos de reactores atmicos Radiaciones solares Equipos de Rayos Ultravioleta Equipos de soldadura aut gena y elctrica, arco elctrico, arco voltico (por radiacin) Equipos de Rayos X y fluoroscopia Sustancias

TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos del accidente) Golpeado contra 011 012 019 Golpeado contra objetos fijos Golpeado contra objetos en movimiento Golpeado contra objetos no especificados en otra parte

Golpeado por 021 022 029 Golpeado por objetos que caen Golpeado por objetos que vuelan Golpeado por objetos no especificados en otra parte

5100 5200 5300

Jabones, detergentes, compuestos para limpieza, no especificados en otra parte Slice Desechos industriales, escombros, materiales de desperdicio, no especificados en otra parte Vapor de agua

Cada de un nivel superior 031 032 033 034 035 036 039 Cada de andamios, pasillos o plataformas Cada de escaleras Cada de materiales apilados Cada de vehculos Cada de escaleras propias del edificio Dentro de pozos, excavaciones, aberturas de los pisos (desde el borde de la abertura) Cada de un nivel inferior (no especificado en otra parte)
PGINA 13

5400

Cada de un mismo nivel 051 052 059 Caer en el pasillo de la superficie de trabajo Caer sobre o contra objetos Cada de un mismo nivel no especificado en otra parte Accidente con Choque o roce lateral de un vehculo parado o un objeto fijo 321 322 Cogido en, debajo o entre 323 061 062 063 064 069 Engranajes, rodillos Un objeto movible y uno fijo Dos o ms objetos mviles (que no estn engranados) Materiales aplastantes (derrumbamientos de tierra o edificaciones) Cogido en, debajo o entre objetos no especificados en otra parte 324 329 Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehculo u objeto parado en la va Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehculo detenido Ser golpeado por un vehculo mientras se est parado en una va Ser golpeado por otro vehculo mientras se est parado fuera de la va Otros accidentes de choque

Accidentes sin choque 331 332 333 Volcarse Salirse fuera de la va (sin control) Parada o arranque intempestivo (que lancea a los ocupantes fuera o contra partes interiores del vehculo o lance el contenido del vehculo contra los ocupantes Otros accidentes sin choque Tipos de accidentes no especificados en otra parte No clasificado datos insuficientes

Friccin o raspadura 081 082 083 084 085 089 Por recostarse, arrodillarse o sentarse en objetos (no vibrantes) Por objetos operados manualmente (no vibrantes) Por objetos vibrantes Por material extraas en los ojos Por repeticin de presin Friccin o raspadura no especificada en otra parte

338 899 999

Reaccin corporal 101 102 Provenientes de movimientos involuntarios Provenientes de movimientos voluntarios

Sobre esfuerzos 121 122 123 129 130 Al levantar objetos Al halar o empujar objetos Al manipular o lanzar objetos Sobre esfuerzo no especificado en otra parte Contacto con corriente elctrica

Contacto con temperaturas extremas 151 152 153 154 Altas temperaturas atmosfricas o ambientales Bajas temperaturas atmosfricas o ambientales Objetos o sustancias clientes Objetos o sustancias fras

Contacto con radiaciones o sustancias causticas, txicas o nocivas 181 182 183 189 Por inhalacin Por ingestin Por absorcin No especificadas en otra parte

Accidentes de transporte pblico 201 203 205 207 209 211 293 Accidente en avin o vehculo areo Accidente en bus Accidente en barco o bote Accidente en metro Accidente taxi Accidente en tren Accidente en vehculo pblico no especificado en otra parte

300 Accidentes en vehculos motorizados 310 311 312 313 Choque o roce lateral Con vehculo que se mueve en direccin contraria por el mismo camino Con un vehculo que se mueve en la misma direccin en el mismo camino Con un vehculo que se mueve en una carretera de interseccin o cruce

PGINA 14

TABLA DE CODIFICACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701

INGENIERIA INADECUADA
101 102 103 104 105 106 Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonmicos Estndares, especificaciones y o criterios de Delegacin insuficiente o inadecuada Control e inspecciones inadecuados de las construcciones Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin

CAUSAS BSICAS (Factores personales y Factores de Trabajo Factores Personales

001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 401 402 403 404 405 501 502 503 504 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 998 Altura, peso, talla, alcance inadecuados Capacidad limitada de movimiento corporal Capacidad limitada para mantener posicin Sensibilidad o alergia a sustancias Sensibilidad a determinados extremos sensoriales Visin defectuosa Audicin defectuosa Otras deficiencias sensoriales Incapacidad respiratoria Otras incapacidades fsicas permanentes Incapacidades temporales Temores o fobias Problemas emocionales Enfermedad mental Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensin Falta de Juicio Escasa coordinacin Bajo tiempo de reaccin Aptitud mecnica deficiente Baja aptitud de aprendizaje Problemas de memoria Lesin o enfermedad Fatiga debido a la carga o duracin de las tareas Fatiga debido a la falta de descanso Fatiga debido a la carga sensorial Exposicin a riesgos contra la salud Exposicin a temperaturas extremas Insuficiencia de oxgeno Variaciones de la presin atmosfrica Restriccin de movimiento Insuficiencia de azcar en la sangre Ingestin de drogas Sobrecarga emocional Fatiga debido a la carga o limitacin de tiempo de la tarea mental Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia Exigencia de percepcin o concentracin profunda Actividades insignificantes o degradantes Ordenes confusas Solicitudes conflictivas Preocupacin debido a problemas Frustraciones Enfermedad mental Falta de experiencia Orientacin deficiente Entrenamiento inicial inadecuado Reentrenamiento insuficiente Ordenes mal interpretadas Instruccin inicial insuficiente Prctica insuficiente Operacin espordica Falta de preparacin El desempeo subestndar es ms gratificante El desempeo estndar causa desagrado Falta de incentivos Demasiadas frustraciones Falta de desafos No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo No existe inters para evitar la incomodidad Sin inters por sobresalir Presin indebida de los compaeros Ejemplo deficiente por parte de la supervisin Retroalimentacin deficiente en relacin con el desempeo Falta de reforzamiento positivo para el comportamiento correcto Falta de incentivos de produccin Ningn factor personal 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308

DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES

Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos Investigacin insuficiente respecto a las materias y a los equipos Especificaciones deficientes para los vendedores Modalidad o ruta de embarque inadecuada Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud Manejo inadecuado de los materiales Almacenamiento inadecuado de los materiales Transporte inadecuado de los materiales Identificacin deficiente de los tems que implican riesgos Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos

MANTENIMIENTO DEFICIENTE
Aspectos preventivos inadecuados para evaluacin de necesidades Aspectos preventivos inadecuados para lubricacin y servicio Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento Aspectos correctivos inapropiados para comunicacin de necesidades Aspectos correctivos inapropiados para programacin del trabajo Aspectos correctivos inapropiados para la revisin de las piezas Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes

HERRAMIENTAS Y EQIPOS INADECUADOS

401 402 403 404 405 406 407 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonmicos Estndares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada Ajustes, reparacin o mantenimiento deficiente Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas

ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades Desarrollo inadecuado de normas para coordinacin con quienes disean el proceso Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador Desarrollo inadecuado de normas para estndares, procedimientos, o reglas inconsistentes Comunicacin inadecuada de las normas de publicacin Comunicacin inadecuada de las normas de distribucin Comunicacin inadecuada de las normas de adaptacin a las lenguas respectivas Comunicacin inadecuada de las normas de entrenamiento Comunicacin inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche, cdigo de colores y ayudas para el trabajo Manutencin inadecuada de las normas de seguimiento al flujo de trabajo Manutencin inadecuada de las normas de actualizacin Manutencin inadecuada de las normas de control de uso de normas, procedimientos o reglamentos

USO O DESGASTE
601 602 603 604 605 606 607 701 702 703 704 Planificacin inadecuada del uso Prolongacin excesiva de la vida til del elemento Inspeccin o control deficientes Sobrecarga o proporcin de uso excesivo Manutencin deficiente Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin Empleo inadecuado para otros propsitos

ABUSO O MALTRATO
Permitidos por la supervisin intencionalmente Permitidos por la supervisin no intencionalmente No permitidos por a supervisin intencionalmente No permitidos por la supervisin no intencionalmente

FACTORES DEL TRABAJO

SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTES
001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas Delegacin insuficiente o inadecuada Definir polticas, prcticas o lneas de accin inadecuadas Formulacin de objetivos, metas o estndares que causan conflictos Programacin o planificacin insuficiente del trabajo Instruccin, orientacin y o entrenamiento insuficientes Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guas. Identificacin y evaluacin deficiente de instrucciones y de publicaciones guas. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin o administracin Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea. Medicin y evaluacin deficientes del desempeo Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin con el desempeo

000 100 200 300 400 500 600

RESUMEN FACTORES PERSONALES Capacidad fsica o fisiolgica inadecuada Capacidad mental o sicolgica inadecuada Tensin fsica o fisiolgica Tensin mental o fsica Falta de conocimientos Falta de habilidad Motivacin deficiente

RESUMEN FACTORES DEL TRABAJO 000 Supervisin y Liderazgo deficiente 100 Ingeniera inadecuada 200 Deficiencia en las adquisiciones 300 Mantenimiento deficiente 400 Herramientas y equipos inadecuados 500 Estndares deficientes de trabajo 600 Uso y desgaste 700 Abuso o maltrato
PGINA 15

TABLA DE CODIFICACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701

CODIFICACIN DE LAS CAUSAS INMEDIATAS (Actos subestndar y Condiciones subestndar)
Acto Inseguro
05 051 052 056 057 059 10 100 150 20 201 202 203 205 207 209 25 250 30 301 305 309 35 353 355 356 359 40 400 45 452 453 454 456 459 50 502 503 505 506 508 509 55 552 555 556 557 558 559 60 601 602 603 604 605 606 607 608 609 65 653 655 657 659 75 750 90 900 998 999 LIMPIEZA EQUIPO EN MOVIMIENTO Reparar equipos bajo presin Limpiar o hacer mantenimiento a equipos en movimiento Soldar tanques o recipientes sin eliminar previamente gases o sustancias peligrosas Trabajar en equipos cargados elctricamente Mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte OMITIR USO EQUIPO DE PROTECCION Omitir el uso de elementos de proteccin personal disponible Omitir el uso de atuendo personal seguro NO ASEGURAR No cerrar, bloquear o asegurar vehculos, interruptores, vlvulas, prensas, herramientas, equipos y mquinas contra movimientos inesperados o flujos de fluidos. Dejar de cerrar, detener o desconectar equipos que no estn en uso Omitir la colocacin de avisos, seales o tarjetas de prevencin Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertir Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar aviso adecuado No asegurar o no advertir sin especificar BROMAS Bromas o juegos pesados USO IMPROPIO DE EQUIPO Uso de material o equipo de una manera para la cual no est indicado. Recargar de peso (vehculos, andamios, etc) Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte USO IMPROPIO MANOS Agarrar inseguramente Agarrar los objetos en forma errada Usar las manos en lugar de las herramientas manuales Uso impropio de las manos o partes del cuerpo no especificado en otra parte FALTA DE ATENCION Falta de atencin al piso o a las vecindades HACER INOPERANTE DISPOSITIVO SEGURIDAD Bloquear, tapar, atar, etc, los dispositivos de seguridad Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad Colocar mal los dispositivos de seguridad Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros impropios Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad no especificado en otra parte OPERAR VELOCIDADES INSEGURAS Alimentar o suministrar muy rpidamente Saltar desde partes elevadas Operar los vehculos a velocidad insegura Correr Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte ADOPTAR POSICION INSEGURA Entrar en tanques o espacios sin eliminar antes gases o sustancias peligrosas Viajar en posicin insegura Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven Adoptar posicin o postura insegura no especificado en otra parte ERRORES CONDUCCION Conducir demasiado rpido o demasiado despacio Entrar o salir del vehculo por el lado del trnsito No hacer la seal cuando se para, se voltea o retrocede No otorgar el derecho a la va No obedecer las seales o signos de control del trnsito No guardar la distancia Pasar impropiamente Voltear impropiamente Errores de conduccin no especificados en otra parte COLOCAR INSEGURAMENTE Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se produce explosin, fuego u otro riesgo Colocacin insegura de vehculos o de equipo para el movimiento de materiales Colocacin insegura de materiales, herramientas, desechos Colocar, mezclar, combinar inseguramente no especificado en otra parte USAR EQUIPO INSEGURO Usar equipo inseguro ACTO INSEGURO N. E Acto inseguro no especificado en otra parte NINGUN ACTO INSEGURO SIN CLASIFICAR, datos insuficientes

RESUMEN Acto Inseguro 050 Mantenimiento a equipo activado 200 No asegurar o no advertir 250 Bromas o juegos pesados 300 Uso impropio del equipo 350 Uso impropio de manos o parte del cuerpo 400 Falta de atencin a condiciones del piso o las vecindades 450 Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 500 Operar y trabajar a velocidad insegura 550 Adoptar posicin o postura insegura 600 Errores de conduccin 650 Colocar, mezclar, combinar inseguramente 750 Usar equipo inseguro 900 Acto inseguro sin especificar Condicin Ambiental Peligrosa
0 001 005 010 015 020 025 030 035 099 1 110 113 199 2 205 210 220 230 240 250 260 299 3 310 320 330 340 350 399 4 410 420 430 5 510 520 530 550 560 570 580 590 599 6 610 620 630 640 7 710 720 780 980 990 999 DEFECTO AGENTES Agente elaborado con material defectuoso Agente Romo, obtuso, embotado Agente impropiamente elaborado Agente impropiamente diseado Agente spero, tosco Agente agudo, cortante Agente resbaloso Agente desgastado, cuarteado, rado roto Agente defectuoso sin especificar defecto RIESGOS POR LA ROPA Carencia de equipo o vestuario Ropa impropia o inadecuada Riesgo de ropa o vestuario no especificado RIESGOS AMBIENTALES R. ambiental Ruido excesivo R. ambiental Espacios de pasillo, salida, inadecuado R. ambiental Espacio insuficiente para el movimiento de personas R. ambiental Control inadecuado del trnsito R. ambiental Ventilacin inadecuada R. ambiental Espacio de trabajo insuficiente R. ambiental Iluminacin inadecuada Riesgos ambientales no especificados en otra parte METODOS PELIGROSOS M. Peligrosos Uso de material o equipo inherente peligroso (no defectuoso) M. Peligrosos Uso de mtodos y procedimientos inherentemente peligrosos M. Peligrosos Uso de herramientas o equipo inadecuado o impropio M. Peligrosos Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas M. Peligrosos Ubicacin impropia del personal Mtodos y procedimientos peligrosos no especificados en otra parte RIESGOS COLOCACION R. Colocacin impropiamente apilado R. Colocacin Inadecuadamente colocado R. Colocacin Inadecuadamente asegurado contra movimientos inesperados INADECUADA PROTEGIDO Sin proteccin (riesgos mecnicos o fsicos) Inadecuadamente protegido (riesgos mecnicos o fsicos) Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibacin Sin conexin a tierra (Riesgo elctrico) Conexiones elctricas sin aislamiento Sin proteccin (Radiaciones) Inadecuadamente protegido (Radiacin) Materiales sin rtulo o inadecuadamente rotulados Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte RIESGOS AMBIENTALES Predios def de extra Materiales o equipos defectuosos de extraos Otros riesgos asociados con la propiedad o operaciones de extraos Riesgos naturales RIESGOS PUBLICOS Riesgos del transporte pblico Riesgos del trnsito Otros riesgos pblicos Condiciones peligrosas no especificadas en otra parte Indeterminada por informacin insuficiente No hay condicin ambiental peligrosa

RESUMEN Condicin Ambiental Peligrosa 000 Defectos de los agentes 100 Riesgos de la ropa o vestuario 200 Riesgos ambientales 300 Mtodos o procedimientos peligrosos 400 Riesgos de colocacin o emplazamiento 500 Inadecuadamente protegido 600 Riesgos naturales o dependientes de extraos 700 Riesgos pblicos 900 Condiciones peligrosas indeterminadas, mal definidas o ninguna
PGINA 16

INSTRUCTIVO PARA EL ADECUADO DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO (Resolucin 1401 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social)

I.

INFOMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN:

Marque con una (X) en la investigacin corresponde a un incidente o accidente de trabajo. Si fue un accidente de trabajo, especifique y que grado de severidad tuvo; es decir, si fue LEVE, GRAVE o MORTAL.

Fecha de investigacin: Especificar la fecha de realizacin del a investigacin. Recuerde que la investigacin de todo accidente de trabajo o incidente debe hacerse entre los quince (15) das siguientes a la ocurrencia del evento. Entre ms pronto se realice la investigacin se garantiza mayor precisin en la informacin. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigacin. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigacin. Direccin Escriba la direccin de donde se realiza la investigacin. (Se recomienda realizar la investigacin en el mismo sitio donde ocurri en evento). Hora en que se realiz la Investigacin: Especifique de que hora a qu hora se realiz la investigacin. Responsable de la investigacin: Escriba el nombre de la persona responsable de realizar la investigacin y diligenciar el formato de la investigacin. Material Audiovisual Anexo: Indique cuantas fotografa, videos, cintas de audio ilustraciones, u otros materiales audiovisuales se utilizaron como soporte y apoyo a la investigacin. Se recomienda tomar todo el material audiovisual posible en un momento oportuno posterior al accidente o incidente, para contar con informacin ms precisa y detallada. Si se cuenta con cintas de seguridad que hayan tomado el momento exacto de la ocurrencia del evento es ideal soportar la investigacin en este material.

II.

IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculador laboral: Especificar que tipo de vinculador existente, si es un (1) empleador, (2) contratante o (3) cooperativa. Nombre de la actividad econmica principal: Mencione la actividad econmica a la que pertenece el empleador, contratante o cooperativa, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades econmicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Cdigo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales, se deber anotar el cdigo de la actividad econmica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin de actividades econmicas vigente. Nombre o razn social: Escriba el nombre o razn social que identifica al empleador, contratante o cooperativa. Tipo de identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del empleador o contratante y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Direccin: Escriba la direccin de la sede principal del empleador o contratante. Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede principal del empleador o contratante. Fax: Escriba el nmero de fax de la sede principal del empleador o contratante. Correo electrnico (e-mail): Anote el correo electrnico del representante del empleador o contratante, o de su delegado. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Cdigo la administradora de riesgos profesionales anotar el nmero de cdigo as: 1 si el centro de trabajo es nico o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliacin, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y as sucesivamente, segn el caso. Indicar en la casilla correspondientes si o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso negativo se debern diligenciar las casillas correspondientes a la informacin sobre el centro de trabajo que corresponda. Nombre de la actividad econmica del centro de trabajo: Actividad econmica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misin, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades econmicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Cdigo de la actividad econmica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. Direccin: Escriba la direccin de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Fax: Escriba el nmero de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador . Correo electrnico (e-mail): Correo electrnico de contacto de la empresa. Preferiblemente el correspondiente al rea de Recursos humanos, gestin humana, Salud Ocupacional o quien haga sus veces. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede donde labora el trabajador, ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

III.

INFORMACIN DE LA PERSONA QUE TUVO EL ACCIDENTE DE TRABAJO O INCIDENTE

Tipo de vinculacin: Marque con una X la casilla correspondiente, segn el tipo de vinculacin del trabajador, as: (1) planta, (2) en misin, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deber anotar el cdigo correspondiente a la actividad econmica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos profesionales en el espacio sombreado. Se entender como trabajador de planta aquel que tiene vinculacin directa con la empresa y como trabajador en misin aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entender como trabajador independiente a toda persona natural que preste sus servicios de manera personal y por su cuenta y riesgo, mediante contratos de carcter civil, comercial o administrativo, distinto del laboral. Se entender como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado. Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente, en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre. Tipo de identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente y en el espacio No. escriba el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte. Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao). Gnero: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino. EPS a la que esta afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Cdigo EPS: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente. ARP a la que est afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, segn el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo o incidente que se investiga. Cdigo ARP: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos profesionales correspondiente. AFP a la que est afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Cdigo AFP: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de fondos de pensiones o Seguro Social, segn corresponda. Direccin: Escriba la direccin de la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Telfono: Escriba el nmero telefnico permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto- Rural ( R ). Cargo: Cargo que el trabajador desempea para el empleador o contratante, segn contrato de trabajo. Ocupacin habitual: Hace referencia al oficio o profesin que generalmente se define en trminos de la combinacin de trabajo, tareas y funciones desempeadas por el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Cdigo de Ocupacin habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales, segn la clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO - 88, hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al da, mes y ao en que se vincul a la empresa el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Tiempo en la Ocupacin: Especifique el tiempo, que el trabajador tiene desempeando la actividad que le provoc el evento no deseado. (Independientemente de haber tenido la experiencia en otros lugares diferentes a la empresa actual). Antigedad en el cargo: Especifique el tiempo, que el trabajador involucrado en el evento lleva desempeando el cargo. Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempea el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) Mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad. Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o incidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, segn el caso. IPS que atendi al trabajador: Mencione el nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud que atendi al trabajador en los casos de accidentes de trabajo. Fecha de muerte del Trabajador: Escriba la fecha de muerte del trabajador, si la muerte fue ocasionada por el Accidente de trabajo.

IV.

INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

Fecha de ocurrencia: Escriba la fecha en que ocurri el accidente o incidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao). Hora de ocurrencia: Escriba la hora en que ocurri el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas). Da de la semana en que ocurri el AT o Incidente accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al da de la semana en que ocurri el accidente de trabajo o incidente, as: LU= Lunes MA= Martes MI= Mircoles JU= Jueves VI= Viernes SA= Sbado DO= Domingo. Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento del accidente o incidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario. Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI (2) NO, segn corresponda, si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el tem de identificacin) al momento de ocurrir el accidente. Registre en el espacio correspondiente cul labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales deber indicar el cdigo correspondiente. Tipo de Accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente o incidente segn las categoras que se presentan en el formato. 1- Violencia, 2- Trnsito, 3- Deportivo, 4- Recreativo o cultural, 5- Propias del trabajo. Se consideran propios del trabajo aquellos ocurridos durante la ejecucin de funciones asignadas u rdenes del empleador y aquellas que no se encuentran en las dems categoras incluidas en este tem.

Especifique: Mencione detalles sobre el tipo de accidente o incidente que considere relevantes para la investigacin. Departamento del accidente o incidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurri el accidente o incidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Municipio del accidente o incidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurri el accidente o incidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurri el accidente o incidente de trabajo, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R). Tiempo laborado previo al Accidente de Trabajo o Incidente: Especifique cuantas horas y minutos de trabajo alcanz a realizar el trabajador involucrado en el evento. Lugar donde ocurri el accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente o incidente en el cual esta involucrado el trabajador se produjo (1) dentro (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en que lugar, de los listados en el formato, ocurri el accidente o incidente de trabajo. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurri. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcar igualmente la casilla correspondiente. (1) Almacenes o depsitos: Hace referencia a las reas locativas que sirven como almacn o depsito de materias primas, insumos, herramientas etc. (2) reas de produccin: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extraccin, socavones, locales de aseo, andamios o gras, laboratorios, cultivos, rea de produccin de servicios, patios de labor, etc. (3) reas recreativas o deportivas: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas. (4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las reas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas. (5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construccin como rea comn. Se excluyen escaleras mviles. (6) Parqueaderos o reas de circulacin vehicular: Hace referencia a las reas en las cuales se realiza el parqueo o circulacin vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa. (7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos. (8) Otras reas comunes: Hace referencia a las reas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que estn dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baos. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, reasrecreativas y parqueaderos o reas de circulacin vehicular. (9) Otro: Marque con una X esta opcin cuando el lugar en el que ocurri el accidente o incidente de trabajo no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente. Especifique: Mencione detalles sobre el lugar de ocurrencia del accidente o incidente de trabajo que considere relevantes para la investigacin.

V.

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Descripcin del Accidente o incidente: Describa detalladamente cmo y porqu sucedi el accidente o incidente. Haban ocurrido eventos similares anteriormente: Seleccione si o no haban ocurrido anteriormente eventos con caractersticas semejantes al investigado. Se haba considerado como prioritaria esta condicin en el panorama de riesgos: Marque si o no se haba considerado la condicin que produjo este accidente o incidente de trabajo, como prioritaria en el panorama de riesgos. Si no se cuanta con un Panorama de Riesgos, seleccione esta opcin y se recomienda empezar a desarrollarlo. El evento similar fue investigado: Marque si o no se realiz una investigacin del evento similar al objeto de la investigacin actual. El evento anterior fue reportado: Marque si o no el evento anterior fue reportado ante la Administradora de Riesgos Profesionales. Informacin del reporte del accidente: (No aplica para incidentes) Fecha del reporte del accidente: Indique la fecha en que fue radicado ante la Administradora de Riesgos Profesionales el Formato de reporte de Accidente de Trabajo, a travs de cualquier medio autorizado por la administradora. Reporte Extemporneo: Indique si el reporte de accidente de trabajo fue radicado de manera extempornea, es decir despus de los dos das de ocurrencia del mismo, ante la Administradora de Riesgos Profesionales. Marque la fecha de reporte extemporneo. Se anexa reporte: Indique si a este formato de investigacin, se anexa el formato de reporte de Accidente de Trabajo. Extemporaneidad en das: Si fue un reporte extemporneo, especifique cuantos das transcurrieron entre la ocurrencia del Accidente y el reporte del mismo. Razn de la extemporaneidad: Explique las razones por las cuales no se report a la Administradora de Riesgos Profesionales, el accidente, dentro de los dos das hbiles siguientes. Se anexa pago de aportes a la ARP: Marque con una X si o no se anexa soporte de los pagos de aportes a la Administradora de Riesgos Profesionales del mes de ocurrencia del accidente. Se anexa afiliacin a la ARP: Marque con una X si o no se anexa el formato de afiliacin del trabajador a la Administradora de Riesgos Profesionales.

VI.

DESCRIPCIN DEL AGENTE QUE PRODUJ EL ACCIDENTE O INCIDENTE:

Agente: Mencione el agente (objeto, sustancia, elemento, estructura, producto o situacin) que produjo el accidente o incidente de trabajo. Material: Mencione el material en el cual esta fabricado el agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Peso (escriba la unidad de medida que corresponda): Del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Verifique el peso real en la ficha tcnica del producto si la tiene o si no existe una manera fcil de comprobar el peso. Marca: Mencione la marca del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Si no tiene marca omita este tem. Referencia: Indique la referencia del producto que produjo el accidente o incidente de trabajo. Modelo: Mencione el modelo o ao de fabricacin del producto (agente) que (produjo el accidente o incidente de trabajo). Tamao: Indique el tamao del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo, considerando las siguientes medidas Altura, ancho, volumen, profundidad (las que apliquen). Tiempo de uso: Mencione el tiempo de uso del producto (agente) que produjo el accidente o incidente de trabajo. Fecha del ltimo mantenimiento realizado: Mencione la fecha del ltimo mantenimiento realizado al producto o agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Es importante contar con los soportes que hagan constar este mantenimiento realizado. Explosivos: Mencione el tipo de explosivo que produjo el accidente o incidente de trabajo (si aplica). Cantidad: Cantidad de explosivo detonado que produjo el accidente o incidente de trabajo e. Gases: Sustancias gaseosas que produjeron el accidente o incidente de trabajo o que intervinieron en los efectos del mismo. Cantidad: Cantidad del gas o gases que se presentaron en el momento del accidente o incidente de trabajo. Temperatura: Temperatura extrema a la estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Utilizar la unidad de medida adecuada para cada caso. Sustancia: Mencione la sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. Cantidad: Cantidad de sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. Voltaje elctrico: Cantidad de voltaje elctrico al que estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Tambin voltaje elctrico al que funciona la maquinaria si esta fue el agente del accidente o incidente de trabajo. Detalles adicionales: Informacin que se considera relevante adicionar sobre el agente del accidente o incidente de trabajo. ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL: Indique si el trabajador estaba utilizando correctamente todos los elementos de proteccin personal en el momento del accidente o incidente de trabajo. Marque con una X los elementos de proteccin personal que el trabajador debe utilizar para la labor que desempeaba en el momento del accidente o incidente de trabajo. Marque con una X los elementos de proteccin personal que el trabajador estaba utilizando en el momento del accidente o incidente de trabajo. Observaciones: Informacin adicional que se considere relevante sobre los elementos de proteccin personal con respecto a este accidente o incidente de trabajo. AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE ltima vez que el trabador consumi licor antes del accidente o incidente de trabajo: Indique el tiempo en horas transcurrido entre la ltima vez que el trabajador consumi licor y la ocurrencia del accidente o incidente. Medicamentos que consume o debe consumir el trabajador: Indique los medicamentos que consume o debe consumir el trabajador, con frecuencia o casualmente. El trabajador consume sustancias que alteran el sistema nervioso: Indique si el trabajador consume sustancia que alteran el sistema nervioso. El trabajador tiene otro trabajo adicional: Indique si el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo tiene otro trabajo adicional, aparte del desarrollado para el empleador que est realizando esta investigacin. Horas que durmi el trabajador antes del accidente o incidente de trabajo: Indique cuanta horas durmi el trabajador antes de la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo.

VII.

CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para Incidentes)

(Ver tabla de codificacin Normas Ansi Z-16.1 y Z-16.2 Pags. 10,11,12,13 y 14)
1. 2. 3. 4. Tipo de lesin (naturaleza): Indique la descripcin y el cdigo correspondiente. Parte del cuerpo afectada: Indique la descripcin y el cdigo correspondiente. Agente del accidente: Indique la descripcin y el cdigo correspondiente. Mecanismos del accidente: Indique la descripcin y el cdigo correspondiente.

VIII.

CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES (No aplica para Incidentes)

Accidente o Incidente tipo Deportivo: Qu actividad desarrollaba?: Mencione la actividad deportiva o de recreacin que realizaba el trabajador en el momento del accidente o incidente de trabajo. Haca parte del equipo de la empresa: Indique si o no, el trabajador perteneca al equipo de la empresa para las prcticas deportivas. Anexa Certificado empresarial: Indique si se anexa el certificado de esta representacin deportiva de la empresa a nivel deportivo o el informe a la ARP del desarrollo de la actividad deportiva objeto del a investigacin. Accidente o Incidente de trnsito o con vehculos involucrados: Propiedad del vehculo: Indique a quien pertenece le vehculo en el cual se produjo el accidente o incidente de trabajo. Elija una de las opciones segn corresponda, Empresa, Contratado, subsidiado otro (especifique en el caso de ser otro). Condicin del trabajador involucrado: Indique la condicin del trabajador involucrado en el accidente o incidente de transito, marque la opcin que corresponda, Patrn, Conductor, Pasajero, Otro (especifique si es otro). Tipo de vehculo: Marque con una X la opcin que corresponda al tipo de vehculo, Carro, Moto, Bicicleta, Otro, especifique si es otro diferente.

Anexos para accidentes de trnsito: Marque con una X si o no anexa los siguientes soportes o documentos para accidentes de trnsito. (Aplica slo para accidentes). Informe de trnsito: Informe del accidente de trnsito. Tarjeta de propiedad: Tarjeta de propiedad del vehculo. Croquis de levantamiento de accidente de trnsito: Croquis del levantamiento del accidente de trnsito. Contrato de prestacin de servicios: Para el servicio de transporte o conductor. (si aplica). Certificado de subsidio de mantenimiento: Si se suministra subsidio de mantenimiento para vehculos por parte del empleador o proveedora del servicio de transporte. Copia del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito: (SOAT): Copia del seguro obligatorio de accidentes de trnsito. Accidente Mortal (slo para Accidentes Mortales): Acta de defuncin: Merque una X si o no se anexa acta de defuncin del trabajador accidentado si el accidente causo la muerte. Informe de Fiscala: Marque con una X si o no se anexa informe de Fiscala del accidente mortal.

IX.

TESTIMONIOS Y DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO SEGN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON

Nmero de personas que presenciaron el Accidente: Marque o escriba el nmero de personas que presenciaron o vieron el accidente. Trabajador Involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del trabajador afectado y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Cargo: Mencione el cargo que desempea el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Firma: Firma del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. En el espacio inferior escribir el testimonio del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo Testigo 1 y 2: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de los testigos y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del o los testigos que presenciaron o vieron el accidente o incidente de Trabajo. Cargo: Mencione el cargo que desempea cada testigo que presenci el accidente o incidente de trabajo. Firma: Firmas de los testigos. En el espacio inferior escribir el testimonio de los testigos que presenciaron o vieron el accidente. Si considera necesario incluir ms testimonios o mayores detalles puede utilizar la hoja anexa en la pgina No. 8

X.

ANLISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR:

Jefe inmediato o supervisor: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de jefe inmediato o supervisor y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del jefe inmediato o supervisor del trabajador o rea de trabajo donde labora el trabajador. Cargo: Mencione el cargo que desempea el jefe inmediato o supervisor del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Firma: Firma del el jefe inmediato o supervisor. En el espacio inferior escribir el testimonio del Jefe inmediato o supervisor. Integrante del COPASO o Viga: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del integrante del Copaso o viga y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del integrante del Copaso o viga. Cargo: Mencione el cargo que desempea el integrante del Copaso o viga. Firma: Firma del integrante del Copaso o viga. En el espacio inferior escribir el testimonio del Integrante del COPASO o Viga. Encargado del P.S.O. (Programa de Salud Ocupacional): Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del integrante del encargado del Programa de Salud Ocupacional y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del encargado del Programa de Salud Ocupacional. Cargo: Mencione el cargo que desempea el encargado del Programa de Salud Ocupacional Firma: Firma del encargado del Programa de Salud Ocupacional. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado del Programa de Salud Ocupacional.

Brigadista de emergencias: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del integrante brigadista de emergencias y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del brigadista de emergencias. Cargo: Mencione el cargo que desempea el encargado brigadista de emergencias. Firma: Firma del encargado del brigadista de emergencias. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado brigadista de emergencias.

XI.

DESCRIPCIN Y ANLISIS ESPECIALIZADO

Recuerde que el anlisis especializado es obligatorio para accidentes mortales y Graves y es opcional para otro tipo de accidentes o incidentes. Especialista: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del especialista en Salud Ocupacional y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del especialista en Salud Ocupacional encargado de la investigacin. Cargo: Mencione el cargo que desempea especialista en Salud Ocupacional. Firma: Firma del especialista en Salud Ocupacional. Licencia en Salud Ocupacional: Anote el nmero de licencia en Salud Ocupacional del especialista que participa en la investigacin. Empresa que representa: Nombre de la empresa que representa el especialista en Salud Ocupacional que participa en la investigacin. En el espacio inferior escribir el testimonio del especialista en Salud Ocupacional. Persona Responsable del Informe: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de la Persona Responsable del Informe, y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la Persona Responsable del Informe. Cargo: Mencione el cargo que desempea la Persona Responsable del Informe. Firma: Firma de la Persona Responsable del Informe. (Se recomienda que el encargado del informe sea el encargado del Programa de Salud Ocupacional o en su defecto un integrante del Copaso).

XII.

ANLISIS DE CAUSALIDAD

(Ver tabla de codificacin de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. 15 y 16)

Es importante basarse en esta tabla para hacer un adecuado anlisis de causalidad del accidente investigado. Esta parte del infirme hace referencia a la relacin de las causas bsicas e inmediatas del accidente de trabajo, con sus respectivos factores de trabajo, factores personales, actos subestandar y ambientales subestandar. Marque con una X las opciones que correspondan la descripcin y los cdigos de cada una de las opciones que apliquen al accidente objeto de la investigacin.

XIII.

CONCLUSIONES GENERALES el accidente o incidente de trabajo considerando toda la

Conclusiones Generales: En este espacio escriba unas conclusiones breves sobre informacin obtenida durante el proceso de investigacin.

XIV.

LA EMPRESA SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAD DE INTERVENCIN

Para las causas inmediatas: Teniendo en cuenta las causas inmediatas del accidente o incidente de trabajo ocurrido, (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervencin las cuales se compromete la empresa a adoptar para evitar futuros accidente o incidente de trabajo similares. Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas Inmediatas, directamente relacionadas con el accidente o incidente de trabajo ocurrido. Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa a implementar estas medidas correctivas. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones Correctivas en la fuente, en el medio y en el trabajadores pectivamente. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervencin. Se verifica si o no se cumpli con las medidas de intervencin y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento, en caso de ser necesario. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidente o incidente de trabajo similares, interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo. Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas en la fuente, en el medio y en el trabajador. respectivamente. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervencin. Se verifica si o no se cumpli con las medidas de intervencin y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento, en caso de ser necesario.

Para las causas bsicas: Teniendo en cuenta las causas bsicas del accidente ocurrido, (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervencin las cuales se compromete la empresa a adoptar para prevenir futuros accidentes similares. Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas bsicas, directamente relacionadas con el accidente ocurrido. Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas, en el medio, en la fuente y en el trabajador respectivamente. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de la fecha establecida para la implementacin, se verifica si o no se cumpli con la medida de intervencin y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidentes similares, interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente. Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de la fecha establecida para la implementacin, se verifica si o no se cumpli con la medida de intervencin y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento.

XV.

RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Responsables 1-2-3 (1. En la fuente, 2. En el medio, 3. En el trabajador) (Deben firmar los mismos responsables de cada intervencin mencionados en la parte superior frente a cada medida de intervencin). Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de cada responsable de implementar las medidas de intervencin y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al responsable de implementar las medidas de intervencin. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de cada responsable. Cargo: Mencione el cargo que desempea cada responsable. Firma: Firma de cada responsable. Trabajador involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del trabajador involucrado, y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica trabajador involucrado. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado. Cargo: Mencione el cargo que desempea trabajador involucrado. Firma: Firma del trabajador involucrado. Representante Legal: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del representante legal de la empresa o empleador y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al representante legal del empleador. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del representante legal de la empresa o Empleador. Cargo: Mencione el cargo que desempea el representante legal de la empresa o empleador. Firma: Firma del representante legal de la empresa o empleador.

XVI.

REMISION DE LA INVESTIGACION A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR:

Fecha de remisin: Indique la fecha en que el empleador enva copia del formato de investigacin debidamente diligenciado a la Administradora de Riesgos Profesionales. Cantidad de hojas: Indique la cantidad de hojas que contiene el informe de investigacin. Relacin de Anexos: Relacione cules son los anexos y la cantidad.

El empleador debe conservar una copia de este documento en la empresa, y de todos los soportes de la investigacin.
XVII. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para usos exclusivo de la ARP)

DIA MES AO: Fecha en que la ARP hace las recomendaciones. En el espacio en blanco la ARP debe escribir sus recomendaciones sobre la investigacin del accidente. Seguimiento y verificacin del cumplimiento de las recomendaciones: Actividades: Actividades que la empresa debe realizar como medidas de accin ante frente el accidente investigado. Fechas: Da, Mes y Ao, lmites en los cuales la empresa o empleador debe realizar las actividades. Es importante que la ARP acuerde estas fechas previamente con la empresa o empleador. Cumplimiento: Se debe indicar si o no se cumpli con las actividades propuestas. Observaciones: Observaciones que la ARP hace frente al cumplimiento de las actividades propuestas. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del representante de la ARP, y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre del representante de la ARP: Nombre del representante de la ARP, para la investigacin del Accidente de trabajo. Cargo: Cargo del representante de la ARP. Firma: Firma del representante de la ARP ante la investigacin del accidente de trabajo.

ANEXO (hoja adicional para detallar informacin) Utilice esta pgina para adicionar testimonios detallados de testigos, especialistas o personas que participan en la investigacin del accidente. Si requiere de un nmero de mayor de hojas se pueden anexar fotocopias de este formato. Descripcin del Accidente: Fecha del accidente: Escriba el da, mes y ao en que ocurri el accidente. No es la fecha de investigacin. Fecha de testimonio: Ingrese el da, mes y ao en que se da el testimonio. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de la persona que esta dando el testimonio y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la persona que est dando el testimonio. Cargo: Mencione el cargo que desempea la persona que est dando el testimonio. Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?: Responda brevemente estas preguntas sobre el accidente objeto de la investigacin. Por qu sucedi?: Responda brevemente, pero sin omitir detalles, la razn por la cual considera que sucedi el accidente, no se requiere utilizar trminos tcnicos si loa persona no es especialista. Se pueden utilizar palabras coloquiales si la persona que esta dando el testimonio as lo desea y le es fcil expresarlo de esta manera. Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?: En sus propias palabras la persona que esta dando el testimonio, debe indicar las formas en que se hubiera podido evitar que sucediera el accidente o que tuviera resultados menos graves. Considero importante adicionar o aclarar lo siguiente: Comentarios adicionales que la persona que esta dando el libre testimonio considere importante aclarar.