Problemy zdrowotne noworodkw i niemowlt w praktyce lekarza rodzinnego

Dr n. med. Jolanta Pietrzak III Katedra i Oddzia Kliniczny Pediatrii l. AM w Bytomiu Kierownik Katedry i Oddziau Klinicznego: Dr hab. n. med. Anna Obuchowicz

Pierwsze dni, tygodnie, miesice ycia dziecka nios wiele wzrusze i radoci dla rodzicw. Nios te jednak niepokoje i troski zwizane ze zdrowiem ich pociechy. Kady lekarz opiekujcy si dziemi powinien mie w pamici najczstsze problemy zdrowotne swoich najmodszych pacjentw , umie im zapobiega i leczy je. Ppek Gojcy si ppek noworodka jest czsto powodem niepokoju rodzicw. Noworodek jest najczciej wypisywany z oddziau noworodkowego z zachowanym kikutem ppowiny. Odpada on w cigu 6- 14 dni. Do tego momentu nie naley moczy okolicy ppka podczas kpieli. Kikut i skr w jego ssiedztwie najlepiej przemywa kilka razy dziennie 70% roztworem spirytusu. Mona przykada sterylne gaziki nasczone spirytusem do dezynfekcji, zmieniajc je podczas przewijania. Jeli uywane s pieluchy tetrowe , naley zaleci, aby rodzice starali si zawija dziecko w pieluszk tak, by ta nie zakrywaa ppka, co uchroni go przed zamoczeniem. Czste wietrzenie przyspiesza gojenie ppka. Po odpadniciu kikuta przemywanie ppka spirytusem kontynuuje si jeszcze przez kilka dni, do momentu ustania sczenia i cakowitego wygojenia si rany. W przypadku pojawienia si ropnej wydzieliny, zaczerwienienia, obrzku tej okolicy- czyli objaww zakaenia- konieczne jest leczenie antybiotykiem w warunkach szpitalnych. Naley pamita, e zapalenie ppka zagraa rozwojem posocznicy, przejciem zakaenia na wtrob i otrzewn, zapaleniem y z nastpowym nadcinieniem wrotnym i marskoci wtroby w przyszoci. W sporadycznych przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna. Sapka

Nos dziecka musi by drony. Jest on bowiem naturalnym filtrem zatrzymujcym zanieczyszczenia, bakterie i wirusy znajdujce si w powietrzu. Zapewnia ogrzewanie i nawilanie powietrza wdechowego. Pozwala na odbir bodcw wchowych. Brak dronoci spowoduje, e dziecko bdzie oddychao przez usta, co zwiksza ryzyko zakaenia drg oddechowych. Niedrono nosa stanowi przeszkod przy karmieniu dziecka oraz utrudnia jego sen. Jest to szczeglnie uciliwe dla noworodka, gdy w tym okresie dziecko oddycha prawie wycznie przez nos. Popularna sapka spowodowana obrzkiem bony luzowej nosa nie zawsze wiadczy o infekcji. Czsto wie si z nieprawidow pielgnacj nosa- zbyt wysok temperatur w pomieszczeniach gdzie przebywa dziecko, nisk wilgotnoci powietrza, unikaniem spacerw. Nos naley przemywa sol fizjologiczn wprowadzan w iloci 1-2 kropli do kadego przewodu nosowego lub w postaci przymoczek na wacie. Po aplikacji soli fizjologicznej nie naley ukada dziecka na plecach (by unikn moliwoci zachynicia zaaplikowan substancj), lecz na boku lub na brzuchu. Gruszka gumowa powinna by uywana przy toalecie nosa tylko w uzasadnionych przypadkach. Drani ona bowiem bon luzow, tak wraliw na wszelkie urazy oraz pogbia jej obrzk. Gruszk gumow mona usuwa delikatnie luz, ktrego nie udao si usun przy pomocy soli fizjologicznej. Uszkodzenie bony luzowej nosa moe nastpi na skutek jego nieprawidowego oczyszczania, stosowania maci do nosa, zbyt dugiego stosowania kropli do nosa. Dlatego nawet w przypadku nieytu nosa (sapka+ inne cechy zakaenia) pocztkowo stosujemy tylko sl fizjologiczn. Pleniawki jamy ustnej (Candidiasis oralis, soor) Nazwa pleniawki sugeruje wprawdzie zakaenie grzybami pleniowymi, ale w rzeczywistoci jest ono wywoane grzybami Candida albicans. Wystpi moe u zdrowych noworodkw najczciej na skutek transmisji drodakw z pochwy matki do ust dziecka w trakcie porodu. Jest to zakaenie pierwotne, ktre ujawnia si w 8-9 dniu ycia. W wyniku kontaktu z zakaonymi przedmiotami lub osobami dochodzi moe do zakaenia wtrnego, ktre ujawnia si pniej. Pleniawki zajmuj podniebienie mikkie, twarde, bon luzow policzkw, czasem dzisa i jzyk. Maj charakter powierzchownych, biaych lub biaoszarych nalotw przypominajcych zsiade mleko. Wystpuj w postaci ostro ograniczonych skupisk, czasem zlewajcych si. Nalotw nie da si atwo usun. Bona luzowa w pobliu zmian jest czsto zaczerwieniona. W przypadkach zaawansowanych pleniawki mog szerzy si na bon luzow garda i przeyku, utrudnia poykanie, powodowa chrypk, wid i pieczenie luzwek oraz zwizany z tym niepokj,

rozdranienie dziecka i utrat aknienia. Czasem nawracaj, zwaszcza w przypadku stosowania antybiotykoterapii. Pleniawki noworodkw ustpuj czsto samoistnie, zwaszcza, gdy dziecko jest karmione piersi. Jeli utrzymuj si lub proces chorobowy jest rozlegy, stosujemy miejscowo rodki przeciwgrzybicze zakraplane do jamy ustnej po kadym posiku (Pimafucin) lub pdzlowanie jamy ustnej (Aphtin, Nystatyna, fiolet gencjany). Zmiany skrne Czerwone plamy spowodowane miejscowym rozszerzeniem naczy, zlokalizowane na brzegach grnych powiek, na czole powyej nasady nosa, na grnej wardze, na granicy gowy i karku tu powyej linii owosienia, nazywane s uszczypniciami bociana lub plamami ososiowymi. Znikaj samoistnie w cigu pierwszego roku ycia dziecka. Plamy mongolskie s to paskie, bladoniebieskie plamy zlokalizowane w dolnej czci plecw, na poladkach, zewntrznych powierzchniach doni i stp u dzieci o niadej cerze. Nie maj znaczenia klinicznego, znikaj do pitego roku ycia. Prosaki (milia) s to naskrkowe lub podnaskrkowe cysty zastoinowe powstae w nastpstwie nadmiernego rogowacenia uj mieszkw wosowych z retencj keratyny. Widoczne s na czole, policzkach i nosie pod postaci drobnych grudek o rednicy 1-2 mm, barwy biaej lub biao-tej, opalizujcych perowo. Nie naley ich usuwa, gdy znikn same w cigu 2-4 tygodni, w miar dojrzewania gruczow ojowych. Pery Epsteina podobnego wygldu jak prosaki zmiany w obrbie bony luzowej podniebienia twardego w linii rodkowej i na dzisach. Rwnie ulegaj samoistnemu zuszczeniu i nie wymagaj leczenia. Naczyniaki woniczkowe (haemangioma capilare) to zmiany ywoczerwone, nieco wyniose, dobrze odgraniczone i poddajce si uciskowi. Mog by umiejscowione na kadej czci ciaa. Czasem s obecne ju przy urodzeniu, czasem pojawiaj si w cigu dwch pierwszych miesicy ycia. Czciej wystpuj u dziewczynek. Najczciej umiejscowione s na przedniej czci klatki piersiowej, plecach, twarzy. Zmiany mog wystpowa pojedynczo lub mnogo. Pocztkowo naczyniak ronie, potem wkracza w faz

stacjonarn, a nastpnie- najczciej samoistnie- zanika. Okoo 60% zmian ustpuje do 5., 90-95% do 9. roku ycia. Niemowl, u ktrego naczyniaki nie powoduj powanych konsekwencji zwizanych ze wzrostem lub uszkodzeniem tkanek naley obserwowa, a rodzicw uspokoi. Interwencji dermatologicznej lub chirurgicznej wymagaj jedynie naczyniaki o szczeglnym umiejscowieniu np. naczyniak na powiece upoledzajcy widzenie. Powikania miejscowe s rzadkie. S to owrzodzenia, wtrne zakaenia, rzadziej krwawienia powstae najczciej w wyniku mechanicznego uszkodzenia zmiany. Potwki (miliaria) wystpuj czsto u noworodkw i niemowlt. Powstaj na skutek wzmoonego pocenia si, przy jednoczesnym utrudnieniu odpywu potu. Czynnikiem sprzyjajcym jest niedojrzao gruczow potowych i maceracja naskrka spowodowana przegrzewaniem dziecka (nieprzewiewne ubrania, szczelne okrywanie, niedostosowanie ubrania do temperatury otoczenia, choroby przebiegajce z gorczk, nasonecznianie). Potwki to drobne, liczne, wodojasne pcherzyki rednicy 1-2 mm, widoczne na niezmienionej zapalnie skrze gowy, szyi, plecw, wok uszu (potwki zwyke- miliaria cristallina). Pcherzyki maj tendencje do powikszania si, a nastpnie samoistnego pkania. Wskutek gromadzenia si w pcherzyku leukocytw i zuszczonych komrek naskrka wysik moe zmtnie- mwimy wtedy o potwkach biaych (miliaria cristallina alba). Jeli w wysiku pojawi si bakterie chorobotwrcze, bdziemy mie do czynienia z potwkami ropnymi. Odmian potwek wystpujc w nastpstwie nieprawidowej pielgnacji, czsto po miejscowym stosowaniu oliwki, u dzieci otyych lub silnie poccych si, s potwki czerwone (miliaria rubra). S to czerwone grudki rednicy 2-4 mm, czsto z pcherzykiem na szczycie, pocztkowo umiejscowione na skrze niezmienionej, pniej moe pojawia si wok nich zapalna obwdka. Zmiany s najczciej liczne, symetrycznie rozmieszczone. Lokalizuj si na skrze owosionej gowy, szyi, tuowia, najczciej w miejscach naraonych na ucisk i ocieranie (kark, talia, pachwiny, doy pachowe, podkolanowe, okciowe, plecy u dziecka lecego nieruchomo). Zmianom towarzysz wid i uczucie pieczenia. Odmian potwki czerwonej jest potwka krostowa (miliaria pustulosa), gdy pcherzyk przeksztaca si w powierzchown krost, w ktrej stwierdza si patogenne szczepy gronkowca. Usunicie przyczyn wywoujcych nadmierne pocenie i utrudnienie parowania (lekkie ubranie, obnienie temperatury otoczenia, zastosowanie lekw obniajcych temperatur u dzieci gorczkujcych) sprzyja ustpowaniu zmian. Wskazane s kpiele z zastosowaniem

delikatnego myda dla dzieci. Nie powinno si stosowa w tym okresie oliwek kosmetycznych po kpieli noworodka, gdy te mog nasila zmiany ju wystpujce. Czsto objawy agodzi stosowanie obojtnego pudru pynnego. Pojedyncze potwki zakaone naley przemy wod, a nastpnie przetrze wacikiem zmoczonym w 70% spirytusie. W przypadku potwek zakaonych stosujemy miejscowe rodki przeciwbakteryjne i przeciwdrodakowe. Powikaniem potwek (zwaszcza czerwonych) jest gronkowcowe zapalenie uj gruczow potowych oraz ropnie mnogie niemowlt. Odparzenia i odczyny pieluszkowe wystpuj w obrbie fadw pachwinowych, w okolicy krocza, poladkw i fadw poladkowych. S to zmiany ostro odgraniczone, rumieniowe ze skonnoci do sczenia oraz z objawami maceracji naskrka i naderkami. Rozwojowi zmian sprzyja wraliwa skra dziecka, zaniedbania higieniczne (zbyt rzadko zmieniane pieluchy, przegrzanie), nadmierne pocenie si, maceracja skry spowodowana kontaktem z kaem i moczem, dziaanie dranice pieluch, ocieranie si przylegajcych fadw skry. Na podou zmian spowodowanych podranieniem mog powsta wyprzenia bakteryjne (intertrigo microbica) najczciej paciorkowcowo- gronkowcowe. Zapobieganie polega na dokadnej pielgnacji zmienionych okolic skry- przemywaniu wod z delikatnym mydem, dokadnym spukiwaniu resztek myda (podrania skr), unikaniu przegrzewania, wietrzeniu okolic ciaa objtych zmianami skrnymi. Naley zaleci czst zmian pieluszek, stosowanie maci ochronnych (Tormentiol, Alantan, Sudocrem). Pieluszki wielokrotnego uytku oprcz prania powinny by gotowane i po wysuszeniu prasowane gorcym elazkiem. Korzystne jest suszenie pieluszek i bielizny dziecka na socu, co skutecznie niszczy drobnoustroje. Jeeli podranienie skry zaistniao w okresie uywania pieluszek jednorazowych, to naley myle o uczuleniu kontaktowym i po rozwaeniu wszystkich innych uwarunkowa zaleci zmian rodzaju uywanych pieluszek. W przypadku zakaenia skry stosujemy okady wysuszajce (2% roztwr octanu glinu lub taniny), fiolet gencjany w roztworach wodnych, maci (jeli nie ma sczenia) i aerozole zawierajce antybiotyki i rodki odkaajce (Baneocin, Bactroban). W przypadku znacznego nasilenia zmian naley rozway zastosowanie antybiotyku oglnie. Ciemieniucha-jej pojawienie wie si z nieprawidow czynnoci gruczow ojowych. Na owosionej skrze gowy, a czasem take w okolicy brwi, pojawiaj si drobne, tuste, szarote uski i strupki. Wykazuj one tendencje do zlewania si w tward skorup. Wystpuj u niemowlt w pierwszych tygodniach ycia (najczciej midzy 2-8 tygodniem). Zapobieganie powstaniu ciemieniuchy polega na myciu gwki delikatnym mydem oraz

natuszczaniu oliwk. Na zmienion skr stosuje si okady z ciepej oliwki. Po kilku godzinach zmiany delikatnie usuwa si mikk szczoteczk. Nawracanie dolegliwoci, trudnoci z usuwaniem zmian, zwaszcza jeli przebiegaj z pojawieniem si wykwitw na skrze nieowosionej, moe sugerowa ojotokowe lub atopowe zapalenie skry. Powikszenie gruczow piersiowych U noworodkw obu pci przez jaki czas po urodzeniu obserwuje si obrzk gruczow piersiowych. Czasem wycieka z nich mleko, zwane mlekiem czarownic. Stan ten zwizany jest ze zmianami hormonalnymi u matki w okresie poprzedzajcym pord i przejciem estrogenw matczynych do podu. Obrzk moe utrzymywa si zwaszcza u dzieci ywionych naturalnie, ze wzgldu na obecno estrogenw w mleku matki. Fizjologiczne powikszenie gruczow piersiowych nie wymaga postpowania leczniczego, gdy po pewnym czasie obrzk znika samoistnie. Nie naley masowa sutkw ani wyciska wydzieliny, poniewa atwo dochodzi do podranienia i zakaenia gruczow. Zapalenie sutka jest zwykle asymetryczne, z obrzkiem skry otaczajcej, rumieniem, nadmiernym ociepleniem i yw bolesnoci. Moe wystpi podwyszona temperatura ciaa i inne objawy oglne. Leczenie obejmuje stosowanie ciepych okadw i antybiotykw. Jeli rozwinie si ropie powinien zosta nacity i drenowany. Dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego Czkawka W pierwszych miesicach ycia wiele niemowlt do regularnie miewa czkawk po karmieniu lub po ochodzeniu ciaa (np. podczas rozbierania). Nie jest to objaw patologiczny. Naley jedynie pilnowa, by dziecku zawsze odbio si po posiku. Zwykle par ykw ciepej wody lub mleka matki uspokaja dolegliwoci. Ulewanie agodne zwrcenie przez niemowl niewielkiej iloci spoytego pokarmu zwizane jest z niedojrzaoci wpustu odka. Przekarmianie, pozostawianie dziecka bezporednio po jedzeniu w pozycji lecej z gow zbyt nisko pooon w stosunku do poziomu odka, zbyt dua aktywno dziecka bezporednio po jedzeniu powoduj ulanie pokarmu, nawet kilka razy po kadym karmieniu. Najczciej objaw ten nie ma znaczenia klinicznego i ustpuje po kilku tygodniach. Wymioty Przymusowe zwracanie nadtrawionej treci pokarmowej nie jest niepokojce jeli wystpuje sporadycznie, dziecko jest pogodne, wesoe, w dobrym stanie oglnym, a

przyrost jego masy ciaa jest prawidowy. Jeli jednak ulewania i wymioty wystpuj czsto , przeduaj si, powoduj zahamowanie przyrostu masy ciaa to naley rozway istnienie ich przyczyn patologicznych. Mog one by objawami zwizanymi z zakaeniami (najczciej drg moczowych), alergi na biako mleka krowiego, zweniem odwiernika , refluksem odkowo-przeykowym i in. Kolka jelitowa Kolka jelitowa (gazowa) to przejciowa dolegliwo obserwowana u niemowltcierpi na ni ok. 60% dzieci. Polega na rozcigniciu jelit przez nagromadzone gazy i bolesnych skurczach odka i jelit spowodowanych potrzeb usunicia nagromadzonego w przewodzie pokarmowym powietrza, poykanego podczas jedzenia. Sprzyja jej nadmiar gazw w jelitach i niedojrzao motoryczna przewodu pokarmowego. Najczciej dolegliwoci pojawiaj si podczas karmienia, czsto po posiku, przerywajc sen dziecka, ktre budzi si z krzykiem. Czsto pacz trwa kilka godzin, a dziecko bardzo trudno jest uspokoi. Obserwuje si prenie tuowia, gwatowne podciganie nek do brzuszka, wzdcie brzuszka. Dziecko nie ma gorczki, nie traci apetytu, rozwija si prawidowo. Najczciej kolka pojawia si midzy 3 a 12 tygodniem ycia, zanika zwykle po 3 miesicu ycia, chocia u niektrych dzieci objawy mog si utrzymywa do 6-9 miesica ycia. Czciej cierpi chopcy ni dziewczynki. Dolegliwoci spowodowane s zwykle zbyt apczywym jedzeniem (u dzieci karmionych sztucznie moemy temu przeciwdziaa uywajc przy karmieniu smoczkw o maym otworze), bdami dietetycznymi matki karmicej, bdami w technice karmienia. Nie naley jednak zapomina, e dolegliwoci mog by objawem alergii na biako mleka krowiego, nietolerancji laktozy lub niedojrzaoci orodkowego ukadu nerwowego. Napad kolki jelitowej agodzimy delikatnym masaem brzucha dziecka (bez zbytniego naciskania, okrnym ruchem, zgodnie z ruchem wskazwek zegara), uoeniem na brzuszku z podkurczonymi nogami i delikatnym masaem plecw. Mona rwnie zaleci matce, by ukadaa dziecko na sobie (brzuch dziecka na klatce piersiowej matki). Nie naley zaleca ogrzewania brzucha niemowlcia termoforem ze wzgldu na niebezpieczestwo spowodowania poparzenia delikatnej skry dziecka. Zapobieganie polega na odpowiednim karmieniu. Przy ywieniu naturalnym wskazane jest karmienie mlekiem z jednej, a nastpnie po jej oprnieniu- z drugiej piersi. Dziecko powinno obj ustami brodawk wraz z otoczk, co zmniejsza poykanie powietrza. Przy karmieniu przez smoczek naley zwrci uwag, by otwr w smoczku nie by zbyt duy,

co zapewni wypyw mleka kroplami, a nie strumieniem . Butelka musi by uoona pod odpowiednim ktem, a smoczek cakowicie wypeniony mlekiem. Naley zaleci matce wyciszenie w czasie karmienia wszelkich dodatkowych bodcw wietlnych i dwikowych. Wana jest analiza diety karmicej matki. Eliminacja z diety matki np. ostrych przypraw, cebuli, warzyw strczkowych, kapusty, napojw gazowanych, mocnej kawy, agodzi objawy kolki u niemowlcia. Jeli wykluczylimy patologie przewodu pokarmowego, a zapobieganie nie jest skuteczne mona zaleci w przypadku karmienia sztucznego mieszank zmniejszajc objawy kolki brzusznej (Bebilon pH 5,7, Bebilon niskolaktozowy). Czasem objawy agodzone s zioowymi specyfikami zawierajcymi koperek lub rumianek (Plantex, Grippe Water, Bobofen). Naley jednak pamita, e u niektrych dzieci powoduj one zaostrzenie objaww kolki. Mona poleci stosowanie preparatw usuwajcych nadmiar gazw jelitowych (Esputicon, Sabsimplex, Bobotic) lub regulujcych motoryk przewodu pokarmowego (Debridat). Zapalenie spojwek W cigu pierwszych miesicy ycia dziecka mona si spotka z agodnym ale przewlekym zapaleniem spojwek, ktre charakteryzuje si tendencj do nawrotw. Najczciej dotknite bywa tylko jedno oko. Wystpuje zawienie, czasem obfite, w kciku oka, a czasem te wzdu brzegw powieki grnej i dolnej gromadzi si biaawa wydzielina. Gdy niemowl budzi si rano, miewa powieki zlepione wydzielin. Stan taki jest najczciej spowodowany niedronoci kanalika nosowo zowego. Gdy wiato kanalika jest zamknite zy nie odpywaj w takiej iloci, w jakiej s wytwarzane. Gromadz si w worku spojwkowym i spywaj po policzkach. Brak naleytego oczyszczania przez zy powoduje utrzymywanie si agodnego stanu zapalnego. Objawy te wymagaj konsultacji okulistycznej. Bibliografia 1. Dermatologia pediatryczna.Red.:Miklaszewska M.,Wsik F.Tom I.Volumed Wrocaw 1999. 2.Podrcznik pediatrii.Red.:Behrman R.E.Wydawnictwo Naukowe PWN.Warszawa 1996. 3.Otolaryngologia wieku rozwojowego.Red.:Kossowska E.PZWL Warszawa 1986. 4.Neonatologia.Red.:oziska D.,Twarowska I.Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1993.

5.Podlewski J.K.,Chwalibogowska-Podlewska A.Leki wspczesnej terapii.PZWL Warszawa 1998. 6.Dziecko-pielgnowanie i wychowanie.Spock B.PZWL Warszawa 1982. 7.Niemowlta i mae dzieci.Illingworth R.,Illingworth C.PZWL Warszawa 1988. 8.Pierwszy rok ycia-troski i radoci.Galczak W.Chazan B.Pozna 1999.