INTRODUCCION:

ANATOMA DEL CORAZN

En anatoma, el corazn es el rgano principal del aparato circulatorio. Es un msculo estriado hueco que acta como una bomba aspirante e impelente, que aspira hacia las aurculas la sangre que circula por las venas, y la impulsa desde los ventrculos hacia las arterias. El trmino cardiaco hace referencia al corazn en griego kardia ().

SITUACIN: El corazn est situado prcticamente en medio del trax (mediastino), entre los dos pulmones, encima del diafragma, delante del raquis torcico separado de las vrtebras por el esfago y la aorta, y detrs del esternn y de los cartlagos costales. El corazn se fija en esta situacin por medio de los grandes vasos que salen y llegan a l, y por el pericardio. FORMA Y ORIENTACIN:

El corazn tiene forma de pirmide triangular o cono, cuyo vrtice se dirige hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante, y la base se dirige hacia la derecha, hacia arriba y un poco hacia atrs. VOLUMEN Y PESO:

El volumen del corazn vara segn el sexo y la edad. Tradicionalmente se ha comparado el volumen del corazn con el de un puo, pero cambia considerablemente dependiendo de si el corazn est en sstole o en distole. El volumen total vara entre 500 a 800 mililitros, siendo ms importante el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo. Su peso ronda los 275 gramos en el hombre y 250 gramos en la mujer.

PARTES DEL CORAZN:

1. Atrio derecho 2. Atrio izquierdo 3. Vena cava superior 4. Aorta 5. Arteria pulmonar 6. Vena pulmonar 7. Vlvula mitral 8. Vlvula artica 9. Ventrculo izquierdo 10. Ventrculo derecho 11. Vena cava inferior 12. Vlvula tricspide 13. Vlvula pulmonar

PARTES DEL CORAZN: El corazn se divide en dos mitades laterales, que son el corazn derecho, en la que circula la sangre venosa y el corazn izquierdo, en la que circula la sangre arterial. Cada una de estas dos mitades se subdivide en otras dos, situadas una encima de la otra que son: la cavidad superior llamada aurcula o atrio, y la cavidad inferior llamada ventrculo. Cada aurcula comunica con el ventrculo por medio de un orificio llamado orificio auriculoventricular, que contiene una vlvula derecha llamada vlvula tricspide y una vlvula izquierda llamada vlvula mitral.

Los dos corazones estn separados en toda su altura, por medio de un tabique vertical que se llama tabique interauricular entre las dos aurculas y tabique interventricular entre los dos ventriculos. Por lo tanto: 1. CORAZN DERECHO: Est formado por la aurcula derecha y el ventrculo derecho, separados por la vlvula tricspide. 2. CORAZN IZQUIERDO: Est formado por la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo, separados por la vlvula mitral. * ESTRUCTURA DEL CORAZN: Las capas del corazn son de dentro afuera: el endocardio, el miocardio el pericardio y el epicardio. Entre las capas del corazn se encuentran fibras nerviosas constituyendo el plexo cardaco.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
FUNCIN GENERAL DEL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO:

El sistema Cardio-circulatorio tiene como funcin principal el aporte y eliminacin de gases, nutrientes, hormonas, etc. de los diferentes rganos y tejidos del cuerpo, lo que se cumple mediante el funcionamiento integrado del corazn, los vasos sanguneos y la sangre.

Pero a su vez, cada "regin" o sector del organismo tiene diferentes necesidades en un momento dado. Por ejemplo, si estamos andando en bicicleta, sern nuestros miembros inferiores quienes requerirn un mayor aporte de Oxigeno y nutrientes, mucho mas que nuestros brazos y manos que solo sostienen el manubrio, si en cambio acabamos de cenar y estamos sentados en nuestro silln, escuchando msica, el principal trabajo orgnico se centrar en el Aparato digestivo y la circulacin abdominal. El "producto final" de estas variables, es el gasto o dbito cardaco, que corresponde a la suma de los diferentes flujos sanguneos regionales. En condiciones normales estos flujos se regulan por diferentes mecanismos de carcter local o general: pH sanguneo, PO2, tono simptico, hormonas, etc. que mantienen un flujo sanguneo acorde a las caractersticas de funcionamiento de cada rgano o tejidos en particular. Considerando lo anterior podemos decir que la funcin fundamental del corazn es la de responder a los cambios de demanda de los flujos regionales y del retorno venoso.

EL LATIDO CARDACO:
Un latido cardaco es una accin de bombeo de la sangre, que se produce en dos fases y que demora menos de un segundo.

DISTOLE (PRIMERA FASE):

Al mismo tiempo que ingresa sangre en las cavidades superiores (Aurculas derecha e izquierda), el generador elctrico del corazn (Ndulo Sinusal) enva una seal que estimula a las aurculas, produciendo su contraccin. Esta contraccin impulsa sangre a travs de las vlvulas Tricspide y Mitral hacia las cavidades inferiores que se encuentran en reposo (Ventrculos derecho e izquierdo). Esta fase de la accin de bombeo (de mayor duracin) se denomina Distole.

SSTOLE (SEGUNDA FASE):

La segunda fase de la accin de bombeo comienza cuando los ventrculos estn llenos de sangre y las vlvulas Mitral y Tricspide hermticamente cerradas.

especfica a los ventrculos, provocando su contraccin. Esta fase se denomina Sstole.

Las seales elctricas generadas por el ndulo SA se propagan por la va de conduccin Al cerrarse firmemente las vlvulas tricspide y mitral, impiden el retorno de sangre hacia las Aurculas, se abren las vlvulas Pulmonar y Artica. Al mismo tiempo que el ventrculo derecho impulsa sangre a los pulmones para oxigenarla, la sangre rica en oxgeno del ventrculo izquierdo se expulsa hacia la arteria Aorta para distribuirse a todas partes del cuerpo. Cuando la sangre pasa a la arteria Pulmonar y Aorta, los ventrculos se relajan y las vlvulas Pulmonar y Artica se cierran. Al reducirse la presin en los ventrculos se abren las vlvulas Tricspide y Mitral y se reinicia nuevamente el Ciclo Cardaco.

MSCULO CARDACO
El msculo cardiaco est formado por clulas musculares ramificadas, que poseen uno o dos ncleos y que se unen entre s a travs de discos intercalares.

Los discos intercalares son los sistemas de unin que asocian a las clulas musculares cardiacas para formar las fibras del miocardio, estas estructuras se encuentran en regiones de la membrana donde los extremos de dos clulas se enfrentan y se ubican en lugar de un disco Z. Los discos intercalares presentan una porcin transversa, en la cual se ubican dos tipos de uniones intercelulares: la fascia adherens es un tipo de unin propia del corazn, su estructura es semejante a la de las zonas de adhesin de los epitelios. Estas estructuras anclan filamentos de actina a la membrana plasmtica y tambin unen las membranas de clulas adyacentes; de esta manera se asocian el aparato contrctil de cada clula con el de la clula vecina y la mcula adherens corresponde a desmosomas tpicos que se ubican en las porciones transversas y paralelas del disco, anclan filamentos intermedios de la fibra cardiaca y participan junto con la fascia adherens, en la adhesin de las membranas plasmticas de clulas vecinas. Las uniones de comunicacin (nexos o gap junctions), corresponden a sitios que permiten el paso de iones y molculas pequeas desde el citoplasma de una clula a la clula vecina.

A diferencia del msculo esqueltico, las fibras musculares cardiacas corresponden a un conjunto de clulas cardiacas unidas entre s en disposicin lineal. Las clulas musculares cardiacas, tienen el ncleo ubicado al centro del citoplasma y presentan estriaciones transversales, similares a las del msculo esqueltico. El retculo sarcoplsmico no es muy desarrollado y se distribuye irregularmente entre las miofibrillas, que no aparecen claramente separadas. Sin embargo, las mitocondrias que son muy numerosas, estn distribuidas regularmente dividiendo a las clulas cardiacas en miofibrillas aparentes. Las clulas estn rodeadas por una lmina externa, comparable a la lmina basal de los epitelios.

Estructuralmente, las miofibrillas del msculo cardiaco, son iguales a las del msculo esqueltico. Los tbulos T del msculo cardiaco son de mayor dimetro que los del msculo esqueltico y se ubican a nivel del disco Z. Los tbulos se asocian generalmente con una sola expansin de las cisternas del retculo sarcoplsmico. La caracterstica del msculo cardiaco son las diadas, compuestas de un tbulo T y de una cisterna del retculo sarcoplsmico.

CONTRACCIN MUSCULAR
El msculo cardiaco se contrae de forma involuntaria como el msculo liso. En el corazn existen unas fibras especializadas que producen potenciales de accin espontneamente, a una frecuencia de 60 por minuto aproximadamente. Estos potenciales de accin se propagan a las dems fibras a travs de conexiones elctricas que comunican a todas las fibras del corazn. En el corazn existe inervacin simptica que acelera la contraccin y parasimptica que la vuelve lenta. Los msculos transforman la energa qumica del atp en fuerza o movimiento. En el msculo existen filamentos finos (formados por actina, troponina y tropomiosina) y filamentos gruesos (formados por miosina) que forman haces que se entrelazan entre s.

Cuando llega un potencial de accin por los axones de los nervios motores se libera el neurotransmisor acetilcolina en las sinapsis de estos axones con las fibras musculares. La acetilcolina se une a receptores, que producen un potencial de accin en la fibra muscular estimulando la liberacin de calcio desde las cisternas del retculo sarcoplsmico. El calcio liberado se une a la troponina de los

filamentos finos lo que modifica la posicin de la tropomiosina que descubre la regin de la actina en la que esta protena se puede unir con la miosina. La miosina se une con la actina, y establece puentes entre los filamentos finos y gruesos haciendo que estos se deslicen entre s, lo que produce acortamiento de la fibra muscular.

El calcio es rpidamente recaptado por las cisternas del retculo sarcoplsmico y la fibra muscular se relaja.

BASES MOLECULARES DE LA CONTRACCIN MUSCULAR

La cabeza de miosina que carece de un nucletido unido, se encuentra estrechamente unida al filamento de actina. La unin de ATP a la cabeza de la miosina, reduce la afinidad de esta por la actina. La hidrlisis parcial del ATP (durante la cul ADP + Pi permanecen unidos a la miosina), activa la cabeza de la miosina que experimenta un cambio conformacional y se desplaza respecto del filamento fino. La miosina activada hace contacto con una molcula de actina y se une a ella producindose liberacin de Pi. Una vez unida a la actina, la miosina experimenta un nuevo cambio conformacional que se traduce en desplazamiento del filamento fino y en la liberacin de ADP. De esta manera cada cabeza de miosina se desplaza hacia el extremo positivo del filamento fino adyacente. Mientras la concentracin de calcio

sea alta y exista ATP disponible, los ciclos de formacin de puentes actina-miosina continan y el sarcmero se contrae. En ausencia de ATP el complejo actina-miosina se estabiliza.

REGULACIN DE LA CONTRACCIN
La contraccin muscular est regulada por variaciones en los niveles citoslicos de Ca++ , lo que afectan las interacciones entre las cabezas de miosina y los filamentos de actina a travs de las dos protenas accesorias asociadas a la actina en el filamente fino: tropomiosina y troponina. En el msculo en reposo la concentracin citoslica de Ca++ es de 10-7 M, la miosina no puede asociarse a la actina debido a que los sitios de unin para las cabezas de miosina en la G-actina, estn bloqueados por la tropomiosina. Al aumentar las concentraciones citoslicas de Ca++ a 10-5 M, la subunidad TnC de la troponina une Ca++, producindose un cambio conformacional en la molcula de troponina y el desplazamiento de la molcula de tropomiosina hacia la parte ms profunda de la hendidura de la hlice de la actina. Como resultado, los sitios en la G-actina, capaces de interactuar con las cabezas de la miosina quedan libres. Las variaciones en las concentraciones de Ca++, se producen en respuesta a los estmulos nerviosos que inducen la contraccin muscular y que actan desencadenando la liberacin de Ca++ desde el retculo sarcoplsmico hacia el citosol.

PATOLOGIA: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

El infarto de miocardio es el cuadro clnico producido por la muerte de una porcin del msculo cardaco que se produce cuando se obstruye completamente una arteria coronaria. Cuando se produce la obstruccin se suprime el aporte sanguneo.

El infarto de miocardio tiene lugar cuando una o varias de las arterias coronarias que suministran sangre al corazn se obstruyen parcial o totalmente. A menudo, la causa de esta obstruccin es un cogulo de sangre que se forma en las placas de las arterias.

Cunto ms tiempo transcurra sin que llegue suficiente oxgeno al corazn, ms daos sufrir el corazn. Si el msculo cardaco carece de oxgeno durante demasiado tiempo, el tejido de esa zona muere y no se regenera.

CAUSAS
Para que el corazn funcione correctamente la sangre debe circular a travs de las arterias coronarias. Sin embargo, estas arterias pueden estrecharse dificultando la circulacin. Si el corazn se expone a un sobreesfuerzo pueden aparecer trastornos y formarse un cogulo que a su vez puede tapar una arteria semiobstruida.

Esta obstruccin, interrumpe el suministro de sangre a las fibras del msculo cardiaco. Al dejar de recibir sangre estas fibras mueren de forma irreversible. El infarto de miocardio ocurre cuando un cogulo de sangre (trombosis coronaria) obstruye una arteria estrechada. Normalmente el infarto de miocardio no sucede de forma repentina. Puede llegar causado por la arterioesclerosis, un proceso prologado que estrecha los vasos coronarios.

SNTOMAS
El infarto de miocardio se manifiesta con dolores o presin en la zona torcica, sensacin de agotamiento, cansancio, mareos y dolor o calambres en el brazo izquierdo. Estos dolores no ceden aunque la persona haga reposo. Los sntomas habituales son: * Dolor torcico intenso y prolongado, que se percibe como una presin intensa y que puede extenderse a brazos y hombros (sobre todo izquierdos), espalda e incluso dientes y mandbula. El dolor se describe como un puo enorme que retuerce el corazn. Es similar al de la angina de pecho, pero ms prolongado y no cesa aunque se aplique un comprimido de nitroglicerina bajo la lengua.

Dificultad para respirar. Sudoracin. Palidez. Mareo. Es el nico sntoma en un 10 por ciento. Otros: Pueden aparecer nuseas, vmitos, desfallecimiento y sudoracin.

DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO

El dato que puede obtenerse a travs del anlisis en laboratorio verdaderamente relevante para realizar un diagnstico es el aumento de la actividad srica de determinadas enzimas, que se liberan dentro del torrente sanguneo a causa de la necrosis que se est produciendo. Datos laboratorio: Frecuentemente se desarrolla leucocitosis de desaparece en el transcurso de una semana. 10 000 a 20 000/ l en el segundo da y

La prueba mas valiosa es la medicin seriada de enzimas cardiacas, se han desarrollado nuevas valoraciones que incluyen las determinaciones cuantitativas de CK-MB, troponinaT y troponina I, todas son sumamente especificas para necrosis cardiaca, aunque pueden estar aumentadas despus de episodios isiquemicos intensos y con el dao del msculo esqueltico.

Las isoformas de CK-MB pueden ser positivas en seis horas despus de los inicios de los sntomas, permitiendo mejorar una mejor seleccin de pacientes con diagnsticos inciertos. Los valores circulantes de troponina I son ms especficos y permanecen elevados durante 5 a 7 dias mas despus del infarto, estos deben evidenciarse el uso de valoraciones de isoenzimas LDH menos especificas.

Para dar ste ltimo con seguridad, los valores enzimticos se toman por series durante los 3 primeros das. Los valores mximos de estas enzimas presentan una correlacin discreta con la extensin de la necrosis, aunque tambin se deben tener en cuenta otros factores que influyen en su grado de actividad. En definitiva, se trata de un clculo de valores complejo. Por otra parte, tambin se obtienen parmetros interesantes para el pronstico, como el nivel de colesterol, los niveles de azcar (la diabetes aumenta el riesgo de cardiopata) y de hormonas tiroideas (una tiroides hiperactiva puede producir anomalas cardiacas).

MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA:

Constituye un elemento fundamental para el diagnstico del infarto agudo, porque, adems, permite analizar su evolucin. Al paciente se le mantiene controlado a travs de un monitor de electrocardiograma durante todo el tiempo que permanece en la unidad coronaria del hospital.

ENZIMAS CARDIACAS
DEFINICION:
Enzimas cardiacas son marcadores de lesiones que ocurren en las fibras del miocardio (msculo cardiaco). Las enzimas cardiacas son estructuras proteicas que se encuentran dentro de las clulas musculares de corazn, denominados cardiocitos.

En una situacin donde el corazn esta sufriendo un dao, como por ejemplo un infarto agudo de miocardio (IAM),donde los cardiocitos mueren por la falta de oxigeno, las enzimas cardiacas aumentan en sangre y se las puede dosar en un anlisis sanguneo.

ENZIMAS CARDIACAS:
CK TOTAL CK-MB TGO LDH TROPONINA ALDOLASA

2.7.3.2 CK-CPK
SINONIMOS: FOSOFOTRANSFERASA DE ATP CREATINA, CREATINCINASA O CREATIN FOSFOCINASA MUESTRA: Suero. Estable 4 8 horas a temperatura ambiente y un mes a 20C. VALORES DE REFERENCIA: Recin nacidos: 65-680 u/l

Mujeres: 6-7 aos:50-145 U/L 8-14 aos 35-145 U/L 15-18 aos 20-100 U/L MAS DE 19 aos 96140 U/L

Varones: 6-11 aos 56-185 U/l 12-18 aos 35-185 U/l Mas de 19 aos 38-174 U/l

*----Los valores de referencia pueden variar de acuerdo a cada laboratorio---* REACCION QUIMICA: Se cataliza por la reaccin reversible por transferencia de ATP y creatina obtenido como producto a la fosfocreatina +ADD

ESTRUCUTRA QUIMICA: Esta constituida por dos cadenas de polipeptidican con estructura cuaternaria compleja. Es una protena formada por dos subunidades, con un peso molecular de 40.000 daltons cada una. Estas subunidades, B y M, se combinan de tres maneras diferentes para formar CK-1, CK-2 y CK-3 (BB, MB y MM respectivamente). Estas isoenzimas estn asociadas a estructuras miofibrilares en el citosol. Adems de estas tres isoenzimas se encuentran la isoenzima mitocondrial de la CK (CK-MiMi o CK-Mt) y las macrokinasas:1 (CK-BB unida a inmunoglobulinas) y 2 (forma oligomrica de la CKMt).

Es una enzima bilocular que se encuentra en citoplasma y mitocondria

GENERALIDADES:
La CK es una enzima cuya mayor concentracin se localiza en corazn y en el msculo esqueltico y su menor concentracin se encuentra en el tejido cerebral. Debido a que la Ck existe relativamente en pocos rganos, esta prueba se utiliza como ndice especifico de lesin del miocardio y del msculo. Un aumento en la actividad srica de esta enzima, es ndice de lesin celular. La extensin y gravedad de la lesin determinarn la magnitud de la elevacin. En infarto agudo de miocardio, aumenta la creatinkinasa entre las 2 y 6 horas de producido el episodio, alcanza un mximo despus de 18-24 horas y se normaliza entre el tercero y sexto da.

Los picos alcanzados pueden llegar a ser 20 veces el lmite superior normal, razn por la cual es, quizs, la prueba ms sensible para el diagnstico de infarto agudo de miocardio. Tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 67%. El diagnstico del infarto agudo de miocardio se basa en la existencia de por lo menos dos de los tres criterios definidos por la Organizacin Mundial de la Salud: dolor precordial de ms de 30 minutos, cambios electrocardiogrficos especficos y aumento de la actividad de creatinkinasa o de la isoenzima CK MB.

DIVISION DE LA CK:
CK total CKMM CKMB CKBB LOCALIZACION Medicin en suero de la CK total 94% 6% 1% Separacin por Mtodos electroforeticos de anodo a ctodo Mas rpida (+) Intermedia Mas rpida (-)

Msculo estriado y miocardio Miocardio Cerebro y msculo liso

La creatininfosfoquinasa puede presentarse en forma de 3 isoenzimas que se diferencian en su estructura. La CPK-1 CPK-BB, es la predominante en el tejido cerebral y en el pulmn. La CPK-2 tambin llamada CPK-MB es la de origen cardiaco, y la CPK-3 CPK-MM que es la de origen muscular esqueltico. La aparicin de CPK elevada en el suero sugiere lesiones en el corazn en el cerebro o en los msclos esquelticos. Dependiendo del isoenzima de CPK elevado podemos diferenciar cul es el tejido afectado. La CPK-MB se eleva a las 3 a 6 horas y vuelve a la normalidad a las 12 a 48 horas tras un infarto de miocardio. Por ello se realizan mediciones secuenciales para ver la evolucin. La CPK-MB no suele aparecer elevada si el dolor torcico es por una angor (angina de pecho) un embolismo pulmonar o por una insuficiencia cardiaca congestiva. La CPK-BB aparece elevada si hay dao en el tejido cerebral o en caso de infarto pulmonar por un embolismo. La CPK-MM es la isoenzima ms abundante en la medida total de la CPK en personas sanas, si se eleva se debe a lesiones del msculo esqueltico o por ejercicio fsico muy intenso. Pueden verse alterados los valores de CPK isoenzimas si se han realizado inyecciones intramusculares, traumatismos musculares, intervenciones de ciruga recientes, o ejercicio intenso o prolongado.

EL PAPEL FISIOLGICO DE LA CREATNQUINASA ES EL SIGUIENTE: el principal componente fosforilado del msculo es la fosfocreatina, que est, aproximadamente unas ocho veces en exceso sobre el ATP. Cuando el msculo se contrae, el ATP se consume y la CREATN quinasa cataliza la refosforilacin del ADP para formar ATP, usando fosfocreatina como reservorio de la fosforilacin.

La Actividad en suero parece estar en funcin de la masa muscular del individuo, por ello las mujeres tienen actividades sricas ms bajas que el hombre. Tambin varan las cifras con la Edad. De aqu la importancia de utilizar el ndice de Corte [(CK Total / CK MB masa) x 100] en la valoracin del origen de un aumento de CK MB masa: msculo esqueltico o cardaco.

SIGNIFICADO CLINICO
VALORES AUMENTADOS: Enfermedades de msculo esqueltico: Distrofia muscular de Duchenne (es un marcador que aumenta de 20 a 200 veces). Miocardiopatas (miositis, polimiositis). Enfermedades musculares neurognicas (miastenia gravis, parkinsonismo). Hipertermia maligna. Polimiopata necrotizante. esclerosis mltiple,

Enfermedades de corazn: infarto de miocardio. Cardioversin, cateterizacin cardaca, angioplastia coronaria transluminal percutnea, anestesia y ciruga no cardaca, miocarditis, pericarditis, embolia pulmonar. 1. En el infarto al miocardio comienza la elevacin poco despus de la crisis aproximadamente 4-6 hrs despus y alcanza el punto mximo en 24 hrs. 2. LA Ck y CKMB llega a su punto mximo aproximado un da despus del inicio al igual que la TGO. 3. La LDH suele tener un punto mximo durante el segundo da.

Enfermedades del hgado: enfermedad heptica primaria (sndrome de Reye). Enfermedades del sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular aguda, neurociruga, isquemia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Enfermedades de tiroides: hipertiroidismo.

CRONOLOGIA DE LA ALTERACION ENZIMATICA EN infarto agudo al miocardio CK TOTAL

Inicio Maxima persistente 2-8 hrs. 24-36 hrs. 3-6 hrs.

CK-MB
2-8 hrs. 12-48 hrs. 2-3 das

TGO
6-12 hrs. 24-28 hrs. 4-6 das

LDH
8-12 hrs. 48-72 hrs. 10-15 das

VALORES DISMINUIDOS DE LA CK: Reduccin de masa muscular Neoplasias enfermedad heptica alcohlica Inanicin Enfermedad de Cushing tratados con esteroides. Tirotoxicosis.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CKMB:
La CKMB aparece en el suero entre 6-12 hrs despus del IAM y persiste durante 18-32 hrs, cuando el paciente con precordalgia padece con MB, significa que tiene un IAM. Adems si al CK-MB es negativa durante ms de 48 hrs o mas despus del episodio de precordalgia significa que no se trato de IAM. En el IAM se leva la CK-MB, LDH1, relacin LDH1-LDH2, Ck total y LDH total. La CK-MB y LDH1 se elevan tanto en porcentaje como en el valor absoluto ( el % de cada isoenzima por la enzima total respectiva), alcanzan su mximo y posteriormente disminuyen.

INTERPRETACION DE LAS ISOENZIMAS DE LA CK

MTODOS DE DETERMINACIN DE LA CK-MB.1a) Mtodos no inmunolgicos: 0 Electroforesis: Tcnica semicuantitativa que conduce generalmente a una sobreestimacin de la CPK-MB. Lenta y poco prctica, sobre todo en un Laboratorio de Urgencias. 1 Cromatografa de intercambio inico. No garantiza la separacin absoluta de las isoenzimas MB y BB. 1b) Mtodos inmunolgicos: 1 Inmunoinhibicin: CK-MB actividad. 2 Mtodos basados en la medicin de masa: 3Tcnicas radioinmunolgicas: Actualmente, los mtodos inmunorradiomtricos (IRMA) permiten la dosificacin de la CK-MB. 4Tcnicas enzimoinmunolgicas (CK-MB masa): mediante el uso de anticuerpos monoclonales especficos. ste mtodo es sensible a la interferencia de la adenilatoquinasa, y a diferencia de lo que ocurre con el mtodo de inmunoinhibicin permite su realizacin en una muestra de sangre hemolizada. Proporciona buenos resultados, su determinacin est automatizada, es rpida y por tanto, adaptable al Laboratorio de Urgencias, siendo este el mtodo de eleccin.

CKMM:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Se eleva en el infarto al miocardio entre 4-6 hrs despus del infarto, no es demostrable a las 24-36 hrs despus del infarto puesto que alcanza su mximo y cae rpidamente: Isiquemia miocrdica, angina de pecho Distrofia muscular de Duchenne Poliomitosis, dermatomitosis, mioglobinuria, insuficiencia circulatoria y choque, IRC, lipomatia, postoperatorio de cirugas.

LA CKBB SE ELEVA EN: --------------------------------------------------------------------------------------------------- Sndrome de reye Algunos cancere4s de mama, plumn, prstata Choque Lesin cerebral, neurociruga Hipotermia Despus de la desviacin coronaria quirrgica.

INHIBIDORES DE LA CK: Pb, Ag, Hg,Zn Los oxalatos actan contra el Ca+,Mn y Mg para la deteccin de la ck. La luz blanca acta como inhibidor no competitivo y altera la estructura qumica. Anticoagulantes como heparina o EDTA.

AUMENTO VARIABLE POR DROGAS: Por anfotericina B, clofibrato, etanol, carbenozolona, halotano y succinilcolina administrados juntos, intoxicacin con barbitricos. Terapia con esteroides. Colchicina. Etanol, ter etlico, litio, propanolol, quinidina, monxido de carbono. Drogas de abuso (cocana, LSD). INTERFERENCIAS: El ejercicio extenuante, levantamiento de pesas y las cirugas que lesionan el msculo esqueltico pueden provocar elevacin de la Ck. Las dosis elevadas de salicilatos tambin pueden aumentar los niveles. Las inyecciones intramusculares mltiples pueden aumentar los niveles

Parto Hemlisis de la muestra

TGO
2.6.1.1 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA-2CETOGLUTARATO
SINONIMOS:

TGO-SGOT

VALORES NORMALES ADULTO ANCIANO NIO RECIEN NACIDO MAYOR DE 2 AOS 2-55 UI/L 10-30 UI/L A 31 C 0-41 UI/L 8-33 UI/L

La Aspartato Aminotransferasa (AST) (EC. 2.6.1.1), es una enzima de localizacin mitocondrial y citoplasmtica que cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspartato al cetoglutarato.

Mtodo para su determinacin: UV 340 o 360 nm. Segn SCE/ IFCC/ DKGC
L-aspartato + cetoglutarato

La TGO se cataliza por la reaccin de la transferencia de un grupo amino:

TGO GLUTAMATO + OXALACETATO

La TGO presenta 5 isoenzimas y las de importancia clnica son la TGO 1 Y TGO 2

Muestra:
Suero recomendado. Plasma con heparina puede causar turbidez en la reaccin. La hemlisis interfiere aumentando el valor proporcionalmente, dado que la concentracin de TGO en glbulos rojos es 40 veces mayor que en suero.

FISIOLOGIA:
La aspartato aminotransferasa es una enzima intracelular, interviene en el metabolismo celular sin funcin conocida en el plasma. Los valores sricos para mujeres son menores que para varones y aumentan un poco con la edad, casi igualando a los valores de los varones. En el interior de las clulas las concentraciones son muy elevadas, en suero son muy bajas y al enzima desparace cuando todas las membranas celulares estn intactas.

FUNCION DE LAS TRANSAMINASAS

Catalizar la transferencia de un grupo amino de un aminocido a cetoacido, formando otro aminocido.

Debido a su amplia distribucin se considera como un enzima inespecfica de tejido o de rgano y por lo tanto, es ms til cuando su concentracin srica se compara con los valores de las enzimas sericas diferentes. Poco se sabe de la sntesis, regulacin y excrecin de las transaminasas. TEJIDOS DONDE SE DISTRIBUYE LA TGO: Msculo cardiaco Heptico Renal Pancretico Pulmonar Bazo, eritrocitos y otros tejidos en menor concentracin. Una cantidad muy escasa de TGO se excreta en al bilis debido ala barrera hematobiliar y no se sabe si la pequea cantidad encontrada en al bilis procede de la sangre o directamente de los hepatocitos.

FISIOPATOLOGIA

Cuando se lesiona la clulas corporales que contienen TGO o se altera o destruye su actividad por deficiencia de oxigeno o de glucosa, la membrana celular se vuelve permeable o puede romperse, entonces la TGO, junto con el contenido de otras clulas, encuentra su camino al plasma incrementando la concentracin serica de la enzima. Mientras mayor se ala concentracin intracelular de la aspartato aminotrnasferasa, mas alta y mas rpida ser ala elevacin en el suero con el dao celular. El dao del tejido cardiaco produce aumento aun mas rpido de concentraciones de TGO, el grado elevacin se correlaciona estrechamente el tamao del infarto. un las de con En insuficiencia cardiaca pueden producirse elevaciones mayores de 1000, esta elevacin extrema se debe aparentemente ala congestin y necrosis secundarias del hgado mas la lesin cardiaca entre si.

En disfuncin heptica se alcanzan concentraciones mayores, sin embargo la liberacin de TGO de las clulas hepticas no refleja el funcionamiento del hgado que normal inclusive en presencia de valores altos de TGO. Por otro lado, las concentraciones de TGO refleja la respuesta de las clulas al dao y tambin al aumento de la permeabilidad de las membranas celulares. Dado que los valores normales de TGO incluyen una ausencia completa de la enzima del suero, la disminucin de su valor serico solo es de inters en lo que respecta ala velocidad con la que se produce el descenso o como un indicador del avance de la enfermedad y al respuesta al tratamiento.

Significado clnico:
La TGO es una enzima bilocular, se encuentra distribuida en el citoplasma y en las mitocondrias de las clulas, junto a la TGP cumple un rol diagnstico y de monitoreo de enfermedades con dao hepatocelulares y muscular. No hay evidencia de un aumento de sntesis de transaminasas en enfermedades hepticas y musculares. La vida media de la TGO es de 17 Hs. (TGP: 47Hs) lo cual da una informacin muy actual de la realidad de un proceso citoltico. La TGP es una enzima especfica del hgado. La TGO se encuentra en varios tejidos como el msculo cardaco, heptico, cerebro, pncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos. Un aumento simultneo de ambas concluye en un proceso de necrosis hepatocelular de cualquier ndole. En algunos casos tambin se la usa en la evolucin del infarto de

miocardio (IAM), donde la sensibilidad diagnstica es del 96% y la especificidad del 86% post angor. Debido a la localizacin intracelular de las transaminasas (TGP citoplasmtica y TGO citoplasmtica y mitocondrial) es que se puede inferir que ante un aumento significativo de TGP sobre TGO hay un dao celular difuso con ruptura de membranas celulares y compromiso citoplasmtico y con un aumento de TGO>TGP el compromiso necrtico es ms profundo y severo. La magnitud del aumento de ambas se correlaciona con la cantidad de clulas involucradas. El Indice de De Rittis (TGO/TGP) es menor de 1 cuando el dao es leve (citoplasmtico) en los casos de hepatitis viral aunado a la menor vida media de la TGO con respecto a la TGP. Cuando supera a 1 y particularmente 2, la necrosis celular es profunda tal el caso de hepatitis alcohlicas o en hepatitis crnicas activas.

Utilidad clnica
Evaluar magnitud del dao celular en hgado y msculo. Monitoreo de la evolucin del dao de los tejidos que la contienen hepatopata, cardiopatas.

VALORES AumentadoS DE LA TGO:

Transtornos que lesionan la celulas musculares cardiacas como: INFARTO AL MIOCARDIO: Los valores sericos pueden elevarse a 500 UI en las 24 hrs siguientes y retornaran a lo normal en un lapso de 4-7 dias si ya no hay mas dao celular. INSUFICIENCIA CARDIACA:Con frecuencia hay una elvacion de los valores sericos, pero al grado del aumento varia de acuerdo ala lateracion hepatica concomicante.

Cardiopatas como el IAM, miocarditis, pericarditis, disritmias, ciruga de revascularizacin cardaca. HEPATOPATAS DE DISTINTA ETIOLOGA (inflamatorias, obstructivas, autoinmunes, por virus hepatotrficos: HAV, HBV, HCV,HDV,HEV, parasitaria, txica, necrtica). POR INFECCIN SISTMICA DE VIRUS NO HEPATOTRFICOS: herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis, Echo y Coxsackie, Rubeola, Varicela Zoster etc. TRAUMATISMO EXTENSO DEL MSCULO ESQUELTICO: Dermatomiositis, distrofia muscular progresiva, traumatismo muscular por uso excesivo o lesion externa, triquinosis. Cirrosis, ictericia obstructiva, enfermedades hemoltica, sndrome de Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, ttanos, septicemia, , linfogranuloma venreo, histoplasmosis, hidatidosis, triquinosis, sarcoidosis, galactosemia, sndrome de Dubin Johnson y sndrome de Reye. ENFERMEDADES MUSCULARES como distrofia muscular progresiva, miositis, miopata hipotiroidea, episodios epilpticos, hipertermia maligna, ejercicio muscular agresivo.

INTERFERENCIAS por drogas:

VALORES AUMENTADO: Drogas hepatotxicas, acetaminofen, allopurinol, aminopurina, cido aminosaliclico, anfotericina B, ampicilina, alcohol amlico, andrgenos, asparaginasa, aspirina, barbituratos, cefalosporina, cloramfenicol, cimetidina, eritromicina, imipramina, carbamacepina, levodopa, niacina, valproato. Paracetamol, piroxicam, halotane, cocaina, amiodarona, estrgenos sintticos, cido valproico, tetraciclinas, metotrexate, esteroides anablicos, ciclofosfamida, isoniazida, rifampicina, cloropromacina, alfa metildopa, verapramil. Nitrofurantoina, fenofibrate, papaverina, fenilbutazona, diclofenac, allopurinol, propiltiouracilo, quinina, quinidina, diltiazem, haloperidol, nitrofurantoina, cimetidina, glibenclamida, sales de oro, captopril, dextropropoxifeno, tetracloruro de carbono. VALORES DISMINUIDO: Penicilamina, fenotiazinas.

1.1.1.27 LDH ------------------------------------------------------------------Sinonimos: LD. LDH, Lactato Deshidrogenasa, LLactato:NAD oxidoreductasa

MTODO: Espectrofotometra-UV 340 nm. MUESTRA: Suero o plasma (heparina). Libre de hemlisis. Separar del cogulo

rpidamente
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: Refrigerar.

VALORES DE REFERENCIA: Dependientes del mtodo:

DGKC: piruvato a lactato, consumo de NADH a 30C en UI/l Adultos: 160 - 320

IFCC: lactato a piruvato, produccin de NADH a 30C en U/L Adultos 140-280 Recin nacidos 415-690 a 37Cen UI/l 0-4 das 290-775 4-10 das 545-2000 10 d-24 meses 180-430 24 m-12 aos 110-295 60 a -90 aos 110-210

Introduccin: Es una enzima, localizada exclusivamente en el citoplasma de la clula, que transfiere H+ (deshidrogenasa) y cataliza la oxidacin reversible de L-lactato a piruvato. Tiene un PM de 140000 daltons. Sus isoenzimas conocidas son: LD1, LD2, LD3, LD4, LD5. En nuestro Laboratorio se emplea la siguiente reaccin (Sociedad Alemana de Qumica Clnica) para la determinacin de la LDH. LDH (suero del paciente) 1. Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD Este enzima est compuesto por 4 cadenas polipeptdicas de dos tipos: H y M. Las estructuras de LD-H y LD-M estn determinadas por los loci situados en los cromosomas 12 y 11, respectivamente. La LDH est presente en casi todas las clulas del organismo humano, principalmente en: hgado, miocardio, msculo esqueltico y hemates. Estos tejidos muestran diferentes composiciones isoenzimticas. Pueden aislarse diferentes formas moleculares en el mismo tejido o en tejidos distintos. A estas diferentes formas moleculares las denominamos isoenzimas de la LDH. Hemos dicho que la LD tiene dos tipos de subunidades: M y H. Se diferencian por el contenido y secuencia de aminocidos y pueden combinarse para formar 5 tetrmeros (isoenzimas), separables por electroforesis. 1 La subunidad M, se encuentra principalmente en el msculo esqueltico (Muscle) e hgado. 2 La subunidad H, se encuentra principalmente en el corazn (Heart).

Los tetrmeros son: M4, M3H, M2H2, MH3, H4. Las isoenzimas son: LD5, LD4, LD3, LD2, LD1.

Mtodos de Determinacin para LDH:

Determinacin enzimtica para la actividad total de la LDH Para la dosificacin de las isoenzimas se pueden utilizar mtodos no inmunolgicos (electroforesis) y mtodos inmunolgicos. Mediante ste ltimo se determina directamente la LD1, tras el tratamiento del suero por un anticuerpo dirigido contra la subunidad M de la que elimina las isoenzimas Ld2, LD3, LD4 y LD5 1 EXPLICACION DE LA PRUEBA: Su elevacin suele indicar muerte celular y fuga de la enzima de la celula Aunque la elvacion es inespecifica, esta prueba es util para confirmar infarto al miocardio o pulmonar cuando se combinan otros datos. Por ejemplo, la LDH permanece levada durante un tiempo mas prolongado que la CK en el infarto al miocardio Tambin es til en el diagnostico diferencial de distrofia muscular y anemia perniciosa. Sin embargo, se pueden obtener mas datos especificos clasificados de la LDH en sus cinco isoenzimas. La LDH tambin es til como marcador tumoral en el seminoma o tumor de clulas germinativas, especialmente cuando en este tumor no se produce AFP ni gonadotropina corinica humana.

SIGNIFICADO CLNICO
La determinacin de la actividad lactato deshidrogenasa, en suero, tiene una gran variedad de aplicaciones clnicas. Por ser una enzima intracelular, su elevacin es ndice de dao tisular con la consecuente liberacin de sta a la circulacin. El dao puede ser desde una simple anoxia con ligero dao celular y prdida de citoplasma hasta una necrosis celular severa, producindose por lo tanto, diversos grados de elevacin de la actividad enzimtica en suero.

Con niveles alterados de LDH total, la determinacin de la isoenzima predominante posibilita la identificacin del rgano comprometido: LD1: corazn, hemates, LD2: hemates, crtex LD3: pulmn, glbulos blancos, LD4: msculo esqueltico, mdula LD5 : hgado, msculo esqueltico, tejidos neoplsicos crtex renal, pncreas, renal, renal pulmn plaquetas plaquetas

El comportamiento de las isoenzimas (separacin electorfortica en acetato de celulosa o poliacrilamida, inmunoinhibicin, inhibicin qumica) no debe ser interpretado sino a la luz del conocimiento de la historia clnica del paciente. En este sentido la inversin de los valores de LD1/LD2 (flip) constituye un indicio de injuria miocrdica, como s tambin el aumento de LD5 orienta hacia una hepatopata. El aumento de la fraccin LD2,LD3,LD4 refleja una masiva destruccin plaquetaria (tromboembolismo pulmonar).

En general, los tejidos que muestran metabolismo aerobio revelan, predominantemente, isoenzimas de movimiento electrofortico ms rpido (LDH1), con mayor nmero de subunidades H. Los tejidos que muestran metabolismo anaerobio revelan, predominantemente, isoenzimas de movimiento electrofortico ms lento (LDH5), con mayor nmero de subunidades M. La proporcin de enzimas vara de un tejido a otro. En el corazn, predomina la isoenzima LDH1 (del 18 al 33% de la actividad de la LDH Total). En el hgado, en cambio, es mayoritaria la isoenzima LD5 (del 2 al 13% de la actividad de la LDH Total). La LD2 representa un 28 a 40% de la actividad de la LDH Total. La LDH3, del 18 a 30%. La LD4, del 6 al 16%. Existe una LDH-X, que se presenta en testculos y esperma.

En el infarto agudo de miocardio, la actividad de LDH total (junto con las CK y AST), constituye un elemento importante de diagnstico. La misma comienza a elevarse 12-24 horas despus de producido el infarto; alcanza un pico entre las 48-72 horas y permanece elevada desde el sptimo al dcimo da. Predomina LDH1, por lo tanto, su determinacin confiere especificidad al diagnstico de infarto agudo de miocardio. Tambin est elevada la LDH total en pacientes con necrosis heptica (producida por agentes txicos o por infeccin aguda como la hepatitis viral) e incluso acompaando a necrosis tubular renal, pielonefritis, etc. Los niveles bajos no son clnicamente importantes. Tras la Lesin Miocrdica Mayor (IAM), la actividad de la LD srica aumenta menos rpidamente que la actividad de CK Total, o la de la CK-MB. Comienza a elevarse a las 12 16 horas desde el inicio de los sntomas que exteriorizan el Dao Miocrdico. Alcanza su mximo a las 30 a 40 horas. Permanece elevada durante 10 a 12 das.

VARIABLES POR ENFERMEDAD:

AUMENTADO:

Mononucleosis infecciosa, hepatitis virales, tumores malignos, leucemias y linfomas, anemias hemolticas, distrofia muscular, dao muscular (cardaco o esqueltico) de cualquier etiologa, pancreatitis, enfermedades renales, infarto renal, hipoxia, shock e hipertermia. VARIABLES PREANALTICAS:
AUMENTADO:

Al formar complejos la lactatodeshidrogenasa con IgA o con IgG. Embarazo. Hemoglobina. Etanol. Ejercicio muscular extenuante como el ejercicio del parto elevan la LDH. Hemlisis producida por la congelacin, calentamiento o agitacin de la muestra provocan elevaciones falsas.
DISMINUIDO:

Lipemia. Oxalato, detergentes. VARIABLES POR DROGAS:

Aumentado: Cafena, fenobarbital, triamtereno, anfotericina B, captotril, cimetidina, etanol, fluorouracilo, metotrexate nitrofurantona, penicilamina, piperacina, propoxifeno, quinidina cido valproico, xilitol. Disminuido: Salicilato, cido ascrbico, teofilina. Clofibrate.

4.1.2.13 ALDOLASA
SINONIMIA: D- Fructosa-1,6-difosfato-D-gliceroaldehdo-3-fosfato-liasa
Esta prueba es til en las situaciones complejas de diagnostico para valorar el desgaste muscular y la degeneracin del msculo esqueltico, al reducirse la masa muscular, disminuye la cifra de aldolasa.

MtodoS:
Segn Beisenherz, espectrofotometra UV cintica 340nm.-Ultravioleta, cintico y enzimtico.

METODOS DE PUNTO FINAL: Miden al actividad enzimtica de la aldolasa que se lleva acabo a partir de la reaccin gliceraldehido fosfato a partir del 2-4 dinitrofenil hidracina. METODOS CINETICOS: 2Mide el NADH2 3La triosa isomerasa monofosfato cambia el grupo aldehdo

Muestra:
Plasma obtenido con citrato, oxalato o EDTA

*-Suero no por la liberacin de aldolasa debido a que da la formacin del coagulo

-Estable a 1-4C por 24 Hs, 5 das a temperatura de refrigerador a 4-8 C, 15 das a temperatura de congelacin a menos 15C -Centrifugar y separar inmediatamente. -No lipemia, No Hemlisis interfiere en la reaccin.

Valor de referencia: (en U/L a 37 C)

Nios de 10-24 meses de 3,4 - 11,8

25 meses a 10 aos 1,2 - 8,8 Adultos < 7,5 La aldolasa es una enzima que se encuentra en el corazn y el msculo esqueltico, es importante en al conversin de glucogeno a acido lctico. Est principalmente en las clulas jvenes y tambin en sus ncleos. Esta conformada por dos subunidades, cada una con tres posibles subunidades denominadas A, B y C, pero son justamente 4 isoenzimas. La forma molecular AAAA es la aldolasa predominante en el msculo esqueltico, la BBBB predomina en el hgado y la CCCC en el cerebro y otros tejidos. Una isoenzima hbrida AAAC est presente en algunos tejidos pero en concentraciones ms bajas.

SIGNIFICADO CLNICO:
La aldolasa es una enzima de la va glucoltica que se usa ocasionalmente como marcador para la enfermedad muscular aunque no es especfica del tejido. Se prefiere el uso de CK ms especfica del msculo esqueltico. Se trata de una enzima muscular, tambin presente en hgado y cerebro. Los niveles disminuyen frente a enfermedades miodegenerativas crnicas con baja masa muscular. Los niveles estn aumentados en distrofias musculares, dermatomiositis, polimiositis y triquinosis. La enfermedad muscular neurognica o enfermedad de la placa motora (tal como la miastenia gravis) produce elevaciones ms bajas de esta enzima.

UTILIDAD CLNICA:
Evaluacin de distintos tipos de miopatas.

VARIABLES POR ENFERMEDAD: AUMENTADO: Hepatitis aguda, infarto de miocardio; procesos con desintegracin hstica como pancreatitis hemorrgica, gangrenas extensas, neumona, infarto pulmonar, anemia hemoltica y psicosis alcohlica. Trauma que comprometa al msculo. Miositis, dermatomiositis, distrofias miotnicas, rabdomiolisis,

triquinosis, delirium tremens, cncer con metstasis hepticas. En el 60-80% de pacientes con psicosis, esquizofrenia, ttanos. DISMINUIDO: Cnceres epiteliales de esfago, pncreas, pulmn, mama. Intolerancia hereditaria a la fructuosa.

Variables preanalticas: Aumentado: Por inyecciones intramusculares. Por hemlisis (ya que la enzima se encuentra en plaquetas y leucocitos y hemates). Habr aumento analtico por contacto con el cogulo y por hemlisis. Habr aumento fisiolgico por etanol, ejercicio muscular.

Variables por drogas: Disminuido: Por probucol. Aumentado: Fenotiacinas. Por ingestin de insecticidas clorados y organofosforados tiabendazol, aspirina. Clofibrate.

TROPONINA -----------------------------------------------------------La Troponina (Tn) es el complejo protenico regulador de la funcin contrctil del msculo estriado. COMPOSICION QUIMICA Consta de tres componentes polipeptdicos distintos: Troponina C, que fija el Calcio (Ca). Troponina T (TnT), que liga el complejo troponina a la tropomiosina. Troponina I (TnI), que es la subunidad inhibidora del complejo troponinatropomiosina.

Este complejo sirve para regular la interaccin calcio-dependiente de actina y miosina, por eso juega un papel integral en la contraccin muscular. Cada una de estas tres subunidades de Troponina existe en diferentes isoformas, que son especficas del tipo de fibra muscular del que proceden.

LA TROPONINA I (TnI).
Muestra: sangre entera suero o plasma Estabilidad 24 Hs. de 2-8C Mtodo: Inmunocromatografa cualitativa. ELISA. Quimioluminiscencia. MEIA Valor de referencia: cualitativo negativo (no detectable). Valor de referencia: cuantitativo (quimioluminiscencia) menor de 0,1 ng/ml

GENERALIDADES:
La Troponina I existe en tres formas moleculares distintas (isoformas), que son codificadas por tres genes distintos y corresponden a isotipos especficos encontrados en fibras de msculo rpidas, fibras de msculo lentas y corazn.

La TnI tiene 30 residuos extra en el amino terminal. Su secuencia de aminocidos muestra aproximadamente un 40% de heterogeneidad con las dos isoformas musculares esquelticas (rpida y lenta).

Es expresado en el atrio y ventrculo del corazn, contribuyendo, todo ello, a que este analito sea un marcador de laboratorio cardio-especfico. Esta isoforma cardaca es cedida precozmente (3 a 4 horas) despus de una Lesin Miocrdica Menor (Angina Inestable) o Mayor (IAM). Persiste en plasma durante, al menos, 7 a 9 das. Se ha demostrado su eficiencia para el dao miocrdico, particularmente, en presencia de dao concomitante del msculo esqueltico. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Debido a su cardio-especificidad es muy til, por ejemplo, en el diagnstico del dao miocrdico en los deportistas tras realizar un esfuerzo fsico. Hasta ahora, concentraciones elevadas de TnI se han encontrado solamente despus del dao miocrdico (incluyendo la miopericarditis); por tanto, podemos decir, pues, que la TnI es absolutamente cardioespecfica.

SIGNIFICADO CLNICO:
Las protenas troponina I y troponina T representan dos componentes de un complejo de tres protenas: troponina C, troponina T y troponina I, que juegan un papel esencial en la contraccin del msculo estriado regulando la interaccin actina-miosina, modulada por calcio. Aunque la TnI y la TnT se encuentran en el msculo estriado, estas protenas tienen isoformas que difieren en la secuencia aminoacdica de las formas del msculo esqueltico. Las elevaciones de la cTnI son altamente especficas de IAM. El aumento ayuda a establecer diagnstico en todos aquellos casos que hay aumento de CKMB de origen muscular esqueltico tanto como

La TnI puede ser liberada predominantemente como un complejo proteico troponina C/troponina I (CI), en parte libre o como combinacin de estas formas y como productos de degradacin de la subunidad libre. Falsos positivos debido a liberacin de cTnI por el msculo esqueltico se descartan, debido a la especificidad de anticuerpos monoclonales que no dan reaccin cruzada, tampoco se eleva en enfermedades renales a menos que est comprometido el msculo cardaco. Por eso en pacientes renales con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), la cTnI es el marcador bioqumico de eleccin.

UTILIDAD CLNICA:

Diagnstico de infarto de miocardio. La sensibilidad diagnstica de la cTnI es similar a la cTnT en la fase aguda del IAM. La tendencia de la cTnI es a dar curvas de un solo pico a diferencia de la cTnT- Ambas son influenciadas por la teraputica de reperfusin aunque la cTnI da aumentos ms rpidos y abruptos que la cTnT. El primer aumento ocurre a las 3-4 hs. luego del dolor, y las mximas concentraciones ocurren en 12-24 hs. dependiendo de la reperfusin cardaca. Los valores vuelven a la normalidad luego de 5-10 das. Evaluacin en reperfusin cardaca, angina inestable, cirugas cardacas, miocarditis, dao del msculo cardaco de cualquier ndole (maniobras de resucitacin, contusin, etc). En el diagnstico de la injuria miocrdica ambas troponinas tienen un comportamiento similar. En los casos de transplante de corazn sin rechazo, la cTnI vuelve ms rpido a los valores normales que la cTnT. Hay basada evidencia que la TnI y la TnT son marcadores bioqumicos especficos para indicar injuria de miocardio. Monitoreo de la terapetica.

La Troponina T (TnT).
MTODO:
ELISA, Inmunocromatografa en soporte slido, quimioluminiscencia.

MUESTRA:
Suero, plasma o sangre entera. Estabilidad 4-25C dentro de las 24 hs., a -20C estable por 3 meses.

VALORES DE REFERENCIA:
.-Cualitativo inmunocromatografa en soporte slido negativo (lmite deteccin 0.1 g/L) .-Cuantitativo: ELISA hasta 0.1 g/L

GENERALIDADES
La TnT ha sido considerada, junto a la TnI, como uno de los principales descubrimientos de actualidad para el diagnstico precoz (elevacin en sangre a las 4 a 6 horas del comienzo de los sntomas) de la Lesin Cardaca, por su sensibilidad y especificidad. Esta determinacin est disponible, en el mercado, en sangre total, obtenindose el resultado de una forma muy rpida. Nos proporciona un resultado cualitativo (positivo o negativo). Tambin est disponible la forma cuantitativa. Intracelularmente, la Troponina, tanto la I como la T, existe en dos formas: una miofibrilar y otra citoslica, representando sta ltima un 6.6% de la total. Es la forma citoslica la que se libera despus de un Dao Miocrdico Menor (Anginas Inestables). A partir de 0.1 ng/mL. En personas sanas, podemos encontrar cifras desde 0.01 a 0.08 ng/mL. La forma miofibrilar es liberada despus de la necrosis miocrdica: Dao Miocrdico Mayor (IAM, Miopericarditis).

La Troponina T persiste en sangre ms tiempo que la Troponina I (de 10 a 14 das), pero es un poco menos precoz. La Troponina T aparece en sangre, de forma patolgica, en pacientes dializados crnicos. Proviene del tejido muscular en regeneracin (Trabajos 92 y 97 S 126, S 127 Clinical Chemistry, Vol. 43, N 6, 1997). Tambin se positiva en sangre, en los accidentes cerebro-vasculares (AVC). Por tanto, actualmente, es menos cardioespecfica que la TnI, pero indudablemente, tiene una gran validez para la demostracin del Dao Miocrdico Mayor o Menor. Las Troponinas T e I, cuando son positivas en la Angina Inestable (microinfarto), marcan un pronstico desfavorable para el paciente, hacia un Dao Miocrdico Mayor: Necrosis Miocrdica por Infarto Agudo.

SIGNIFICADO CLNICO
La troponina es un complejo de tres molculas, asociado al filamento fino del miocito, constituido por la troponina T,C e I. Unicamente las troponinas I y T son cardioespecficas, ya que poseen estructuras diferentes a la del

msculo esqueltico, por lo que se pueden reconocer las formas cardacas por inmunoanlisis especficos. En contraste, las molculas CK MB y mioglobina se coexpresan en el msculo esqueltico y miocrdico. La medida de cTnT (troponina T cardaca) presenta una demostrada cardioespecificidad. Slo se consigue una especificidad similar (95%) empleando una relacin CKMB/CK, utilizando dos medidas diferentes que suponen mayor empleo de tiempo y gasto que los requeridos para la cTnT. La cTnT presenta dos ventajas con respecto a la mioglobina y a la CKMB: 1-Una es su mayor aumento relativo tras la lesin miocrdica, debido a sus valores bajos o indetectables en sujetos sanos. Otra es que sus niveles permanecen aumentados durante 200 o ms horas, tras la necrosis, por lo tanto se pueden diagnosticar IAM en fases tardas de evolucin. Por otra parte, alrededor del 30 % de los pacientes con IR tienen valores aumentados de cTnT. Estos pacientes corren un alto riesgo de sufrir posteriormente complicaciones cardiovasculares.

UTILIDAD CLNICA:
Diagnstico de isquemia miocrdica: IAM, miocarditis. La Troponina T se encuentra elevada a las 3-4 hs. luego de instalado el dolor, en el 50% de los pacientes y permanece elevada 14 das. En el IAM la troponina tiene una sensibilidad clnica del 100% luego de 10 hs. a 5 das de producido el evento. En este sentido supera a CKMB y mioglobina. Los valores hallados en el IAM son significativamente ms elevados (unas 100 veces) que los que encontramos en CKMB y mioglobina, de esto se destaca la utilidad de la cTnT para alertar de pequeos infartos producidos por anginas inestables, contusiones cardacas, y luego de cirugas cardacas. Tamao del infarto. Debido a su cardioespecificidad, su aumento y persistencia, da una idea de la magnitud y tamao de la lesin producida. Dao miocrdico mnimo. La cTnT y en menor medida la CKMB (creatinkinasa isoenzima MB) masa son capaces de detectar el dao mnimo miocrdico que ocurre con elevada frecuencia (35-60% de los casos) en pacientes con angor inestable, cambios significativos en el electrocardiograma, pero sin alteracin de la CK o la CKMB. En estos casos con una cTnT positiva el 30-35% de los pacientes desarrollan IAM, mientras que los que tienen cTnT negativa solo un 2% lo hacen. Esto se interpreta como la capacidad de la troponina T (y tambin la CKMBmasa) de detectar daos miocrdicos mnimos o microinfartos que no son detectados por los otros marcadores bioqumicos convencionales ni an por la mioglobina.

Mioglobina
MUESTRA: Suero o plasma. Almacenar a 20oC Orina ocasional. Condiciones de almacenamiento: ajustar a pH 7,0 con NaOH 0,1M y es as estable 2 aos a 25oC. VALORES DE REFERENCIA: Suero: varones: 19-92 g/l Mujeres: 12-76 g/l Mtodo: quimioluminiscencia: hasta 36,4 ng/ml

Aglutinacin con ltex, quimioluminiscencia.

radioinmunoanlisis,

inmunoturbidimetra,

nefelometra,

Orina: ausencia de mioglobina. Los valores son variables entre laboratorios y difieren con la edad (aumenta significativamente con la edad), sexo y raza. Significado clnico: La mioglobina es una protena que acta como reserva de oxgeno, por su contenido de hemo. Se encuentra en clulas de msculo cardaco y esqueltico. Facilita el movimiento del O2 desde la sangre hacia el msculo, donde cumple su funcin de reserva. Es una molcula compacta de cadena nica, con un peso molecular de 17.200 daltons y un tamao que equivale, aproximadamente, a una cuarta parte del tamao de la hemoglobina. Presenta solo un grupo hemo.

Es incapaz de ceder oxgeno, excepto en situaciones de tensin de oxgeno extremadamente bajas, transporta oxgeno en el citoplasma del msculo estriado y es liberada durante la necrosis mioctica. Su funcin fisiolgica ms probable, actualmente en discusin, consiste en facilitar la difusin de oxgeno en la clula muscular. Aunque la Mioglobina es un indicador diagnstico de IAM, no es un marcador especfico, pues el dao msculo esqueltico, incluso el ejercicio extremo, puede conducir a la cesin de cantidades medibles de Myo en la circulacin. Tras una necrosis del msculo esqueltico y cardaco, se produce un aumento de la concentracin srica; no presenta, pues, especificidad miocrdica. Su principal ventaja radica en la rapidez de su elevacin en sangre, siendo actualmente la prueba diagnstica ms precoz del Infarto Agudo de Miocardio.

APARECE :
De 2 a 3 horas despus del accidente isqumico, siendo til, por tanto, entre otras consideraciones clnicas y electrocardiogrficas, para tomar una decisin teraputica importante, como, por ejemplo, la instauracin de un tratamiento fibrinoltico.

ALCANZA LA MXIMA CONCENTRACIN ENTRE:

Las 6 8 12 horas despus del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24 a 36 horas despus del inicio de los sntomas [ se elimina con rapidez por la orina, siendo captada en Anlisis Clnicos con las tiras de bioqumica seca de medicin de Anormales en Orina.

Utilidad clnica: Diagnstico de lesin muscular esqueltica o miocrdica. Diagnstico de miopatas y cardiopatas. Su valor diagnstico en deteccin temprana de infartos de miocardio est fuertemente discutido. Diagnstico de rabdomilisis.

Variables por enfermedad: Aumentado: En suero: infarto de miocardio (precede al aumento de CKMB), cardioversin, trauma muscular agudo, insuficiencia renal aguda o crnica, insuficiencia cardaca severa, shock prolongado y diferentes miopatas. En orina: dao muscular esqueltico, shock elctrico severo, quemaduras, oclusin arterial con isquemia de grandes reas de masa muscular

Disminuido: Presencia de anticuerpos circulantes contra mioglobina (pacientes con polimiositis), artritis reumatoidea, miastenia gravis. Variables por drogas: Aumentado: En suero: lovastatina, succinilcolina. En orina: cido aminocaproico, anfetaminas, barbitricos, monxido de carbono, etanol. Variables preanalticas: Disminuido: En suero: hemlisis, ictericia, triglicridos y colesterol.

Es una protena no enzimtica, un marcador sensible para monitorizar reinfartos, mucho ms til (por la rapidez) que la CK MB masa. Recordemos que el paciente con un IAM est tumbado y no haciendo ejercicio, en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Facilita, tambin, la deteccin de una recidiva de infarto (REINFARTO), porque los niveles ascienden rpidamente (ms que los de la CK MB masa). Por tanto, sirve para la monitorizacin de la evolucin de la Lesin Cardaca. Nos proporciona informacin sobre una posible EXTENSIN de la NECROSIS MIOCRDICA, si sus cifras no vuelven a la normalidad en el tiempo estimado normal (24 a 36 horas despus del IAM). Segn Grenadier y otros autores, la sensibilidad de la Myo es del 100% desde la tercera hora tras el inicio de los sntomas de la necrosis miocrdica. Por tanto, presentara un valor predictivo negativo importantsimo en el caso de no existir un IAM (100%). Otras situaciones conocidas que producen aumento de Myo, son la ciruga, la insuficiencia renal, las lesiones del msculo esqueltico, choques elctricos, distrofias musculares, rabdomiolisis y anoxia. Tambin el ejercicio fsico, sobre todo en individuos no entrenados. Por tanto, la Myo no es un indicador especfico de Dao Miocrdico y su valor especfico es debido a su aparicin precoz en sangre.

AVISO CLINICO
* Si dosificamos la Myo, en un primer anlisis, y es normal o elevada, debemos esperar de 1 hora a 2 horas, y repetir la dosificacin en un segundo anlisis. Si hay incremento de la Myo, hay razones suficientes para pensar que puede haber un Sndrome Coronario Agudo. El intervalo de ensayo es de 0 a 900 ng/mL. Posee una sensibilidad del 91%.

Con un valor predictivo negativo del 100%, en dos dosificaciones entre las 2 3 6 horas desde el inicio de los sntomas. La mioglobina es el marcador cardaco ms precoz del que se dispone hoy en da y se considera de utilidad para el diagnstico del Infarto de Miocardio, en ausencia de dao msculo esqueltico, enfermedad renal o uso reciente de cocana.

El aumento de los niveles de Mioglobina, por encima del doble de la cifra considerada normal, a las dos o tres horas de iniciado el cuadro isqumico, se considera como un procedimiento de "screening" razonable. Como es una molcula pequea, la mioglobina de origen cardaco puede ser liberada directamente al torrente circulatorio y detectado en plasma mucho ms tempranamente que otros marcadores, pudiendo ser medida a la hora del inicio de los sntomas. Su permanencia en sangre depende del clearance renal, llegando a su pico a las 6-9 horas y regresando a valores basales a las 18-24 horas. La mioglobina es til en el DE para la exclusin temprana de IAM, siendo menos til cuando las muestras de sangre son tomadas tardamente. Evidencia: La sensibilidad dentro de las 3 horas del inicio de los sntomas es del 24%-28%, con un rango de especificidad del 76%-96%. A las 6 horas, la sensibilidad y la especificidad se incrementan a 55%100% y 76%-98% respectivamente. De Winter y colaboradores estudiaron el punto de corte de la mioglobina para el diagnstico de infarto en 309 pacientes con una prevalencia de infarto del 52%. A las 5 horas del inicio del dolor, el punto de corte de 50 g/L tuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 86%, y un punto de corte de 90 g/L tuvo una sensibilidad del 86% con una especificidad del 95%, siendo mejor marcador temprano que la CK-MB. Tambin pueden producirse elevaciones en la insuficiencia renal, enfermedades crnicas que involucran inflamacin del msculo esqueltico y traumatismos La mioglobina puede ser utilizada en el diagnstico temprano de infarto para pacientes con menos de 6 horas del inicio del dolor. La mioglobina puede ser determinada en centros de alta complejidad para identificar pacientes de alto riesgo que ingresen tempranamente luego del inicio de los sntomas, considerndose anormal cualquier valor por encima del lmite de referencia para el laboratorio local.

Referencias:

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