COMPTE BANCAIRE

LIVRET +

DOSSIER DOUVERTURE DE COMPTES

Compltez, datez, paraphez et signez le dossier d'ouverture de comptes.

COMPTE BANCAIRE

50
2a 2b

OFFERTS

POUR TOUTE 1RE OUVERTURE DUN COMPTE BANCAIRE AVANT LE 19/08/2011(1)

LIVRET + + DE PERFORMANCE + DE SCURIT + DE LIBERT

Joignez les pices justificatives ci-contre imprativement pour chaque titulaire (conformment la rglementation en vigueur et en franais).

VOUS OUVREZ UN COMPTE BANCAIRE

La photocopie dune pice didentit en cours de validit avec mentions lisibles et photographie reconnaissable : - Passeport : pages faisant apparatre n passeport, signature titulaire, date de naissance, domicile, date dlivrance et date expiration. - Carte didentit : recto-verso. La photocopie dune pice justificative de domicile fiscal votre nom datant de moins de 3 mois : - Facture lectricit, gaz ou eau, ou - Facture fournisseur daccs Internet, ou - Facture tlphone fixe (les factures de tlphone mobile ne sont pas acceptes), ou - Quittance de loyer dlivre par les professionnels (agences immobilires, organismes HLM,), ou - Avis d'imposition ou acompte provisionnel (si mis depuis moins de 3 mois), ou - Contrat de location de locaux usage dhabitation, ou - Taxe d'habitation (si mise depuis moins de 3 mois).

Envoyez votre dossier d'ouverture de comptes et l'ensemble des pices justificatives sous enveloppe non affranchie Fortuneo Service Clients - LIBRE RPONSE 26157 - 29809 Brest CEDEX 09. Nous vous conseillons d'en conserver une photocopie.

dfaut, un certificat dhbergement avec copie du justificatif de domicile et une copie dune pice didentit en cours de validit (voir ci-dessus) au nom de la personne qui vous hberge. Un original du Relev dIdentit Bancaire (R.I.B.) ou Postal (R.I.P.) dun compte ouvert votre nom dans un tablissement financier situ en France.

2c

Un chque sign au recto et au verso tir sur un compte ouvert votre nom dans un tablissement financier situ en France, libell votre ordre, d'un montant minimum de 500 .

2d 2e

Vous recevrez en retour par courriers spars : - votre numro de compte et votre identifiant, - votre mot de passe confidentiel.

La photocopie des trois derniers bulletins de salaire (ou du dernier avis d'imposition pour les non salaris) pour chaque demandeur.

VOUS OUVREZ AUSSI UN LIVRET +

Un chque sign au recto et au verso tir sur un compte ouvert votre nom dans un tablissement financier situ en France, libell votre ordre, d'un montant minimum de 10 .

2f

CADRE RSERV FORTUNEO

(1) 50 offerts pour toute premire ouverture dun compte bancaire individuel ou joint avec carte(s) bancaire(s) ou premire souscription dune carte bancaire effectue entre le 1er juillet 2011 et le 19 aot 2011 (pour toute rception du dossier de demande douverture complet avec code offre BKWEB50E0711 avant cette date, cachet de la poste faisant foi). La prime sera verse sur le compte bancaire au plus tard le 31 octobre 2011, sous rserve dactivation de la carte bancaire avant le 15 octobre 2011, et de lacceptation de la demande douverture par Fortuneo.

Fortuneo Socit Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros. Sige social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide 92 088 La Dfense - RCS Nanterre 384 288 890.

MES DONNES PERSONNELLES

Tous les champs sont complter.

TITULAIRE 1

Toutes ces informations sont OBLIGATOIRES. Les informations doivent tre lisibles et rdiges en majuscules. TITULAIRE 2

CADRE RSERV FORTUNEO

Civilit M. Nom Prnom Adresse courrier

I IM IM IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Code postal IIIII Ville IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Pays IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
me lle

En cas de compte ou livret joint, tous les champs sont complter.

Civilit M. Nom Prnom Adresse courrier

I I Code profession* II

Situation familiale Mari(e), Pacs(e), Union autre, Divorc(e), Spar(e).

I IM IM IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Code postal IIIII Ville IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Pays IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
me lle

I I

I Veuf(ve), I Clibataire,

* Reportez le code partir des listes figurant en page 3.

Code secteur*

II

I I Code profession* II

Situation familiale Mari(e), Pacs(e), Union autre, Divorc(e), Spar(e).

I I

I Veuf(ve), I Clibataire,

Revenus mensuels nets Employeur Nom de jeune fille / Date de naissance Lieu de naissance Dpartement Pays Nationalit Tlphone domicile Tlphone mobile E-mail

IIIIII euros IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII II II / IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II IIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

* Reportez le code partir des listes figurant en page 3.

Code secteur*

II

Revenus mensuels nets Employeur Nom de jeune fille / Date de naissance Lieu de naissance Dpartement Pays Nationalit Tlphone domicile Tlphone mobile E-mail

IIIIII euros IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII II II / IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II IIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Je souhaite (Nous souhaitons) ouvrir :

MES COMPTES

I Un Livret + individuel. I Un Livret + joint. I Un compte bancaire individuel. I Un compte bancaire joint.
Pour tout versement suprieur ou gal 50 000 , vous devez OBLIGATOIREMENT prciser lorigine des fonds en cochant lune des cases ci-dessous. En cas de versement suprieur ou gal 150 000 , joindre un justificatif.

ORIGINE DES FONDS

I Hritage, I Vente dactifs immobiliers, I Vente dactifs mobiliers, I Autre (prcisez) :IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII COMMENT AVEZ-VOUS CONNU FORTUNEO ? I Internet, I TV, I Presse, I Radio, I Affichage, I Courriers ou documents imprims, I Agence, I Salon, I Bouche oreille ou amis. I Je suis (Nous sommes) dj client(e)(s). I Parrainage : code parrainage IIIIII. I Autre (prcisez) : IIIIIIIIIIIIIII I Je (Nous) dispose(ons) d'un code opration : IIIIIIIIIIII PENSEZ-Y ! OUVRIR UN LIVRET + AVEC LE LIVRET + BNFICIEZ D'UN DES MEILLEURS TAUX DU MARCH : 2%*

* Taux d'intrt annuel brut en vigueur au 01/01/2011. Taux fix par Fortuneo et susceptible de modification selon Conditions Gnrales.

Approvisionnement du Livret + par chque dun montant de

Fiscalit des revenus de valeurs mobilires et autres placements* : par dfaut soumis dclaration l'impt sur le revenu. Prlvement Forfaitaire Libratoire uniquement pour les rsidents fiscaux franais et sur option expresse. *Quelle que soit l'option fiscale choisie, les prlvements sociaux sont retenus la source.

IIIIIIIIII (Dpt minimum de 10 l'ouverture).

Les informations personnelles recueillies dans le formulaire, et ultrieurement, font lobjet de traitement par Fortuneo et/ou ses prestataires des fins de gestion de la relation clientle, des produits et services souscrits. Elles peuvent tre utilises des fins de prospection commerciale par Fortuneo, toutes socits du Groupe auquel elle appartient ou ses partenaires. Vous disposez dun droit daccs, de rectification et dopposition quant leur usage des fins de prospection commerciale, en crivant au Correspondant Informatique et Liberts BP 45 29801 Brest CEDEX 09 (en savoir plus : se reporter larticle Loi Informatique et Liberts - Secret professionnel des Conditions Gnrales). Je (Nous) certifie(ons) que les renseignements figurant dans la prsente demande d'ouverture sont exacts et reconnais(sons) avoir pris connaissance, avant tout engagement de ma (notre) part, et accepter sans rserve : - les caractristiques et conditions du (des) produit(s) et/ou service(s) objet(s) de la demande, et les Conditions Gnrales et Tarification de Fortuneo, en vigueur, disponibles sur le Site, et demeurer en possession dun exemplaire de chacun de ces documents ; - que dans tous les cas o ce sera possible, Fortuneo me (nous) communiquera dans la partie prive du Site tout relev et avis relatif au(x) compte(s) (option par dfaut modifiable tout moment) ; - et que je (nous) dispose(ons) dun dlai de rtractation de 14 jours calendaires. Je (Nous) demande(ons) lexcution immdiate du contrat avant lexpiration dudit dlai. Le TITULAIRE 1 TITULAIRE 2 FORTUNEO Prsident du Directoire

SIGNATURES

Promo Banque - Livret + - Juin 2011 - 2/3 - E210015000

Signature

II / II / 20II

 

Le

Signature

II / II / 20II

 

OUVRIR UN COMPTE BANCAIRE (OU COMPTE DE DPT)

Approvisionnement du compte bancaire par chque d'un montant de
Conditions d'octroi disponibles sur le Site.

CADRE RSERV FORTUNEO

IIIIIIII (dpt minimum de 500 l'ouverture).

TITULAIRE 2

CARTES BANCAIRES* ET SERVICES

TITULAIRE 1
GRATUIT

MASTERCARD

ds 5 000 d'pargne chez Fortuneo

I dbit immdiat I dbit diffr I dbit immdiat I dbit diffr

I dbit immdiat I dbit diffr I dbit immdiat I dbit diffr

MASTERCARD PERSONNALISABLE

ds 5 000 d'pargne chez Fortuneo

5132

EXPIRE FIN

GOLD MASTERCARD

ds 15 000 d'pargne chez Fortuneo

GRATUIT

I dbit immdiat I dbit diffr

I dbit immdiat I dbit diffr

PLATINUM MASTERCARD

GRATUIT

ds 50 000 d'pargne chez Fortuneo

I dbit diffr

I dbit diffr

PAIEMENT SCURIS INTERNET DCOUVERT AUTORIS 200 ** ASSURANCE MOYENS DE PAIEMENT (Facultative)

GRATUIT

 I Oui  I Oui

 I Oui

Si vous ne souhaitez pas bnficier du dcouvert, cochez la case ci-aprs :

Cotisation annuelle de 18 pour le 1er titulaire et de 12 pour le 2e titulaire selon Tarification en vigueur, susceptible de modification.

Couvrant tout moyen de paiement attach tout compte bancaire dtenu par lassur, en tant que titulaire ou co-titulaire, titre priv, auprs de Fortuneo ou tout autre tablissement financier domicili en France mtropolitaine***.

Le Titulaire reconnat avoir t inform, avant toute dcision dadhsion ou de non adhsion, des caractristiques de lAssurance Moyens de Paiement Fortuneo contenues dans la notice dassurance collective nFB102009-01 incluse dans les Conditions Gnrales Fortuneo. Jadhre ladite assurance, celle-ci tant adapte ma situation. Si vous ne souhaitez pas adhrer, cochez la case ci-aprs : Jadhre ladite assurance, celle-ci tant adapte ma situation. Si vous ne souhaitez pas adhrer, cochez la case ci-aprs :

ASSURANCE MOYENS DE PAIEMENT FORTUNEO est un contrat souscrit par Fortuneo par l'intermdiaire de NOVELIA Socit Anonyme au capital de 1 000 000 deuros. Sige social : 1, rue Genevive de Gaulle Anthonioz - 35200 Rennes. RCS Rennes 383 286 473. NOVELIA est une socit de courtage en assurance sous le contrle de lACP (Autorit de Contrle Prudentiel, 61 rue Taitbout 75436 Paris CEDEX 09) et immatricule auprs de l'ORIAS sous le numro 07 001 889. Assureur : SURAVENIR ASSURANCES, Socit Anonyme au capital entirement libr de 38 265 920 deuros rgie par le Code des Assurances. Sige social : 2 rue Vasco de Gama Saint Herblain 44931 Nantes CEDEX 09. RCS Nantes 343 142 659.

* Dlivrance sous rserve des conditions d'octroi mentionnes dans la Tarification, des vrifications d'usage et de l'agrment de Fortuneo. Plafonds standards et Conditions Gnrales des notices d'assurance et d'assistance des cartes bancaires valant notices d'information, en vigueur, disponibles sur le Site. ** Droit dcouverts d'un maximum de 200 dont les conditions de fonctionnement sont mentionnes dans les Conditions Gnrales Fortuneo et les conditions financires dans la Tarification Fortuneo en vigueur. *** Dtails selon notice dassurance FB102009-01.

Date

II / II / 20II Paraphes TITULAIRE 1 II Paraphes TITULAIRE 2 II

10. TUDIANT/LVE 11. EXPLOITANT AGRICOLE 12. OUVRIER 13. PERSONNEL DES SERVICES AUX PARTICULIERS 14. PROFESSION ARTISTIQUE 15. PROFESSION LIBRALE 16. RETRAIT 17. SANS ACTIVIT SALARIE (AU FOYER, RENTIER, ORDRES RELIGIEUX...) 18. TECHNICIEN

LISTE DES CODES PROFESSION. Reportez la catgorie correspondante votre situation sur le formulaire page 2.
01. ARTISAN 02. CADRE ENTREPRISE PRIVE 03. CADRE FONCTION/ENTREPRISE PUBLIQUE 04. CHEF D'ENTREPRISE 05. COMMERANT 06. DEMANDEUR D'EMPLOI 07. EMPLOY ENTREPRISE PRIVE 08. EMPLOY FONCTION/ENTREPRISE PUBLIQUE 09. ENSEIGNANT, CHERCHEUR

LISTE DES CODES SECTEUR. Reportez la catgorie correspondante votre situation sur le formulaire page 2.
01. ARONAUTIQUE 02. ADMINISTRATION PUBLIQUE, DUCATION, FORMATION 03. AGROALIMENTAIRE 04. IMMOBILIER, BTIMENT, TRAVAUX PUBLICS 05. AUDIOVISUEL 06. AUTOMOBILE 07. BANQUE, ASSURANCE, FINANCE 08. BOIS, PAPIER, CARTON, IMPRIMERIE 09. CHIMIE, PARACHIMIE 10. COMMERCE DE DTAIL 11. NGOCE, IMPORT EXPORT 12. COMMERCE DE LART 13. COMMERCE DU JEU 14. COMMUNICATION, DOCUMENTATION, INFORMATION, MARKETING

Promo Banque - Livret + - Juin 2011 - 3/3 - E210015000

15. ELECTRONIQUE, LECTRICIT 16. ETUDES, CONSEIL 17. GRANDE DISTRIBUTION 18. INFORMATIQUE 19. JUSTICE 20. MCANIQUE 21. MTALLURGIE 22. ENERGIE, ARMEMENT, MARCHS PUBLICS 23. RESTAURATION, HBERGEMENT 24. SANT 25. DFENSE, SCURIT 26. SPORT 27. TLCOMMUNICATIONS 28. TRANSPORT, LOGISTIQUE.