OXIGENOTERAPIA EN LA EDAD PEDITRICA Dr.

Ricardo Aristizbal Duque La importancia principal de este tema, radica en la frecuencia con que el mdico se encuentra en la necesidad de prescribir oxgeno, muchas veces, sin tener claridad de cmo y por qu lo est indicando. Se olvida con frecuencia que ste como cualquier otra droga debe ser prescrito de manera exacta segn cada paciente y no de manera indiscriminada y repetitiva. SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO Los sistemas de suministro de oxgeno se clasifican en: Sistemas de dbito o flujo alto y sistemas de dbito o flujo bajo. SISTEMAS DE OXIGENO DE DEBITO ALTO En este tipo de sistema, la tasa de flujo y la capacidad de reserva son tales que bastan para suministrar la totalidad de la mezcla gaseosa inspirada. En otras palabras, el paciente respira solamente gases provenientes del sistema. El flujo total debe ser 2 a 3 veces el volumen minuto del paciente para poder lograr el anterior objetivo. La mayor parte de los sistemas de suministro de oxgeno de dbito alto utilizan el dispositivo vnturi (ver figura 1) que es un dispositivo basado en el principio de Bernoulli. Segn este principio, la presin lateral de un gas disminuye conforme aumenta su velocidad de flujo. Por lo tanto, cuando el oxgeno fluye por un conducto que repentinamente disminuye su dimetro, crea un gran aumento en su velocidad produciendo una presin subatmosfrica inmediatamente despus de la salida del orificio, la cual arrastra aire ambiente. Haciendo variar el tamao del orificio y el flujo de oxgeno, se puede modificar la proporcin de los mismos obteniendo segn tal proporcin una FIO2 deseada. De lo anterior podemos inferir que a pesar de estar suministrando un flujo dado de oxgeno relativamente bajo que se evidencia en el flujmetro (3 a 8 litros), el resultado final de lo suministrado es mucho mayor, pues adems del oxgeno est suministrando aire en proporcin fija dando como resultado un flujo total alto (ms de quince litros por minuto). Los sistemas de dbito alto pueden utilizarse para aplicar concentraciones de oxgeno altas o bajas, en otras palabras quiere decir, que no por ser de dbito alto, da concentraciones altas. En el comercio se encuentran dispositivos vnturi que dan fracciones de oxgeno entre 0,24 a 0,50. Adems se encuentran nebulizadores de depsito que ofrecen FIO2 entre 0,35 a 0,70. En la prctica se suministra oxgeno con sistema de alto flujo de la siguiente manera: Adaptando un dispositivo vnturi a una mascarilla con orificio amplio a cada lado, la cual es diferente de la mascarilla para oxigenoterapia de bajo flujo que tiene varios orificios pequeos a cada lado.

 Adaptando un dispositivo vnturi a una cmara ceflica. Esta ltima debe estar muy bien colocada sobre la base del colchn en la cual el nio est recostado, dejando permeables, solamente los orificios superiores a travs de los cuales busca eliminar el gas carbnico que el paciente est exhalando en su respiracin normal y el exceso de mezcla gaseosa que no utiliz. Los sistemas de dbito alto tienen dos caractersticas especiales: 1. El esquema ventilatorio del paciente no modifica la FIO2. Suministran la totalidad de la muestra gaseosa inspirada. La desventaja de este sistema, radica en que el costo es mayor dado que requiere flujos de oxgeno relativamente mayores comparados con el sistema de bajo flujo ms usado, cnula nasal, que se describir ms adelante. SISTEMAS DE OXIGENO DE DEBITO BAJO Estos sistemas no suministran una cantidad suficiente de gases para cubrir la totalidad de la mezcla inspirada, por lo tanto, parte del volumen corriente debe estar formado por aire ambiente, sin embargo, pueden suministrar concentraciones de oxgeno del 21% al 90% o ms. Con lo anterior indico que no por ser de flujos bajos da concentraciones bajas. Las ventajas de este sistema, de manera especial para la cnula nasal que es el sistema de flujo bajo ms usado, son su alta difusin, la comodidad del paciente y el bajo costo. Los siguientes son los diferentes elementos en orden de tamao como podemos suministrar oxigenoterapia de bajo flujo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Catter nasofarngeo. Cnula nasal. Mascarilla. Mascarilla con bolsa adicional de reservorio. Cmara ceflica o hood. Tienda de oxgeno.

Las variables que permiten regular la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) son: 1. La capacidad o tamao del reservorio de oxgeno (ver figura 2). . El esquema ventilatorio del paciente. El dbito de oxgeno. Para explicar cmo, la tamao del reservorio de oxgeno y esquema ventilatorio del paciente modifican la FiO2, se anota lo siguiente: Tamao de reservorio: La inspiracin dura aproximadamente 1/3 del ciclo respiratorio. La espiracin dura aproximadamente 2/3 del ciclo respiratorio; la

mayor parte del volumen espirado se expulsa durante las primeras 3/4 partes de la espiracin, los momentos finales de la espiracin corresponden a una salida de gas no significativa (muy lenta), esto permite que el reservorio se llene parcial o completamente de oxgeno puro durante esta ltima fase de la espiracin. El reservorio de oxigeno anatmico y artificial de los nios, es por supuesto ms pequeo que el de los adultos, lo que implica una mayor facilidad para ser llenado con el gas suministrado. Durante el inicio de la siguiente inspiracin el reservorio ya tiene una concentracin mayor de oxgeno, facilitando as un mayor aporte de oxgeno. Esquema ventilatorio del nio: Dado que el volumen minuto del nio es mucho menor que el del adulto, un flujo determinado de oxigeno, representara proporcionalmente una mayor parte de la atmsfera inspirada implicando as, una mayor FIO2. Esto es ms trascendental, cuando se refiere a nios pequeos especialmente menores de 2 meses en los que al administrar por ejemplo un flujo de 1 litro por minuto con cnula nasal, dependiendo del patrn ventilatorio que tenga el nio, pueda en un momento dado recibir fracciones inspiradas de oxgeno de 0,3 a 0,7. A continuacin se referirn algunos aspectos particulares de cada uno de los elementos que se utilizan para oxigenoterapia de bajo flujo. Cnula nasofarngea Es un sistema sencillo. Para usar la cnula nasofarngea se utiliza una sonda de alimentacin N 5 u 8. Se mide la distancia entre la nariz y la oreja y se introduce por la nariz la distancia medida, se fija bien con esparadrapo y se conecta a un circuito que aporte oxgeno hmedo (no nebulizado). Con este sistema excepcionalmente, se requiere administrar oxgeno a ms de 2 litros por minuto en nios. Da concentraciones de oxgeno ms altas que la cnula nasal. Cnula nasal Se trata de una cnula con dos conductos pequeos para ser adaptados en cada orificio nasal. Puede dar concentraciones de O2 relativamente altas con mnimos flujos, dado el menor volumen del reservorio y de la ventilacin minuto del nio. Por todo lo anterior, es importante enfatizar: En general en nios, no se debe utilizar cnula nasal o catter nasofarngeo para suministrar oxgeno a ms de dos litros por minuto. Lo usualmente referido en la literatura respecto a la oxigenoterapia con cnula nasal en adultos que a 1 litro/minuto se da el 24% de oxgeno, a 2 litros el 28%, a 3 litros el 32%. ES ABSOLUTAMENTE FALSO PARA EL NIO mucho ms, mientras ms pequeo sea.

Una de las grandes ventajas, de administrar oxigenoterapia con cnula nasal o catter nasofarngeo, es que el paciente est mucho menos limitado en comparacin con cualquier otro sistema de oxigenoterapia, permitindole estar en contacto directo con el medio ambiente y realizar sus actividades bsicas sin mayor problema, sin embargo es importante anotar que es mucho ms cmoda y mejor tolerada la cnula nasal. Mascarilla para oxigenoterapia de bajo flujo Para conseguir una FIO2 ms alto con un sistema de dbito bajo, es necesario aumentar el tamao del reservorio y el dbito de oxgeno. Esto se consigue con una mascarilla sobre boca y nariz (mascarilla con pequeos orificios diferente a la utilizada para nebulizacin o con sistema vnturi que posee un solo orificio lateral amplio). Con ella se consigue aumentar el reservorio entre 30 a 50 cm. En general no es aconsejable utilizarlas con un dbito inferior a 5 litros/minuto, pues puede acumularse CO2 espirado, que se reinhala en la prxima inspiracin, como tampoco, se deber administrar flujos superiores a 8 litros/minuto pues aumentar muy poco la concentracin de oxgeno en el are inspirado, porque el reservorio ya est lleno. Con ese sistema se logran concentraciones de oxgeno entre el 30% al 60%. Este tipo de elemento no es prctico, pues molesta mucho al paciente impidindole comer libremente, entre otras cosas, lo que hace que el paciente en definitiva no permita su uso. Mascarilla con reservorio Otra forma de administrar oxgeno, con sistemas de bajo dbito es la misma mascarilla pero con una bolsa como reservorio adicional (ver figura 2), con la cual se logra concentraciones de oxgeno mayores. Para lograr este objetivo se requieren flujos altos entre 8 y 12 litros por minuto, dando concentraciones de oxgeno entre 70% al 80%. Por lo anterior, sirve slo en momentos en que el paciente requiera temporalmente aportes de oxgeno muy altos, como es el caso de un traslado urgente desde el servicio de urgencias a la unidad de cuidados intensivos. Cmara ceflica o hood Es otro de los mtodos que administra oxgeno con un sistema de bajo dbito. En este caso la fuente de oxgeno llega directamente a la cmara sin usar un sistema vnturi. Debe aplicarse con flujos superiores a 5 L/min por la misma razn como se hace con las mascarillas de oxgeno. Se requiere que la cmara est muy bien colocada sobre la base del colchn, adems, que sea adecuada y colocada de acuerdo al tamao de la cabeza del nio (no del cuerpo) y dejar permeable solamente los orificios superiores a travs de los cuales se busca eliminar el gas carbnico que el paciente est exhalando en su respiracin normal. Es importante insistir en el tamao de la cmara ceflica, pues en muchos sitios se utilizan cmaras plsticas grandes, que ms o menos cubren la mitad del cuerpo del nio y que en general se comportan de manera muy parecida a las tiendas de oxigenoterapia. Con las cmaras ceflicas y flujos de oxgeno alto (8 a 12 litros/minuto), se logran concentraciones de oxgeno del

70% al 90%, pues de esta forma la cmara funciona como una bolsa de reservorio. Tiendas de oxgeno Las tiendas de oxgeno se ubican dentro de los sistemas de bajo dbito, pero con el gran inconveniente de requerir al menos 20 minutos y flujos de oxgeno muy altos (10 a 15 L/min) para dar fracciones inspiradas de oxgeno superiores al 40%; adems, cada vez que se abra dicha tienda de oxgeno para administrar algn medicamento o la va oral, se requieren de nuevo 20 minutos para volver a obtener la concentracin de O2 previamente lograda mientras estaba cerrada. Por lo tanto, este tipo de sistemas no debe ser utilizado. Otro aspecto importante por mencionar es que el oxgeno pueda administrarse seco, hmedo o nebulizado. Oxgeno seco Las fuentes de oxgeno suministran el gas prcticamente seco, lo que hace que al suministrarse directamente (sin ningn tipo de humidificacin) pueda resecar e irritar la mucosa respiratoria. Sin embargo se afirma que cuando se suministran flujos bajos, el mismo sistema respiratorio es capaz de humidificar por s solo el oxgeno aportado. Oxgeno humedificado Para lograr este objetivo, el oxgeno pasa a travs de una cnula que disgrega el oxgeno en agua, con ello se logra humidificar aumentando el contenido de humedad del mismo, de manera importante. El humidificador es el aparato indicado para tal propsito. Es la forma ideal de suministrar oxigenoterapia. Tiene la ventaja en pediatra que al suministrar oxgeno con flujos muy bajos, por debajo de medio litro/minuto con los flujmetros que normalmente disponemos (poca precisin), ayuda subjetivamente a evaluar la disminucin del oxgeno al observar las burbujas en el humidificador, evitando el riesgo de disminuir demasiado e incluso cerrar por completo la fuente de oxgeno, dado que la percepcin manual por debajo de esas cantidades es muy pobre. Oxgeno nebulizado Dado que el objetivo fundamental de la oxigenoterapia, es precisamente el de administrar oxgeno y no el de nebulizar, no existe indicacin para nebulizacin con oxgeno de manera prolongada. Al suministrar oxgeno nebulizado de manera permanente se corre el riesgo de enfriar de manera importante las vas respiratorias, siendo por supuesto negativo para las mismas; adems normalmente se nebuliza agua, la cual es hipotnica y por la diferencia de osmolaridad puede desencadenar en pacientes hiperreactivos broncoespasmo. EVALUACION DE LA OXIGENOTERAPIA

Desde hace mucho tiempo y hoy en da, se sigue evaluando la oxigenacin de los nios teniendo en cuenta el aspecto clnico de si existe o no cianosis central. Sin embargo esto es muy subjetivo y en especial en los lactantes, no existe una correlacin entre la impresin clnica de la cianosis y los reales niveles de oxigenacin. Los gases arteriales se han utilizado como punto de referencia para establecer si la oxigenoterapia es adecuada, pero es importante tener claro que ellos nos estn hablando de la cantidad de oxgeno que llega a la arteria y no necesariamente implica el grado real de oxigenacin que estn recibiendo los tejidos. A pesar de lo anterior siguen siendo una herramienta muy til. La tcnica ideal para la toma de gases arteriales debera permitir la obtencin de la muestra en condiciones completamente basales, cosa que no es cierta ni siquiera en adultos dado el dolor que implica su toma y la angustia previa modificando as el patrn respiratorio no permitiendo valorar realmente el estado basal. En nios este factor es an ms importante, pues el llanto, condicin usual en la toma de los mismos, representa una condicin fisiolgica completamente diferente; la variacin usual es la disminucin de la PaO2 en promedio 15 mmHg pudiendo disminuir incluso hasta 25 mmHg y el aumento de la D(A a) O2 hasta 30. La saturacin arterial de O2 variar de manera proporcional a la PaO2. La razn de tal variacin es porque el trax del nio, ms mientras menor sea, es muy deformable (colapsable) y al aumentar la presin intrapleural por el esfuerzo muscular del llanto durante la espiracin, colapsa las vas areas perifricas aumentando el disbalance V/Q fisiolgico. Sin embargo dependiendo del tipo de llanto puede ocasionar momentos de hiperventilacin o de apneas aumentando o disminuyendo la PaO2 y de manera contraria la D(A a)O2, lo que dificulta an ms su interpretacin. Por lo anterior no resulta prctico estar evaluando la oxigenoterapia a travs de gases arteriales. La oximetra de pulso es un procedimiento actual relativamente muy econmico, que permite medir la saturacin de la hemoglobina a travs de la piel, la cual sabemos se correlaciona con la PaO2. Este tipo de monitoreo permite evaluar de manera no dolorosa y en tiempos ms prolongados el grado de oxigenacin arterial que requiere el paciente, facilitando la medicin en verdaderas condiciones bsales; es un procedimiento sencillo y enormemente menos costoso comparado con los gases arteriales. Lo que se busca es que al aplicar cualquier sistema de oxigenoterapia, la saturacin se encuentre entre 90% y 94%. Si es menor al lmite inferior se debe aumentar el aporte de oxgeno; si es mayor, se debe disminuir o incluso suspender el mismo. TOXICIDAD DEL OXIGENO

El uso teraputico de oxgeno conlleva al riesgo de ocasionar reacciones adversas y su uso debe ser basado en el anlisis del potencial de toxicidad contra el efecto teraputico. Aunque a ningn paciente se le puede negar el uso adecuado de oxgeno por temor a la toxicidad, como cualquier otra medicacin sta debe ser administrada en dosis y por duracin no mayor a la necesaria. Bibliografa ACEVEDO LE y SOLARTE Y. Gasimetra arterial en adultos jvenes a nivel de Bogot. Acta Med Col. 1984; 9:7-13. ARISTIZBAL G. Oxigenoterapia en Nios. En ARISTIZBAL G, REYES MA y LEAL FJ. Enfermedad Respiratoria en el Nio. Editorial XYZ, Cali, Colombia, 1991. ARISTIZBAL R y ARANGO M. Oxigenoterapia. En Pediatra, diagnstico y tratamiento. Ed Celsus, Bogot, Colombia, 1994. ARISTIZBAL R y ARANGO M. Humidificacin y aerosolterapia. En Pediatra, diagnstico y tratamiento. Ed Celsus, Bogot, Colombia, 1994. DONG SH y col. Areterializad Capillary y Blood Gases and Acid Base Studies in Normal Individuals. From 29 days to 24 years of Age. AJDC. Vol. 139, Oct. 1985; 1019-1022. FAN LL and JOYLES JB. Determination of Inspired Oxygen Delivered by Nasal Cannula in Infants with Chronic Lung Disease. J of Pediat. 1983; 103:923-925. KLEIN M and REYNOLDS LG. Nasopharyngeal Oxygen in Children. Lancet. 1989; 4:493-494. LOZANO JM, DUQUE OR, BUITRAGO T and BEHAINE S. Pulse oximetry reference values in high altitude. Arch Dis Child. 1992; 67:299-301. Oxigenoterapia. Infecciones respiratorias agudas en nios. OPS/OMS. HPM. AR 1/68, 1992. R ESTREPO J, R EYES P, V SQUEZ P, A RDILA M y D AZ -G RANADOS B. Gasimetra arterial y alveolar en adultos sanos a nivel de Bogot. Acta Med Col. 1982; 7:461-466. SALINAS C. Oxigenoterapia. En SALINAS C. Fundamentos y Aplicacin en Terapia Respiratoria. Ed Mdica Celsus. Bogot, Colombia, 1992. SHANN F. Nasopharyngeal Oxigen in Children. Lancet. 1989; May 13:1077-1078. SHANN F, et al. Nasopharyngeal Oxigen in Children. Lancet, 1988; 26:1238-1240. SNIDER GL et al. Scientific Basis of Oxigen Therapy. Chest. 1984; 86:236-247. SHAPIRO BA. Oxigenoterapia. En SHAPIRO BA. Aplicaciones Clnicas de la Teraputica Respiratoria. 1987.