Quem prescreve a NP?

Indicao da NP

EMTN

Prescrio da NP Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliao do estado nutricional do paciente Estabelecer o acesso intravenoso central para a administrao da NP Proceder ou assegurar a puno venosa perifrica, incluindo a insero perifrica central (PICC) Selecionar, adquirir, armazenar e prepara, criteriosamente, os produtos necessrios ao preparo da NP. Receber a Nutrio Parenteral da Farmcia e assegurar a sua conservao at a sua completa administrao.

MDICO

PRESCRIO E CLCULO DA NP
Nut. Me. Claudia Regina Felicetti Nut.
Especialista em Nutrio Clnica e Metabolismo (UEL) Mestre em Sade Coletiva (UEL) Nutricionista do Hospital Universitrio do Oeste do Paran (HUOP) Docente do curso de nutrio da Faculdade Assis Gurgacz (FAG)

NUTRICIONISTA

FARMACUTICO

ENFERMEIRO

O Nutricionista no pode prescrever NP?

O nutricionista pertencente equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) responsvel por avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas necessidades nutricionais e acompanhar a evoluo nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independentemente da via de administrao.

Atribuies do profissional Atribui Nutricionista na EMTN

Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pr-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e a evoluo de cada paciente, at a alta nutricional estabelecida pela EMTN. Acompanhar a evoluo nutricional dos pacientes em TN, independente da via de administrao. Garantir o registro, claro e preciso, de informaes relacionadas evoluo nutricional do paciente. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a atualizao dos seus colaboradores.
(Portaria n 272, de 8 de abril de 1998)

O nutricionista deve encaminhar seus pacientes ou clientes que necessitam de assistncia que fuja s suas atribuies tcnicas aos profissionais mdicos.

MINISTRIO DA SADE. Legislao em Vigilncia Sanitria. Portaria n 272, de 08 de abril de 1998. Regulamento tcnico fixa os requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio parenteral. Disponvel em: http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=21359&word. CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resoluo CFN n 380/2005. Dispe sobre a definio das reas de atuao do nutricionista e suas atribuies, estabelece parmetros numricos de referncia, por rea de atuao, e d outras providncias. Disponvel em: http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/?acao=bu&categoria=3&id=89.

Clculo de Parenteral
H vrias formas de se calcular a NP.

Clculo de Nutrio Parenteral - ADULTOS

O mais importante entender adequar s necessidades do paciente, considerando:

Fornecimento de todos os nutrientes essenciais em quantidades adequadas, garantindo a manuteno da vida, crescimento celular e tecidual; Oferta total de lquido (drogas, soro, NE), As condies cardio-renal, heptica, infecciosa e nutricional.

CLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Distribuio dos macronutrientes Distribui

As necessidades calricas podem variar conforme o estado nutricional, doena, condio metablica, durao da terapia nutricional, dentre outros;
(Waitzberg DL, et al. Indicao, Formulao e Monitorizao em Nutrio Parenteral Total Central e Perifrica. In: Waitzberg DL. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 3ed. So Paulo; Atheneu, 2000. p.735-51)

GLICOSE: at 7g/kg/dia ou 45 a 60% do VCT. Em geral se utiliza entre 4 a 5 de glicose / kg / dia PROTENA: 0,8g a 2,0g/kg/dia ou 10 a 20% do VCT conforme necessidade do paciente e patologia presente. LIPDEO: 1 a 2g/kg/dia por paciente ou 20 a 35% do VCT. Em geral, administra-se 1g/kg/dia para evitar sobrecarga de gordura que pode se caracterizar por hepatomegalia, ictercia e plaquetopenia. Para a preveno de deficincia de cidos graxos essenciais, recomenda-se o uso entre 1 a 2% do valor calrico total (VCT) de cido graxo mega-6 (cido linolico) e 0,5% do VCT de cido graxo mega-3 (cido alfa-linolnico).
(ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl)

As necessidades calricas podem ser determinadas a partir das equaes: Harris-Benedict (1919); Regras simplificadas para clculo do gasto energtico (Frmula de bolso): 20 a 35 kcal/kg de peso/dia que uma faixa de caloria referente aos diferentes graus de estresse devido a condio clnica do paciente;
(ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl)).

Distribuio dos micronutrientes Distribui

RDA e DRI; Para a adequao de micronutrientes deve-se avaliar qual o melhor polivitamnico e oligomelementos que garanta as necessidades dirias do paciente. Se for preciso, realiza-se a reposio com soluo de vitaminas e de oligoelementos em soro, fora da soluo de NP.

Caso Clnico
Paciente JOP, masculino, 48anos, ps-operatrio de colectomia proximal (38cm) por traumatismo abdominal (acidente de moto), hemodinamicamente estvel, porm apresentando leo paraltico e distenso abdominal. Quadro clnico estvel Peso estimado de 62kg Diagnstico nutricional: eutrfico

Indicao: Nutrio Parenteral Total Acesso Central.

Primeiro passo: Clculo das Calorias Totais C

Segundo passo: Clculo dos macronutrientes C Importante: Deve ser observado as apresentaes de cada produto com o farmacutico que manipula a NP:
Glicose: 5%, 10%, 25%, 50% ou 70%

Pacientes estveis: 25 - 30 Kcal/Kg/dia

NET = 30 kcal x peso / dia

NET = 30 kcal x 62kg / dia

Lembrando: NP perifrica at 10%

Aa: 8,5% a 15%

NET = 1860 kcal / dia

25kcal x 62 kg = NET =1550 kcal/dia

O ideal que o valor calrico total fornea de 1550 a 1860Kcal.

Lipdeos: 10 ou 20%

Segundo passo: Clculo dos C macronutrientes

Comear o clculo sempre pelo aa. Come c Verificar a recomendao de acordo com o caso clnico; Verificar qual soluo disponibilizada no nosso Hospital; No nosso caso a recomendao de protena de 0,8-1,2 g/Kg/dia No nosso hospital temos soluo a 10%
Aa = g de aa x Kg / dia

Clculo das calorias dos aa

1g de aa = 4 kcal 1 g de aa --- 4 kcal 74,4 g de aa --- x X = 297,6kcal 1860 kcal totais --- 100% 297,6 kcal aa --- x X = 16% das NET

Aa = 1,2g x 62kg / dia

Aa = 74,4g aa / dia

Determinar o quanto vai de soluo de solu aminocidos na Parenteral amino

Clculo de lipdios
1 a 2g/kg/dia por paciente ou 20 a 30% do VCT. Em geral, utiliza-se para o adulto 1 g/Kg/dia

Soluo de aa 10% Solu 100ml de soluo --- 10g de aa x --- 74,4 g de aa X= 744 mL de soluo de aa 10%

Verificar qual emulso disponibilizada no nosso Hospital; No nosso caso a recomendao de 1g/kg/dia No nosso hospital temos a emulso lipdica 20%

LIP = 1g/Kg/dia LIP = 1g x 62kg / dia LIP = 62g de LIP

Determinar o volume da emulso lipdica lip

Clculo da calorias provenientes dos lipdios lip

Valor calrico das emulses lipdicas: Emulses a 10% - Fornecem 1,1 Kcal/ml Emulses a 20% - Fornecem 2 Kcal/ml 2 Kcal/mL 2kcal x 310mL de emulso Emulso lipdica = 620 kcal 1860 kcal totais --- 100% 620 kcal lip --- x X = 33,3% das NET

Emulso lipdica 20% lip 100mL de soluo --- 20g x --- 62g de lip x = 310 mL de emulso lipdica 20%

Clculo da glicose
Verificar a recomendao de acordo com o caso clnico; Verificar qual soluo disponibilizada no nosso Hospital; No nosso caso a recomendao de glicose at 7g/kg/dia (mdia = 4 a 5g) No nosso hospital temos soluo 50%
Glicose = g x kg / dia Glicose = 4 g x 62 kg / dia Glicose = 248 g /dia

Clculo da soluo de glicose

Soluo de glicose 50% Solu 100ml de soluo --- 50g x --- 248g x= 496 mL de soluo de glicose 50%

Valor calrico ofertado pela glicose

Valor calrico: 1g de glicose = 3,6 Kcal

Valor calrico total e percentual fornecido pelos macronutrientes:

1 g de glicose ---- 3,6 kcal 248 g --- x X = 892,8 kcal de glicose

Aminocidos = 297,6Kcal 16% Lipdios = 620 Kcal 33,3% (20-35%) Glicose = 892,8 Kcal 48% (45-60%) TOTAL = 1810,4 Kcal NET calculada: 1550 a 1860 kcal/ dia

1860 kcal totais --- 100% 892,8 kcal glicose --- x X = 48 % das NET

Clculo dos eletrlitos

Sdio Recomendao de Sdio: 50 200 mEq Cloreto de sdio a 20% (1ml = 3,5 mEq) 1 ml --- 3,5 mEq 20 ml --- x X = 70 mEq de sdio

Potssio Recomendao de Potssio: 30 100 mEq Cloreto de potssio 19,1% (1 ml = 2,5 mEq) 1 ml --- 2,5 mEq 20 ml --- x x = 50 mEq de Potssio

 Clcio Recomendao de Clcio: 3 30mEq

Gluconato de clcio a 10% (1ml = 0,5 mEq)

FSFORO Para que haja mineralizao ssea necessria uma relao Ca:P de 2,6:1 mEq ou mMol Importante:
O total de fosfato no deve ultrapassar 20 mEq por litro de soluo/emulso final

1 ml --- 0,5 mEq 10 ml --- x x= 5 mEq de clcio

1 - transformar o Clcio de mEq para mMol (Dividir por 2) Logo: 5 mEq de Clcio = 2,5 mMol de clcio 2 - Achar o total de Fsforo ideal P = 2,5 2,6 P = 0,96 ~1 mMol de fsforo

MAGNSIO Recomendao de Magnsio: 10-30 mEq

Sulfato de magnsio 10% (1ml = 0,8 mEq)

Soluo = Fosfato orgnico

Fosfato orgnico = glicerofosfato de sdio 1 ml = 1 mMol

1 ml --- 0,8 mEq 10ml --- x X= 8 mEq de Mg

Logo = 1 ml de fosfato orgnico

Clculo dos polivitamnicos:

So baseados de acordo com os produtos disponveis no mercado. Ao selecionar, vale a pena avaliar se atingem as necessidades de cada vitamina e/ou mineral. Usaremos o bsico Polivitamnico A 10 ml Polivitamnico B 5 ml Oligoelementos 5 ml CLCULO DE LQUIDOS L

Recomendao de 30 a 40 ml / Kg / dia. Nosso caso: 30 x 62 kg = 1860 ml de gua biodestilada

Prescrio da NP
Aminocido a 10% Soluo de glicose a 50% Emulso lipdica a 20% Cloreto de sdio 20% Cloreto de potssio 19,1% Sulfato de magnsio 20% Gluconato de clcio 10% Fosfato orgnico Polivitamnico A Polivitamnico B Oligoelementos gua bidestilada Volume total
*para completar o volume determinado **Vazo: 77,5 ml/hora (24h de infuso)

744 ml 496 ml 310 ml 20 ml 20 ml 10 ml 10 ml 1 ml 10 ml 5 ml 5 ml 229mL * 1860 mL

1631 mL

AVALIAO DOS ELETRLITOS

Concentraes limite para eletrlitos (para evitar precipitao)
Clcio 5 mMol/L ou 10 mEq/L Magnsio 6 mMol/L ou 12 mEq/L Sdio e potssio 80 mMol/L ou 80 mEq/L Fosfato 15 mMol/L ou 20 mEq/L

GLICOSE concentrao final

Perifrica: mximo 10% do volume total Central: mximo 35% do volume total 1860 ml 496 g de glicose 100 ml x x = 26,6%

AMINOCIDOS concentrao final

Concentrao final de aa deve ser = 3,5 a 5%

1860 ml 74,4 g de aa 100 ml x x = 4%

Avaliao da Osmolaridade da Parenteral

Para aminocidos, multiplique a concentrao final por 100 Para glicose, multiplique a concentrao final por 50 Sdio e potssio, multiplique os valores de mEq por 2 Magnsio, multiplique os valores de mEq por 1 Clcio, multiplique os valores de mEq por 1,4

Nutriente e sua quantidade Aminocidos 4% Glicose 26,6% Sdio 70 mEq Potssio 50 mEq Magnsio 8 mEq Clcio 5 mEq Fsforo 1 mMol TOTAL

clculo 3,3 x 100 12 x 50 70 x 2 50 x 2 8x1 5 x 1,4 1

Total

Resultado: NPp = < 900 mOsm/L NPT = > 1000 mOsm/L

mOsmol

Nutriente e sua quantidade Aminocidos 4% Glicose 26,6 % Sdio 70 mEq Potssio 50 mEq Magnsio 8 mEq Clcio 5 mEq Fsforo 1 mMol TOTAL

clculo 4 x 100 26,6 x 50 70 x 2 50 x 2 8x1 5 x 1,4 1

Total

400 1330 140 100 8 7 1 1986 mOsmol

Exemplo de soluo de NP

Quando iniciar?
Pr-operatrio com DEP moderada Ps-operatrio Queimaduras Situaes clnicas Traumas mltiplos 10 a 15 dias antes da cirurgia aps 05 dias se a funo intestinal no se restabelecer 1 a 2 dias aps restabelecer o equilbrio hemodinmico 3 dias se o TGI no se restabelecer iniciar no segundo dia aps restabelecer o equilbrio Hemodinmico

6. Situaes especiais Neonatos de muito baixo peso (<1000g)

Associao Americana de Gastoenterologia, indica NP em crianas prematuras e neonatos que no se alimentam suficientemente pela via oral/enteral, devido ao hipermetabolismo e a suas reservas energticas limitadas.
(American Gastroenterological Association medical position statement: parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121(4):966-9)

(POINDEXTER, BB et al. Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2006;148(3):300-305)

Mtodos
As 1.018 crianas foram divididas em dois grupos:
Grupo 1: receberem aminocidos por NPp (n = 182) Grupo 2: receberam aminocidos por NPt (n = 836).

Estudo realizado em 15 centros de sade norteamericanos com 1.018 neonatos com com peso entre 401 g e 1000 g. Objetivo do estudo: verificar se a oferta de aa via parenteral traz mais benefcios se administrada precoce (NPp) ou tardiamente (NPt).
Precoce: NPp iniciada nos primeiros cinco dias de vida Tardia: NPt iniciada aps o quinto dia de vida.

Ambas receberam aporte maior ou igual a 3 g de aminocidos/kg de peso corpreo por dia. Todas as crianas envolvidas no estudo tambm receberam nutrio enteral. O tempo de infuso da NP foi similar entre os grupos (NPp = 32,3 22,6 contra NPt = 35,1 22,4 dias). O desenvolvimento das crianas foi analisado por meio de medidas antropomtricas: peso, estatura e permetro ceflico em trs momentos: nascimento, 36 semanas e 18 meses aps o nascimento.

 Resultados Crianas com muito baixo peso ao nascer, que receberam aminocidos por NPp, apresentaram melhor desenvolvimento aps 36 semanas do nascimento:
Peso:
Abaixo do P10: 82% das crianas do grupo NPp contra 95% do grupo NPt; Abaixo P5: 70% das crianas do grupo NPp contra 85% do grupo NPt;

Concluso:
Os aminocidos tm a capacidade de limitar o catabolismo e melhorar o crescimento em curto perodo de tempo nessa populao vulnervel. O fornecimento de aminocidos por nutrio parenteral precoce (NPp) apresentou maior desenvolvimento da estatura, peso e permetro ceflico em relao a crianas que receberam aminocidos por NP tardia (NPt).

Estatura
NPp apresentou maior altura e maior circunferncia da cabea em relao ao grupo tratado com NPt (altura = 41,7 2,7 cm contra 41 2,3 cm; p = 0,01)

Permetro ceflico:
NPp = 30,9 1,8 cm contra 30,3 1,6 cm do grupo NPt; p < 0,0001).

Estudo de caso
Trabalho para entregar: Calcule e prescreva a nutrio parenteral total de um adulto estvel de 70 kg, ps-operatrio imediato de enterectomia total por isquemia intestinal.