ARTCULO DE REVISIN Diarreas

Dr. Hctor Aguirre Alvarado. Residente de 2 ao de Infectologa Peditrica, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde Cynthia Karina Gonzlez iguez, Jess Oscar Moya Romero, Jess Manuel Gonzlez Gmez. Mdicos Internos de Pregrado, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde Enrique Reynaga Moreno. Mdico Interno de Pregrado, Hospital General de Zona 110, IMSS.

Introduccin La enfermedad diarreica infecciosa es un problema de salud muy importante a nivel mundial. Millones de personas han muerto debido sobre todo a las complicaciones asociadas como deshidratacin, sepsis, alteraciones hematolgicas entre otras, y se identifica como la segunda causa morbi-mortalidad a nivel mundial en la poblacin general (1). El tipo de poblacin ms vulnerable y en la que se encuentra una mayor prevalencia de la enfermedad es en los extremos de la vida (nios y adultos mayores), inmunosuprimidos, estados socioeconmicos bajos, malas condiciones de higiene y saneamiento, en las que se incluye una mal manejo de heces y mal estado de alimentos y agua que se consumen; y los pases en vas de desarrollo (2). Para entender mejor a las enfermedades diarreicas, existen diversas nomenclaturas para poderlas clasificar; por ejemplo, por su tiempo de evolucin en agudas, persistentes o crnicas (1), segn su agente infeccioso en virus, bacterias o parsitos (3), o de acuerdo al tipo de patogenicidad del agente involucrado, la cual se clasifica en 2 distintos tipos de sndromes clnicos: diarrea inflamatoria y diarrea no inflamatoria (2). Definicin Es una alteracin en el movimiento intestinal normal por un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las heces. Tambin se puede definir como una disminucin en la consistencia y un aumento en la frecuencia de las evacuaciones, ms de 3 por da (1); cualquier evacuacin con sangre reportada en 24 horas, se puede determinar como diarrea (4). Adems es importante conocer el gasto fecal. Gasto fecal es la cantidad de heces en mililitros por kilogramo de peso por da. Un gasto fecal de ms de 10ml/Kg./da se considera anormal. A partir de la edad escolar y en adultos, se considera anormal ms de 200 gramos por da (5, 6). Diarrea aguda: Es la que presenta menos de 14 das de duracin. Diarrea infecciosa: Diarrea ocasionada por algn agente infeccioso (bacteria, virus, parsito) Diarrea inflamatoria: Sndrome caracterizado por fiebre, severo dolor abdominal, tenesmo y evacuaciones de pequea cantidad, con moco y sangre. El diagnstico se realiza mediante la observacin de ms de 10 leucocitos polimorfonucleares en el examen microscpico en un frotis de heces teido con azul de metileno. Otra forma de obtener el diagnstico es mediante la presencia de lactoferrina en las heces (4,6). Epidemiologa La diarrea representa una causa importante de morbi-mortalidad infantil en todo el mundo. En 2006, las muertes por diarrea se calcularon en 4 millones por ao a nivel mundial.2 Se ha reportado un rango de 740 millones a un billn de casos de diarrea por ao a nivel mundial (1), y alrededor de 5 millones de muertes por ao, siendo la segunda causa de mortalidad en el mundo, con una tasa 363 defunciones por 100 000 nacidos vivos en la poblacin de lactantes de menores de un ao de edad, y de 50 defunciones por 100,000 nios de uno a cuatro aos de edad (7). En Estados Unidos se estiman hasta 99 millones de casos por ao, con 2.2 millones de visitas hospitalarias (3). Los nios menores de 5 aos son la poblacin ms susceptible de padecer el sndrome, el cual ocasiona 20 millones de casos por ao en Estados Unidos, con 200 000 admisiones hospitalarias y 400 muertes al ao (3). En nuestro pas, en el ao de 2005, se registraron 1630,873 casos de diarrea reportados en nios menores de 5 aos, siendo la segunda causa de morbilidad en pacientes de esta edad (8). En Jalisco en el mismo ao, se reportaron 111,932 casos en nios menores de 5 aos (8). En el mismo ao, en el servicio de Infectologa del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de la ciudad de Guadalajara Jal., se atendieron a 24 nios con diagnstico de diarrea inflamatoria (9).

Etiologa En caso de diarrea infecciosa, los microorganismos causantes de la diarrea varan segn la localizacin geogrfica. En los pases en vas de desarrollo los nios se infectan con patgenos bacterianos y parsitos, mientras que en los pases desarrollados se contagian con Rotavirus y otros virus y con G. Lamblia durante los primeros 5 aos. (10) Las diarreas agudas del lactante pueden ser debidas tanto a factores infecciosos (enterales o parenterales) como no infecciosos. Los factores infecciosos (bacterias, virus y parsitos) son la principal causa de diarrea.2 Enteropatgenos Bacterianos Son responsables del 15% de los casos(11). Pueden producir diarrea inflamatoria o no inflamatoria y algunos pueden asociarse a manifestaciones clnicas. (10) Diarrea Inflamatoria (colitis, enterocolitis): se asocia a especies de Salmonella, Sighella, , E.Coli Entoroinvasiva y enterohemorrgica, especies de Aeromonoas , C. Jejuni, C. Difficile, Plesiomonas Shigelloides, V. Parahemolyticus y Y. Enterocolitica. Diarrea No Inflamatoria (enteritis, gastroenteritis): Puede deberse a E.Coli enteropatgena y enterotoxgena y V. Cholerae, as como algunos de las inflamatorias.(10) Entero patgenos Vricos. Las diarreas agudas virales constituyen la causa ms frecuente en la actualidad, representan del 50 al 70% de los casos y pueden producir diarrea no inflamatoria. (11) Los cuatro agentes causales son rotavirus, adenovirus, astrovirus y calicivirus. El CMV y VHS se presentan en inmunodeprimidos (10). El rotavirus representa la principal causa de gastroenteritis en el lactante. Enteropatgenos Parasitarios. Giardia Lamblia es el ms frecuente en EE.UU. En Mxico el Cryptosporium Parvum, es el ms comn, adems C. Cayetansis, E. Histolytica, E. Stercolaris, I. Belli, E. Benesusi y E. Intestinales, los 3 ltimos se encuentran en los pacientes con SIDA. (10) Suelen afectar a nios mayores de un ao. (11) En las diarreas no infecciosas se involucran diferentes causas como digestivas, electrolticas, inmunolgicas, endocrinolgicas entre otras. Las principales patologas asociadas son desequilibrios electrolticos, trastornos de mala absorcin, diabetes mellitus, fibrosis qustica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, entre otros (13). Fisiopatologa Toda diarrea se caracteriza por la alteracin de los procesos de absorcin o de secrecin de agua y de electrolitos, principalmente de sodio. Cualquiera que sea el mecanismo, la consecuencia ltima ser la prdida anormal de agua y electrlitos por las heces y la deplecin hidroelectroltica que condiciona un estado de deshidratacin patente o potencial. (10) Actualmente se consideran cuatro mecanismos por los que se produce la diarrea. (10, 11) Secretora (mecanismo entero-txico). Las bacterias tienen la capacidad de adherirse al epitelio de la mucosa del intestino delgado, pero no lo invaden, permaneciendo el epitelio intacto. Ejercen su accin patgena a travs de exotoxinas que se unen a la adenilatociclasa o guanilatociclasa, activando el AMPc o GMPc. Estimulan el mecanismo secretor de cloro y producen una inhibicin de la reabsorcin de sodio y cloro. Dando lugar a un aumento en la luz intestinal de agua y electrolitos ocasionando una diarrea profusa y acuosa de tipo secretor, no inflamatoria (Colera, E. Coli enterotoxignica). (10, 11) Mecanismos enteroinvasivo. Los patgenos son capaces de invadir y lesionar las clulas epiteliales de la mucosa intestinal y/o provocar inflamacin de la lmina propia con formacin de microabscesos y ulceraciones de la mucosa. Producen las lesiones en el colon y la porcin final del intestino delgado. El mecanismo fundamental es una inhibicin de la absorcin de agua, electrolitos y glucosa, ocasionando una diarrea de tipo inflamatoria con sangre, moco y presencia de leucocitos en las heces acompaados a menudo de fiebre y dolor abdominal tipo pujo y tenesmo (Shigella, Salmonella, E. Histolytica). (11) Mecanismo Citoptico. El patgeno coloniza los enterocitos de las vellosidades disminuyendo la produccin de las disacaridasas encargadas de la absorcin de la lactosa,

lo que provoca aumento de la osmolaridad en la luz intestinal y condiciona mayor secrecin de agua que se pierde a travs de las heces adems, ocasiona su destruccin y reemplazo acelerado por enterocitos inmaduros que migran de las criptas. Estas clulas son ms secretoras que absortivas y tienen disminuida su capacidad de absorcin de sodio y la actividad lactsica. Las clulas de las criptas, encargadas de reparar las vellosidades lesionadas, migran para sustituirlas en un periodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea. Da lugar a una diarrea acuosa, de tipo osmtico y secretor, acompaada frecuentemente de vmitos y fiebre (rotavirus).(11) Osmtica. Se debe a la presencia de solutos absorbibles en la luz intestinal, se da a causa de una mala digestin y/o a la toma de frmacos.(13)

Manifestaciones Clnicas: La fisiologa particular de la infancia en relacin a la edad y el tipo de germen causal, determina en buena medida el tipo de clnica presente y el mayor o menor grado de otros sntomas acompaantes. Adems de la diarrea pueden coexistir: vmitos, fiebre, dolor abdominal y deshidratacin. La deshidratacin se diagnostica por inspeccin y exploracin (tabla I) y se confirma por la prdida de peso, que determina el grado de gravedad del cuadro: leve (prdida del 3 al 5%) moderada (prdida del 5 al 10%) y grave (prdida mayor o igual del 10%) (Tabla II). En general, algunos signos clnicos pueden hacer sospechar una etiologa viral o bacteriana (Tabla III). El diagnstico es fundamentalmente clnico, no precisando en asistencia primaria, en la mayora de los casos, de pruebas complementarias.

Tabla I
Algunos signos de deshidratacin Extracelular Intracelular Isotnica Hipotnica Hipertnica Pliegue Fiebre Fontanela hundida Irritabilidad Ojos hundidos Sed Mucosas secas Afectacin neurolgica Apecto txico Convulsin Gravedad

Tabla II
Grados de deshidratacin
Sntoma Leve(3-5% de perdida del peso corporal) Alerta Toma normalmente, puede no aceptar lquidos Normal Normal Normal Normal Presentes Hmeda Retrocede al instante <2 segundos Temp. Normal Normal o disminuido Moderada(5-10% de perdida del peso corporal) Normal, fatigado, irritable Sediento, ansioso a beber Normal o incrementada Normal o incrementado Normal o rpido Ligeramente hundidos Disminuidos Secos Retrocede en 2 seg. 3-5 segundos Fras Disminuido Severa(>10% de perdida del peso corporal) Aptico, letrgico, inconsciente Bebe pobremente, no puede beber Taquicardia, bradicardia en caso severo Dbil o impalpable Profundo Profundamente hundidos ausentes Resecos Retrocede en > de 2 seg. >5 segundos Fras; moteadas; cianticas Mnimo o ausente

Estado mental Sed

Frecuencia cardiaca Calidad del pulso Respiraciones Ojos Lagrimas Boca y lengua Pliegue cutneo Llenado capilar Extremidades Gasto urinario

Tabla III
Algunas diferencias clnicas de la gastroenteritis aguda segn su etiologa Secretor Inflamatorio/disentrico Mecanismo patognico Acuosa, cida, cuerpos Agua, moco y sangre Diarrea reductores + Leucocitos Febrcula Fiebre Fiebre Regular Sptico Estado general Deshidratacin rpida Germen E. coli enterotoxignica Salmonella Rotavirus Campylobacter Norwalk Shigella Giardia E. coli invasiva Cryptosporidium Aeromonas Intoxicacin alimentaria Diagnstico El diagnstico de diarrea inflamatoria se realiza mediante un frotis de heces con tincin de azul de metileno (citologa de moco fecal), al observar la presencia de 10 o ms polimorfonucleares por campo visual en el microscopio en 4 o ms campos. La sensibilidad de esta prueba es de 60 a 70%, con una especificidad de 84% (2,6). En pases subdesarrollados la sensibilidad es de 50% y la especificidad de 83% (14). La ventaja de esta prueba es la facilidad con la que se realiza, as como su bajo costo. La desventaja es la experiencia del examinador, adems de que debe realizarse inmediatamente posterior a la evacuacin del paciente (11). Otra prueba que se utiliza es la deteccin de lactoferrina en las heces, que es una medida indirecta de la presencia de leucocitos en las heces. Se realiza mediante una tira reactiva mediante aglutinacin de ltex (Leuko-Test, TechLab Inc). Presenta una sensibilidad de 92% y una especificidad de 79%. La ventaja de esta prueba, es que se puede realizar de una manera ms rpida y prctica que la citologa de moco fecal, as como su mayor sensibilidad. Adems puede realizarse en muestras de heces con mayor tiempo de ser obtenidas (2). Su desventaja es un costo elevado y de tener falsos-positivos en lactantes (1). Sin embargo, el estndar de oro para el diagnstico de etiologa bacteriana en un cuadro de diarrea inflamatoria, es el coprocultivo. Tratamiento La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales: la administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cereal y Vida Suero Oral (VSO), as como mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin. El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento: Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar: 1 Continuar con la alimentacin habitual; 2 Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como VSO: de este ltimo, en los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un ao, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada evacuacin. 3 Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: sed intensa, pobre ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones, con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna. Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud: 1 Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas;

2 Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms lentamente; 3 Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C; 4 Si los vmitos persisten, existe rechazo a VSO, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora. Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin: 1 Iniciar inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si no se encuentra disponible, usar solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema: PRIMERA HORA 50 ml/kg

SEGUNDA HORA 25 ml/kg

TERCERA HORA 25 ml/kg

Evaluar al paciente continuamente. Si no mejora, aumentar la velocidad de infusin. Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administrar VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras continan lquidos IV. Al completar la dosis IV, evaluar al paciente para seleccionar Plan A o B y retirar venoclisis, o repetir Plan C. Si se selecciona el Plan A, observar durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y alimentarlo en su domicilio.

La rehidratacin parenteral slo esta indicada en pacientes con deshidratacin grave, choque, estado sptico, leo paraltico, alteracin de la funcin renal, vmitos incoercibles, prdidas fecales importantes (> 10ml/ kg/h). La rehidratacin rpida y la reposicin de las prdidas en curso deben efectuarse en las primeras 4-6 horas, utilizando una solucin apropiada, como la recomendada por la OMS, (10, 13) las cuales deben contener electrolitos y glucosa (11,15) En la actualidad, debido a que la glucosa genera una alta osmolaridad se tiende a utilizar en su lugar polmeros de glucosa de cadena corta (almidn) de arroz u otros cereales en la solucin. Estas soluciones son efectivas para corregir la deshidratacin y ofrecer la ventaja adicional de reducir el volumen y duracin de la diarrea. (11) Las soluciones a base de arroz y electrolitos son las que han mostrado mayor reduccin del gasto fecal en pacientes con clera. En nios deshidratados por diarrea de etiologa diferente al clera, con gasto fecal alto durante la hidratacin con la solucin estndar, el uso de atole de arroz, sin electrolitos, despus de cuatro horas de administracin de la solucin con electrolitos, reduce rpidamente el gasto fecal y permite su hidratacin. La solucin se prepara con 50 gramos de harina de arroz comercial en un litro de agua, sometidos a coccin durante diez minutos y reaforando a un litro con agua para reponer la evaporada durante el cocimiento. (17) Realimentacin. Una vez finalizada la rehidratacin, el paciente debe recibir de forma precoz la ingesta de alimentos, lo ms tarde en 24 hrs. despus del inicio de la rehidratacin (10, 11) Con sta se consigue evitar las consecuencias nocivas del ayuno (malnutricin) y prevenir el dficit proteico-calrico ligado a la enfermedad, ejerciendo adems otros beneficios. (11) Aunque en muchas ocasiones el cuadro se auto limita, el uso emprico de antibiticos en las fases inciales del cuadro de diarrea inflamatoria muestra algunos beneficios, como acortar el tiempo de duracin de la diarrea, la duracin del tenesmo y la fiebre, disminuye la excrecin de organismos infecciosos, reduce el riesgo de contagiosidad, reduce el estado de portador y evita algunas complicaciones como sepsis o bacteriemia, sobre todo en paciente con algn tipo de inmunosupresin (6). Por aos, antibiticos como ampicilina, trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), cido nalidxico han sido utilizados para el manejo de shigelosis, salmonelosis y otros cuadros de diarrea invasora; sin embargo, en los ltimos aos, existe una alta frecuencia de resistencia por parte de los principales agentes infecciosos entricos a estos antibiticos (6,17,18) por lo que se

recomienda el uso de otro tipo de medicamentos como cefalosporinas de tercera generacin (Ej. ceftriaxona), fluroquinolonas (Ej. ciprofloxacino) en los que se ha visto una buena respuesta clnica , as como de macrlidos (Ej. azitromicina), sobre todo en cuadros de shigelosis y campilobacteriosis (6,18,19) . Diversos estudios se han realizado con el afn de comparar la efectividad, tolerabilidad y seguridad de estos antibiticos (18,19,20). Por todo lo anterior, en cuadros de diarrea aguda infecciosa inflamatoria, el manejo emprico inicial con antibiticos es razonable. Ceftriaxona, ciprofloxacino y azitromicina son buenas alternativas de manejo. Ceftriaxona Es una cefalosporina de tercera generacin. Su mecanismo de accin es anlogo a la de las penicilinas, lo ejerce mediante la fijacin a las protenas fijadoras de penicilinas especficas (PBP), inhibiendo la sntesis de la pared celular y la activacin de las enzimas autolticas en la pared celular, causando la muerte bacteriana. Su actividad antimicrobiana es bsicamente frente a bacterias gram negativas y algunos cocos gram positivos como neumococo sensible (21,22) . Sus principales efectos adversos son reacciones de anafilaxia, exantemas cutneos, nefritis intersticial, colitis pseudomembranosa, colestasis, granulocitopenia y anemia hemoltica. Ciprofloxacino Forma parte del grupo de las fluroquinolonas. Su mecanismo de accin es inhibir la DNA girasa de las bacterias, una enzima esencial para la duplicacin del DNA. Su actividad antimicrobiana es frente a bacterias gram negativas como enterobacterias y Pseudomonas, adems de algunos cocos, Mycoplasma, Chlamydia. Tambin se ha establecido como una terapia alternativa para tuberculosis frmaco-resistente. Sus principales efectos adversos son nuseas, vmito, diarrea, cefalea e insomnio. No se ha comprobado los efectos sobre el cartlago de crecimiento en humanos (21,22). Azitromicina Forma parte de los macrlidos de segunda generacin. Su mecanismo de accin es mediante la inhibicin de la subunidad ribosomal 50S, parte esencial para la traduccin del RNA bacteriano y por ende la produccin de pptidos bacterianos. Su actividad antimicrobiana principal es frente a bacterias atpicas como Mycoplasma, Chlamydia; cocos gram positivos como estreptococo beta hemoltico y neumococo sensible; enterobacterias como Shigella, Salmonella y Campylobacter; y otras como Helicobacter pylori, Toxplasma, micobacterias no tuberculosas, entre otras. Sus principales efectos adversos son sabor metlico, nuseas, dolor abdominal, cefalea, colestasis, trombocitopenia entre otras (21,22). Prevencin La adecuada higiene personal y las medidas que eviten la contaminacin de aguas y alimentos son fundamentales en la prevencin de la diarrea aguda. La lactancia materna confiere proteccin frente a las infecciones intestinales. El desarrollo de vacunas contra grmenes causales puede suponer un avance determinante en el control de la diarrea. La vacuna contra el rotavirus parece proteger contra la infeccin y sobre todo disminuir la gravedad del cuadro clnico (23) Pronstico En la cumbre mundial en favor de la infancia de 1990, mas de 150 pases se comprometieron a alcanzar en 1995 una cobertura de la terapia de rehidratacin oral de 80% as como otras medidas con vistas a reducir en un 50% la mortalidad por diarrea en el ao 2000, lo cual se ha cumplido, avance mdico ms notable del siglo XX. En Mxico, junto con otras intervenciones, ha contribuido a disminuir 75% las muertes por diarrea en nios, de 26,606 en 1983 (tasa de 249.9) a 6,748 en 1993 (tasa de 62.9). (6)
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