TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES

Cleotilde Velasco. Profesora Asistente de la Ctedra de Anatoma Dentaria. Postgrado de Ortodoncia.Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Esmeralda Salazar de Plaza . Profesora Asociado de la Ctedra de Farmacologa y Teraputica. Coordinadora de Investigacin. Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIN Los desrdenes temporomandibulares han sido objeto de diferentes investigaciones, quedando an muchas interrogantes por responder. Etiolgicamente de origen multifactorial y con una historia natural no dilucidada. El diagnstico lo enmarcamos dentro de una clasificacin de desrdenes temporomandibulares, segn los diferentes signos y sntomas clnicos, llegando a ste mediante un exhaustivo examen clnico, radiogrfico y de modelos, con la finalidad de instaurar el correcto tratamiento a cada paciente en particular y devolvindolo a su estado natural de salud. El propsito del presente trabajo, es revisar la forma cmo se ha venido trabajando farmacolgicamente al paciente con diferentes desrdenes temporomandibulares, sentar las bases para un correcto manejo de la teraputica medicamentosa en dichos pacientes y describir someramente los frmacos ms comnmente usados en el tratamiento de las referidas alteraciones DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES DEFINICIN: McNeill3, define los desrdenes temporomandibulares como un trmino colectivo que abarca un mnimo de problemas clnicos que envuelve la musculatura masticatoria, la articulacin temporomandibular (ATM) y estructuras asociadas. Solberg 4, define los desrdenes temporomandibulares como una entidad clnica general atribuida a estados de morbilidad, alteraciones y anomalas de las funciones de la articulacin temporomandibular, de los ligamentos articulares y de los msculos masticatorios. El sntoma ms frecuentemente observado es el dolor, usualmente localizado en los msculos de la masticacin y/o en el rea preauricular de la articulacin temporomandibular, el cual se exacerba por la masticacin u otra funcin mandibular. CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES Los desrdenes temporomandibulares estn caracterizados por dolor orofacial, tensin muscular, restriccin de los movimientos mandibulares y diferentes sonidos articulares y que son de origen multifactorial 6,7 Las clasificaciones ms comnmente usadas son las de Bell 3 y McNeill 6. Segn la Academia Americana de Dolor Orofacial, los desrdenes temporomandibulares se clasifican en tres grandes grupos 8 1. Desrdenes de los huesos craneales y de la mandbula. 2. Desrdenes de la articulacin temporomandibular. 3. Desrdenes de los msculos masticatorios.

Subdividindose stos a su vez en: 1. Desrdenes de los huesos craneales y de la mandbula. 1.1. Desrdenes congnitos o de desarrollo. 1.2. Desrdenes adquiridos. 2. Desrdenes de la Articulacin Temporomandibular. 2.1. Desvos de forma. 2.2. Desplazamiento de disco. 2.2.1. Con reduccin. 2.2.2. Sin reduccin. 2.3. Dislocacin. 2.4. Condiciones inflamatorias. 2.4.1. Sinovitis 2.4.2. Capsulitis 2.5. Artritis. 2.5.1. Osteoartrosis. 2.5.2. Osteoartritis. 2.5.3. Poliartritis. 2.6. Anquilosis 3. Desrdenes de los msculos masticatorios. 3.1. Dolor Miofascial. 3.2. Miositis. 3.3. Mioespasmo. 3.4. Rigidez muscular protectora. 3.5. Contractura. 3.6. Neoplasia. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES BASES FARMACOLGICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES Numerosos factores deben ser considerados antes de iniciar una terapia farmacolgica y entre ellos podemos mencionar: anlisis cuidadoso del desorden, seleccin apropiada del frmaco y adecuada administracin del mismo, as como tambin una apropiada observacin del paciente. Hay que tener cuidado con el tipo de medicamento y la manera de prescribirlo. El estilo de vida y el tipo de trabajo que realiza el paciente es importante desde el punto de vista de ciertos frmacos como Diazepan y algunos relajantes musculares, ya que producen somnolencia, lo cual puede afectar las actividades diarias del paciente9,10 Gregg y col.11 especifican que para un apropiado manejo farmacolgico del paciente con desorden temporomandibular se deben seguir tres pasos previos a la prescripcin medicamentosa, lo cual, nos asegura el xito del tratamiento: 1.- Identificacin de los factores etiolgicos Pueden incluir trauma, tensin psicosocial y ciertamente estar asociados a enfermedades de orden sistmico, as como tambin, poseer predisposicin gentica. El medicamento apropiado debe ser seleccionado basado en la etiologa especfica, por ejemplo, en condiciones de ansiedad y depresin, los agentes ms efectivos son los ansiolticos y antidepresivos respectivamente, que actan a nivel del sistema nervioso central.

2.- Identificar el origen del dolor Para implementarse un correcto tratamiento farmacolgico debe reconocerse la distribucin tisular del dolor , podemos decir, que el manejo farmacolgico difiere si el dolor es capsular, vascular o muscular. En el primer caso, se debe hacer nfasis en los agentes antiinflamatorios, en el segundo en d rogas "antiserotonnicas" y en el tercero y ltimo se recomienda ansiolticos y relajantes musculares. El dolor puede ser localizado en un punto o ser multifocal . 3.- Identificacin del estado de la enfermedad El dolor agudo y el crnico presentan marcada diferencia psicofisiolgica y requieren, por ende, estrategias farmacolgicas marcadamente divergentes. Pacientes con dolor agudo de pocos das de duracin, tienden a mostrar inflamacin, edema, trismus, ansiedad y una respuesta simpaticomimtica. En stas condiciones estn indicados los ansiolticos, analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, anstesicos locales y en algunos casos relajantes musculares y analgsicos no adictivos.11 El dolor crnico, por el contrario, est asociado a fibrosis y atro fia, a inmovilidad fsica y social, depresin psquica y un dominio parasimptico generalizado, para ello est indicado principalmente el uso de antidepresivos tricclicos. La gran mayora de investigadores y clnicos en el rea de Oclusin, coinciden en que los frmacos ms usados en los tratamientos de los desrdenes temporomandibulares y que vamos a desarrollar en el presente trabajo, son: 1. 2. 3. 4. 5. Anestsicos locales. Analgsicos - Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES). Ansiolticos (Benzodiacepinas). Antidepresivos. Relajantes Musculares.

ANESTSICOS LOCALES Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, ya sea, si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes somticos como vegetativos.13 Clasificacin Permite diferenciar dos grandes grupos de anestsicos locales: los steres y las amidas. Esta clasificacin expresa las diferencias en la capacidad alergnica y el metabolismo entre los dos tipos de frmacos. A.- steres En este grupo tenemos la procana, cloroprocana, propoxicana B.- Amidas Ms conocidos como la lidocana, prilocana, mepivacana, bupivacana, etidocana y ropivacana. Indicaciones La indicacin especfica de estos frmacos es: en los casos de espasmo muscular agudo con restriccin de los movimientos mandibulares, en puntos gatillos palpables y en disfuncin muscular relacionada con dislocacin mandibular. 9 Los bloqueos paliativos estn indicados principalmente para el control del dolor agudo recurrente.

En caso de dolor musculoesqueletal est indicado el uso de anestsico local en una dosis semanal o cada dos semanas, la lidocana al 2% y la mepivacana al 3%. 10,11 El msculo ms frecuentemente anestesiado es el Pterigoideo Lateral. ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) Generalidades Los frmacos analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), tienen carcter lipoflico en medio cido y gran afinidad a las protenas plasmticas . Los AINEs constituyen un grupo de drogas que poseen efectos 1) ana lgsico: preferentemente perifrico; 2) antipirtico: provocar descenso de la temperatura orgnica y 3) antiinflamatorio. Clasificacin Los AINES pueden clasificarse segn su caracterstica qumica y su perfil frmacoclnico, el primero de ellos seran los cidos carboxlicos; el segundo, cidos enlicos y el tercero, compuesto por un cido dbil y difiere de los otros AINES en una molcula de Sulfonanilida. Indicaciones Hemos encontrado que los AINES son los frmacos de eleccin para el control del dolor y de la inflamacin, particularmente indicados en casos de capsulitis aguda, sinovitis, artritis y dolor msculo esqueletal. 9 La aspirina es probablemente el agente antiinflamatorio ms ampliamente usado, debido a que produce un efecto antipirtico, sin embargo, en dolor artrtico crnico tomado profilcticamente en niveles de 1.200 a 2.000 mg. diarios pueden ser un efectivo supresor del dolor. 11 El ibuprofeno ha resultado muy eficaz para reducir los dolores musculoesquelticos. Una dosis habitual de 600 a 800 mg. tres veces al da . El nimesulide presenta eficacia analgsica y antiinflamatoria, as como tambin buena tolerancia gstrica en pacientes con artritis reumatoidea. ANSIOLTICOS (BENZODIAZEPINAS) Generalidades La ansiedad es una situacin, semejante a la producida por la anticipacin de un peligro amenazante, pero en ausencia de ste. Un sedante eficaz (ansioltico) debe reducir la ansiedad y ejercer un efecto calmante con poco o ningn efecto en las funciones motoras o mentales. 22 Las Benzodiacepinas se acercan al ansioltico ideal porque, aunque producen sedacin y sueo, es posible manejarlas con mayor eficacia y menor riesgo.13 Indicaciones Los ansiliticos son probablemente las drogas ms prescritas en dolor miofascial, son de especial ayuda en el manejo de las exarcebaciones de los desrdenes temporomandibulares, debido a crisis familiares, laborales, etc.11 Las Benzodiazepinas estn indicadas en la ansiedad, insomnio y la hipertonicidad muscular. Es importante que el paciente comprenda que no debe mantenerse por ms de siete a diez das, ya que puede producir tolerancia y dependencia24

ANTIDEPRESIVOS Generalidades Predominan una serie de sntomas, como prdida de inters por las actividades usuales, fatiga, sentimientos de inutilidad, falta de concentracin, deseos de muerte, prdida del apetito o de peso, insomnio, etc. Cuando varios de estos sntomas se mantienen presentes de forma constante, es cuando la depresin debe ser tratada.26 ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Generalidades Los antidepresivos tricclicos, llamados as por los ncleos de los tres anillos. El descubrimiento de sus propiedades antidepresivas se debi a una observacin clnica fortuita. La imipramina y la amitrptilina son los medicamentos prototipos de esta clase.28 Indicaciones La depresin es el desorden psiquitrico ms comn en pacientes con desrdenes temporomandibulares. El sndrome de dolor facial atpico est asoci ado a la depresin, el dolor es difuso . Se ha demostrado que una dosis baja de amitriptilina (10 -20 mg) antes de dormir puede tener efectos analgsicos en el dolor crnico tras varias semanas de tratamiento. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOS) Los inhibidores de la MAO fueron los primeros frmacos de reconocida utilidad en el tratamiento de la depresin. Ms tarde cayeron en desuso debido, en parte, a su supuesta menor eficacia en comparacin con los tricclicos y en parte a su hepatotoxicidad. Un significativo grupo de clnicos ha usado exitosamente los inhibidores de MAO en el tratamiento del dolor facial atpico. Sin embargo, siendo un inhibidor requiere evitar la ingesta de ciertas comidas (queso) y de ciertos medicamentos, especialmente meperidina (Demerol). En principio los internistas, odontlogos y mdicos generales raramente indican inhibidores de la MAO, stos son prescritos por psiquiatras que manejan muchos casos de depresin. 30 ANTIDEPRESIVOS DE LA SEGUNDA GENERACIN En un afn de conseguir nuevos frmacos antidepresivos con un nivel de eficacia mayor y mejor tolerancia que los antidepresivos clsicos, se han sintetizado una amplia serie de molculas con estructuras qumicas dispares, algunos de ellos exhiben un perfil toxicolgico ms aceptable especialmente desde el punto de vista cardiovascular y vegetativo, as como una mayor seguridad en sobredosificacin, pero no estn exentos de efectos adversos particulares.27 En este grupo de antidepresivos encontramos cuatro subgrupos: y y y y Inhibidores selectivos de la captacin de serotonina. Inhibidores selectivos de la captacin de la noradrenalina. Bloqueantes de los receptores a-2. Inhibidores reversibles de la MAO-A.

Inhibidores selectivos de la captacin de serotonina Incluye diversos agentes entre los que destacan la fluoxetina y la flusoxamina.27 La fluoxetina (Prozac) fue introducida en USA en 1988 y es uno de los

antidepresivos usados como primera alternativa en pacientes deprimidos. Un principio general del tratamiento con psicotrpicos es incrementar la dosis semanalmente para as evitar los desagradables efectos colaterales, empezando con 5 mg. diarios, luego 10 mg/da, hasta alcanzar 20 mg/da y posteriormente reevaluar al paciente, preferiblemente hacerlo en una toma diaria en el desayuno; observndose resultados exitosos en un 70 a 80% de los casos despus de 4 semanas de administracin.30 Estos nuevos agentes antidepresivos inhiben de forma selectiva la captacin de serotonina, sin afectar la de las otras aminas. Es un compuesto muy liposoluble y tiene una vida media de aproximadamente de 2 a 3 das.29 Los efectos adversos ms comunes asociados a la fluoxetina son el nerviosismo, la ansiedad y el insomnio. Otros efectos colaterales menos comunes incluyen arritmias, migraas, hipotensin o hipertensin, aumento del apetito, reacciones alrgicas y gastritis.29 Inhibidores selectivos de la captacin de noradrenalina Los representantes ms caractersticos son la maprotilina (Ludiomil), de estructura tetracclica, muy similar a la imipramina con una vida media superior a los 2 das y con un perfil toxicolgico similar a los tricclicos, pero con un mayor ndice preconvulsivante, por estas caractersticas resulta eficaz en la depresin psictica. En lneas generales, este grupo aporta pocas ventajas sobre los antidepresivos tricclicos.27 Bloqueantes de los receptores a -2 El representante ms caracterstico de este grupo es la mianserina, que bloquea receptores a-2 presinpticos y en consecuencia potencia la liberacin de noradrenalina. Posee intensa accin sedante y se tolera muy bien cardiovascularmente,. Los efectos adversos ms comunes son preconvulsivante y la posibilidad de producir depresin medular. 27 Inhibidores reversibles de la MAO -A La caracterstica ms resaltante de este grupo es que inhiben en forma reversible y pasajera la enzima, a diferencia de los IMAOs clsicos. Los compuestos ms estudiados son toloxatona, moclobemida y brofaromina. Estos agentes son menos hepatxicos que los IMAOs clsicos, prcticamente no interaccionan con la tiramina y no muestran el perfil txico de los tricclicos. 27 RELAJANTES MUSCULARES Los relajantes musculares estn agrupados en dos grandes categoras, de acuerdo a su mecanismo de accin y los receptores que afectan: los agentes de accin central y los agentes que actan perifricamente. Los relajantes musculares usados ms frecuentemente en los desrdenes temporomandibulares actan centralmente y son prescritos principalmente como sedativos. Mecanismo de Accin Los relajantes musculares que actan centralmente, los cuales incluyen metocarbamol (Robaxin), Carisoprodol (Flexidone) y Cicobenzapina (Flexenril) proveen relajacin de los tejidos musculares por un efecto sedativo en el Sistema Nervioso Central (SNC). Hasta la fecha no se ha identificado ningn neurotransmisor como el responsable de la accin de los relajantes musculares que

actan centralmente. Estas drogas no tienen accin directa sobre el mecanismo contrctil del msculo estriado ni sobre la fibra nerviosa, uno de los relajantes musculares que acta centralmente y que es diferente de otros es la ciclobenzapina (Flexeril), su estructura es similar a la de los antidepresivos tricclicos, dicho medicamento provee un fuerte efecto tranquilizante si es dado por un perodo de tres a cuatro semanas, produciendo actividad antidepresiva.9 El tiocolchicsido (Coltrax), se deriva de un glucsido natural de la colchicina y es un agonista especfico de los receptores cido Gamma-aminobutrico (GABA), el cual es un aminocido que acta como neurotransmisor de las neuronas cerebrales.32 Indicaciones Los relajantes musculares estn indicados para aliviar el dolor agudo musculoesqueletal y en el dolor muscular secundario a la ansiedad responde bien, ya que dichos agentes actan primeramente como sedativos. Hipertonicidad de uno o dos msculos no es suficiente justificacin para prescribir relajantes musculares. Sin embargo, cuando mltiples msculos estn envueltos hay una razn fuerte para indicar relajantes musculares. Los relajantes musculares son comnmente prescritos en conjunto con AINEs. Estas dosis fijas pueden proveer dosis subptimas, es preferible prescribir medicamentos separadamente, ya que en dosis fijas si existe intolerancia a uno de los medicamentos, podra necesitarse la disminucin total en la dosis produciendo una menor efectividad en los niveles de otros medicamentos.9 Las reacciones a la medicacin de los relajantes musculares son muy variables. Una dosis que puede producir fuertes efectos relajantes en 24-48 horas en una persona puede no producirlo en otra, por lo tanto la prescripcin tiene que ser individual. 9 CONCLUSIONES y Los desrdenes temporomandibulares representan un problema clnico que envuelve la musculatura masticatoria, la articulacin temporomandibular (ATM) y estructuras asociadas.

Entre los signos y sntomas ms frecuentemente observados en los estudios epidemiolgicos se encuentran: dolores musculares y articulares, sonidos articulares, limitacin del movimiento, cefaleas y hbitos parafuncionales.

El tratamiento farmacolgico asociado a otras modalidades de terapia es de valiosa ayuda para la remisin de signos y sntomas de diversos desrdenes temporomandibulares.

La gran mayora de investigadores y clnicos en el rea de oclusin, coinciden en que los frmacos ms usados en los tratamientos de los desrdenes temporomandibulares son: a) anestsicos locales, b) antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), c) ansiolticos, d) antidepresivos y e) relajantes musculares.

Los anestsicos locales son de especial ayuda en el control del dolor, diagnstico, pronstico y como terapia en casos de espasmo muscular agudo, en puntos gatillos palpables y en disfuncin muscular relacionada con dislocacin mandibular. Los frmacos ms usados con esta finalidad son la Lidocana al 2% y la Mepivacana al 3%.

Los AINEs son los frmacos de eleccin para el control del dolor y de la inflamacin de la mayora de los desrdenes temporomandibulares, particularmente estn indicados en casos de capsulitis aguda, sinovitis, artritis y dolor musculoesqueletal.

Los ansiolticos son de especial ayuda en el manejo de las exarcebaciones de los desrdenes temporomandibulares, siendo las Benzodiacepinas las mayormente empleadas para este fin.

Los mdicos en las clnicas del dolor han encontrado a los antidepresivos triciclcos especialmente tiles para el tratamiento de una diversidad de estados dolorosos crnicos.

Los relajantes musculares se indican principalmente para aliviar el dolor muscoloesqueletal, particularmente cuando mltiples msculos estn hipertnicos.