Gua prctica clnica de retinopata diabtica para latinoamrica

Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen Dr. Francisco Martnez Castro

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2010
Gua prctica clnica de retinopata diabtica para latinoamrica
1er Taller Quito, Ecuador, 15 y 16 de Abril de 2009

DIRIGIDA A OFTALMLOGOS Y PROFESIONALES DE LA SALUD

Programa Visin 2020/IAPB Latinoamrica Asociacin Panamericana de Oftalmologa APAO Christian Blind Mission. CBM

EDITORES

Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen

Comit de Prevencin de Ceguera de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa

Dr. Francisco Martnez Castro

Subcomit de Retinopata Diabtica del Programa Visin 2020LA de la Agencia Internacional para la Prevencin de Ceguera

2do Taller Quertaro, Mxico, 11 y 12 de octubre de 2010

Gua prctica clnica de retinopata diabtica para latinoamrica, 2010

Resumen ejecutivo
La prevalencia de la diabetes est aumentando debido a la mayor sobrevida y el cambio en el estilo de vida de la poblacin, llegando incluso a ms del 10% en algunos pases. Despus de 20 aos, 90% de los casos de diabetes tipo 1 y 60% del tipo 2, tendrn alguna forma de retinopata y de ellas, 5% requerir de tratamiento para evitar una ceguera irreversible.

La retinopata diabtica es la tercera causa de ceguera irreversible en el mundo, pero la primera en personas de edad productiva (16 a 64 aos) en pases en vas de desarrollo, generando grandes prdidas econmicas. Por esto, es urgente desarrollar Programas Nacionales para la deteccin temprana de una retinopata.

El riesgo de prdida visual y ceguera se reduce con un control metablico estable, una deteccin precoz y un tratamiento adecuado. Un examen peridico y el tratamiento de retinopata no eliminan todos los casos de prdida visual, pero reduce considerablemente el nmero de pacientes ciegos por esta patologa.

No afecta la visin hasta etapas muy tardas, por lo cual, es necesaria la educacin temprana del paciente para no descuidar sus controles sanitarios, evitando con ello alteraciones irreversibles que llevan a la ceguera.

Retinopata Diabtica para Latinoamrica 2010

Al iniciar un programa de deteccin de retinopata diabtica, se debe considerar lo siguiente:

a. CONTAR CON UNA GUA CLNICA DE RETINOPATA DIABTICA con una clasificacin simplificada, el intervalo de control y sugerencia de tratamiento. b. ELEGIR UN MTODO DE TAMIZAJE, considerando equipamiento y recurso humano. c. Identificar o generar CENTROS DE TRATAMIENTO DE LSER TEMPRANO Y OPORTUNO. d. EDUCACIN AL PACIENTE CON DIABETES sobre el riesgo de prdida visual y ceguera. e. CONSIDERAR SUSTENTABILIDAD A LARGO PLAZO, mediante copago o subsidios.

1. Consideraciones generales
En abril de 2009 se realiz en Quito, Ecuador el primer taller de retinopata diabtica, organizado por el Subcomit de Retinopata Diabtica Programa Visin2020 Amrica y con el apoyo econmico del CBM. En octubre de 2010, se realiz en Quertaro, Mxico el segundo taller de retinopata que permiti aumentar la participacin de todas las organizaciones dedicadas a la salud visual. Se discutieron estrategias y planes de accin que permitan desarrollar un protocolo de orientacin para programas de prevencin de ceguera en retinopata diabtica (RD) en Latinoamrica y Caribe. Como fruto de este trabajo, nace esta gua prctica clnica de retinopata diabtica para latinoamrica. La metodologa que se escogi para el desarrollo de la presente gua fue la de reunin de grupo de expertos, para lo cual, se organizaron dos talleres de trabajo, con una amplia participacin, que permitieron realizar una revisin de la literatura y de la evidencia existente en relacin a la retinopata diabtica, la cual se desea compartir. Algunas consideraciones son: - La retinopata diabtica (RD) es la tercera causa de ceguera a nivel mundial pero la primera en personas de edad productiva en pases en vas de desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud estima que la retinopata diabtica produce casi 5% de los 37 millones de ciegos del mundo. - No mata, no duele y por mala informacin, muchos pacientes consultan tardamente al oftalmlogo, al perder visin, y pueden quedar ciegos en forma irreversible. - Es fundamental la educacin, para promover al paciente y familiares al autocuidado. Un buen control metablico retarda la aparicin y retarda la progresin de las lesiones existentes. - La ceguera por RD es prevenible en 80% de los casos con una deteccin y tratamiento temprano asociado a un manejo general. El 10% de los pacientes con diabetes tienen una limitacin visual severa y 2% de ellos llega a la ceguera. - El edema macular se puede presentar en cualquier etapa de una RD y es la causa ms importante de limitacin visual, estando relacionado con un mayor tiempo de evolucin.
Retinopata Diabtica para Latinoamrica 2010

Notas:
Las epidemias son consecuencia de los hbitos de la sociedad. (Virchow 1860). La diabetes se est convirtiendo en la epidemia del siglo XXI. (Pierre Lefebvre, Presidente, Federacin Internacional de Diabetes [FID] 2006). La epidemia de diabetes est fuera de control. (Comunicado de Prensa: FID del 4 de diciembre 2006, Cape Town, Sudfrica). 4
Retinopata Diabtica para Latinoamrica 2010

La hemorragia vtrea es la causa ms frecuente de ceguera, asociada a etapas de retinopata proliferativa. - La prevalencia e incidencia de la RD est aumentando y se duplicarn los casos hacia el ao 2030. Esto debe traducirse en formalizar Programas Nacionales para la atencin temprana de la RD, capacitando al oftalmlogo de prctica general y al residente, en el manejo de RD, utilizando una clasificacin simplificada y un manejo adecuado de las etapas de RD.

La urbanizacin asociada a un estilo de vida ms sedentario. La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica. Para realizar programas podemos estimar que 10% de la poblacin mayor de 20 aos tiene diabetes, sin embargo, hay una variacin considerable acerca de este estimado y la DM es ms comn en poblacin indgena y en personas con bajos niveles educativos. Aumento de prevalencia de diabetes en el futuro. Segn la OMS, 170 millones de personas estaban afectadas por diabetes en el ao 2000 y aumentarn a 370 millones para el ao 2030, lo cual representa 86% de aumento. En Latinoamrica, aumentarn de 13.3 millones a 33 millones para el ao 2030 (incremento de 148%). Una estimacin actual de prevalencia realizada por la Federacin Internacional de Diabetes y la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico, OCDE (OECD, por sus sigas en ingls) se muestra en la Figura 1.
Figura 1: Estimacin de la prevalencia de diabetes segn la Federacin Internacional de Diabetes y la OCDE:

2. Epidemiologa de la diabetes
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando a nivel mundial debido a: El aumento de la poblacin. El envejecimiento de la poblacin: en pases ricos la diabetes predomina arriba de los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo entre los 40 y 60 aos.
Tasa ajustada de prevalencia de diabetes Tipo mellitus en adultos en Amrica Latina y Caribe (%)
Barbados Mxico Trinidad y Tobago Jamaica Cuba Bolivia Colombia Brasil Argentina Per Urbano* Paraguay Chile Venezuela* 5.8 8.6 8.2 7.6 7.6 7.2 7.2 7 12.7 12.6 11.8 16.4 14.9

%
12

1.12.1. Prevalence of diabetes, adults aged 20-79 years, 2007

10.6

10
7.8 7.8 7.8 7.9 7.9 7.9

8
5.8 5.9 5.9 5.9 5.5 5.7 5.7 6.2 6.4

7.4 7.6 7.6 7.6 7.6

5.2 5.2 5.2 5.2 4.9 5.0 5.1 3.6 2.9

1.6

10

20
Note: the data are age-standardised to the World Standard Population
Retinopata Diabtica para Latinoamrica 2010

Ajustadas por el mtodo directo usando la poblacin mundial (Segi) como estndar *Incidencia cruda.

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3. Epidemiologa de la retinopata diabtica

La prevalencia de la retinopata se ha estudiado a nivel regional. El concepto de tamizaje se refiere a la evaluacin masiva de sujetos asintomticos respecto a una patologa especfica, cuando son referidos para una evaluacin o tratamiento. Un tamizaje regional para detectar formas asintomticas de RD en poblacin en riesgo fue el DA D, realizado en el ao 1999, por iniciativa de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa, donde se evaluaron 7,715 pacientes con diabetes en 16 pases, constndose que 40.2% presentaba algn grado de retinopata y 17% requera de tratamiento, siendo preocupante que 35% nunca haba sido examinado por un oftalmlogo. En Chile, 30% de los pacientes diabticos evaluados presentaban una RD y de estos casos, 5 a 10% requiri de tratamiento con fotocoagulacin por riesgo de prdida visual. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una retinopata diabtica son: 1. Duracin de la enfermedad. 2. Mal control metablico (Hiperglicemia). 3. Hipertensin arterial. 4. Hiperlipidemia. 5. Desconocimiento de la enfermedad. El compromiso visual por retinopata. Lo esencial a saber en epidemiologa de RD: - 20 a 30% de la poblacin diabtica tendr cierto grado de RD. - 5% de la poblacin con DM tendr RD que amenaza su visin ya sea por RDP o por EM. - 5-8% tendr retinopata que requiere de tratamiento con lser. - El 3-10% de pacientes, cursarn con EMD, de ellos, 30% tendrn discapacidad visual. - 0.5% de la poblacin con DM requerir de ciruga de vitrectoma.

Tabla 1: Clasificacin de una retinopata diabtica segn su nivel e indicaciones.

NIVEL SIN RETINOPATA

CLASIFICACIN: Fondo de ojo 1 Sin alteraciones

INDICACIN Optimizar control metablico: glicemia, HTA, colesterol CONTROL cada ao (2 aos) Optimizar control metablico: glicemia, HTA, colesterlol CONTROL en 1 ao Optimizar control metablico: glicemia, HTA, colesterlol CONTROL en 1 ao (6 meses) REGLA 4x2x1 DERIVACIN PARA PANFOTOCOAGULACION*

RD NO PROLIFERATIVA LEVE Riesgo <0.5% RDP

2 Slo microaneurismas

RD NO PROLIFERATIVA MODERADA (Riesgo 5-20% RDP) RD NO PROLIFERATIVA SEVERA (Riesgo progresin: 1 ao: 50% RDP 15-45% alto riesgo) RD NO PROLIFERATIVA POST FOTOCOAGULACIN

3 > que RD no proliferante leve pero < que RD no proliferante severa 4 Una de las siguientes: Hemorragias retinales (20) en los cuatro cuadrantes, rosarios venosos en 2 cuadrantes e IRMA en 1 cuadrante Cicatriz post lser: 3 meses DETECTAR PRESENCIA DE NEOVASCULARIZACIN 5a Presencia de neovasos en uno a cuatro cuadrantes y menos de 1/3 papila. 5b Presencia de neovasos en ms 1/3 papila, hemorragia preretinal o vtrea

Derivacin a centro secundario*: EVALUAR NECESIDAD DE MS LSER DERIVACIN PARA: PANFOTOCOAGULACION*

RD PROLIFERATIVA sin signos alto riesgo

RD PROLIFERATIVA con signos alto riesgo

DERIVACIN PARA: PANFOTOCOAGULACIN y/o VITRECTOMA** Derivacin a centro secundario*: EVALUAR TTO. Lser o Vitrectoma Derivacin a centro secundario*:

RD PROLIFERATIVA POST FOTOCOAGULACIN RD NO POSIBLE DE CLASIFICAR

Cicatriz post lser: 3 meses DETECTAR PRESENCIA DE NEOVASCULARIZACIN NO POSIBLE CLASIFICAR: Opacidad de medios (Cristalino, Vtreo Crnea), miosis No coopera o defecto tcnico Edema retinal dentro de un dimetro discal del centro de la fvea

4. Clasificacin de la retinopata diabtica

Se desarrolla una clasificacin simplificada para evaluar el estado del fondo de ojo y con ello, definir el manejo, tratamiento y controles de un paciente, considerando las sugerencias del Consejo Internacional de Oftalmologa. 8
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EDEMA MACULAR clnicamente significativo

Derivacin a centro secundario*: Lser, Intravtrea o Vitrectoma**

* Oftalmlogo capacitado: adiestrado en diagnstico y manejo lser. ** Oftalmlogo especialista en retina: especialista en retina en centros terciarios
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Una retinopata diabtica no proliferativa severa (RDNPS) es la presencia de hemorragias y/o microaneurismas en 4 cuadrantes, arrosamiento venoso en 2 cuadrantes y anomalas microvasculares intrarretinianas (IRMA) en 1 cuadrante (Figuras 2) con la regla 4x2x1.

Figura 3: Retinopata diabtica proliferativa con signos de alto riesgo.

Figura 2: Componentes de una retinopata diabtica severa en regla de 4x2x1.

RD proliferativa con signos de alto riesgo

a. neovascularizacin de la papila

b. hemorragias pre-retinales

Fuente de fotos: Fundus Photograph Reading Center, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of Wisconsin - Madison, USA.

Hemorragias y/o microaneurismas

Rosarios Venosos (beading)

Fuente de las fotos: Wisconsin Reading Center

Anomala microvascular intrarretiniana

Un edema macular clnicamente significativo (EMDCS) es la causa ms frecuente de prdida visual en un paciente con DMt2 y debe ser manejado por el especialista. Una angiofluorescinografa permite clasificar un edema macular en focal, difuso e isqumico, aunque muchas veces son cuadros mixtos, por lo que se debe considerar lo siguiente: - Un EMD focal tiene una filtracin predominantemente en microaneurismas retinales (segn ETDRS 66% o ms), asociado a un anillo circinado, en cuyo centro se encuentran los microaneurismas. - En el EMD difuso, ms del 33% de la filtracin se origina en capilares retinales perifoveales incompetentes, mientras que,

Anomala microvascular intrarretiniana

Fuente de las fotos: Dr. Verdaguer

- En el EMD isqumico, existe un aumento de la zona foveal avascular (FAZ) con amputacin de capilares retinales perifoveales.

Recomendaciones:
Es necesaria una clasificacin clnica para el manejo y tratamiento de un paciente.
En una retinopata diabtica proliferativa debemos considerar los signos de alto riesgo como la presencia de neovasos en ms de 1/3 de la papila, hemorragia preretinal o hemorragia vtrea (Figura 3) por su alto riesgo de ceguera. 10
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La agudeza visual no se considera en ninguna etapa, puesto que se afecta en etapas tardas. En caso de un paciente no posible de clasificar, debemos derivarlo, considerando el estado del ojo contralateral, duracin de diabetes o al control metablico.
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5. Deteccin de la retinopata diabtica

Es ideal utilizar un programa de tamizaje con cmara fotogrfica digital, porque la ceguera por RD es un problema de salud pblica y con ello lograremos ampliar la cobertura de individuos asintomticos en riesgo. Esto es importante ya que conocemos su historia natural, tiene un periodo de latencia de varios aos, contamos con un tratamiento efectivo como es el lser, sabemos a quienes tratar reduciendo el costo y riesgo de hacerlo en un estado de RD ms avanzado.

La gran mayora de los pacientes diabticos que entran en un programa de tamizaje con cmara fotogrfica se mantienen en ste, sin necesidad de ser examinados por oftalmlogos, excepto en casos de retinopata, duda diagnstica o donde la fotografa no pueda ser interpretada. Es diferente un sistema de tamizaje, que selecciona a pacientes asintomticos, para referirlo a un estudio ms completo y un sistema de diagnstico donde se efectan pruebas ms complejas y costosas para confirmar un diagnstico, en este caso, es realizado por el oftalmlogo.
Figura 4: Telemedicina para realizar tamizaje en pacientes con diabetes de acuerdo a mtodo de dos fotos (EURODIAB) o de una foto (mtodo escocs).

Los mtodos de deteccin son:

1. Fondo de ojo realizado por el oftalmlogo: El examen debe ser realizado con una lmpara de hendidura, con lupa y la pupila dilatada. Es gold estndar, con mayor especificidad y sensibilidad, contra el cual se comparan los otros sistemas de tamizaje. 2. Fondo de ojo realizado por un mdico no oftalmlogo: Con oftalmoscopio directo sin dilatar la pupila; es muy poco sensible y especfico. No se recomienda. 3. Fondo de ojo con cmaras fotogrficas: Los sistemas fotogrficos digitales se han evaluado y logran una sensibilidad y especificidad comparable a la forma tradicional del FO, siendo un procedimiento rpido, fcil de realizar, conveniente para el paciente, y principalmente, es costo-efectivo, ya que solamente los pacientes con RD son referidos al oftalmlogo, empleando personal menos calificado en la etapa inicial del proceso. Un mtodo que utiliza 8 tomas de fotografa no es adecuado para programas masivos porque es lento, produce cansancio, debemos almacenar gran cantidad de imgenes y requiere de dilatacin pupilar. Otros mtodos con una o dos fotografas de cada ojo con cmaras no midriticas, obtienen una sensibilidad y especificidad adecuada, siendo compatible con sistemas masivos de trabajo, ya que su toma es muy rpida. (Figura 4) En Escocia, se utiliza para tamizar, una sola fotografa de cada ojo, mientras que en Inglaterra se toman dos de cada ojo. Existen razones en favor y en contra de cada opcin, como la rapidez del estudio, tolerancia del paciente, almacenaje de la informacin o la carga de trabajo en la interpretacin, entre otras. Ambos mtodos son aceptados para programas masivos, siempre y cuando, tengan un control de la calidad adecuado. 12
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Doble foto con dilatacin

Foto nica con cmara no midritica

La poblacin meta a tamizar es todo paciente diabtico registrado en un rea o regin, ya sean del tipo 1, tipo 2 o diabetes gestacional. Si esto no fuera posible debemos considerar los grupos de alto riesgo y como recomendacin debemos priorizar a todo diabtico tipo 1 (10% del total), los mayores de 50 aos (en Mxico considerar los mayores de 40 aos), con duracin de diabetes mayor de 10 aos en tipo 2 y en embarazo, nefropata o mal control metablico.
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6. Tratamiento
La retinopata diabtica es asintomtica, aun en sus formas ms graves, y debido a la necesidad de un tratamiento precoz, se debe considerar realizar una deteccin y tratamiento oportuno, lo cual debe incluir el tratamiento mdico. Un control metablico estricto con determinacin de hemoglobina glucosidada (HbA1c< 7%), un control de la hipertensin arterial y de los lpidos (reduccin LDL-C) retardan la progresin de una retinopata diabtica. Ninguno de los tratamientos mdicos propuestos substituyen el tratamiento de fotocoagulacin con lser. El tratamiento de una retinopata diabtica incluye: 1. Fotocoagulacin con lser. 2. Terapia mdica intravtrea. 3. Tratamiento quirrgico: Vitrectoma. 1. La fotocoagulacin con lser es el tratamiento para una retinopata diabtica. Las indicaciones de una fotocoagulacin son: en una retinopata diabtica no proliferativa severa, en una retinopata diabtica proliferativa (rubeosis del iris) y en un edema macular diabtico. El 90% de los casos de retinopata diabtica proliferativa inicial tratados con fotocoagulacin en forma oportuna y adecuada, logran detener o evitar su progresin. En pacientes con retinopata proliferativa de alto riesgo, el tratamiento con lser reduce 50% la prdida de visin severa (20/400 o peor). En casos especiales se puede recomendar una fotocoagulacin temprana como en ciruga inminente de catarata, complicaciones sistmicas como nefropata en dilisis, ojo nico con retinopata proliferante, en el ojo contralateral cuando el otro ojo no respondi al tratamientonlser, pacientes con mal control sistmico poco confiables o que vivan lejos del centro de control o extrema ruralidad. Las tcnicas de fotocoagulacin que se recomiendan son: a. Panfotocoagulacin moderada Mild en casos de retinopata no proliferativa severa o en fase proliferativa sin signos de alto riesgo. Requiere de 1000 o menos disparos, no confluentes, separados por la distancia de un disparo y con una intensidad suficiente para blanquear suavemente la retina aplicados en una o dos sesiones. b. Panfotocoagulacin completa Full para una retinopata proliferativa con signos de alto riesgo. Requiere de 1200 o ms disparos, blanquear la retina, separados por la distancia de medio disparo, respetando el rea macular y realizado en 2 a 4 sesiones. Se puede comprometer el campo visual, la adaptacin a la obscuridad y puede crear o aumentar un edema macular, lo cual debe informarse al paciente considerando que este tratamiento es para estabilizar la retinopata, tratando de detener su progresin y no para mejorar la agudeza visual. Tambin est indicada en casos de rubeosis y/o glaucoma neovascular. Al tratar con lser, muchos casos se estabilizan. En caso de progresin de la retinopata se puede aplicar ms fotocoagulacin. Si la retinopata proliferativa progresa, pese a una panfotocoagulacin completa, debe referirse al cirujano vtreo retina para su tratamiento quirrgico. Al completar una fotocoagulacin debemos llenar un protocolo, consignando si se realiz una panfotocoagulacin moderada o completa, si se completo o quedan reas no tratadas, nmero de disparos, potencia promedio, cuadrantes tratados, y tratamiento en zona macular, entre otras variables. Se requiere de un centro de fotocoagulacin con lser por cada 250,000 a 500,000 habitantes. Se estima que 5% de los diabticos evaluados en LA, requerirn ser tratados con lser.

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2. Los medicamentos intravtreos tienen un efecto temporal, por lo cual no substituyen al tratamiento con lser. Son coadyuvantes del lser en el manejo del edema macular y en la preparacin de una vitrectoma. Dentro de estos se encuentran los esteroides (Triamcinolona o dexametasona de accin prolongada), usados en el edema macular difuso, pero aumentan el riesgo de hipertensin ocular y de catarata, y los antiangiognicos (antiVEGF: bevacizumab, ranibizumab y pegaptanib) que mejoran el edema macular y reducen la neovascularizacin de la retina. Un estudio reciente (DRCR net), demostr que el ranibizumab, asociado a lser inmediato o diferido ( 24 semanas) tena mejor resultado que el tratamiento con lser como nico tratamiento o asociado a triamcinolona. Otro estudio (PACORES) evala el bevacizumab y sugiere que es efectivo en el tratamiento del EMD. En estudios pequeos, utilizando bevacizumab o ranibizumab para el manejo de edema macular, se ha encontrado una regresin del edema inicial, pero son necesarias varias inyecciones para obtener resultados, aunque puede haber efectos adversos. Tambin se utilizan los antiangiognicos en el pre-operatorio de vitrectoma en diabticos, con objeto de facilitar la ciruga.

microaneurismas y una rejilla sobre la retina engrosada. El lser se repite si el EMD persiste y el tratamiento se juzga incompleto. El uso de triamcinolona intravtrea seguida de lser, slo se debe considerar en pacientes pseudofquicos. El tratamiento implica control mensual del paciente durante el primer ao. Slo la mitad de los pacientes tendrn alguna mejora visual, lo cual debe ser informado al paciente. c. Si se detecta isquemia macular en la AFG, con extensa amputacin de capilares perifoveales, hasta ahora ningn tratamiento ha demostrado ser efectivo. d. Si el OCT muestra traccin vtreomacular como causa del EMD, el tratamiento es vitrectoma.

Recomendaciones:
La primera medida en el manejo del EMD es optimizar el control glicmico y de la hiperlipidemia. El tratamiento del EMD debe ser conducido por un especialista en retina. El ETDRS demostr que el tratamiento del EMDCS con lser, reduce el riesgo de baja de la visin hasta 50%, comparado con grupo control (24% vs 12%).

Manejo del edema macular:

En un paciente con EMD se debe realizar una angiofluoresceinografa (AFG) y una tomografa ptica coherente (OCT) para clasificar y orientar el manejo de un edema macular. a. En un paciente con EMD focal, con microaneurismas filtrantes en el centro de un anillo circinado, que compromete o amenaza la mcula, el tratamiento debera ser la fotocoagulacin con lser focal en los microaneurismas filtrantes. b. En un paciente con EMD difuso o mixto, el estudio DRCR net aporta nueva evidencia. Los mejores resultados se obtuvieron con inyecciones intravtreas de antiangiognicos repetidas, evaluando los resultados (mejora visin o grosor central foveal menor a 250 m), seguidas de lser diferido (6 meses), tratando todas las 16
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3. Indicaciones de una vitrectoma

En una hemorragia vtrea severa sin reabsorcin, recomendndose una ciruga precoz en pacientes sin lser previo, sin visin contralateral, en diabetes tipo 1 y en rubeosis del iris. Otras indicaciones son: RDP activa a pesar de una panfotocoagulacin completa, hemorragia preretiniana o vtrea parcial que no permita realizar una fotocoagulacin. Un desprendimiento traccional de retina con compromiso macular o mixto traccional / regmatgeno y un EMD con traccin vtreoretinal significativa. La vitrectoma en casos sin compromiso macular, puede ser efectiva en recuperar la visin en una ceguera asociada a retinopata.
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Orientacin del manejo de una retinopata

Panfotocoagulacin Fotocoagulacin Macular Esteroides intravtreos Mild RD no proliferativa severa o proliferativa sin signos de alto riesgo Full en RD proliferativa con signos de alto riesgo de inmediato. Edema macular de tipo focal. En edema macular difuso o mixto, como complemento de antiangiognicos intravtreos. Siempre use angiografa para descartar isquemia macular. Triamcinolona como coadyuvante en el manejo de edema macular difuso pseudofquico seguido de lser focal y/o rejilla. No substituye al lser y aumenta riesgo de hipertensin ocular y de catarata. Tratamiento del edema macular difuso y mixto asociado a lser focal + rejilla. Reducen la neovascularizacin en la retina Requiere inyecciones repetidas. Precoz (< 3 meses) en hemorragia vtrea, RD proliferativa sin respuesta a fotocoagulacin o sin fotocoagulacin previa. Tratamiento en edema macular difuso con traccin vitreo macular.

7. Prevencin y educacin
Debe difundirse a la poblacin en general: La diabetes conlleva un riesgo real de ceguera. El control metablico estricto es esencial para evitar la prdida visual La retinopata diabtica es asintomtica y se detecta por un fondo de ojo, siendo esencial un examen anual de la retina. El tratamiento ayuda a preservar visin til. El oftalmlogo debe evaluar, clasificar y tratar una RD.

Agentes antiangiognicos

Vitrectoma

Recomendacin:
Debe haber un Servicio de retina por cada 500,000 habitantes. La prevencin de una retinopata diabtica, en un paciente con diabetes, tiene tres niveles: a. La prevencin primaria es evitar la retinopata en un paciente con diabetes, lo cual se logra controlando su glicemia, el nivel de presin sangunea y los lpidos para retrasar la aparicin de una retinopata diabtica. El paciente diabtico debe mantenerse interesado y educado en el cuidado de su enfermedad. Es su responsabilidad cuidarse, llevando una dieta adecuada, usando sus medicamentos y con un rgimen de ejercicio adecuado a su edad y condicin. La educacin de la familia es de suma importancia en lograr estas metas. La educacin sanitaria incluye reducir el sobrepeso con actividad fsica, as como asegurar fondo de ojo peridico considerando que cualquier diabtico puede presentar una RD y que la visin no sirve como referencia.
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Recomendaciones:
Contar con un Centro de fotocoagulacin por cada 250,000 a 500,000 habitantes. La panfotocoagulacin (PFC) debe completarse para lograr su efecto. El tratamiento puede detener la progresin de una RD, siendo el control de la diabetes la indicacin ms importante, sobretodo en un edema macular diabtico. Se requiere contar con un Centro de ciruga para vitrectoma en una poblacin de un milln de habitantes y realizar mnimo 500 cirugas al ao. 18
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b. La prevencin secundaria es detectar y tratar una retinopata en forma precoz para evitar que comprometa la visin, mejorando la cobertura del tamizaje a todo paciente diabtico registrado y asegurando un tratamiento precoz con lser. Es urgente la educacin y entrenamiento de todo el personal mdico y paramdico involucrado, en insitir en revisiones oftalmolgicas peridicas. c. La prevencin terciaria considera restaurar la visin perdida, manejando un edema macular clnicamente significativo o una hemorragia vtrea o considerar la ayuda de visin subnormal en una rehabilitacin posterior.

8. Cmo hacer un programa de retinopata

Para iniciar un programa deben considerarse las siguientes recomendaciones: a. Tener una gua clnica con un sistema de clasificacin simple como base del programa. b. Elegir una estrategia de tamizaje considerando equipamiento y recursos humanos disponibles. c. Crear centros de tratamiento con lser (por cada 250,000 a 500,000 habitantes) y un centro de vitrectoma (por cada milln de habitantes). d. Plan de sustentabilidad a largo plazo mediante un de co-pago o programas de subsidio. Adems deben formarse equipos multidisciplinarios considerando: 1. Formacin de equipos de deteccin, condicionado a poder tratar al paciente afectado. 2.- Incluir el manejo integral de la DM en programas de residencia en oftalmologa de Latinoamrica. 3.- Incluir a mdicos generales, internistas, endocrinlogos, paciente y familia en los programas para la deteccin y en el manejo. Es necesario que este sector entienda la importancia en el diagnstico y tratamiento temprano de la retinopata diabtica. Es necesario realizar abogacia para iniciar un programa de manejo de una retinopata diabtica. La abogacia (cabildeo o advocacy) es la capacidad de influir en actores con poder de decisin, para desarrollar procesos que permitan mejorar los problemas de salud visual de los grupos ms vulnerables. Cuando vamos a elaborar un plan, los objetivos deben ser realizados racionalmente y siguiendo una pauta bsica: 1. En dnde estoy? Conocer situacin actual con prevalencia de afeccin, y para ello, existen nuevas herramientas ya probadas, como lo son, los estudios de RAAB modificado o ampliado para deteccin de DM y RD. Esta metodologa representa un nuevo procedimiento que se est implementado debido a la epidemia de diabetes. Si bien, a la fecha y como estudio piloto, slo se han realizado en Mxico y Sudfrica,
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Recomendaciones:
La EDUCACIN es prioritaria en la prevencin y debe contener mensajes claros para el paciente y su familia, promoviendo el AUTOCUIDADO del paciente y poblacin en riesgo. A nivel primario, se debe cambiar el estilo de vida, a nivel secundario, debemos asegurar los controles, y a nivel terciario, no descuidar el tratamiento indicado. En cualquiera de estos niveles, promover en los hbitos cotidianos los 5 pasos hacia la salud: - Muvete. - Toma agua. - Come frutas y verduras. - Mdete en la ingesta. - Comparte. La educacin para el personal de atencin primaria en salud, debe incluir: enfermeras, asistentes, lderes comunitarios o personal motivado, para funciones de promocin, registro de pacientes diabticos, educacin, y apoyo logstico. Para optimizar los programas debemos involucrar a todos los mdicos relacionados con el tema. 20
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Existe en todo el mundo, una incapacidad de dar solucin a la demanda en oftalmologa, lo cual es polticamente muy rentable, asociado a los cambios en la demografa (envejecimiento), cambios en el estilo de vida (diabetes), la desigualdad por factores econmicos, culturales o a la ruralidad, entre otros. Un plan de accin empieza con una estrategia de solucin coherente con la realidad local, dirigido a la poblacin ms vulnerable, asegurando mayor cobertura, calidad de la atencin y ser autosustentable. Esta solucin debe ser consensada en grupo de trabajo, identificando al blanco que toma decisiones y buscando alianzas. Para generar polticas de salud ocular, se requiere de voluntad poltica que se logra con una abogaca eficaz que permita transformar un problema en una oportunidad de trabajo reconociendo a la salud visual como una prioridad. Esto finalmente debiera generar un programa o ley sustentable con nuestra propuesta, que sea un plan a largo plazo que genere un impacto social, para lo cual, se necesita de recursos y voluntad poltica. La herramienta disponible en abogaca en Latinoamrica, es: 1. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) defini las prioridades en salud visual para Latinoamrica en la Sesin 144 del comit ejecutivo de la OPS, realizado el 11 de mayo de 2009, siendo una de las prioridades, la retinopata diabtica. 2. Existe un anlisis del costo de la diabetes en Latinoamrica, realizado por el Dr. Alberto Barcel, asesor regional sobre diabetes OPS/OMS, estimando el costo total de la diabetes en US$65,000 millones en Latinoamrica y Caribe, el cual tambin incluye un costo asociado a la limitacin visual, asociada a retinopata diabtica.

y uno por realizarse en Arabia Saudita, y a pesar de estar circunscritos a pequeos grupos de poblacin, la informacin que brindan es muy orientadora para sustentar iniciativas en la deteccin de DM y RD. En los estudios anteriores slo se preguntaba a la persona que se saba portadora de DM y se detectaba la RD al examinar el fondo del ojo. Con esta nueva metodologa, se incluye la deteccin de pacientes con DM por control de glicemia (glucmetro) adems de la tradicional encuesta, para deteccin de pacientes con diabetes. El potencial que ofertan estos estudios es muy alentador para obtener datos en poblacionales, mismos que puedan ayudar a planificar mejores estrategias en los sistemas de salud. 2. Identificar cul es el problema? Para definirlo debemos escuchar a la comunidad. 3. Cules son los recursos disponibles en salud? Relacionado con mdicos, hospitales, recursos, infraestructura, etc., los posibles de ser utilizados. 4. Qu estamos haciendo? Pequeos cambios podran generar un gran impacto. 5. Qu falta por hacer? Una vez definido el dficit, debemos realizar la abogaca (advocacy) con la finalidad de lograr nuestro objetivo. 6. Dnde deseo ir? Siempre existen mltiples opciones diferentes que son muy buenas en la solucin de un problema. 22
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Mensajes para la autoridad salud o legislador

9. Evidencia en prevencin y tratamiento de una retinopata

Estudios clnicos, con ms de 30 aos, demuestran que el tratamiento adecuado de una diabetes y del tratamiento precoz de una retinopata disminuye el riesgo de prdida visual. 1. Estudio de retinopata diabtica (1971-1975) demuestra que la panfotocoagulacin reduce el riesgo de prdida visual severa en retinopata proliferativa en 60%.(1) 2. Estudio del tratamiento precoz de una retinopata (1979-1990) demuestra que la panfotocoagulacin reduce el riesgo de prdida visual severa a menos de 2% y que una fotocoagulacin focal reduce el riesgo de prdida visual moderada en un edema macular diabtico en 50%, sin efecto adverso en progresin de una retinopata.(2,3) 3. Estudio de vitrectoma en retinopata diabtica (1977-1987) demuestra que en casos favorables, una vitrectomia precoz, en hemorragia vtrea no resuelta, logra un mejor resultado visual.(4) 4. Estudios del control de la diabetes y de la epidemiologa de las complicaciones y de las intervenciones en diabetes (1983-1993) demuestra que un control estricto de glicemia, en diabetes tipo 1, baja el riesgo de progresin de una retinopata. Reduce 47% el desarrollo de una retinopata severa o proliferativa, 56% la necesidad de lser y 23% el riesgo de edema macular (5,6,7) y establece una relacin lineal entre nivel de Hb glicosilada y el riesgo de complicaciones visuales, pero advierte que los pacientes con control estricto tienen mayor nmero de eventos de hipoglicemia que pueden ser peligrosos. 5. Estudio prospectivo de diabetes en UK (1977-1999) es similar al estudio anterior, realizado en diabetes tipo 2.(8) Demuestra la necesidad de controlar la diabetes, as como el riesgo de colesterol elevado o de concentraciones de lpidos sricos de aumentar el riesgo de complicaciones retnales en pacientes con diabetes.

PROBLEMA ACTUAL. NUMEROS de la magnitud del problema:

La diabetes afecta de 7 a 10% de la poblacin mayor de 20 aos. Necesidad del tamizaje: Retinopata afecta del 20 a 30% de los diabticos. Necesidad de tratar: 5% de los diabticos tiene riesgo de ceguera. Relacionar el costo de la diabetes con NO HACER NADA. Es aproximadamente 50 veces ms caro tratar a un paciente con retinopata diabtica que evitar el dao, y 20 veces ms barato El paciente con DIABETES tratarlo en forma temprana que tarda. tiene 25 veces ms riesgo de CEGUERA t puedes evitarlo infrmate! La diabetes contina aumentando con un futuro incierto. El plan de salud visual debe ser de inters de la comunidad y dirigido a los grupos vulnerables para lograr equidad, mejorando la cobertura con calidad en la atencin.

Buen control de la glucosa y vigilancia pueden evitarlo

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10. Comentarios finales

Falta mucho por hacer, pero creemos que los talleres realizados, han brindado la oportunidad para intentar homologar criterios, que debern ajustarse a la realidad de las distintas regiones de Latinoamrica, sin embargo, al menos servir para alcanzar metas como: Crear directorio de colegas comprometidos, para reducir la ceguera por RD. Disponer de un censo de las reas con tecnologa disponible en cada regin. Disear programas educativos evaluando sus resultados en la deteccin y referencia. Si no se logran las metas deseadas, habr que reconsiderar las estrategias o reformular, si fuera necesario, nuestros criterios. Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, la RD es responsable del 4.8% de la ceguera global dejando 1.8 millones de personas ciegas, por lo que ya es necesario tomar acciones que cambien las condiciones actuales, ya que estas cifras se van a duplicar para el ao 2025, con un mayor impacto en pases en vas de desarrollo, en donde es la causa ms comn de ceguera en personas en edad laboral, con la carga econmica que esto implica. Si bien nuevas adquisiciones en el campo de la farmacologa siguen llegando, como lo son los dispositivos de liberacin gradual y prolongada de frmacos, as como la terapia de clulas encapsuladas, stas ya ofertan promisorios resultados, sin embargo, en la optimizacin de los mismos slo ser posible de lograr un manejo integral de la DM como una exigencia cotidiana. Slo con el liderazgo de las sociedades oftalmolgicas latinoamericanas, se podrn encontrar alianzas sinrgicas con sus gobiernos, las que sumadas a las iniciativas no gubernamentales y de la industria o el sector privado, podrn facilitar la realizacin de programas nacionales para la deteccin y control de la retinopata diabtica. Esperamos que la informacin que aqu compartimos, permita optimizar el criterio de manejo de la RD y con ello contribuir a nuestra legtima aspiracin latinoamericana de dar solucin a este grave problema de salud pblica.

Hay mucho por hacer, pero juntos prodremos lograr ms

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Referencias
1. DRS Study Group. Photocoagulation Treatment of Proliferative Diabetic Retinopathy. Clinical application of diabetic retinopathy study (drs) findings, DRS report number 8. Opththalmology, 1981, 88:583-600. 2. ETDRS Study Research Group. Photocoagulation for Diabetic Macular Edema. ETDRS report number 1. Archives of Ophthalmology, 1985, 103:1796-1806. 3. ETDRS Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy, ETDRS report number 9. Ophthamology, 1991; 98 (Suppl 5): 766-785. 4. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study. Early vitrectomy for severe vitreous homorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. DRVS report 2. Archives of Ophthalmology, 1985, 103:1644-1652. 5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complication Trial. Opththalmology, 1995, 102:647-661. 6. Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulindependent diabetes mellitus. Archives of Ophthalmology, 1995, 113:36-51. 7. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes, 1996; 45:1289-98. 8. Mathews DR et al. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 60. Archives of Ophthalmology, 2004, 122:1631-1640.

Otras referencias recomendadas

1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. ETDRS report number 2. Ophthalmology 1987;94:761-74.

2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA 1988;260:2864-71.

3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Studyof Diabetic Retinopathy. XIV. Ten-year incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1994;112:1217-28.

4. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.

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ASISTENTES AL SEGUNDO TALLER RETINOPATIA DIABTICA Dr. David Yorston (Escocia). Dra. Sarah Pollack (Reino Unido). Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen (Chile).

Colaboradores. Participantes. Agradecimientos

EDITORES: Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen Comit Prevencin Ceguera de la APAO Dr. Francisco Martnez Castro SubComit Retinopata Diabtica Visin 2020LA COEDITORES: Dr. David Yorston Asesor CBM Internacional (Escocia) Dr. Paulo Henrique Morales Universidad Federal de So Paulo (Brasil) Dr. Pedro Gmez Bastar Universidad de Montemorelos (Mxico) Dr. Joaqun Martnez Arguedas Asociacin Oftalmolgica Costa Rica Dr. Manuel Senz de Viteri Siso Instituto Mexicano de Oftalmologa (Mxico) ASISTENTES AL PRIMER TALLER RETINOPATIA DIABTICA Dr. Alfonso Almeida (Ecuador). Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen (Chile). Dr. Pedro Gmez Bastar (Mxico). Dr. Francisco Martnez Castro (Mxico). Dr. Paulo Henrique Morales (Brasil). Dr. Manuel Senz de Viteri Siso (Mxico). Dr. Juan Carlos Silva (Colombia). Dr. Ivor Toledo (Mxico). Dr. David Yorston (Escocia).

Dr. Paulo Henrique Morales (Brasil). Dr. Francisco Martnez Castro (Mxico). Dr. Pedro Gmez Bastar (Mxico). Dra. Rosalind Stevens (EUA). Dr. Joaqun Martnez Arguedas (Costa Rica). Dr. Felipe Chiriboga (Ecuador). Dr. Manuel Senz de Viteri Siso (Mxico). AGRADECIMIENTOS ESPECIALES por su desinteresada colaboracin: Prof. Juan Verdaguer T. Dr. David Yorston. Paulo Henrique Morales. Sociedad Brasileira de Retina y Vtreo. RECONOCIMIENTO a los coordinadores y anfitriones locales de los 1 y 2 Talleres Visin2020/CBM Dr. Felipe Chiriboga en Quito, Ecuador. Dr. Manuel Senz de Viteri en Quertaro, Mxico. Directivos del Instituto Mexicano de Oftalmologa. COLABORADORES: Dr. Fernando Arvalo / Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Dra. Miriam Cano / SubComit Retinopatia Diabtica Visin 2020LA. Dr. Cristian Carpentier G. / Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Dr. Alejandro Dalma Kende / Sociedad Mexicana de Oftalmologa. Dr. Jos Dalma W. / Sociedad Mexicana de Oftalmologa. Dr. Joao Furtado / Epidemiologa, Asesor del Programa Visin 2020LA. Dr. Jos Roca / Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Profesor Dr. Juan Verdaguer T. / Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Dr. Litheh Wu / Asociacin Panamericana de Oftalmologa.

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Instituciones
Agencia Internacional de Prevencin de la Ceguera IAPB Programa Visin2020 LA. Asociacin Panamericana de Oftalmologa, APAO. Organizacin Panamericana de la Salud. CBM. Programa Orbis . Asociacin Oftalmolgica de Costa Rica. Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologa. Sociedad Mexicana de Oftalmologa.

Contenido
Resumen ejecutivo 1. Consideraciones generales
Dr. Fernando R. Barra von-B. y Francisco Martnez C. 2. 3. 4. 5. 6. 03 05 06 08 08 12 14

Epidemiologa de la diabetes
Dr. Juan Carlos Silva

Epidemiologa de la retinopata diabtica

Dr. Francisco Martnez C. y Dra. Miriam Cano

Clasificacin de la retinopata diabtica

Dr. Fernando Barra von-B. y Paulo Henriquez Morales

Deteccin de la retinopata diabtica

Dr. Paulo Henrique Morales y Joaqun Martnez

Tratamiento de la retinopata diabtica

Drs. Juan Verdaguer, Fernando Barra von-B. Manuel Saenz de Viteri Siso

7. 8. 9.

Prevencin y educacin
Drs. Pedro A. Gmez Bastar y Francisco Martnez C.

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Cmo hacer un programa de retinopata

Dr. David Yorston, Fernando Barra y Joaqun Martnez

Evidencia en prevencin y tratamiento de una retinopata

Dr. Fernando Barra von-B.

10. Comentarios finales Dr. Francisco Martnez C.

Referencias Colaboradores. Participantes. Agradecimientos Instituciones participantes

Gua ampliada disponible en: www.paao.org www.v2020la.org 32

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Asociacin Panamericana de Oftalmologa Visin 2020

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