PASO PRCTICO NEUROANATOMIA FUNCIONAL

2011

MORFOLOGIA APLICADA Profesores Cristin Uribe Rodrigo Jara Actividad a Prctica: Reflejos y Dermatomas

Paso prctico Neuroanatomia funcional

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PRIMERA PARTE REFLEJOS
SIRVEN? CMO SE EVALUA? CMO EMPEZAR? PARA QUE

CONSIDERACIONES ANATOMICAS PARA COMPRENDER LOS REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Desde el punto de vista semiolgico, existen dos tipos de reflejos que se pueden evaluar: (1) Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboracin del paciente. Se pueden explorar por ejemplo el bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano o patelar (L3, L4), y aquliano (S1). Se debe buscar asimetras o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). (2) Reflejos cutneo-superficiales: el reflejo ms til es el reflejo cutneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patolgica e indica afectacin de la va corticoespinal o piramidal explorada. REFLEJOS ESPINALES (DE ESTIRAMIENTO) La base neurofisiolgica de los reflejos espinales son ciertas conexiones neuronales como el circuito del reflejo gamma y el reflejo flexor a nivel medular y son ejemplos, por tanto de reflejos de estiramiento. El reflejo de estiramiento tiene una estructura monosinptica o de dos neuronas (de all el concepto de arco reflejo). El estiramiento ligero de un msculo estimula las terminaciones sensitivas en los husos neuromusculares y la excitacin resultante alcanza la mdula espinal por medio de neuronas sensitivas de grandes axones (neuronas del grupo A). Las ramas proximales de estos axones en el cordn posterior emiten colaterales que excitan las neuronas motoras alfa ( MN) las cuales determinan que el msculo se estire para contraerse. Este es un reflejo postural importante. Los husos neuromusculares son supervisores delicados del cambio en la longitud del msculo y el reflejo de estiramiento altera la tensin de tal manera que mantiene una longitud constante. El reflejo de estiramiento por lo tanto forma la base de las sacudidas tendinosas que se observan en clnica cuando se evalan estos. Un golpe intenso en un tendn causa descargas sincrnicas de los husos en el msculo, con la contraccin refleja. La disminucin o ausencia de esta sacudida indica una alteracin de las neuronas aferentes o eferentes del arco reflejo. Las sacudidas exageradas indican prdida de la inhibicin de las neuronas motoras por la actividad de vas descendentes desde el encfalo (va corticoespinal). El arco reflejo recin descrito forma parte del circuito gamma, el cual es uno de los mecanismos por el cual las vas motoras descendentes controlan la tensin muscular.

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Reflejos a evaluar REFLEJOS EN MIEMBRO SUPERIOR Consideraremos 3 reflejos a nivel de miembro superior: del msculo bceps braquial (bicipital); del msculo trceps braquial (tricipital) y del msculo braquiorradial. a) Reflejo bicipital: el msculo bceps braquial esta inervado por el nervio Musculocutneo, por lo tanto se evala la integridad del nivel neurolgico de C5. Para desencadenar el reflejo hay que colocar el antebrazo del paciente de modo que repose sobre el antebrazo de usted. Coloque el pulgar de la mano que soporta el brazo del paciente sobre el tendn del bceps braquial en la fosa cubital. Haga que el paciente repose el brazo y antebrazo y deje que los relaje por completo. Cuando este en relajacin total, golpee la ua del dedo pulgar de usted con el extremo angosto del martillo de reflejos. El bceps debe dar una sacudida ligera. Se podr ver o sentir el movimiento. b) Reflejo del Braquiorradial (supinador largo): el msculo Braquiorradial esta inervado por el nervio radial y su reflejo es principalmente funcin del nivel de C6. Para someter a prueba el reflejo sostengo de la misma manera que se realiz para desencadenar el reflejo bicipital. Con el borde ancho del martillo de reflejos de un golpe suave en el tendn del Braquiorradial a nivel del extremo distal del radio, para desencadenar una sacudida. A continuacin hay que evaluar el otro antebrazo y comparar resultados. c) Reflejo Tricipital: el trceps es inervado por el nervio radial. El reflejo es principal funcin del nivel de C7. Conserve el brazo y antebrazo del paciente usado para las dos pruebas previas. Pdale que relaje el miembro superior por completo. Cuando se est seguro de que ste a sido relajado (se puede percibir la falta de tensin en el Trceps braquial), golpee el tendn del mismo en el sitio por el cual cruza la fosa olecraniana con el borde ms estrecho del martillo de reflejo.

REFLEJOS EN MIEMBRO INFERIOR Consideraremos 2 reflejos a nivel de miembro inferior: del msculo cuadriceps (reflejo patelar o rotuliano) y del msculo trceps sural (reflejo aquiliano). a) Reflejo patelar (rotuliano): el reflejo patelar es un reflejo tendinoso profundo medido por nervios que nacen en los niveles neurolgicos L2-L3-L4, pero debe aprender que el nivel ms representativo clnico es L4. Sin embargo, si incluso la raz nerviosa de L4 tiene una alteracin patolgica, puede haber an reflejo, puesto que ste es inervado por ms de un nivel neurolgico. Aunque el reflejo patelar puede estar disminuido de manera importante, rara vez falta por completo. Para someter a prueba este reflejo, pida al paciente que se siente al borde de la camilla con las piernas colgando libres. O sentado en una silla con una pierna cruzada sobre la otra. Si se trata de un paciente en cama sostenga su rodilla en unos cuantos grados de flexin. En estas posiciones el ligamento patelar se estira y prepara. A continuacin, para localizarlo con precisin palpe la depresin de tejidos blandos a cada lado del mismo. Desencadene el reflejo con un golpe corto y preciso de la mueca sobre el ligamento patelar. Si es difcil obtenerlo refurcelo pidiendo al

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paciente que apriete las manos e intente separarlas conforme usted golpea el ligamento patelar. El procedimiento debe ser repetido con la pierna opuesta y se calificar el reflejo da cada pierna como: normal, aumentado, disminuido o ausente. b) Reflejo tendn del Trceps Sural (reflejo aquiliano): este tambin es un reflejo tendinoso profundo, mediado por el msculo trceps sural (sleo y gastrocnemio). Corresponde fundamentalmente al nivel medular de S1. Si la raz de S1 esta cortada o comprimida, faltar el reflejo. Para someter a prueba el reflejo pida al paciente que se siente en el borde de la camilla con las piernas colgando y realice una leve dorsiflexin de tobillo de modo de tensar levemente el tendn calcneo. A continuacin para localizar el tendn de manera precisa, coloque su pulgar y dedos en las depresiones de tejidos blandos que estn a cada lado del mismo. Golpee el tendn con la parte plana del martillo de reflejos con una accin de flexin de mueca que induzca a una flexin plantar involuntaria sbita del pie. A veces es til reforzar el reflejo pidiendo al paciente que trate de separar sus manos entrelazadas (o de apretarlas) justamente en el momento en que se golpea el tendn. Mtodos alternativos: si el paciente esta en cama, cruce la pierna de prueba sobre la rodilla opuesta de modo que quede libre la articulacin del tobillo. Prepare el tendn mediante dorsiflexin ligera. A continuacin golpelo usando el extremo plano del martillo de reflejos. Si el paciente esta en posicin prona en la cama, pdale que haga flexin de rodilla a 90 y prepare el tendn mediante dorsiflexin ligera. A continuacin aplique el golpe con el martillo. Si la zona del tobillo esta tumefacta o inflamada, o si el dolor intenso impide golpear el tendn de manera directa someta a prueba el tendn haciendo que el paciente se coloque en posicin prona con el tobillo sobre el borda de la cama o camilla. Haga presin sobre los metatarsianos con los dedos de manera de hacer dorsiflexin y golpeselos con el martillo (sus dedos) el reflejo debe ser perceptible con su mano.

PRCTICO
(1) Con un compaero y previo a la revisin de esta gua ubique las posiciones de evaluacin para identificar los reflejos. (2) Intente desencadenar los reflejos indicados. Si no puede hacerlo espere la explicacin del docente. (3) Arme una tabla en la cual pueda consignar sus observaciones.

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SEGUNDA PARTE DERMATOMAS QU REPRESENTAN?

QU REPRESENTAN? CMO SE EVALUAN?

DERMATOMAS
CONSIDERACIONES ANATOMICAS PARA COMPRENDER LOS DERMATOMAS Dermatoma corresponde al rea de piel inervada por las fibras somatosensoriales procedentes de un nervio espinal (o raqudeo) individual y por ende un segmento medular. A pesar de que existe una superposicin entre los dermatomas, son muy tiles para la localizacin de los niveles de las lesiones. Producto de esta superposicin para producir una regin de anestesia completa deben seccionarse por lo menos tres nervios espinales contiguos. De todos modos es muy importante destacar que l rea de prdida tctil siempre es MAYOR que l rea de perdida de la sensibilidad a temperatura y dolor. La razn de esta diferencia es que el grado de superposicin de las fibras que llevan las sensaciones dolorosas y trmicas es mucho ms amplio que la superposicin de fibras que llevan las sensaciones tctiles. En el tronco los hematomas tienen una disposicin a manera de cortes transversales, en cambio en los miembros la disposicin es ms complicada y la razn de ello es la rotacin embriolgica de los miembros a medida que crecen desde el cuerpo. Hay que tener en cuenta que la superposicin que plantebamos en el caso de la cara casi no ocurre, ya que las ramas diferenciadas del nervio trigmino (nervio oftlmico, maxilar y mandibular) inervan reas precisas de piel y hay poca o ninguna superposicin en el rea cutnea.

ESTUDIO PREVIO AL PASO PRCTICO Responder estas preguntas: a) Cules son los ramos nerviosos que surgen de un nervio espinal?

b) Cuntos dermatomas existen?

c) Adems, de los dermatomas existen los miotomas y esclerotomas. Busque las definiciones

d) Cmo se evala la indemnidad de un dermatoma?

e) Qu puede indicar la anormalidad de un dermatoma? Qu relevancia clnica puede aportar?

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Dermatomas esenciales
QUE ES PRECISO CONOCER PARA RESOLVER PROBLEMAS NEUROANATMICOS a) C2, zona representativa: dorso de la cabeza b) C5, zona representativa: punta del hombro c) C6, zona representativa: pulgar d) C7, zona representativa: dedo medio e) C8, zona representativa: dedo meique f) T4 T5, zona representativa: pezn g) T10, zona representativa: ombligo h) L1, zona representativa: ligamento inguinal i) j) L4-L5, zona representativa: halux (dedo gordo) S1, zona representativa: 5to dedo del pie

k) S2, zona representativa: regin perianal

PRCTICO
(1) Con la ayuda de un compaero identifique las zonas representativas para cada dermatoma.
(2) Identifique, indique y explique cul sera el recorrido de los dermatomas: a) Miembro superior: C5 - C6 - C7 - C8 b) Miembro inferior: L3 - L4 - L5 - S1

Nota: Puede utilizar la imagen inferior como referencia

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