PROTOCOLO-SIRVAN PARA ANGIOGRAFIAS E PROCEDIMENTOS ENDOVASCULARES 1.

Introduo
Muitos podem pensar que quando Charles Dotter descreveu a tcnica de angioplastia jamais imaginaria que os procedimentos endovasculares iriam atingir tal nvel de desenvolvimento algumas dcadas depois. Mas, a ilimitada imaginao desse mdico lhe fez expressar em 1965 que ... deve ser evidente que o catter vascular pode ser mais que uma ferramenta para observao diagnstica: Usado com imaginao pode vir a ser um importante instrumento cirrgico!. Hoje, se compreendermos a cirurgia como a ao de realizar intervenes teraputicas, constatamos que o catter transformou-se de vez num importante instrumento cirrgico, como concebera Dotter h mais de 30 anos. Utiliza-se o cateter para desobstruir os vasos pela tcnica de angioplastia ou para oclu-los mediante embolizao, para depositar filtros e stents, para liberar drogas, para retirar corpos estranhos intravasculares, etc. Durante anos, cirurgies vasculares treinados para resolver as alteraes vasculares usando o escalpelo como instrumento principal, foram reticentes em aceitar o cateter como ferramenta de trabalho. No tanto pelo cateter em si, mas, talvez a pela dificuldade utilidade de dos acesso aos equipamentos endovasculares fluoroscpicos, diante dos imprescindveis para orientar a manipulao desse instrumento. Discutia-se assim verdadeira procedimentos procedimentos cirrgicos clssicos, mas, a farta evidncia cientfica contida na literatura mdica das ltimas dcadas, tornou praticamente intil essa discusso, consolidando definitivamente a indicao e aplicao clnica e estimulando continuamente o processo de desenvolvimento tcnico e logstico nessa rea da medicina. Atualmente no parece haver argumentos slidos contra o emprego da terapia endovascular percutnea, em funo disso, dia aps dia, maior nmero de 1

cirurgies vasculares aderem a essa terapia nova e promissora. Alguns procedimentos, como o tratamento de leses aterosclerticas da artria renal, so tratados preferencialmente cirurgia, alm sua superioridade em relao aos resultados, o procedimento endovascular realizado com anestesia local e o paciente no necessita habitualmente de internao. A SIRVAN (Servio Intervencionista Vascular e Neurolgico) desenvolve o diagnstico e a terapia endovascular em Marlia, est no mercado mdico h aproximadamente sete anos, e, durante esse perodo vem alcanando xito em todos os seus objetivos: aperfeioar a cirurgia vascular e neurolgica no que diz respeito ao seu diagnstico e tratamento com a seriedade cientfica exigida.

2. A sala para procedimentos endovasculares: a condio para a realizao dos procedimentos

A sala de procedimentos endovasculares da SIRVAN apresenta as condies exigidas pelo FDA (Food and Drug Administration), rgo do sistema de sade norte-americano que estabele critrios mnimos para a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos em cirurgia endovascular. As dimenses da sala de angiografia so amplas e se comunicam por meio de um corredor sala anexa do centro cirrgico da Santa Casa de Marlia, esta condio fundamental no caso de surgirem emergncias no qual seja necessrio um procedimento cirrgico, alm disso a maioria dos procedimentos endovasculares de Porte IV, como a colocao de endoprteses torcicas apresentam-se como procedimentos mistos: cirrgico e percutneo. A SIRVAN possui um bom equipamento de angiografia e angioscopia, possui bomba de infuso bem como equipamentos auxiliares com ampla variedade de catteres e fios guia, catteres para capturar corpos estranhos, bales e stents revestidos e no revestidos de diversos tamanhos. Antes de se iniciar os procedimentos na sala da SIRVAN importante conferir com a enfermagem o funcionamento do carro de emergncia e as drogas disponveis, junto parede

importante se verificar o sistema de gases hospitalares disponibilizados como o oxignio e ar comprimido. Para monitorar o paciente dispe-se de sistema com oximetria no invasiva, medida de PA no invasiva e freqncia cardaca. Medidas invasivas de gradiente de presso, Swan-Ganz, medida de presso venosa central so utilizadas em casos selecionados e vistos em seguida no protocolo do procedimento. Finalmente importante se dispor de uma equipe treinada e afeita aos procedimentos endovasculares composta por tcnico, auxiliares de enfermagem, enfermeira e mdico.

3. Cuidados e segurana no trabalho com a radiao: a radioproteo

A radioproteo envolve inicialmente o uso do avental, culos, colar cervical, e dosmetro com o qual se calcula a exposio mensal e que enviado a empresa de radioproteo que a calcula; exposies maiores que as recomendadas pelo Conselho Nacional de Radiologia implicam no afastamento temporrio do profissional. H cuidados rotineiros que devem ser tomados como: ficar o mais distante possvel do intensificador de RX e deix-lo prximo rea a ser estudada, isto previne a exposio do mdico e do paciente. Durante as aquisies deve-se ficar na sala anexa protegida por vidro plumbfero. Mdicas ou pacientes gestantes no devem se expor radiao ionizante pelo potencial teratognico desta. O angigrafo Toshiba utilizado na SIRVAN possui um sistema de aviso aps 5 minutos de radioscopia, deve-se ler o monitor logo acima a respeito de sua exposio e decidir sobre a sua segurana e do paciente quanto exposio, se necessrio, abortar o procedimento.

4. Preparao do paciente para a angiografia

Conferir todos os exames como coagulograma, creatinina srica, hemograma e glicemia, para pacientes com distrbios renais deve-se verificar o cleareance de creatinina. Em pacientes com comprometimento renal usar o mnimo possvel de contraste, usar contraste diludo e com bomba injetora. Conferir a identificao do paciente, fazer uma histria e exame fsico sucinto e completo, verificar se o paciente assinou o consentimento informado e avis-lo de maneira clara e segura sobre os riscos do exame invasivo de modo que ele entenda suas palavras. Lembre-se: uma boa relao mdico-paciente com honestidade e clareza evita muitos processos judiciais. Cuidado especial deve ser realizado na verificao de alergias do paciente, principalmente ao contraste iodado.

5. Preparao do paciente para procedimentos endovasculares

Alm de todos os itens citados anteriormente deve-se, com relao ao procedimento endovascular, verificar os exames angiogrficos, tomogrficos ou de ressonncia magntica feitos previamente. Conferir todos os materiais que sero utilizados no procedimento como: fios-guia, bales, endoprteses e outros materiais necessrios.

6. Assepsia, quimioprofilaxia e anestesia.

Os procedimentos da SIRVAN so realizados em sala cirrgica, roupas especiais, gorro, mscara e props so a indumentria do indivduo que ir realizar um procedimento diagnstico ou de tratamento endovascular. A assepsia dever ser feita com Iodopolvedine a 37 graus, em pacientes alrgicos utilizar Cloroex. A quimioprofilaxia deve ser realizada em uso de endoprtese obedecendo-se Comisso de Infeco Hospitalar. 4

A maior parte dos procedimentos como angioplastias com ou sem Stents so realizados com anestesia local. Para o tratamento das leses estenticas carotdeas com Stent utiliza-se, via de regra, a anestesia local. Em casos em que o paciente no colaborativo pode-se utilizar a anestesia geral. Colocao de endoprteses, tratamentos de tromblise em pacientes que tiveram Acidente Vascular Cerebral Isqumico devem ser tratados com anestesia geral.

7. Vasos

de

acesso

para

diagnstico

tratamento

endovascular
Tcnica de Seldinger:

Vias de acesso arteriais: As artrias femorais so corriqueiramente utilizadas, possuem a vantagem de seu calibre e da facilidade de puno; a artria braquial e radial uma opo para alguns casos. A puno axilar pode ser utilizada levando-se em conta o maior risco de formao de hematomas j que de difcil compresso.

A ilustrao abaixo mostra as vias de acesso arteriais:

Vias de acesso venosas: Normalmente se utilizam as veias femorais para angioplastias venosas e tromblises da artria pulmonar; a veia jugular utilizada para colocao de Filtro de Cava na presena de Trombose venosa profunda de membro inferior.

8. Fios-guia, Catteres e Introdutores

O fio-guia apresenta caractersticas que o torna prprio para cada procedimento, deve-se levar em conta: O material do qual ele feito, fios guia de ao e Super Stiff so resistentes sendo utilizados para suporte de endoprteses, bales e Stents; o fio guia hidroflico utilizado para se ultrapassar leses estenosantes e tortuosas. A sua ponta: o fio guia pode ter a ponta reta, em J curto, ou J longo, a sua escolha depende da morfologia da leso a qual voc ir tratar. Calibre do fio guia: varia em polegadas de 0.032, 0.035, 0.014 ou 0.018; a sua escolha depende da compatibilidade dos Stents disponveis e da regio anatmica a ser tratada. Leses de cartidas e abaixo do ligamento inguinal so tratadas com guias finos (0.014 ou 0.018) Comprimento do fio guia: considera-se a via de acesso e a distncia do vaso a ser tratado, o fio guia deve ultrapassar em, no mnimo 10 cm, a leso alvo. Este fato confere suporte aos dispositivos de tratamento endovasculares a serem inseridos. Os Introdutores possuem vrios calibres (perfis), podendo ser de 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 20, 22, 24, 25 French; o French ou Francs a medida padro do calibre dos catteres e introdutores. Os catteres possuem comprimentos variados de 65, 90, 110, e 150 cm. Os calibres tambm so variados (como citado anteriormente). Cada catter possui uma ponta diferente que permite que se acesse a uma regio anatmica especfica. No cateterismo seletivo de cartidas, em indivduos jovens, utiliza-se o catter 5F vertebral, j para indivduos mais idosos e hipertensos utiliza-se o catter de Simmons curva 1.

9. Catteres-balo para angioplastias

Os catteres atualmente utilizados para angioplastias caracterizam-se por possurem baixa complacncia, ou seja, eles se expandem por igual ao longo de seu comprimento e dimetro permitindo que reas calcificadas e portanto mais resistente se expandam de maneira similar s reas no calcificadas. Na escolha do catter balo deve-se avaliar o seu perfil (em Francs), o comprimento do catter, o comprimento e dimetro do balo. Avalia-se tambm a presso intra-balo orientada pelo fabricante e aplicada ao catter no momento da angioplastia por meio do Indeflator que nada mais do que um expansor sobre presso graduada; via de regra utiliza-se de 8 a 10 atmosferas na expanso do balo.

Caractersticas do balo de angioplastia que devem ser analisadas antes do procedimento.

Mecanismo de expanso do balo utilizando-se presso graduada

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Endoprteses metlicas no revestidas (Stents),

revestidas (Stent graft); Endoprtese de polister e ao e de PTFE utilizadas para aneurismas e disseces
Os Stents podem ser revestidos ou no e autoexpansveis e expansveis por balo. Os autoexpansveis so utilizados em artrias tortuosas podendo ser de ao como o Wall stent ou de memria trmica Memotherm que so feitos de Nitinol; na maioria das vezes necessria uma ps dilatao com balo a fim de se acomodar o Stent na parede do vaso. Os Stents expansveis por balo (Express) so menos flexveis, mas apresentam uma maior fora radial, sendo indicados em leses calcificadas. Placas complexas e que apresentam-se ulceradas e com embolizao distal so tratadas preferencialmente com stents revestidos. Condies necessrias para a indicao do uso de Stents: Leses aterosclerticas oclusivas Resultado insatisfatrio da angioplastia com disseces de ntima, retrao elstica acima de 20 % do calibre do vaso e persistncia do gradiente de presso acima de 10 mm Hg Tratamento de leses recorrentes Comentrios sobre o uso de endoprteses em doenas aneurismticas ou disseces sero realizadas em outro tpico.

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Tratamento de emergncia para reaes substncia

de contraste
Antes do incio do procedimento fundamental rever a histria clnica verificando antecedentes de reao ao contraste, conferir drogas e materiais de emergncia. Na presena de reaes alrgicas prvias ou distrbios nefropticos importante verificar risco-benefcio da realizao do procedimento, utilizar

contraste de baixa osmolaridade e diludo (Omnipaque), utilizar a mnima quantidade possvel de substncia de contraste. Em alguns pacientes com antecedentes alrgicos pode-se realizar preparo com utilizao de corticosterides e antialrgicos ingeridos por via oral, 3 dias antes do procedimento. As reaes alrgicas podem ser classificadas em: Menores: nuseas, vmitos, arrepios, mal estar e urticria leve Intermedirias: desmaios, urticria importante, edema facial e de laringe, broncoespasmo leve Graves: choque, broncoespasmo severo, insuficincia respiratria grave, edema de glote e arritmia Na emergncia solicitar auxlio de outros membros da equipe, otimizar eficincia e rapidez sem afobamentos, em frente mesa de exame h um quadro com condutas nas diversas reaes alrgicas, se necessrio consulte este quadro. Na SIRVAN todas as drogas e materiais de emergncia esto na prpria sala de procedimento. Em seguida tm-se a conduta a ser adotada: Menores: Cimetidine 300 mg endovenoso e Bromoprida 2,0 ml endovenoso; Difenidramina 50 mg intra-muscular ou endovenoso; Berotec 0,1 ml subcutneo; Hidrocortizona 500 mg endovenoso Intermedirias: adicionar Epinefrina 0,3 ml de soluo 1/1000 intramuscular; oxignio 2,0 ml por minuto na mscara adicionado 10 gotas de Berotec ou Bricanyl; Hidrocortizona 1000 mg endovenoso Maiores: Utilizar todas as Drogas citadas: preparar entubao orotraqueal e material de ressuscitao (inclusive cardioversor)

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Utilizao de agentes trombolticos por catter

A utilizao de agentes fibrinolticos por catter e intratrombo mostra-se vantajosa comparativamente injeo sistmica de fibrinolticos por ser mais eficiente na lise dos trombos e por utilizar uma dosagem menor de fibrinolticos diminuindo assim os riscos de complicaes hemorrgicas.

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As drogas atualmente utilizadas so: a Streptoquinase, a Uroquinase e o Actilise (rtPA, ativador tecidual do plasminognio recombinante). As principais indicaes esto listadas a seguir: Ocluso arterial aguda Ocluso de enxertos Na recanalizao aps complicaes de procedimentos endovasculares Na trombose de aneurismas da artria popltea Em pacientes com doena arterial crnica e piora clnica aps trombose de ramos colaterais, como as geniculares por exemplo Em Trombose Venosa Profunda grave com ocluso ileofemoral ou Phlegmasia. Em embolia pulmonar com distrbio hemodinmico Em ocluses de fstulas arterio-venosas com possibilidade de restaurao do fluxo. A tcnica consiste na colocao de catter multiperfurado intratrombo com injeo por bomba de infuso de 10.000 UI de Streptoquinase por hora, pode-se utilizar o Actilise na dose de 0,05 mg/Kg. Recentemente no temos utilizado a Uroquinase em razo de alguns estudos recentes demonstrarem um potencial para induo de neoplasias ainda no confirmado; alm disso recentes escndalos na obteno da Uroquinase envolvendo trfico de rgos (na frica) nos fizeram abandonar o uso desta droga.

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Indicaes para o tratamento endovascular de leses

aterosclerticas no territrio aorto-ilaco e femoro-poplteo com e sem utilizao de Stents

O diagnstico e a conduta das doenas perifricas vasculares tem resistido a tremendas alteraes durante duas dcadas. Angiografia diagnstica e complemento em alguns casos, substitudo por tcnica de substrato digital, ultrasonografia duplex, ultra-som intravascular e ressonncia magntica. Similarmente, a angioplastia transluminal percutnea tem evoluido como novidade vital no tratamento das doenas vasculares perifricas. Este artigo discuti a origem e o estgio da angioplastia perifrica, incluindo a prevalncia da aterosclerose perifrica e histria, resultados clnicos e os risco desta.

EPIDEMIOLOGIA A prevalncia e a incidncia das doenas arteriais perifricas na populao depende dos critrios usados para o dx. Tradicionalmente, para a investigao tem sido usado os critrios da clssica claudicao intermitente, e determinado pelo questionrio de Rose, o qual pode detectar doena sintomtica. A investigao tem mostrado uma taxa de pessoas com aproximadamente 60anos variando 1% a 6%, com taxa 1:2 maioria homens do que mulheres. Testes no invasivos tem tambm sido usados nesse estudos para determinar se o sujeito sintomtico, assintomtico ou tipicamente sintomtico para PAD (doena arterial perifrica-sigla em ingls). Os resultados foram taxas de 2,5% para 40 anos a 60 anos, 5% para 60anos a 64 anos, 16% para 70 anos a 74 anos e 22% acima de 75 anos. Portanto, a clssica claudicao aparece como resultado dramtico na subestimao da prevalncia da PAD. Em adio para a baixa sensibilidade da claudicao 9,2 ou possvel claudicao 20% para a

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determinao no invasiva da PAD. Positivos valores so abaixo de serem esperados 54,4% para claudicao clssica somente metade tem PAD. Determinando a incidncia de PAD, requer repetida investigao. Semelhante estudo foi realizado no Estudo de Framingham. PAD foi definida por claudicao intermitente. A incidncia anual para a idade especfica em homens e mulheres, em 10.000 na populao e mostrando na tab. 2. Como prevalncia, a incidncia de claudicao aumenta agudamente com a idade e perfeitamente similar em homens e mulheres idosos, h uma tendncia tambm aparente no estudo da PAD em prevalecer o diagnstico com o teste no invasivo.

HISTRIA NATURAL E PROGNSTICO Dois teros dos pacientes com PAD sobrevivem por vrios anos depois do diagnstico no tendo piora dos sintomas, um tero a um quarto mostram deteriorao ou progresso, 1% a 5%, eventualmente requerem amputao. A maior parte das mortes ocorrem por doena coronariana ou cerebrovascular concomitante, pacientes com doena vascular perifrica apresentam em geral o dobro do risco de mortalidade para a sua mesma faixa etria.

RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA Em 1991 Rutherford descreveu critrios para interveno perifrica que tem sido relatado pela Radiology e Journal of Vascular e Intervencional Radiology. Estudos prvios realizados por Johnston e col. E Capek e col. Foram introduzidos nos critrios de Rutherford para evitar esses problemas. Adar e col. Propuseram uma meta anlise atravs da tcnica chamada de anlise do perfil de confiana, procedente de taxas patentes similares reportadas por Becker e col. Na literatura revista. Neste estudo, no tem sido registrado, e h somente um estudo randomizado na literatura na qual compara a angioplastia com a cirurgia. Este 13

indicou resultados similares durante 3 anos entre a cirurgia e a angioplastia em ambos sistemas ilaco e femoro poplteo. A angioplastia tem sido reconhecida como uma tcnica slida. Em 1984 a Associao Mdica Americana do Conselho para Operao Cientifca concluiu que a angioplastia um procedimento aceitvel em determinados a pacientes como o bypass. Em 1983-1984 o Colgio fsico Americano do Comit de Sade concluiu que a mobilidade aps ATP (angioplastia transluminal percutnea) menor do que a do bypass. O sucesso aproxima-se da cirurgia e, superior em alguns casos. O sucesso aumentado em pequenas estenoses e ocluses com bom runoff e doena limitada para o stio de angioplastia denominadas TASC A e B.

ANGIOPLASTIA DA AORTA Vrios pequenos estudos e casos so reportados na literatura. Um longo estudo incluindo 32 pacientes foram seguidos nesta srie em 25 meses em mdia, e 25 dos 28 pacientes mostraram melhora em seu ndex tornozelo/brao de 0,24. As condies de somente 3 pacientes deterioraram. A angioplastia artica tem sido recomendada em pequenas estenoses, mas foram observadas em 41% estenose de 2cm ou mais e metade delas com 4 ou mais pacientes com estas estenoses ficaram bem melhores do que pacientes com estenoses isoladas. Apesar disto, a maioria dos pacientes com doena difundida artica tm sido operadas porque esto na maioria associada doena nas ilacas.

ANGIOPLASTIA DA ARTRIA ILACA A maioria das sries na literatura diz a respeito de estenoses e o procedimento em sido utilizado para pacientes com claudicao importante mais do que isquemia avanada em 75% dos casos. Becker e col. Analisaram 2697

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procedimentos na literatura e encontraram 92% de sucesso inicial, em 2 anos de patncia 8l%, e em 5 anos 75%. A melhora continua do ndex tornozelo/brao e um mtodo valido para suspeita, mas a diminuio do ndex pode demonstrar ocluso femoral do que estenose de leso ilaca.

ANGIOPLASTIA FEMOROPOPLTEA Capeh e col. reportou patncia de 7 anos em 217 pacientes tendo angioplastia femoro popltea. A maioria dos procedimentos foi realizada em 1979 a 1980. Mais recentemente estudos demonstram 91% de taxa de sucesso em ocluso. Leses localizadas e estenticas apresentam resultado superior s leses extensas e oclusivas da artria femoral superficial.

ANGIOPLASTIA TIBIAL Em 1988 Schwarten e Cutclif reportaram 146 angioplastias do joelhos em 98 pacientes com sucesso de 97%. Todos tinham isquemia distal, somente 35 pacientes tiveram deteriorizao, mas neste grupo houve 2 a de membro so, taxa de 83%. O index brao/tornozelo entre 0.25 para 0.62 tem como resultado do procedimento e aps 2 a foi de 0.55 significncia com a melhora do equipamento, em boas mos. As complicaes tibiais so poucas. Os resultados sero melhores quando tiver linha direta continuamente do vaso for at o p, similarmente Capek e col. notaram que no sistema femoropoplteo o predileto para o sucesso para um evidente pulso. H uma tendncia para incluir a angioplastia tibial em conjunto com a angioplastia femoral, para proporcionar um pulso palpvel com esta particular combinao das leses.

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REESTENOSE A patencia do tratamento endovascular semelhante a do tratamento cirrgico por ponte femoro-popltea. Fechamento agudo aps angioplastia usualmente causada por disseco, espasmo ou embolismo e frequentemente complicado pela trombose. Ocorre em l% a 4% das angioplastias perifricas. Espasmo agora agressivamente tratado, com bloqueadores de clcio e nitroglicerina, e a trombose com heparina e agentes trombolitcos. Stents podem ser o melhor tratamento para a disseco, a qual a causa imediata mais comum da ocluso ps angioplastia. Outro problema agudo o recuo elstico, o qual usualmente resulta somente na angioplastia popltea com um siginificante gradiente. associado com trombose aguda. Novamente, stents vasculares o tratamento de escolha. Reestenose precoce, o mais comum tipo de reestenose, frequentemente ocorre 1 a 2 meses no 1 a aps angioplastia e e uma resposta proliferativa intimal. Tambm ocorre aps cirurgia e no especifca da angioplastia. Essed e col. foram os primeiros a surgirem que e causado pela exposio dos miticos da mdia pelo sangue e tratamento da reestenose com arteriotomia confirma a fibroproliferao intimal. Placas causam no local deposio de plaquetas com ativao do tromboxane A2 e fatores plaquetrios, o endotlio do vaso tambm responde, com endotelina, a qual e um potente vasoconstritor, e aumenta fatores do femoral e fatores fibroblasto. Esses resultam na migrao e proliferao das celulas musculares e bem como do acmulo fibrocelular tissular, o qual pode acabar com a ocluso do vaso.

SINTOMAS PARA INTERVENO Sinais e sintomas das doenas vasculares perifricas

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Claudicao intermitente uma condio clnica caracterizada por aparecimento de sintomas nos msculos de extremidade durante exerccios com pronta reestabilizao aps cessar este. A localizao do desconforto induzido pelos exerccios, sua relao com o caminhar, sua durao e severidade so usualmente constante em cada paciente. A piora dos sintomas nos pacientes com claudicao usualmente causada por ocluses de previa estenose axial do vaso ou de colaterais que circundam a obstruo. A isquemia avanada { Fontaine III e IV } se caracteriza por dor de repouso. Isto inclui dor isquemica, caracterizada por queimao ou disconforto doloroso, ou algumas vezes entorpecimento nos dedos do ps ou dorso do p. Este ataque usualmente ocorre por poucos minutos dependendo da posio do p. Esse sintoma pode ser descrito como cimbra noturna, a qual comum em paciente idoso. A cimbra noturna afeta primeiramente a panturilha, no provavelmente causada diretamente pela diminuio da circulao e no tem nenhuma implicao no prognstico da dor de repouso isquemica. Ulcerao e gangrena so manifestaes obvias do avano da insuficiencia arterial. Ao passo que o paciente que tem claudicao intermitente tem geralmente uma histria natural para uma interveno considerada eletiva, pacientes com dor de repouso isquemica, com presena de leses em pele ou ambas so considerados em situao de membro ameaado. Todos os pacientes com claudicao intermitente tem diminuio ou ausncia de pulsos distais, mas ocasionalmente pacientes tem exame normal e com diminuio do pulso com exerccio, ou pelo exame fisico ou medido por Doppler tornozelo/braquial presso arterial. Nas severas isquemias, o exame fsico de isquemia em repouso antes dos outros sintomas inclui atrofia da pele e manifestaes dermatolgicas e atrofia do subcutneo se extendendo at os ps. A mudana de colorao e o resfriamento so outras manifestaes da isquemia. Finalmente, ulceras e gangrenas marcam o fim do estgio da circulao comprometida. Em alguns pacientes, o diagnstico da claudicao intermitente ou dor pode ser estabelecido pela histria clnica e exame fsico. Isto usualmente leva a determinao aproximada da localizao e significncia hemodinmica das

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vrias obstrues. Mtodos no invasivos, testes fisiolgicos podem ser utilizados para confirmar a presena da insuficincia arterial, quantificao da severidade, documentao da localizao e importncia hemodinmica de individual leso arterial e levando a metodos objetivos de desobstruo e monitorizao do tratamento. INDICAO CLNICA PARA REVASCULARIZAO Para pacientes incapacitados ao exerccio fsico, pos questo de recreao, vocacional ou por razes pessoais a interveno apropriada. Isto tambm se aplica para pacientes com membro isquemico ameaado num balano obvio entre o risco das vrias intervenes e o risco da histria natural da doena a ser tratada. A recente introduo do tratamento percutnea, incluindo balo de anigoplastia, arteriotomia e stents, tem expandido a esfera do tratamento de pacientes com doenas vasculares perifricas. Essa interveno tcnica tem sido uma promessa de salvamento, efetivo, resistente e durvel como alternativa de procedimento cirurgico convencional. Quando o grau de isquemia considerado com membro ameaado { h ulcerao, dor de repouso, grangrena } a histria natural progressiva degenerao e somente tratamentos alternativos de revascularizao ou de amputao. Todos os pacientes nesta situao so considerados para tentativa de revascularizao. Sobre outro ponto de vista, pacientes os quais somente dectado isquemia com exerccios, claudicao intermitente, tem prognstico favorvel e a interveno no tem sido tradicionalmente considerada por cirurgies vasculares antes dos sintomas se tornarem incapacitantes. Essa longa tradio de conservadorismo intervencional baseada em favorvel histria natural das condies reportadas em estudos prospectivos, mas em 30 anos bem antes dos estudos de Framingham de 1970.

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AVALIAO LABORATORIAL VASCULAR NO PR TRATAMENTO Alm da histria clnica e exame fsico que so as chaves na evoluo de pacientes com isquemia crnica distal, testes fisiolgicos com modernas tcnicas no invasivas tem mostrado serem importantes no pr tratamento, evoluo e ps tratamento aps revascularizaes. Vrias tcnicas tem sido usadas, incluindo a plestimografia e ultra-som doppler. O teste da determinao da presso sistlica tornozelo/brao tem excelente indicao no acompanhamento dos pacientes. O dplex tem recentemente sido usado para eixo aorto-ilaco e pode ser importante no futuro.

CLASSIFICAO DAS DOENAS VASCULARES PERIFRICAS : critrios de seleo para terapia percutnea. Quando o paciente tem um critrio clinco para terapia, a escolha deve ser realizada entre cirurgia tradicional e revascularizao percutnea. A escolha baseada primariamente sob a angiografia, mas inmeros outros fatores devem ser considerados . Esses incluem a reversibilidade dos sintomas, a durabilidade e os riscos de cada alternativa teraputica, a habilidade de vrios especialistas envolvidos, e a preferncia do paciente. Em adio, quando considerado a durabilidade das alternativas deve-se relembar que usualmente se ter oportunidade para repetir angioplastia se a reestenose ocorrer, com prolongao clinca benfica. Alm disso, a morbidade associada com a reocluso de um tratamento percutneo comparado com a cirurgia deve ser pesado.

DEFINIES DE CATEGORIAS Categoria 1 Leses para as quais a PTA sozinha o procedimento de escolha.

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O tratamento destas leses resultar alto sucesso tcnico e geralmente resultar em completo alvio dos sintomas ou normalizao dos gradientes de presso. Categoria 2 Leses as quais so bem apropriadas para PTA. O tratamento destas leses resultar em completo alvio ou significante aumento dos pulsos e gradientes pressricos. Inclui procedimentos para serem seguidos por cirurgias de enxerto para tratamento de doena vascular de mltiplos nveis. Categoria 3 Leses que podem ser tratadas por PTA, mas por causa da extenso da doena, localizao, ou severidade tem uma chance muito baixa de sucesso tcnico ou beneficio a longo termo do que quando se trata com bypass cirrgico. Entretanto a PTA pode ser realizada por causa dos fatores de risco do paciente ou por causa de material prottico inadequado. Categoria 4: Doena vascular extensa para as quais a PTA de resultado limitado por baixo sucesso tcnico ou pouco beneficio a longo prazo. Em muitos pacientes de alto risco, ou naqueles em que o procedimento cirrgico no aplicvel, a PTA pode ser realizada em razo da ausncia de alternativas.

ANGIOPLASTIA ARTICA Dois trabalhos recentes apoiam o procedimento. O sucesso tcnico grande, maior que 90% e a perviedade parece ser aceitvel, embora o seguimento a longo prazo ainda limitado. Pacientes com aterosclerose difusa da aorta esto contra indicados.

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Categoria 1: Estenose de curto segmento de aorta infrarenal [ menor que 2cm ] com doena aterosclertica mnima da aorta. Categoria 2: Estenose de mdio comprimento da aorta infrarenal [2 a 4cm] com doena aterosclertica moderada. Categoria 3: 1- longo segmento [> que 4cm] de estenose de aorta infrarenal. 2- estenose artica com doena ateroemblica [ sndrome do dedo azul ]. 3- mdio comprimento de estenose [2 a 4cm] com moderada a severa doena aterosclertica Categoria 4: Ocluso ou estenose artica associada com aneurisma de aorta abdominal.

ANGIOPLASTIA ILACA A PTA tem sucesso em 95% dos casos com perviedade de 80 a 90% em 5 anos em curtos segmentos de estenose. O sucesso devido a vrios fatores como menor comprimento da leso, presena de estenose e no de ocluso, adequado runoff, e a no presena de diabetes. Sucesso de 95% para casos selecionados categorias 1 e 2 . Cinco anos de perviedade de 80 a 90% para estenoses curtas cai para 65 a 75% par estenose da categoria 3. Casos de calcificao aumenta a dificuldade de angioplastia porm com novos bales estas leses tem sido dilatadas com sucesso. Categoria 1: Estenose menor que 3cm de comp. e no calcificada.

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Categoria 2: l. Estenose de 3 a 5cm 2: Calcificada ou excntrica e menor que 3cm de comp. Categoria 3: l. Estenose de 5 a l0cm 2: Ocluso menor que 5cm aps tromblise com sintomas crnicos. Categoria 4: l. Estenose maior que l0cm 2. Ocluso maior que 5cm, aps tromboltico e com sintomas crnicos. 3. H extensa doena aorto ilaca bilateral. 4. Estenose ilaca em paciente com aneurisma de aorta ou outra leso que requer cirrgia artica ou ilaca.

ANGIOPLASTIA FEMOROPOPLTEA

Minma doena aterosclertica Estenose preferivelmente que ocluso. Ausncia de diabetes. Leses menores que 5cm. Cirurgia indicada para segmentos maiores que l0cm e pacientes com doena

ateroscertica difusa. Categoria l: l.Estenose nica acima de 5cm de comp. que no origina da femoral superficial ou poro distal da artria popltea, ou 2. Ocluso nica acima de 3cm de comp. no envolvendo a origem da femoral superficial ou a poro distal da artria popltea. Categoria 2: l. Estenose nica de 5 a l0cm de comp., no envolvendo a artria popltea distal.

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2. Ocluso de 3 a l0cm de comp. no envolvendo a poro distal da artria popltea. 3. Estenose calcificada at 5cm. 4: Mltiplas leses, menores que 3cm, estenose ou ocluso. 5: nica ou mltiplas leses onde h continuidade tibial do runoff para aumentar o influxo para enxerto distal. Categoria 3: 1. nica ocluso de 3 a l0cm de comp. envolvendo a artria popltea distal. 2. Leses multifocais, 3 a 5 cm cada, [ podem ser calcificadas ] ou, 3. Leso nica, estenose ou ocluso com comp. maior 10cm. Categoria 4: 1. Ocluso completa da artria femoral superficial e comum. 2. Ocluso completa da artria popltea ou trifurcao ou, 3. Severa doena difusa com mltiplas leses.

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLTEA Recentes avanos nos catteres e fios guias tem permitido aplicao segura e eficaz de tcnicas de angioplastia nas artrias da perna. No entanto, os riscos so altos e maiores que em vasos proximais. As indicaes so mais limitadas. Categoria l: Estenose nica focal, 1 cm ou menos, de vaso tibial ou peroneiro. Categoria 2: 1 Mltiplas focos de estenose, cada um com 1cm ou menos, de vasos tibial ou fibular. 2. Uma ou duas estenoses focais, 1cm ou menos da trifurcao tibial, ou 3. Estenose tibial ou peroneira dilatada em combinao com bypass femororpoplteo.

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Categoria 3: 1. Estenose de l a 4cm ou moderada ocluso de 1 a 2cm de vaso tibial ou peroneal. 2. Estenose extensa da trifurcao tibial. Categoria 4: Ocluso tibial ou peroneal maior que 2cm ou doena difusa.

ANGIOPLASTIA DE ENXERTOS Tem se mostrado mtodo seguro e efetivo. Embora dependa da patologia em questo, a dilatao pode algumas vezes estender a vida dos enxertos por anos. A patologia destas estenoses pode variar a alguns graus, mas a hiperplasia miointimal a causa mais comum. Esta pode ocorrer no enxerto ou na anastomose. Em 77% dos casos a estenose ocorre no primeiro ano. Hipertrofia de vlvula venosa pode tambm ocorrer, causando estenose e usualmente ocorre no primeiro ano. Ocluso na primeira semana indica erro tcnico e pode ser tratada com reoperao. Aps o primeiro ano a falncia do enxerto pode ser devido hiperplasia miointimal ou progresso da arteriosclerose abaixo ou acima do segmento enxertado. Leses aterosclerticas de vasos nativos acima ou abaixo da bypass no so discutidas aqui e o tipo de terapia pode ser escolhida usando as categorias apropriadas. As leses categorizadas abaixo so admitidas para serem realizadas aps perodo ps-operatrio. Categoria 1: Estenose focal da anastomose distal de um enxerto femoropoplteo ou femorotibial com veia. Categoria 2: [1] Estenose focal da anastomose distal de um enxerto de safena, femoropoplteo ou femorotibial.

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[2] Curto segmento de estenose ( at 3cm ) ocorrendo com veia ( enxerto ). [3] Estenose associada com bypass aorto bifemoral ou aorto biiliaco. [4] Estenose associada com bypass prottico extra anatmico. Categoria 3: Estenose de moderado comprimento (maior que l0cm) de enxerto de veias. Categoria 4: [1] Estenose de longo segmento (maior que 10cm) de enxerto de veia ou, [2] Estenose associada com aneurisma anastomtico.

CUIDADOS COM O PACIENTE DURANTE PTA (Angioplastia Transluminal percutna-sigla em ingls) PTA e outros mtodos de revascularizao percutnea tem se estabelecido como uma terapia efetiva para alguns pacientes com doena crnica perifrica. Extensa literatura documentada segurana e eficcia deste procedimento no tratamento da aterosclerose e outras doenas vasculares. Como qualquer terapia invasiva, o paciente se beneficiar de uma seleo criteriosa, cuidados pr e ps procedimento e monitoramento. CONSIDERAES SOBRE A SELEO DO PACIENTE

As indicaes para PTA tem sido sumarizadas, um paciente pode ser avaliado por critrios apropriados, sintomas e resultados angiogrficos. Este deve ser documentado como segue: Histria mdica deve ser avaliada, incluindo presentes sintomas, indicaes para o procedimento, histria cirrgica, lista de medicamentos em uso, histria alrgica e fatores de risco da doena vascular.

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Exame fsico pode ser realizado incluindo o exame detalhado vascular e exame geral suficiente para excluir significantes doenas concomitantes. Para pacientes com doena vascular dos membros inferiores, o ndice tornozelo-brao deve ser medido antes da arteriografia. Em alguns pacientes as medidas das presses segmentares ou o volume dos pulsos pode ajudar a definir o nvel da doena. O diagnstico arteriogrfico completo deve preceder interveno. Avaliao laboratorial: - Hb, HT, creatinina, eletrlitos e coagulao. Discutir as formas de tratamento com o paciente. O procedimento PTA deve ser realizado em ambiente hospitalar para possveis intervenes cirrgicas de emergncia. Todos os pacientes devem T]ter monitoramento cardiaco contnuo durante o procedimento, com controle de PA e sinais vitais, alm de acesso intravenoso e oximetria de pulso (se com sedao). Em certas circunstncias, presso intrarterial. Em todos os casos arteriogrficos ps-procedimento, deve ser realizada e documentada. Equipamentos e medicamentos para ressucitao de emergncia devem estar de fcil acesso.

CUIDADOS PS-PROCEDIMENTO Todos os pacientes devem ser observados por 24 horas no leito, em repouso. Monitorar o local da puno e a clnica vascular do paciente. Monitorar o estado hemodinmico e avaliao laboratorial da funo renal de 24 a 48 horas. O incio da deambulao do paciente deve ser supervisionada. Perfuso vascular, mobilidade e local da puno devem ser avaliados.

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Quando o tratamento ou acesso vascular requerem manipulao da aorta torcica ou vasos braquioceflicos, o estado neurlogico deve ser avaliado periodicamente. Orientaes devem ser dadas ao paciente para diminuir os fatores de risco na alta, como diminuir fumo ou cessar, controle de PA, perda de peso e exerccios. CRITRIOS DE SELEO PARA OBSERVAO DE CURTO PRAZO Os pacientes devem ser avaliados em bases individuais e em bases gerais devem ser capazes de deambular sozinhos aps o procedimento. Estado mental deve estar intacto e o paciente capaz de seguir instrues e de detectar mudanas nos sintomas. Um adulto responsvel deve estar presente durante a primeira noite aps a alta. O paciente deve ser recuperado da sedao. No deve se afastar por mais de uma de viagem na primeira noite aps o procedimento. CONTRA-INDICAES PARA OBSERVAO DE CURTO PRAZO Pacientes com mal controle da hipertenso, nos quais o aumento de risco de hematomas parece ser maior. Pacientes com azotemia, que necessitam de hidratao. Pacientes com coagulopatias ou anormalidades de eletrlitos. Pacientes com DMID devem Ter seus nveis de glicose sangunea estabilizados. Pacientes que tiveram alguma complicao, como hematoma, anria, nusea persistente e vmitos devem ser observados, at a resoluo dos sintomas. A deciso em cada caso deve ser dada por mdico cirurgio aps reviso de todos os dados pertinentes. AUMENTO DA QUALIDADE

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Deve-se estudar, avaliar os dados dos procedimentos e a incidncia de complicaes. Os dados devem ser confidenciais e revistos regularmente. COMPLICAES DA PTA Por ter seu resultado no mais durvel que a cirurgia, a PTA deve ser usada (seu uso justificado) somente para risco e custo reduzido, combinado com razovel probabilidade de sucesso Localizao Local da puno (total) Hemorragia Falso aneurisma Fstula arteriovenosa Local da angioplastia (total) Trombos Ruptura Vaso distal (total) Disseco Embolizao Sistmico (total) Insuficincia renal Infarto do miocrdio fatal Acidente vascular cerebral fatal Consequncias Reparao cirrgica Perda do membro Mortalidade Incidncia 4.0% 3.4% 0.5% 0.1% 3.5% 3.2% 0.3% 2.7% 0.4% 2.3% 0.4% 0.2% 0.2% 0.55% 2.0% 0.2% 0.2%

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PROTOCOLO PARA APOIO CIRRGICO A maioria dos autores recomendam integrao do procedimento como parte da equipe com acesso a hospital com suporte cirrgico.

RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA ILACA Universidade de Toronto. 667 PTA ilaca Patncia: 75,2 +ou- 1.8% - 1 ano 64,9 +ou- 2,1% - 2 anos 59,7 +ou- 2,2% - 3 anos 56,7 +ou- 2,4% - 4 anos 53,4 +ou- 2,7% - 5 anos Obs: Van Andel mostrou 90% em 1 ano Spence et al mostrou 82% em 2 anos Kadir et al mostrou 89% em 3 anos Cirurgia: cirurgies + pacientes Aortobifemoral mortalidade de 2 a 3%. Patncia 85% - 5 anos 70% - 10 anos 60% - 15 anos 55% - 20 anos femoro-femoral bypass 75% - 5 anos 50% - 10 anos mas outros estudos mostram baixa patncia 57% - 5 anos 67% - 3 anos

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RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA FEMORO-POPLTEA Universidade de Toronto 254 PTA em 236 pacientes Patncia 62,5 +/-3,2% - 1 ano 52,6 +/-3,5% - 2 anos 50,7 +/-3,5% - 3 anos 44,1 +/-4,0% - 4 anos 38,1 +/-4,4% - 5 anos O runoff foi fundamental para obter melhores resultados para estenoses com bom desague (runoff) a taxa de sucesso foi de 53% em 5 anos, para pobre runoff 3l% em 5 anos. Ocluses com bom runoff 36% - 5 anos. Ocluses com pobre runoff 16% - 5 anos Se o procedimento foi inicialmente com sucesso e o runoff era bom, a taxa de sucesso de 76% em 1 ano e 64% em 3 anos. RESULTADOS CIRRGICOS: comparao dificil por causa dos mltiplos stios de anastomose distal e condutas alternativas. safena reversa femoropoplteo 60 75% em 5 anos, mas em recentes reportagens 80% em 5 anos de patncia. Safena in situ 89% - 3 anos Para PTFE Veith et al reportaram patncia de 38% em 4 anos e 40 a 65% acima do joelho. CONCLUSO Este guia deve dar ao leitor com um entendimento do passado e uso apropriado da PTA. Apresenta uma compilao da literatura cientifca combinada com a opinio consensual de lderes no assunto. Serve como prospecto para novos estudos.

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Protocolo para endoprteses visando excluso de

aneurismas da aorta torcica ou abdominal e disseces de aorta torcica do tipo B

INTRODUO A Endoprtese de Aorta um dispositivo que fornece tratamento endovascular da aorta torcica descendente. A Endoprtese Torcica pode ser utilizada individualmente ou em endoprteses mltiplas, para acomodar a rea a ser tratada. A endoprtese constituda por material de prtese de politetrafluoroetileno expandido (e PTFE) ou Dacron e suportada por um fio de nitinol ao longo da sua superfcie externa. INDICAES A Endoprtese foi concebida para o tratamento endovascular da aorta torcica descendente, nos casos de disseco tipo B, aneurismas Crawford III ou IV, fstulas aorto-cava e traumas. A utilizao da Endoprtese Torcica deve apenas ser considerada no caso de pacientes com opes limitadas de tratamento, com elevado risco de efeitos adversos resultantes de intervenes cirrgicas convencionais e nos quais tenham falhado medidas clnicas de suporte. Os fatores de escolha do paciente incluem a sua idade e esperana de vida, comorbidades (tais como: cardacas, pulmonares, renais), conformidade morfolgica e o risco de ruptura do aneurisma versus o risco do tratamento com a Endoprtese Torcica. CONTRA-INDICAES

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Trombo significativo nos locais proximais ou distais de implantao da aorta. A utilizao da Endoprtese Torcica no foi estudada nas seguintes populaes de doentes: com aneurismas rotos instveis, em mulheres frteis, com doena gentica do tecido conjuntivo (por exemplo, Sndrome de Marfan ou Sndrome de Ehlers-Danlos, com presena de aneurisma mictico ou infeco ativa no local do tratamento, com insuficincia renal com ou sem hemodilise, com transeces articas. No se deve utilizar a Endoprtese Torcica em pacientes que no sejam capazes de resistir s tcnicas angiograficas necessrias pr e ps-operatorias. COMPLICAES Os efeitos adversos que podem requerer interveno incluem, mas no se encontram limitados a: toxicidade atravs do meio de contraste, reao anestesia, exposio excessiva ou inadequada radiao, hematoma, coagulopatia, complicaes hemorrgicas, complicaes respiratrias, embolia pulmonar, angina, arritmia, insuficincia cardaca congestiva, infarte do miocrdio, insuficincia renal ou outras complicaes renais, infeco da ferida, ascite quilosa, deiscncia, edema membros inferiores, linfocele, isquemia e obstruo intestinal, leo no dinmico, amputao, fstula arteriovenosa e aortoentrica, embolia, pseudo-aneurisma, reestenose, trauma vascular, trombose venosa, leso nervosa, alterao do estado mental, acidente crebro-vascular, paraplegia/paraparesia, ataque isquemico transitrio, disfuno ertil, Sndrome Ps-implante, infeco e trombose da endoprtese, insuficincia heptica, ruptura do aneurisma, ocluso dos vasos sanguneos ramificados, quebra do catter, falha na introduo, vazamento (endoleak), extruso/eroso, obstruo do lmem, dilatao ou falha do material da endoprtese, deslocamento ou realinhamento da endoprtese INSTRUES DE UTILIZAO Requisitos Anatmicos:

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- Comprimento dos colos articos proximal e distal 2cm. - O afilamento de 4mm entre os colos proximal e distal requer a utilizao de endoprteses mltiplas, de diferentes dimetros. Utilizao de Dispositivos Mltiplos: Quando so utilizadas endoprteses mltiplas, para compensar o comprimento do afilamento artico ou da rea de tratamento, estas devem ser sobrepostas em pelo menos 3cm. MATERAIS NECESSRIOS PARA A COLOCAO DO DISPOSITIVO - Endoprtese Torcica com o dimetro e o comprimento adequados. - Catter com Balo Torcico (fornecido em separado) - Bainha de introduo de 30cm com o tamanho apropriado para o dimetro da endoprtese selecionada. - Fio guia super stiff de 0,035 pol.(0,89), com comprimento de 250cm ou superior. - Heparina e soro fisiolgico heparinizado. - Meio de contraste. - Seringas esterilizadas. - Torneira de 3 vias. - Catteres de diagnstico e acessrios adequados. PREPARAO DO CATTER E ACESSO ARTERIAL 1- Expor cirurgicamente o vaso sanguneo selecionado para insero do dispositivo (geralmente femoral comum). 2- Administrar heparina. 3- Efetuar angiografia para determinar a localizao e o posicionamento correto do dispositivo. 4- Remover o catter de colocao da Endoprtese Torcica da embalagem e examin-lo para detectar quaisquer sinais de possveis danos.

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5- Irrigar soluo salina heparinizada atravs da porta de irrigao. O catter encontra-se agora pronto a ser utilizado. COLOCAO DA ENDOPRTESE TORCICA 1-.Introduzir o catter de colocao da endoprtese at a aorta, sobre um fio guia Super-Stiff de 0.035 pol.(0,89mm), atravs da bainha introdutora. Advertncia: no girar o catter de colocao. 2- Posicionar a endoprtese atravs do aneurisma, utilizando as faixas douradas radiopacas para identificar as extremidades proximal e distal da endoprtese. As faixas douradas radiopacas encontram-se localizadas aproximadamente a 1cm de cada extremidades da endoprtese. A endoprtese deve estender-se, pelo menos, 2cm at aos colos proximal e distal no-aneurismticos. Deve proceder-se com cuidado para no cobrir a origem de quaisquer artrias principais ramificadas na proximidade da rea de tratamento. 3- Estabilizar o catter de colocao ao nvel da bainha de introduo para evitar o movimento do catter antes da colocao da endoprtese. Soltar o luer lock no boto de libertao. Colocar a endoprtese, puxando o boto de libertao de forma firme e constante, mantendo o catter o mais direito possvel. 4-.Utilizar orientao fluoroscpica durante a retirada do catter de colocao, para assegurar a remoo segura da endoprtese. 5-Podem ser colocadas endoprteses adicionais para o tratamento de segmentos de maior extenso. 6-.Colocar sempre a endoprtese de maior dimetro na endoprtese de menor dimetro. 7-.Caso sejam sobrepostos dispositivos de mesmos dimetros, recomendamos que se sobreponham ao longo de pelo menos 5cm (2 anis).

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Advertncias - Utilizar precauo no caso de se retirar a endoprtese no colocada atravs da bainha de introduo, pois pode ocorre a colocao inadvertida da endoprtese. - A colocao parcial inadvertida ou descolamento da endoprtese podem requere interveno cirrgica para remov-la. - No cruzar artrias ramificadas significativas, que no apresentam uma perfuso colateral adequada para rgos ou estruturas corporais terminais. Poder ocorrer uma ocluso no vaso sanguneo. - Se utilizar uma bainha de introduo com um tubo de manga felxvel para hemostasia, certificar-se de que o tubo no est torcido, obstrudo ou dobrado enquanto se faz avanar e recuar o catter. Poder ocorrer quebra do catter. - No de deve utilizar uma bainha de introduo incompatvel com a tampa para a bainha de introduo fornecida. Podem ocorrer danos na extremidade principal da endoprtese, o que pode provocar o alargamento da extremidade ou a colocao prematura do dispositivo. - Quando os catteres se encontram no corpo, manusear apenas sob observao fluoroscpica. Concluso do procedimento 1- Realizar arteriografia para confirmar a excluso do segmento doente, a desobstruo luminal da aorta e a posio da endoprtese. 2- Fechar os locais de acesso arterial. Complicaes intrnsecas das endoprteses - Foram relatadas ocorrncias de fraturas do fio nesta endoprtese e pode ser mais provvel que ocorram em condies nas quais se verifiquem a dimenso superior da endoprtese, a flexo, a toro ou a curvatura excessivas com ciclos cardacos ou respiratrios. As fraturas do fio podem ter conseqncias clnicas

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imprevisveis, as quais podem incluir, mas no se encontram limitadas a: avano da doena; migrao da endoprtese; danos no tecido adjacente incluindo cardacos, vasculares, pulmonares e gastrintestinais; ruptura do aneurisma. - Minimizar o manuseio da endoprtese protegida durante a preparao e a insero, para diminuir o risco de infeco da endoprtese. - No girar o catter de colocao enquanto a endoprtese estiver dentro da bainha introdutora, pois pode ocorrer o rompimento ou a colocao prematura do catter. - No tentar reposicionar a endoprtese aps iniciar a colocao, pois podem ocorrer leses vasculares ou colocao incorreta da endoprtese. - No continuar o procedimento se for sentida resistncia durante o avano do fio guia, da bainha ou do catter de colocao. Interromper o processo e determinar a causa da resistncia. Caso contrrio, podero ocorrer leses vasculares ou danos no catter.

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Protocolos de procedimentos diagnsticos

Femorografia diagnstica Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F Inserido catter de polietileno Injetado contraste em bomba de infuso 6 ml em 2 s, ou 8 ml em 2s Feita obteno das imagens Aortografia Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F Inserido catter de polietileno, pig tail e posicionado em aorta abdominal alta ( nvel das art renais) e baixa (pouco acima da bifurcao artica)

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Injetado contraste em bomba de infuso 10 ml em 1s ou 20 ml em 2 s Feita obteno das imagens Aortografia torcica e arco artico Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F Inserido catter de polietileno, pig tail de 90 ou 110 cm e posicionado em arco artico e aorta torcica Injetado contraste em bomba de infuso 10 ml em 1s ou 20 ml em 2 s. Feita obteno das imagens Obs: Utilizar contraste no inico e com pouca osmolaridade em todos os procedimentos do arco artico, cartidas e artrias cerebrais. Arteriografia das artrias renais Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F Inserido catter de polietileno, pig tail de 65cm e posicionado em aorta abdominal, injetado contraste em bomba de infuso, 10 ml em 1s ou 20 ml em 2 s. Feita obteno das imagens Segue-se o cateterismo seletivo das artrias renais com catter renal curva simples ou dupla curva, injeta-se 6ml em 2 s Feita obteno das imagens Arteriografia de tronco celaco, artria mesentrica superior e inferior Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F

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Inserido catter de polietileno, pig tail de 65cm e posicionado em aorta abdominal, injetado contraste em bomba de infuso, 10 ml em 1s ou 20 ml em 2 s. Feita obteno das imagens Segue-se o cateterismo seletivo do tronco celaco e artrias mesentricas superior e inferior com catter Simmons ou Multipropsito, injeta-se 6ml em 2 s Feita obteno das imagens Arteriografia cerebral com estudo das artrias cartidas internas e externas bilateralmente e ambas as artrias vertebrais Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F Inserido catter de polietileno, vertebral ou Simmons de 90cm e posicionado seletivamente nas artrias de interesse, infuso, 6 ou 8 ml em 2 s. Feita obteno das imagens Obs: Utilizar contraste no inico e com pouca osmolaridade em todos os procedimentos do arco artico, cartidas e artrias cerebrais. Arteriografia seletiva para estudo das artrias subclvias, axilares, braquiais e seus ramos Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F Inserido catter de polietileno, vertebral ou Simmons de 90cm e posicionado seletivamente nas artrias de interesse, infuso, 6 ou 8 ml em 2 s. Feita obteno das imagens

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Utilizar contraster no inico e com baixa osmolaridade Pode-se realizar tambm a puno local da artria braquial em estudos da circulao arterial do brao e antebrao Flebografia ascendente de membros inferiores Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Puncionada veia dorsal do p com gelco ou escalpe heparinizado Injetado substncia de contraste, 4ml em 2 s, ou 6ml em 3s. Flebografia descendente de membros inferiores Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Puncionada veia femoral Injetado substncia de contraste, 4ml em 2 s, ou 6ml em 3s. Estudo de Fstula arterio-venosa para hemodilise Braquioceflica ou Radioceflica Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Insero percutnea de vlvula 5 F Inserido catter de polietileno, vertebral ou Simmons de 90cm e posicionado seletivamente nas artrias do membro superior, infuso, 6 ou 8 ml em 2 s. Realizar fase venosa mais prolongada a fim de se observar o segmento venoso da fstula Feita obteno das imagens Flebografia de membros superiores Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Puncionada veia dorsal da mo com gelco ou escalpe heparinizado Injetado substncia de contraste, 4ml em 2 s, ou 6ml em 3s.

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Protocolos para procedimentos endovasculares e de

radiologia intervencionista
Angioplastia por vaso Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Realizado puno da artria e passagem de guia hidroflico Introduzido catter diagnstico, localizada a leso estentica que marcada com rgua radiopaca de Le Maitre Passagem de guia de suporte Por meio desta guia introduzido balo de ATP (angioplastia transluminal percutnea) que dimensionado segundo o calibre de cada artria Realizado expanso do balo com seringa graduada de presso (Ideflator) 8 atmosferas (6 a 12 atm dependendo da leso) Controle arteriogrfico aps procedimento Angioplastia por vaso com colocao de Stent (recoberto ou no) Paciente sob anestesia local Assepsia com PVPI Realizado puno da artria e passagem de guia hidroflico Introduzido catter diagnstico, localizada a leso estentica que marcada com rgua radiopaca de Le Maitre Passagem de guia de suporte Por meio desta guia introduzido balo de ATP (angioplastia transluminal percutnea) que dimensionado segundo o calibre de cada artria Realizado expanso do balo com seringa graduada de presso (Ideflator) Controle arteriogrfico aps procedimento Na identificao de leses residuais ou reas de disseco opta-se pela colocao de Stent

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Introduz-se o Stent pela guia rgida que posicionado no local da leso Expanso 8 atmosferas e novo controle angiogrfico Angioplastia com Stent de leses nas artrias ilacas Utiliza-se habitualmente controle angiogrfico sobre puno de artria contralateral evita-se dessa maneira a manipulao excessiva da guia e permite o posicionamento exato do Stent Angioplastia com Stent da artria femoral superficial ou de artrias da perna Utiliza-se habitualmente catter guia com passagem de guia de 0.014 polegadas e balo ou Stent delicado (Express monorail ou balo Gazelle), com isso minimiza-se o risco de complicaes Angioplastia com colocao de Stent Carotdeo Paciente sob anestesia local (em casos especiais utiliza-se a anestesia geral) Monitorizao completa e vigilncia pelo anestesista (mesmo que anestesia local) Assepsia com PVPI Realizado puno da artria femoral comum direita e passagem de guia hidroflico Heparinizao endovenosa com 5000 UI de heparina convencional Introduz-se catter guia de 90 cm com ponta Soft que posicionada na artria cartida comum Passagem de sistema de proteo no oclusivo EZ (Boston) com abertura do filtro, no mnimo, 30 mm acima da leso da cartida interna Passagem de Wall Stent carotdeo Controle angiogrfico Ps dilatao, habitualmente utiliza-se catter balo Gazelle medindo 6mm de dimetro por 40 mm de comprimento Eventualmente torna-se necessrio o uso de Atropina na reduo da Freqncia cardaca abaixo de 50 bpm

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Controle angiogrfico extra e intra craniano Angioplastia com colocao de Stent em artrias renais Utiliza-se habitualmente catter guia com passagem de guia de 0.014 polegadas e balo ou Stent delicado (Express monorail ou balo Gazelle), com isso minimiza-se o risco de complicaes Procedimentos auxiliares Aps o procedimento utiliza-se Aspirina 350 mg e Clopidogrel 1 comprimido Na maioria dos pacientes mantm-se apenas heparina profiltica O paciente permanece na sala de recuperao do centro cirrgico por, no mnimo, 4 horas. Embolizaes Paciente sob anestesia local (em casos especiais utiliza-se a anestesia geral) Monitorizao completa e vigilncia pelo anestesista (mesmo que anestesia local) Assepsia com PVPI Realizado puno da artria femoral comum direita e passagem de guia hidroflico Introduz-se catter guia na artria de interesse Passado micro-catter por sistema coaxial e injetado micropartculas na rea especfica destinada a embolizao, pode-se utilizar Gelfoam ou lcool absoluto dependendo do caso Em artrias de mdio calibre o procedimento complementado com o uso de molas (Guglielmi ou Gianturco) Controle angiogrfico

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Consideraes finais

Este documento foi elaborado segundo a Bibliografia atualmente mais aceita pelos especialistas em Cirurgia Endovascular Abrams Angiography Stanley e Baum - fourth edition; e Moore and Ahn Endovascular Surgery third edition alm de artigos originais recentes. Os protocolos de procedimentos baseiam-se na literatura especfica e nas indicaes da SoBRICE, Sociedade Brasileira de Cirurgia Endovascular e da SBACV, Sociedade Brasileira de Cirurgia Vascular. Ambos os responsveis pelo Servio da SIRVAN (Servio Intervencionista Vascular e Neurolgico), Dr Amauri Porto Nunes e Dr Marcelo Jos de Almeida, so especialistas em cirurgia vascular, cirurgia endovascular e radiologia intervencionista.

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