Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile

Curso Salud Pblica I para 3 ao de Medicina

RESUMEN PREPARATIVO

Examen Mdico Nacional 2008

Este resumen est basado en el material docente del curso Salud Pblica I Preparado por Julia Gonzlez M. y Gladys Yentzen M.

Estimados alumnos, a continuacin se presenta una sntesis de conceptos relativos a las 4 unidades del curso. Para que su lectura sea til debe ser complementada con la revisin de las guas de trabajo de grupo del curso que usted realiz y con el desarrollo de los ejercicios correspondientes.

CURSO SALUD PUBLICA I OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL CURSO: Al finalizar el curso el alumno deber contar con las siguientes competencias: Identificar el mbito de accin de las diferentes disciplinas que concurren al enfoque colectivo del proceso salud enfermedad, en particular del campo de la salud pblica y la epidemiologa. Identificar el concepto de Historia Natural del proceso salud enfermedad y relacionar sus etapas con los niveles de prevencin. Conocer los factores que determinan el nivel de salud de la poblacin y dimensionar los determinantes propios del sector salud en el contexto global Valorar la importancia de la promocin de la salud como una estrategia de accin intersectorial junto con la Estrategia de Atencin Primaria en Salud Construir e interpretar indicadores de nivel de salud Realizar un diagnstico de Situacin de Salud usando bases de datos nacionales e informacin bibliogrfica. Conocer usos del Diagnstico de Salud Colectivo en la planificacin y evaluacin de intervenciones en el mbito de la salud colectiva. Valorar el anlisis de la situacin de salud como instrumento de la poltica de salud Conocer las principales caractersticas de la Situacin de Salud del pas Identificar usos de la epidemiologa descriptiva en el control de enfermedades infecciosas y crnicas no transmisibles Aplicar la epidemiologa descriptiva para contribuir al control de problemas especficos de salud Valorar la importancia de la epidemiologa descriptiva en la toma de decisiones a nivel colectivo

I UNIDAD: PROCESO SALUD ENFERMEDAD Y SUS DETERMINANTES

CONTENIDOS: Concepto de Salud Pblica Historia natural de la enfermedad y estrategias de control Determinantes del nivel de salud Demografa como determinante de salud

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y ESTRATEGIAS DE CONTROL La historia natural de la enfermedad describe la evolucin de la misma, sin intervencin mdica, desde antes de que sta se inicie interaccin entre el individuo y su ambiente biopsicosocial hasta su resolucin en recuperacin, cronicidad o muerte. En la historia natural se distinguen los perodos prepatognico y patognico; este ltimo se inicia con una etapa preclnica, caracterizada por cambios bioqumicos y tisulares, a la que sigue la etapa clnica que es aquella con la cual el mdico clnico habitualmente se contacta. Desde el punto de vista de la salud colectiva, se ha demostrado que mientras ms precozmente se aborden los problemas a lo largo de esta historia natural, ms efectivas y de menor costo sern las intervenciones a nivel colectivo. Una forma de ordenar las intervenciones colectivas, til para la mayor parte de los problema de salud, es vincularlas a la historia natural de la enfermedad.. Clsicamente se han descrito 3 niveles de prevencin (Leavell y Clark), cada uno con estrategias de intervencin propias: primario (asociado al perodo prepatognico), secundario y terciario ( correspondientes al perodo patognico). Las 5 estrategias de control de problemas de salud son: Nivel de prevencin primario: - promocin de la salud: control de los determinantes en poblacin presuntamente sana - proteccin especfica o prevencin de la enfermedad: tambin en poblacin presuntamente sana pero orientada a evitar problemas especficos de salud Nivel de prevencin secundario: - diagnstico precoz y tratamiento oportuno: bsqueda intencionada en poblacin general presuntamente sana o en grupos de alto riesgo y consecuente tratamiento - limitacin de la incapacidad: tratamiento de la enfermedad en sintomticos para acortar la enfermedad y evitar complicaciones y secuelas Nivel de prevencin terciario: - rehabilitacin: cuyo fin es la reincorporacin de la persona a sus roles sociales NOTA: Algunos autores incluyen la limitacin de la incapacidad en el nivel terciario

CONCEPTOS DE DEMOGRAFA Y SALUD Las caractersticas demogrficas de la poblacin representan un determinante muy importante de su noivel de salud. Definicin de demografa: Estudio del tamao, distribucin geogrfica y composicin de la poblacin, de sus variaciones y causas de dichas variaciones que pueden identificarse con : natalidad, mortalidad, migracin. ESTRUCTURA DE POBLACIN ESTRUCTURA ETAREA: Se distinguen 3 tipos de poblacin segn % por edades: Tipo Joven Intermedia Vieja % < 15 aos > 33 entre ambas < 25 % 65 y mas aos <5 > 10

PIRMIDES DE POBLACIN : SON UN HISTOGRAMA POR EDAD Y SEXO Joven: Base ancha y marcado angostamiento hacia la cumbre, como consecuencia de alta natalidad y alta mortalidad Intermedia o en transicin: Los rectngulos representativos de las primeras edades son menores que los siguientes, por baja acentuada y mantenida de la natalidad y una mortalidad moderada o baja Envejecida: Forma ojival debido a baja natalidad y mortalidad, mantenida durante largo tiempo. Chile es intermedia en transicin a envejecida. La forma de la pirmide de poblacin depende de las variables natalidad, mortalidad y migracin. En el pasado la mortalidad era lo que primaba ms en el cambio poblacional por los altsimos niveles de mortalidad que existan, sobre todo de mortalidad infantil e incluso materna. Actualmente en Amrica Latina el cambio de estructura de la poblacin est determinado principalmente por lo que sucede con la natalidad; en el nivel local puede influir la migracin. La importancia en salud de la estructura etrea de la poblacin es que se asocia a nivel de desarrollo de la poblacin, a nivel de salud y a tipos de problemas de salud. Estas relaciones se expresan en las etapas de la transicin demogrfica y de la transicin epidemiolgica. PROBLEMAS DE SALUD SEGN ESTRUCTURA ETAREA DE LA POBLACION: - POBLACIN JOVEN: Problemas de salud vinculados al rea materno infantil, infecciosas, desnutricin, patologa aguda. Solucin: Programa Materno Infantil. - POBLACIN ENVEJECIDA: Problemas de salud vinculado al rea del adulto y senescente. Crnicas, degenerativas, e invalidantes. Generadas por el hombre. Solucin: Programas Adulto y 3 edad.

DINMICA DE POBLACIN: Da cuenta de las variaciones de tamao y estructura de la poblacin en el tiempo. Dependen del interjuego de nacimientos, defunciones y migraciones. Poblacin ao 2 = poblacin ao 1 + nacimientos defunciones + inmigracin emigracin

CRECIMIENTO VEGETATIVO: Relacin entre el excedente anual de los nacimientos y las defunciones, sobre la poblacin medida en el perodo de observacin, expresada por 100. (Tasa bruta natalidad Tasa bruta mortalidad) / 10 = CRECIMIENTO NATURAL O VEGETATIVO Ej.Chile 2001 T. Bruta Natalidad: T. Bruta Mortalidad: Crecimiento vegetativo: 16.8 x 1000 5.3 x 1000 11.5 por 1000, o sea 1.15 %

Significa que en ese periodo se creci en un 1.15 %, es decir, se creci en prcticamente 1 habitante por cada 100 habitantes ETAPAS DE LA TRANSICIN DEMOGRFICA Transicin Demogrfica es la sucesin de cambios en la tasa de natalidad, de mortalidad, y de crecimiento natural que acompaan al proceso de modernizacin de un pas. Al estudiar la evolucin demogrfica de los pases de la esfera occidental, varios autores dedujeron que histricamente, las poblaciones pasan a travs de distintas etapas ms o menos bien definidas; as surgi la Teora de la Transicin Demogrfica. Originalmente se describieron 4 etapas, a las que ultimamente se ha agregado una 5 etapa denominada postransicional. Etapa I : Alta natalidad y alta mortalidad. Crecimiento bajo o lento. Etapa II : Alta natalidad y la mortalidad empieza a descender. Crecimiento alto o acelerado. Etapa III : Natalidad empieza a descender y mortalidad sigue en descenso. crecimiento medio o desacelerado. Etapa IV : Baja natalidad y baja mortalidad. Crecimiento lento o bajo. (CHILE). Chile se encuentra en esta etapa avanzada de la transicin demogrfica. Etapa V o post-transicional: Fecundidad por debajo del nivel de reemplazo y muy baja mortalidad. (Argentina y Uruguay, en el caso de Amrica Latina, ya que iniciaron su proceso de transicin demogrfica a comienzos de siglo, mucho antes que el resto de los pases de la regin. En esta etapa se encuentra prcticamente toda Europa). Cifras referenciales: Natalidad: Baja: < 20 Mortalidad Baja: < 10

Media 20-30 Media 10- 20

Alta > 30 Alta > 20

Estas transformaciones, junto con otras de tipo social y econmico, producen en el largo plazo cambios en los patrones de mortalidad, enfermedad e invalidez; a esto se le llama ETAPAS DE LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA: La edad de la pestilencia y la hambruna: mortalidad alta y fluctuante, evitando as el crecimiento poblacional sostenido, esperanza de vida baja y variable entre 20 y 40 aos. La edad de la retirada de las pandemias: baja progresiva de la mortalidad por disminucin de epidemias, aumento de esperanza de vida a 50 aos, crecimiento poblacional sostenido. La edad de las enfermedades degenerativas y producidas por el hombre; mortalidad descendente con tendencia a estabilizarse en niveles bajos, esperanza de vida 70 aos y ms.(Caso de CHILE) La edad de las enfermedades degenerativas postergadas: mortalidad descendente, concentrada en edades avanzadas y al mismo ritmo en hombres y mujeres. Esperanza de vida en aumento.

II UNIDAD MEDICIONES EN SALUD

CONTENIDOS: Mediciones en salud Indicadores de nivel de salud Estudio de la mortalidad Estudio de la morbilidad

El objeto de estudio de la epidemiologa son los procesos de salud enfermedad a nivel poblacional; el nivel de salud de una poblacin se puede medir a travs de la frecuencia y distribucin de su mortalidad y morbilidad; estas frecuencias se pueden expresar en forma de indicadores del nivel de salud absolutos o relativos. Nmeros absolutos: miden volumen de problemas y son muy tiles en administracin (p.ej. para estimar recursos). Cuando se requiere comparar los fenmenos de salud - enfermedad entre poblaciones distintas, en funcin de ciertas variables (tiempo, espacio, personas), lo cual es una de las funciones primordiales de la epidemiologa, se recurre a las frecuencias o cifras relativas, las que permiten relacionar una cifra absoluta con otra u otras. Las ms usadas corresponden a proporciones, razones y tasas. Proporcin: (a) / (A) Es un cuociente cuyo numerador est incluido en el denominador. Sealan la importancia relativa de un fenmeno respecto del total. Carecen de unidad. El rango flucta entre 0 y 1. Si se amplifican por 100 se pueden expresar como porcentajes.

P.ej. si en un total de 1.000 defunciones 300 corresponden a defunciones por enfermedades cardiovasculares, la proporcin de muertes de causa CV ser 300/1.000 o 0,3 o 30% Razn: (a) / (b) Es un cuociente cuyo numerador no est contenido en el denominador; numerador y denominador son de distinta naturaleza. Miden relacin entre fenmenos; sealan cuntas veces est contenido uno en el otro. Carecen de unidad. El rango va de 0 a infinito. P.ej. si en una poblacin existen 40 hombres y 60 mujeres, la razn de masculinidad ser de 40 / 60 o 0,666. Tasa: es un cuociente en que el numerador es el evento en estudio; habitualmente el denominador es el tiempo de observacin de un grupo de personas expuestas a experimentar el fenmeno; expresa la velocidad de ocurrencia de una enfermedad o de la muerte. En epidemiologa se habla de tasas durante un perodo determinado; stas no tienen interpretacin individual sino slo poblacional. Tasa = (a) / (a + b) x t Donde (a) es el nmero de personas que presenta el evento en estudio; (a+b) es la sumatoria de los tiempos de observacin de las personas en riesgo, libres de enfermedad y (t) es el tiempo de observacin. En poblaciones fijas, (a+b)x(t) corresponde al total de personas en riesgo, observadas en general por un perodo de 1 ao. P.ej. si en una poblacin observada durante 1 ao la tasa de mortalidad por infartos de miocardio es 8,3 por 100.000., la interpretacin ser que se producen 8,3 muertes debidas a infarto por cada 100.000 habitantes observados en ese ao. Cuando se trata de poblaciones fijas o estables (p. ej. supuesto usado para la poblacin de Chile), y se estudia un evento de relativa baja frecuencia, se puede interpretar la tasa como una medicin de riesgo o probabilidad de ocurrencia del evento en estudio. Esta situacin es propia de la mayora de los indicadores de uso frecuente en salud pblica. En caso contrario, se la interpreta como velocidad de ocurrencia de un evento; esta situacin se aplica especialmente al mbito de los estudios epidemiolgicos, en que se trabaja con poblaciones dinmicas. Poblacin fija: todas las personas entran en el estudio u observacin en una fecha comn (1 Enero) y son observadas hasta que finaliza el estudio (31 Diciembre) o hasta que presentan el evento. Las tasas son de gran utilidad para hacer comparaciones vlidas, entre poblaciones de diferente tamao y/o estructura.

INDICADORES DE USO FRECUENTE EN SALUD PUBLICA I. MEDICION DE LA MORTALIDAD I.I. TASAS DE MORTALIDAD DE USO FRECUENTE TASA DE MORTALIDAD GENERAL: estima el riesgo de morir, a lo largo de 1 ao, en la poblacin general (bruta, general, global)

N total de defunciones en el ao = --------------------------------------------------Poblacin total al 30 de junio de ese ao

x 1.000

Recordar que se asume una poblacin estable y se usa como estimacin de la misma a la existente a mitad del perodo de observacin.

TASA DE LETALIDAD La tasa de letalidad establece la relacin entre los fallecidos por una enfermedad y los enfermos que padecen esa enfermedad. Como estimacin del nmero de enfermos se usa la incidencia o la prevalencia, dependiendo del tipo de enfermedad y de la disponibilidad de informacin. Si se trata de una poblacin fija, expresa el riesgo de morir entre los enfermos; mide, por lo tanto, gravedad de la enfermedad y orienta respecto del pronstico de la misma. Nmero de defunciones por una enfermedad dada en un perodo -------------------------------------------------------------------------------------- x 100 Nmero de enfermos de esa enfermedad en ese perodo

TASA DE MORTALIDAD POR CAUSA ESPECFICA Nmero de defunciones por una causa especfica ----------------------------------------------------------------- x 100.000 Poblacin total al 30 de junio de ese ao y rea

TASA DE MORTALIDAD MATERNA Muertes por complicaciones del embarazo, parto o puerperio --------------------------------------------------------Nacidos vivos La tasa de mortalidad materna se amplifica por 10.000 o 100.000 Nota: en la literatura puede aparecer como razn de mortalidad

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL N de defunciones de nios menores de 1 ao ------------------------------------------------------------ x 1.000 Nacidos vivos de ese ao

Como expresin de la poblacin en riesgo (nios menores de 1 ao), se considera en el denominador el nmero de nacidos vivos en 1 ao. En Chile al finalizar el ao hay un subregistro de cerca de 5% que corresponde a nios que no fueron inscritos durante el ao calendario. Por esta razn, al nmero de nacidos vivos inscritos, es necesario agregarle un 5% ms para obtener la cifra de RN totales o corregidos.

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL N de defunciones de nios < de 28 das -------------------------------------------------------- x 1.000 Nacidos vivos Dentro de la mortalidad neonatal se pude distinguir la mortalidad neonatal precoz (muertes de menores de 7 das) y la mortalidad neonatal tarda (muertes ocurridas entre los 7 y los 27 das), ambas con denominador = al total de nacidos vivos y amplificadas por 1000. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL TARDA O POST NEONATAL N de defunciones de nios de 28 das a 11 meses --------------------------------------------------------------------- x 1.000 Nacidos vivos Es importante la relacin porcentual que la mortalidad neonatal guarda con la mortalidad infantil. Este porcentaje aumenta en la medida que los pases mejoran sus condiciones de desarrollo. La mortalidad infantil tarda o post neonatal se relaciona con las condiciones de vida de la poblacin. La mortalidad neonatal se relaciona con la atencin de salud y con problemas congnitos. TASA DE MORTALIDAD FETAL TARDA (TASA DE MORTINATALIDAD) N de defunciones 28 y ms semanas de gestacin ------------------------------------------------------- ------- x 1.000 Nacidos vivos

Se define como defuncin fetal a la muerte del producto de la concepcin que ocurre antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Defunciones fetales tardas + defunciones de nios menores de 7 das, en relacin al total de nacidos vivos amplificado por 1000.

I.II. OTRAS FORMAS DE EXPRESAR LA MORTALIDAD EXPECTATIVA DE VIDA AL NACER Corresponde al nmero de aos que se espera viva una cohorte de recin nacidos, de acuerdo a los datos de mortalidad especfica por edad, correspondientes al ao de su nacimiento. INDICE DE SWAROOP Corresponde al porcentaje de defunciones de 50 aos y ms respecto del total de defunciones; un valor ms cercano a 100% refleja un mejor nivel de salud.

AOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS (AVPP) Por ser la muerte inevitable, la meta de la salud pblica es retrasar la muerte e incrementar el nmero de aos de vida activa y sana de las personas. Un indicador usado en el anlisis de mortalidad por causas, es el nmero de aos de vida potencial perdidos por las muertes prematuras de una causa o grupo de causas de muertes. Su clculo depende del nmero de aos perdidos por morir antes de una edad lmite, lo cual hace que los AVPP dependan tanto de la frecuencia de muerte como de la edad en que ocurre. Una afeccin que provoca un determinado nmero de muertes en edades jvenes, podra tener mayor prioridad en cuanto a prevencin que otra que provoque el mismo nmero de muertes pero en edades avanzadas. Para su clculo se establece una edad inicial, generalmente 0 1 ao. Y una edad lmite, generalmente 65, 70, 75 aos o la expectativa de vida al nacer del grupo. El nmero absoluto de AVPP promedio anual calculado para todos los grupos de causa de muerte permite analizar la importancia relativa de cada causa desde el punto de vista de aos de vida perdidos que podran evitarse. II. MEDICION DE LA MORBILIDAD El estudio de la enfermedad tiene serias dificultades, a diferencia de la muerte que ocurre una sola vez, en un momento bien definido y en general se tienen registros razonables. La enfermedad puede ocurrir varias veces en la vida, puede tratarse de una misma o de distintas enfermedades, las personas pueden mejorar o pasar a la cronicidad, pueden tener duracin variable, o manifestar sntomas tardamente. Para medir la enfermedad se distinguen tres tipos de unidades: personas enfermas, enfermedades y episodios de una misma enfermedad. Por ejemplo, si 1 persona tiene durante un ao 2 resfros y 3 infecciones urinarias, se puede registrar como 1 persona enferma, 2 enfermedades y 5 episodios. Por lo tanto, se recomienda expresar claramente cuando se estudia una enfermedad a qu tipo de unidad se refiere. Respecto de la enfermedad interesa conocer su frecuencia, duracin, gravedad, discapacidad, costo.

El tipo de indicador ms adecuado para medir la morbilidad va a depender, en parte, del tipo de poblacin en estudio: - Poblacin fija: todas las personas entran en el estudio en una fecha determinada comn para todos; y son observadas hasta que finaliza el estudio o hasta que presentan el desenlace de inters. Es la que se usa en salud pblica a nivel poblacional, en que el perodo habitual de observacin es 1 ao.. - Poblacin dinmica: su tamao aumenta por la entrada de nuevos participantes (a diferencia del caso anterior) y disminuye por desenlace, trmino del estudio o abandono. II.I. INCIDENCIA: es la cantidad de casos nuevos de una enfermedad, que aparecen en una poblacin susceptible, a lo largo de un perodo de tiempo. Para determinarla hay que hacer seguimiento de un grupo de personas que no tienen la enfermedad y que son susceptibles a presentarla durante o al final del perodo de seguimiento. Hay 2 formas de expresarla: incidencia acumulada, de gran utilidad en administracin y salud pblica; y densidad de incidencia, que se aplica en epidemiologa analtica. Incidencia acumulada o riesgo de incidencia: es la proporcin de personas susceptibles que desarrollan un efecto a lo largo de un perodo de tiempo determinado; se estima en una cohorte fija y por lo tanto con igual perodo de observacin y nmero fijo de personas, todas susceptibles, y al inicio libres de la enfermedad. Es usada para poblaciones fijas en salud pblica; algunos la llaman tasa de incidencia.. IA = N de casos nuevos durante un perodo / N de sujetos susceptibles al inicio del perodo

En la prctica, en salud pblica, se usa como denominador la poblacin a mitad de perodo. Mide la probabilidad individual de padecer un fenmeno durante un perodo de tiempo determinado. Carece de unidad. Su rango flucta entre 0 y 1. La especificacin del perodo de tiempo de seguimiento es imprescindible. Densidad de incidencia: es la velocidad con que las personas de una poblacin pasan de estar sanas a estar enfermas (o de estar vivas a muertas), por unidad de tiempo. DI = N de casos que inician la enfermedad / suma de los tiempos en riesgo de cada individuo

Por lo tanto, es una medida de incidencia ms adecuada para estudios de poblaciones dinmicas, especialmente aplicable en estudios epidemiolgicos analticos. El denominador se expresa en unidades de tiempo-persona. Su unidad es 1/ tiempo y flucta entre 0 e infinito. Es propiamente una tasa.

II.II. PREVALENCIA: mide la proporcin de personas de una poblacin que presentan una condicin determinada (casos existentes, nuevos y antiguos)) en un perodo de tiempo. Cuando el perodo de tiempo es un momento, hablamos de prevalencia de punto o puntual; si se trata de un perodo ms largo, hablamos de prevalencia de perodo. Carece de unidades y tiene un rango de 0 a 1.

Prevalencia de punto: PPunto = N de casos presentes en el momento t / Poblacin total en el momento t

Prevalencia de perodo: frecuencia con la que una enfermedad est presente en una poblacin durante un determinado perodo. PPerodo = N de casos presentes en el perodo t0-t1 / Poblacin total en la mitad del perodo t0-t1

Una forma especial de prevalencia de perodo es la prevalencia acumulada de por vida, que estima la frecuencia de una enfermedad a lo largo de la vida de una persona. Se recomienda la utilizacin de prevalencias en: situaciones en que no se puede medir la incidencia; ej. Malformaciones congnitas planificacin sanitaria enfermedades degenerativas no letales o enfermedades mentales cuyo comienzo es difcil de precisar

Cuando se estudian enfermedades crnicas la prevalencia refleja mejor que la incidencia la magnitud del problema en la comunidad. La incidencia refleja el ritmo de aparicin de la enfermedad. Una modificacin en la incidencia significa que hay un cambio en el equilibrio de factores causales ocurrido en forma natural o por alguna intervencin como podra ser un programa eficaz de prevencin. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR LA MAGNITUD DE LAS PROPORCIONES DE PREVALENCIA OBSERVADAS EN UN PERIODO DETERMINADO AUMENTAN LA PREVALENCIA AUMENTAN EL NUMERADOR Enfermedades crnicas (largas) Prolongacin de la vida de pacientes incurables Aumento de casos nuevos (incidencia) Inmigracin de casos Mejora de procedimientos diagnsticos Inmigracin de personas susceptibles (si acaban enfermando) DISMINUYEN EL DENOMINADOR Emigracin de personas sanas Muerte de personas sanas DIISMINUYEN LA PREVALENCIA DISMINUYEN EL NUMERADOR Enfermedades agudas (cortas) Mortalidad alta de los casos Disminucin de casos nuevos (incidencia) Emigracin de casos Mejora de tratamientos Inmigracin de personas no susceptibles (ej. Vacunados) AUMENTAN EL DENOMINADOR Inmigracin de personas sanas

La prevalencia depende de dos factores: la incidencia y la duracin de la enfermedad; a su vez la duracin depende de mejora y/o de letalidad. Es as como un cambio en la

prevalencia puede reflejar un cambio en la incidencia o bien en el resultado final de la enfermedad - mejora o fallecimiento- o en ambos. Por ejemplo, las mejoras producto de tratamientos que evitan la muerte pueden dar lugar a un efecto paradjico de aumento de la prevalencia de la enfermedad. Una disminucin de la prevalencia puede a su vez reflejar una disminucin de la incidencia, o un acortamiento de la duracin de la enfermedad por mejora o por muerte ms rpida. II.III. DALYS( Discapacity Adjusted Life Years) O AVISA ( AOS DE VIDA SALUDABLE PERDIDOS O AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD) Con el objeto de dimensionar la carga de enfermedad a traves de un indicador que agregue mortalidad y morbilidad y de valorar la calidad de la vida se han desarrollado un conjunto de indicadores entre los cuales destacan los AVISA, medidos en Chile en el estudio de carga de enfermedad durante el ao 1995. Estos miden los aos perdidos por muerte prematura ms los aos perdidos por la discapacidad derivada de la enfermedad; sta ltima depende de la frecuencia de la enfermedad, de su duracin y del grado de discapacidad que produce. Este indicador se ha usado, en conjunto con otros criterios, para priorizar problemas de salud. ESTUDIO DE LA MORTALIDAD La mortalidad se tabula segn lugar de residencia del fallecido (y no lugar de ocurrencia de la muerte), con el objeto de contar con informacin para aplicar estrategias de control sobre los factores condicionantes de la mortalidad en el lugar en que stos estn presentes. Hace excepcin los accidentes que se deben tabular segn ocurrencia. En cuanto a la causa de muerte, se distinguen en el certificado causa inmediata, causas intermedias (si las hay), causa originaria, estados morbosos concomitantes. Las causas de muerte se tabulan segn la causa originaria de la muerte, con el objeto de intervenir en el inicio de la cadena causal. Magnitud y tendencia: tasa de mortalidad general 5,4 por mil, con tendencia a estabilizarse despus de haber sido descendente. Acordarse de que el hecho que la MORTALIDAD GENERAL sea mas alta no significa que el nivel de salud sea peor ya que la diferencia puede deberse a diferente estructura etria; pases ms viejos suele tener mortalidades generales mas altas ( acordase del procedimiento de ajuste de tasas para comparar tasas brutas o globales) Variaciones entre las personas: el grupo de poblacin de mayor riesgo de muerte son Segn gnero mueren mas hombres que mujeres ( esto ocurre en todas las edades, hasta en los mortinatos) Mueren ms en rea rural En general mueren ms a menor grado de instruccin Mueren ms en los extremos de la vida (< 1 ao y 60 y ms aos). Causas de muerte: Las causas de muerte ms importantes han variado en el tiempo; a continuacin se muestran los principales grupos de causas de muerte para Chile desde 1947 a la fecha.

1947 - 49 Respiratorias Infecciosas Digestivas Circulatorias 1. Infancia

1971 Circulatorias Respiratorias Cncer Traumatismos Digestivas

1978 - 94 Circulatorias Cncer Accidentes Respiratorias Digestivas

1995 a la fecha Circulatoria Cncer Respiratorias Traumatismo Digestivas

Ajuste de tasas: En general, para comparar tasas (de mortalidad, de pevalencia, de mejora u otras) entre poblaciones con diferente estructura de alguna variable relevante (edad, sexo, diagnstico u otra), se usa el procedimiento de ajuste de tasas. Las tasas ajustadas permiten comparaciones en que se excluye las diferencias de riesgo atribuibles a la variable de ajuste, ej. estructura por edades de la poblacin. La tasa ajustada representa la tasa que tendra la poblacin en estudio si tuviera la misma estructura etrea que una poblacin estndar de referencia. Se debe ajustar las tasas cuando se comparan situaciones, (en este caso mortalidades), donde existen diferencias de estructura, (en este caso edad). Podra haber diferente estructura por gnero, gravedad u otra ESTUDIO DE LA MORBILIDAD El estudio de la morbilidad en un rea geogrfica incluye el conocimiento de: la frecuencia o magnitud de la morbilidad se puede conocer mediante el registro de eventos de enfermedad y de uso de servicios de atencin de salud; as como mediante el estudio de la percepcin de la poblacin de los efectos de la enfermedad y de su tratamiento. En cada caso existen indicadores absolutos o relativos tales como incidencia, prevalencia, carga de enfermedad (AVISA), egresos, consultas, calidad de vida relacionada con la salud, entre otros la gravedad (medida a travs de letalidad y discapacidad) y la duracin de las enfermedades las variaciones de la morbilidad entre las personas lo cual permite la identificacin de grupos de riesgo segn edad, sexo y otras variables personales las variaciones geogrficas y temporales de la morbilidad las causas agrupadas o especficas

Las fuentes de informacin sobre morbilidad son variadas, ya que dependen de la etapa en la historia natural de la enfermedad (poblacin sana enfermedad subclnica enfermedad sintomtica defuncin) y de la existencia de registros sistemticos de eventos. Enfermedades asintomticas: exmenes especiales Enfermedades sintomticas en que las personas no acuden a la atencin mdica, por razones de ellas o del sistema: encuestas de morbilidad. Pueden usarse tambin en enfermedades que han recibido atencin. Cuando las personas acuden a la atencin mdica y son atendidas, esta informacin queda registrada, es el caso de: consultas, licencias, enfermedades de notificacin

obligatorias, hospitalizaciones, pensiones de invalidez y en el peor de los casos informacin sobre mortalidad que nos da cuenta de los problemas no resueltos. Las ventajas y limitaciones de cada fuente de informacin dependen de los siguientes criterios: existencia de registro sistemtico cobertura de los registros o estudios representatividad de la poblacin general certeza de los diagnsticos

Fuentes de datos para el estudio de la morbilidad en una comunidad:

Produccin de Enfermedad Asintomtica

EXAME ES DE POBLACIO ESTUDIOS ESPECIALES

Percepcin de sntomas Interpretacin cultural Decisin de consultar Demanda de consulta Consulta satisfecha

ENCUESTA

REGISTROS DE:
consultas licencias notificacion oblig. hospitalizaciones pensiones de invalidez mortalidad

En cuanto a frecuencia, se ha observado que en promedio los chilenos presentan entre 5 a 6 episodios de enfermedad por persona al ao y que de stos ms o menos la mitad recibe atencin mdica. La frecuencia promedio de hospitalizacin es alrededor de 1 por cada 10 habitantes por ao y su primera causa es gestacional. INCIDENCIA Y PREVALENCIA Incidencia acumulada o riesgo de incidencia: es la proporcin de personas susceptibles que desarrollan un efecto (casos nuevos) durante un perodo de tiempo determinado; se estima en una cohorte fija y por lo tanto con igual perodo de observacin y nmero fijo de personas, todas susceptibles, y al inicio libres de la enfermedad. Prevalencia de punto: frecuencia con la que una enfermedad est presente (casos nuevos y antiguos) en una poblacin en un momento determinado.

Orevalencia de perodo:N de casos presentes en el perodo / Poblacin total en la mitad del perodo Conviene usar Incidencia en patologa Aguda y Prevalencia en patologa crnica La prevalencia de una enfermedad depende de: Duracin de la enfermedad: a mayor duracin, mayor prevalencia Letalidad de la enfermedad: a mayor letalidad, menor prevalencia Incidencia de la enfermedad: a mayor incidencia, mayor prevalencia

III UNIDAD:
CONTENIDOS: -

DIAGNOSTICO DE SITUACION DE SALUD

Bases conceptuales del diagnstico de situacin de salud Diagnstico de situacin de salud de Chile

El diagnstico de situacin de salud consta de 4 etapas: DESCRIPCIN: del nivel de salud de la comunidad de los determinantes o factores que condicionan dicha situacin se refiere a comparar la situacin de salud descrita, con un modelo o referente (puede ser una Comunidad mayor, el promedio nacional u otro pas que tenga indicadores adecuados) con el objeto de emitir un juicio valorativo de las relaciones entre el nivel de salud descrito y los determinantes, considerando que entre estos ltimos se incluye la atencin de salud proyeccin hacia el futuro con el fin de estimar qu pasar con la situacin de salud si se mantienen, mejoran o empeoran los factores que la condicionan. Requerimientos metodolgicos del diagnostico: PRECISAR LUGAR y TIEMPO (P. ej. Chile, ao 2003). PRECISAR OBJETIVOS DEL DIAGNOSTICO: Qu decisiones se van a tomar a partir del diagnstico? Y, por lo tanto, qu datos me interesan ACORDAR RESPONSABLES: tcnicos, comunidad (participacin social) MEDIR EL NIVEL DE SALUD EN FORMA ADECUADA: fuentes de informacin, instrumentos, indicadores (aporte de epidemiologa) ORDENAR LA INFORMACION SISTEMATICAMENTE: la descripcin de los problemas de salud puede usar la propuesta de la epidemiologa descriptiva

APRECIACIN:

EXPLICACIN: PRONSTICO:

DISPONER DE EVIDENCIA SOBRE RELACIONES ENTRE DETERMINANTES Y NIVEL DE SALUD DISPONER DE REFERENTES O PATRONES DE COMPARACION APROPIADOS DISPONER DE SERIES HISTORICAS DE DATOS

Usos de los resultados del diagnstico: Los resultados obtenidos en la descripcin sirven para establecer una lnea base con la cual comparar esta misma informacin despus de una intervencin; p.ej. evaluacin del impacto del programa de control de nio sano sobre la salud de la poblacin. Pueden usarse tambin para dimensionar volumen de recursos necesarios para la atencin. Los resultados de la apreciacin sirven para medir brechas respecto del referente y, a partir de stas, proponer metas anuales; p.ej. reducir en 0.1 punto anual la mortalidad materna. Los resultados de la explicacin sirven para identificar determinantes sobre los cuales actuar para impactar en el nivel de salud; p.ej. aumentar el nivel de escolaridad materna como estrategia para reducir la mortalidad infantil tarda. Los resultados del pronstico son tiles para priorizar problemas de salud: se consideran de mayor prioridad los con tendencia creciente; y tambin para planificar actividades y recursos.

IV UNIDAD:
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LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA EN EL CONTROL DE ENFERMEDADES

Bases conceptuales de epidemiologa descriptiva Epidemiologa descriptiva aplicada al estudio y control de enfermedades transmisibles Estudio de Situaciones Epidmicas Epidemiologa descriptiva aplicada a Infecciones Intrahospitalarias Vigilancia de Enfermedades Crnicas No Transmisibles Conceptos bsicos de investigacin de brotes Comunicacin de hallazgos epidemiolgicos Estudio de Brotes de Intoxicacin Alimentaria

GLOSARIO DE EPIDEMIOLOGIA Epidemia: Aparicin en una comunidad de un nmero de casos que supera la expectativa habitual; o aparicin de un nmero inusitado de casos en un perodo y rea determinada. Indice epidmico: razn entre nmero de casos observados en un perodo y los casos esperados en el mismo perodo. Los casos esperados corresponden a la mediana del quinquenio anterior. Un ndice de 1.25 o ms sugiere la presencia de epidemia. Endemia: Condicin por la cual una enfermedad se mantiene ms o menos estable a travs de los aos, con fluctuaciones, pero dentro de lmites habituales de la expectativa.

Pandemia: Es una epidemia que alcanza grandes extensiones en forma casi simultnea o con rpido desplazamiento de un continente a otro; afecta a grandes masas humanas producindose la impresin de que todo el mundo est enfermo (pan: todo; demos: gente). Casos espordicos: casos poco frecuentes y sin relacin aparente entre ellos. Caso ndice: es el primer caso que llama la atencin del investigador que origina una serie de acciones para conocer el foco de infeccin. Puede ser que ste sea primario, coprimario o secundario dentro del foco, ya que la definicin est dada desde el punto de vista de la investigacin epidemiolgica. Caso primario: es el primer caso que se presenta en el curso de un brote y cumple con las condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de los casos posteriores. No basta con que sea primero en orden cronolgico, pues todos podran originarse de una fuente comn. Caso coprimario: caso siguiente al primario dentro de un perodo inferior al de incubacin, de tal manera que se pueda inferir que tenga origen comn con el caso primario y excluir la posibilidad que sea un caso secundario. Caso secundario: caso siguiente al primario que cumple con las siguientes condiciones: Su inicio ocurre despus de exposicin al caso primario en un lapso compatible con el perodo de incubacin. , El contacto con el caso primario ocurri cuando este era contagioso. No existe otra fuente aparente conocida. En algunos casos el estudio bacteriolgico puede demostrar la identidad de cepa que relaciona el caso primario con el caso secundario. Tasa de morbilidad: nmero de casos de una enfermedad en un perodo y rea determinados, en relacin a la poblacin susceptible de experimentar la enfermedad, en el mismo perodo e igual rea (se amplifica x 100.000). Se expresa como tasas de incidencia y tasas de prevalencia. Tasa de incidencia: N de casos nuevos de una enfe rmedad en la unidad de tiempo (habitualmente 1 ao), relacionado con la poblacin estimada (se amplifica por 1.000, 10.000 100.000). Tasa de prevalencia: N total de casos existentes en un perodo determinado determinado en una rea dada en relacin a la poblacin estimada en el mismo perodo y rea (amplifica por 100 - 1.000 - 100.000). Tasa de ataque: es la tasa de incidencia en el curso de un brote epidmico. En el numerador se considera el nmero de casos observados y en el denominador la poblacin realmente expuesta al riesgo segn las caractersticas del brote ( se amplifica por 100 o 1.000). Agente infeccioso: un organismo, frecuentemente un microorganismo que sea capaz de producir una infeccin o enfermedad infecciosa.

Aislamiento: la separacin de personas o animales infectados de otros, durante el perodo de transmisibilidad de la enfermedad, en lugares y bajo condiciones tales que eviten la transmisin directa o indirecta del agente infeccioso a personas susceptibles. Cuarentena: es la restriccin de la libertad de movimientos de personas o animales que han estado expuestas al contagio de una enfermedad transmisible, durante un perodo que no exceda al perodo ms largo habitual de incubacin de la enfermedad en forma tal, que se evite que los mismos entren en contacto con personas que no estuvieron expuestas al contagio. Reservorio: cualquier ser humano, animal, vegetal, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y desde el cual puede trasmitirse a un husped susceptible. Fuente de infeccin: es la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente pasa inmediatamente a un husped. Portador: persona o animal sano que alberga un agente infeccioso especfico y que constituye una fuente potencial de infeccin para el hombre. Mecanismo de transmisin: puede ser directo (puede ser por contacto directo como tocar, besar, relaciones sexuales; o por proyeccin directa de gotitas en un radio menor a un metro); indirecto (mediante vehculos de transmisin como objetos, agua, alimentos, sangre; por vectores); y aergeno (a travs del aire por aerosoles microbianos). Vigilancia personal: es la prctica de estrecha supervisin mdica o de enfermera de los contactos, con el fin de hacer un diagnstico precoz de la infeccin o enfermedad, pero sin restringir su libertad de movimiento. Vigilancia epidemiolgica: sta, a diferencia de la vigilancia de personas, es el estudio cuidadoso y constante de cualquier aspecto relacionado con la manifestacin y propagacin de una enfermedad de pertinencia para su control eficaz.

ESTUDIO DE SITUACIONES EPIDEMICAS La epidemia es slo una fase en la interaccin permanente que existe entre grmenes, poblacin susceptible y las condiciones ambientales que gobiernan la probabilidad de contagio. Aparecen por un aumento del reservorio infectante o un cambio de los agentes infecciosos y prevalentes en una comunidad, por aumento del N de susceptibles o por modificaciones que incrementan la chance de contagio. En general las epidemias tienden a cesar espontneamente, ya que la infeccin progresa por multiplicacin de focos, pero es progresivamente detenida por la disminucin del N de susceptibles por debajo de un nivel crtico. La deteccin precoz de epidemias tiene por objeto tomar medidas oportunamente, para cortar la cadena de transmisin. Estas medidas pueden corresponder a aislamiento de casos, bsqueda intencionada, vacunacin de susceptibles, suspensin de clases u otras actividades, entre otras.

La definicin de epidemia se basa en un conjunto de criterios: ndice epidmico, distribucin espacial y temporal de los casos; clculo de tasas de ataque segn grupos etreos u otras variables. Para establecer el diagnstico de epidemia (nmero inusitado de casos) resulta indispensable conocer la incidencia habitual de casos. Esquema para investigacin de presunta Epidemia Verificacin del diagnstico de los casos Verificar si estamos o no frente a Epidemia Determinar distribucin cronolgica de los casos (Curva epidemiolgica: fechas de aparicin de los casos) Determinar distribucin geogrfica de casos: mapas, tasas de ataque Determinar distribucin en las personas (edad, sexo): tasas de ataque Clasificar tipo de origen de contagio (epidemia de fuente nica o generalizada) Vas (respiratoria, digestiva, tegumentaria, vertical) y Mecanismos de transmisin (directo o indirecto) Bsqueda intencionada de casos Bsqueda de informacin adicional que nos ayude a ver posibles causas de la situacin Poner a prueba hiptesis explicativas

Clculo de Indice Epidmico Indice epidmico: Casos observados / casos esperados Donde los casos esperados corresponden a la mediana de los 5 aos anteriores Interpretacin del Indice epidmico : Alto: > 1.25 Normal: 0.76 a 1.24 Bajo: < 0.75
Con formato: Fuente: Negrita, Cursiva Con formato: Fuente: Negrita, Cursiva

El ndice epidmico es uno de los elementos a considerar para diagnosticar epidemia. No constituye por s solo diagnstico de epidemia. Fuente de origen de la epidemia: puede ser de fuente nica o en racimo. Fuente nica: Se sospecha cuando todos los casos se presentan dentro del periodo de incubacin mximo. En racimo: Se van contagiando a travs de brotes sucesivos Fecha probable de contagio en caso de fuente nica Se puede estimar del siguiente modo: Al da en que se presenta el 1 caso se le resta periodo mnimo de incubacin Al da en que ocurre la mediana de los casos se le resta el periodo habitual de incubacin.

Dentro de estas dos fechas se encontrara la probable fecha de contagio. Intoxicaciones alimentarias: Conceptualmente son similares a un brote epidmico.. Para su estudio se recomienda: Visitar lugar donde se prepararon los alimentos con el propsito de : Obtener copia del men del da de la intoxicacin Averiguar sobre procedencia y mtodo de preparacin de los alimentos Averiguar como se almacenaron los alimentos fciles de contaminar Averiguar en qu establecimiento se compran algunos alimentos Investigar acerca de salud de manipuladores. Realizar inspeccin sanitaria del lugar, considerando posibilidad de metales txicos (antimonio, Zinc, cobre), insecticidas o detergentes. Detectar si hay evidencias de presencia de roedores o insectos Entrevistar a todas las personas que estuvieron presentes (los que prepararon, sirvieron o comieron). Hcer cuestionario rpido Historia de Casos sobre informacin de alimentos consumidos en periodo de 48 horas antes de aparecer los sntomas y que consigne sexo, edad, perodo de incubacin, sntomas, alimentos consumidos y no consumidos. Determinar si las personas han sido hospitalizadas o se atienden con su mdico particular, recoger informacin sobre ( laboratorio, diagnstico, y tratamiento mdico) En lo posible tomar muestra de los alimentos que se sirvieron, incluyendo el agua. Considerar monoxido de carbono como posible causa Se recomienda examinar el o los alimentos mas sospechosos, segn tasa diferencial de ataque

El primer problema a resolver es verificar diagnstico: basndose en juicio clnico y eidemiolgico (periodo de incubacin, sntomas predominantes, tasa ataque global, circunstancias donde ocurri el hecho etc) El segundo problema es identificar alimento causal con el fin de cortar el brote, basndose en: Experiencia en relacin a la calidad del alimento y circunstancia: Buen medio de cultivo ( leche, cremas) Temperatura Manipulacin inadecuada Mayor oportunidad de contaminarse Tiempo entre manipulacin y consumo Procedencia dudosa Hacer encuesta epidemiolgica individual de consumo de enfermos y no enfermos con el fin de establecer las: Tasas de ataque entre los que consumieron cada alimento sospechoso Tasas de ataque entre los que no consumieron cada alimento sospechoso.

No basta solo la tasa de ataque de los que comieron porque la de los que no comieron sirve de control. En el primer caso se busca el alimento que presenta la mayor tasa, en el segundo el que tiene la tasa ms baja. El supuesto es todos los que comieron el alimento sospechoso enferman y todos los que no lo comieron no enferman. IMPORTANCIA DE LA TASA DIFERENCIAL ENTRE LOS QUE COMIERON Y SE ENFERMARON Y LOS QUE NO COMIERON Y SE ENFERMARON . Este es el alimento que se enva al laboratorio. Sntesis elaborada por Julia Gonzlez y Gladys Yentzen