RaportKoncowyTu 154M1

RZECZPOSPOLITA POLSKA KOMISJA BADANIA WYPADKW LOTNICZYCH LOTNICTWA PASTWOWEGO
RAPORT KOCOWY
z badania zdarzenia lotniczego nr 192/2010/11 samolotu Tu-154M nr 101 zaistniaego dnia 10 kwietnia 2010 r. w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY
Wypadek badaa Komisja Badania Wypadkw Lotnictwa Pastwowego w celu ustalenia okolicznoci i przyczyn oraz wydania zalece profilaktycznych. Dziaajc na podstawie ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze art. 140 i rozporzdzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 26 maja 2004 r. w sprawie organizacji oraz zasad funkcjonowania Komisji Badania Wypadkw Lotniczych Lotnictwa Pastwowego, zgodnie z 12: Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialnoci, w zwizku z powyszym wszelkie formy wykorzystania raportu do celw innych ni zapobieganie wypadkom i powanym incydentom lotniczym mog prowadzi do bdnych wnioskw i interpretacji. Raport zosta sporzdzony w jzyku polskim. Inne wersje jzykowe przygotowane zostay w celach informacyjnych.
WARSZAWA 2011
Komisja Badania Wypadkw Lotniczych Lotnictwa Pastwowego Samolot Tu-154M nr 101, 10 kwietnia 2010 r., rejon lotniska SMOLESK PNOCNY
SPIS TRECI
Wykaz skrtw ....................................................................................................................................................... 3 Informacje oglne ................................................................................................................................................. 11 Streszczenie........................................................................................................................................................... 11 Cz opisowa ....................................................................................................................................................... 13 1. INFORMACJE FAKTYCZNE ......................................................................................................... 13 1.1. Historia lotu ....................................................................................................................................... 13 1.2. Obraenia osb .................................................................................................................................. 17 1.3. Uszkodzenia statku powietrznego ..................................................................................................... 17 1.4. Inne uszkodzenia ............................................................................................................................... 17 1.5. Informacje o skadzie osobowym ...................................................................................................... 18 1.6. Informacje o statku powietrznym ...................................................................................................... 31 1.7. Informacje meteorologiczne .............................................................................................................. 35 1.8. Pomoce nawigacyjne ......................................................................................................................... 39 1.9. czno ............................................................................................................................................ 50 1.10. Informacje o miejscu zdarzenia ......................................................................................................... 51 1.11. Rejestratory pokadowe ..................................................................................................................... 59 1.12. Informacje o wraku ........................................................................................................................... 64 1.13. Informacje medyczne i patologiczne ................................................................................................. 69 1.14. Poar .................................................................................................................................................. 70 1.15. Czynniki przeycia ............................................................................................................................ 72 1.16. Badania i ekspertyzy ......................................................................................................................... 73 1.17. Informacje o organizacji i dziaaniach administracyjnych ................................................................ 76 1.18. Informacje uzupeniajce .................................................................................................................. 90 2. ANALIZA ......................................................................................................................................... 94 2.1. Analiza przepisw normujcych wykonywanie lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP..................... 94 2.2. Wyszkolenie zaogi samolotu Tu-154M.......................................................................................... 104 2.3. Wyszkolenie personelu suby inynieryjno-lotniczej 36 splt ........................................................ 135 2.4. Analiza dziaania 36 splt ................................................................................................................. 138 2.5. Nadzr nad dziaalnoci 36 splt ..................................................................................................... 155 2.6. Analiza procesu organizacji wizyt w dniach 7 i 10.04.2010 r. i jego zgodnoci z zapisami dokumentw normatywnych ........................................................................................................... 159 2.7. Analiza wyposaenia lotniska ......................................................................................................... 170 2.8. Analiza meteorologiczna ................................................................................................................. 188 2.9. Analiza przygotowania do lotu ........................................................................................................ 200 2.10. Przebieg lotu .................................................................................................................................... 207 2.11. Analiza psychologiczna dziaania zaogi samolotu Tu-154M ......................................................... 230 2.12. Analiza dziaania sub ruchu lotniczego ........................................................................................ 237 2.13. Analiza procesu podejmowania decyzji przez GKL ....................................................................... 271 2.14. Stan techniczny samolotu w chwili wypadku.................................................................................. 295 3. WNIOSKI KOCOWE .................................................................................................................. 299 3.1. Ustalenia Komisji ............................................................................................................................ 299 3.2. Przyczyny i okolicznoci wypadku ................................................................................................. 318 4. ZALECENIA PROFILAKTYCZNE .............................................................................................. 320 5. ZACZNIKI ................................................................................................................................. 326
RAPORT KOCOWY
Strona 2 z 328
WYKAZ SKRTW
13 eltr 36 splt ABSU AFTN AIP FR i WNP 13 eskadra lotnictwa transportowego 36 specjalny puk lotnictwa transportowego ukad automatycznego sterowania samolotem Tu-154M system naziemnej telekomunikacyjnej cznoci lotniczej Zbir informacji powietrznej Federacji Rosyjskiej i Wsplnoty Niepodlegych Pastw (Aeronautical Information Publication Russian Federation and Countries of The Commonwealth of Independent States) APP APM (APP-90P) ARK ATC ATM-QAR ATS AUP APPROACH (suba ruchu lotniczego rejonu lotniska) samochodowe stacje reflektorowe radiokompas Air Traffic Controller (suba kontroli ruchu lotniczego) rejestrator eksploatacyjny Air Traffic Services (suba kontroli ruchu lotniczego) Airspace Use Plan (plan wykorzystania przestrzeni powietrznej)
BAMSO, RUDKA, ASKIL punkty nawigacyjne BL BOR BOZ BRL BSKL CAVOK bezpieczestwo lotw Biuro Ochrony Rzdu Biuro Odpraw Zag blisza radiolatarnia blisze stanowisko kierowania lotami warunki meteorologiczne na lotnisku widzialno pozioma powyej 10 km, brak chmur o podstawie poniej 1500 m, brak zjawisk pogody i chmur kbiasto-deszczowych CDU CH SZ RP CIR CLK CO COP CPL(A), MEP(L) Control Display Unit (wywietlacz) Centrum Hydrometeorologiczne Si Zbrojnych RP Centrum Informacyjne Rzdu Centralne Laboratorium Kryminalistyczne Centrum Operacyjne w Moskwie (kryptonim LOGIKA) Centrum Operacji Powietrznych oznaczenie rodzaju licencji czonka personelu latajcego lub uprawnie wpisywanych do licencji
RAPORT KOCOWY
Strona 3 z 328
CRM DA(DH) DBL
Crew Resource Management (zarzdzanie zasobami zaogi) Decision Altitude (Decission Height) - wysoko decyzji dowdca jednostki wojskowej 21350 w Twerze (kryptonim ELENIAK)
DELIVERY DIFR DIMC
kontroler przekazujcy zgod na wykonanie przelotu przepisy wykonywania lotw wg wskaza przyrzdw w dzie warunki meteorologiczne wykonywania lotw wg wskaza przyrzdw w dzie
DK DML DMW DO SZ DRL DR DS DSP DSZ DTWA DVMC DW DWL DWLiOP DZWA EASA
droga koowania dyurny meteorolog lotniska Dowdztwo Marynarki Wojennej Dowdztwo Operacyjne Si Zbrojnych dalsza radiolatarnia radar obserwacji okrnej droga startowa Dowdztwo Si Powietrznych Departament Spraw Zagranicznych warunki lotu: dzie, trudne warunki atmosferyczne warunki lotu: dzie, z widzialnoci ziemi Departament Wschodni Dowdztwo Wojsk Lotniczych Dowdztwo Wojsk Lotniczych i Obrony Powietrznej warunki lotu: dzie, zwyke warunki atmosferyczne European Aviation Safety Agency (Europejska Agencja Bezpieczestwa Lotniczego)
EU-OPS 1
wymagania
techniczne
procedury
administracyjne
dla
zarobkowego przewozu lotniczego wydawane przez Rad UE EGPWS Enhanced Ground Proximity Warning System (rozszerzony system ostrzegania przed zblianiem si do ziemi) ELT Emergency Locator Transmiter (automatyczna radiostacja ratownicza) EPSC EPWA kodowe (ICAO) oznaczenie lotniska SZCZECIN-GOLENIW kodowe (ICAO) oznaczenie lotniska WARSZAWA-OKCIE
RAPORT KOCOWY
Strona 4 z 328
FAP NGEA GosA
Federalne eksploatacji Rosyjskiej
przepisy lotnisk
lotnicze. lotnictwa
Normy
dopuszczenia
do
pastwowego
Federacji
FAP PP GosA
Federalne przepisy lotnicze wykonywania lotw lotnictwa pastwowego Federacji Rosyjskiej
FAP REA
Instrukcja
eksploatacji
lotnisk
lotnictwa
pastwowego
Federacji Rosyjskiej FIS FL FMS FSO GCKRL GDK GKL GROUND HEAD (WANY) Flight Information Services (suba informacji powietrznej) Flight Level (oznaczenie poziomu lotu) Flight Management System (system zarzdzania lotem) Federalna Suba Ochrony FR Gwne Centrum Kierowania Ruchem Lotniczym w Moskwie gwna droga koowania Grupa Kierowania Lotami kontroler ruchu naziemnego status statku powietrznego wykonujcego loty w misjach oficjalnych, na pokadzie ktrego znajduj si: Prezydent RP, Prezes Rady Ministrw, Marszaek Sejmu RP, Marszaek Senatu RP, osoby zgoszone drog dyplomatyczn do
ministerstwa obsugujcego ministra waciwego do spraw zagranicznych, bdce odpowiednikami osb, o ktrych mowa wyej, z pastw obcych ICAO IFR Organizacja Midzynarodowego Lotnictwa Cywilnego Instrument Flight Rules (przepisy wykonywania lotw wg wskaza przyrzdw) IFR IR(A) IFR IR(H) ILS uprawnienia do lotw wg przepisw IFR na samolotach uprawnienia do lotw wg przepisw IFR na migowcach Instrument Landing System (system wspomagania ldowania przy ograniczonej widzialnoci) IMC Instrument Meteorological Conditions (warunki meteorologiczne do lotw wg przyrzdw) INOP Instrukcja NAMS IOL-2008 Instrukcja operacyjna Wojskowego Portu Lotniczego instrukcja suby meteorologicznej lotnictwa Si Zbrojnych FR Instrukcja organizacji lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP
RAPORT KOCOWY
Strona 5 z 328
IOLP-2005
Instrukcja organizacji lotw prbnych w lotnictwie Si Zbrojnych RP
ITWL IUL IWsp. SZ JAA JAR FCL 1
Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych instrukcja uytkowania w locie Inspektorat wsparcia Si Zbrojnych Joint Aviation Authorities (Zrzeszenie Wadz Lotniczych) Joint Aviation Requirements Flight Crew Licence (wymagania JAA odnonie do licencji zag lotniczych)
Jeppesen
wydawca map lotniczych, kart podejcia i innych informacji lotniczych wykorzystywanych przez zaogi lotnicze
w przestrzeni kontrolowanej) JW 2139 KBI KBN-1-1 KG W KL KNS-4U KORSA KOS KPB krl TWR KSB KSL KTA KTN KTP KTR LKSL LMT LSM UCZ-2MU MAK MARS-BM Jednostka Wojskowa nr 2139 36 splt Komisja Badania Incydentw rejestrator eksploatacyjny Komenda Gwna andarmerii Wojskowej kierownik lotw kodowo-neonowa latarnia lotniskowa kryptonim lotniska SMOLESK PNOCNY komisja oblotw samolotw i migowcw kocowy pas bezpieczestwa kontroler lotniska kierownik strefy bliszej kierownik strefy ldowania punkt kontrolny lotniska (geometryczny rodek drogi startowej) kontrola techniki nawigowania kontrola techniki pilotowania kontroler lotw na SD Laboratorium Kontroli Sprztu Lotniczego Local Mean Time (czas lokalny) lotniskowa stacja meteorologiczna lotniskowy system wietlny Midzypastwowy Komitet Lotniczy FR pokadowy rejestrator rozmw, korespondencji radiowej i ta kabiny zaogi
RAPORT KOCOWY
Strona 6 z 328
MCC MDA(MDH)
wsppraca zaogi wieloosobowej (Multi Crew Cooperation) Minimum Descent Altitude (Minimum Descent Height) minimalna wysoko decyzji
METAR
depesza z lotniska o aktualnie wystpujcych warunkach pogodowych zaobserwowanych i pomierzonych przez
kwalifikowany personel stacji meteo METEO (M) kierownik stacji meteorologicznej lotniska SMOLESK
PNOCNY Minister ON MKiDN MP-14-5 MON MSD MSRP MSZ FR MSZ NDB NIMC NOSIG Minister Obrony Narodowej Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego rejestrator katastroficzny parametrw lotu Ministerstwo Obrony Narodowej miejsce staej dyslokacji pokadowy system rejestracji parametrw lotu Ministerstwo Spraw Zagranicznych Federacji Rosyjskiej Ministerstwo Spraw Zagranicznych bezkierunkowa radiolatarnia warunki lotu: noc, IMC okrelenie stosowane w depeszach meteorologicznych z lotnisk typu METAR i TAF oznaczajce brak istotnych zmian warunkw w porwnaniu do podanych w depeszy NOTAM Notification To Aircrew Member (informacja o ruchu lotniczym dla zag lotniczych) NTWA NVMC NZP NZWA O OCA/H warunki lotu: noc, trudne warunki atmosferyczne warunki lotu: noc, z widzialnoci terenu niebezpieczne zjawiska pogody warunki lotu: noc, zwyke warunki atmosferyczne oznaczenie specjalnoci OSPRZT Obstacle Clearance Altitude/Height (wysoko zapewniajca wymagane przewyszenie nad przeszkodami) ODL OKL PAR + 2 NDB osobisty dziennik lotw obiektywna kontrola lotw radiolokacyjny system ldowania wraz z dwiema
radiolatarniami bezkierunkowymi
RAPORT KOCOWY
Strona 7 z 328
PAR PAP PCN PD PiS PKL PKW PLF 031 PLF 101 PD PPH-8 PPS-9 PR Prognoza TREND
radiolokacyjny system ldowania Polska Agencja eglugi Powietrznej liczba klasyfikacyjna nawierzchni Protok Dyplomatyczny oznaczenie specjalnoci PATOWIEC i SILNIK pomocnik kierownika lotw Polski Kontyngent Wojskowy znak wywoawczy samolotu Jak-40 nr 044 znak wywoawczy samolotu z Prezydentem RP kontroler lotniska SMOLESK POUDNIOWY pyta postojowa helikopterw nr 8 WPL pyta postojowa samolotw nr 9 WPL radar precyzyjnego podejcia krtkoterminowa prognoza (na 2-3 godziny) doczana do depesz METAR z niektrych lotnisk
PS PSzLT-73 Q QFE QNH Radiostacja KF (HF) RL-2006
obsuga przedlotowa Program szkolenia lotniczego na samolotach transportowych oficer operacyjny w CO cinienie atmosferyczne na wysokoci poziomu lotniska cinienie atmosferyczne przeliczone do poziomu morza radiostacja krtkofalowa Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych RP (RL-2006), wyd. drugie (ze zmianami z 11.12.2008 r.)
RM RO-86 ROPWiM RSP + OSP
Rada Ministrw dokumentacja obsugi technicznej Rada Ochrony Pamici Walk i Mczestwa radiolokacyjny prowadzce system ldowania i dwie radiolatarnie
RSP-6M2 RSZ RVSM
radiolokacyjny system ldowania rodzaj si zbrojnych Reduced Vertical Separation Minimum (zmniejszona separacja pionowa samolotw, pomidzy FL290-410)
RW RWD
radiowysokociomierz cz sygnatury dokumentw
RAPORT KOCOWY
Strona 8 z 328
SD SDO SELCAL SG WP SID SIGWX SIL SK-42 SOP SP SSP-1 STAR STL STORM
stanowisko dowodzenia na lotnisku SMOLESK PNOCNY starszy dyurny operacyjny selektywne wywoanie radiostacji krtkofalowej Sztab Generalny Wojska Polskiego Standard Instrument Departure (procedura odlotowa) prognoza dla duego obszaru przedstawiona w formie graficznej suba inynieryjno-lotnicza system kartograficzny uywany w Federacji Rosyjskiej standardowe procedury operacyjne statek powietrzny system owietlenia lotniskowego Standard Arrival (procedura dolotowa) Sekcja Techniki Lotniczej depesza o wystpieniu na stacji synoptycznej (niekoniecznie na lotnisku) niebezpiecznych zjawisk lub progowych warunkw pogodowych, z podaniem czasu wystpienia
SYNOP
depesza ze stacji synoptycznej przekazywana w wyznaczonych terminach (co 3 godziny w wymianie midzynarodowej)
SZ RP TAF TAWS
Siy Zbrojne Rzeczypospolitej Polskiej prognoza pogody dla lotniska Terrain Awarness Warning System (system ostrzegania przed niebezpiecznym zblianiem si do ziemi)
TCAS TWA TWR UHF UNS-1D URE USL UTC VHF VFR
urzdzenia ostrzegajce o niebezpieczestwie kolizji trudne warunki atmosferyczne wiea kontroli lotw ultrakrtkofalowy zakres czstotliwoci blok systemu FMS oznaczenie specjalnoci URZDZENIA RADIOELEKTRONICZNE system podejcia z wykorzystaniem dwch NDB czas uniwersalny bardzo wysoki zakres czstotliwoci Visual Flight Rules (przepisy wykonywania lotw
z widocznoci ziemi)
RAPORT KOCOWY
Strona 9 z 328
VMC
Visual Meteorological Conditions (warunki meteorologiczne do lotw z widocznoci ziemi)
VOR DME WA WBE-SWE WGS84 WISP-75T WKLL WM WMO
urzdzenie nawigacyjne z dalmierzem warunki atmosferyczne cinieniowy wysokociomierz cyfrowy system kartograficzny wskaniki wynone radiolokacyjnego systemu ldowania wojskowa komisja lotniczo-lekarska warunki minimalne (Word Meteorological Organization) wiatowa Organizacja Meteorologiczna
WPL WSOSP XUBS ZBL ZDBL ZOOP ZWA
Wojskowy Port Lotniczy Wysza Szkoa Oficerska Si Powietrznych kod lotniska SMOLESK PNOCNY zesp bezpieczestwa lotw zastpca dowdcy bazy lotniczej Zesp Obsugi Organizacyjnej Prezydenta zwyke warunki atmosferyczne
RAPORT KOCOWY
Strona 10 z 328
INFORMACJE OGLNE
Zdarzenie: Rodzaj i typ statku powietrznego: Znak rozpoznawczy statku powietrznego: Dowdca statku powietrznego: Dysponent lotu: Uytkownik statku powietrznego: Miejsce zdarzenia: Data i czas zdarzenia: Stopie uszkodzenia statku powietrznego: Obraenia zaogi i osb przebywajcych na pokadzie statku powietrznego: WYPADEK SAMOLOT Tu-154M PLF 101 PILOT WOJSKOWY KANCELARIA PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 36 SPECJALNY PUK LOTNICTWA TRANSPORTOWEGO REJON LOTNISKA SMOLESK PNOCNY 10.04.2010 r. godz. 06:41:07,5 UTC ZNISZCZONY ZE SKUTKIEM MIERTELNYM
STRESZCZENIE
W dniu 10.04.2010 r. podczas wykonywania podejcia do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY samolot Tu-154M nr 101 uleg wypadkowi, w wyniku ktrego mier poniosa zaoga samolotu i pasaerowie. Badanie wypadku przeprowadzia Komisja Badania Wypadkw Lotniczych Lotnictwa Pastwowego (zwana dalej Komisj), powoana decyzj Ministra Obrony Narodowej na podstawie art. 140 ust. 1 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze, w skadzie: Przewodniczcy Zastpca Sekretarz Czonkowie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. mgr in. Jerzy Miller pk pil. mgr in. Mirosaw Grochowski mgr Agata Kaczyska ppk pil. mgr in. Robert Benedict ppk lek. med. Bogusaw Biernat mjr mgr in. Dariusz Dawidziak mjr mgr in. Leszek Filipczyk mgr in. Bogdan Fydrych
RAPORT KOCOWY
Strona 11 z 328
9.
mgr Wiesaw Jedynak
10. prof. dr hab. in. Ryszard Krystek 11. mjr mgr in. Artur Kuaszka 12. dr Agnieszka Kunert-Diallo 13. dr in. Maciej Lasek 14. mgr in. Krzysztof Lenartowicz 15. mgr in. Piotr Lipiec 16. mgr in. Edward ojek 17. kmdr rez. pil. mgr in. Dariusz Majewski 18. ppk mgr in. Dariusz Majewski 19. mgr in. Wadysaw Metelski 20. ppk dr in. Sawomir Michalak 21. ppk rez. mgr in. Mirosaw Milanowski 22. ppk mgr in. Cezary Musia 23. ppk mgr in. Janusz Niczyj 24. ppk rez. mgr in. Maciej Ostrowski 25. pk rez. mgr in. Jacek Przybysz 26. mjr rez. mgr in. Jerzy Skrzypek 27. mgr in. Kazimierz Szostak 28. mgr in. Waldemar Targalski 29. pk dr n. med. Olaf Truszczyski 30. pk mgr in. Mirosaw Wierzbicki 31. pk pil. rez. mgr in. Andrzej Winiewski 32. mgr in. Wiesaw Wypych 33. dr in. Stanisaw urkowski 34. dr hab. Marek ylicz
RAPORT KOCOWY
Strona 12 z 328
CZ OPISOWA
1. 1.1. INFORMACJE FAKTYCZNE Historia lotu
W dniu 9.03.2010 r. Zesp Obsugi Organizacyjnej Prezydenta RP wystpi do 36 splt z zamwieniem na transport lotniczy do SMOLESKA w dniu 10.04.2010 r. dwoma samolotami (Tu-154M i Jak-40). W celu uzyskania zgody dyplomatycznej na zaplanowane loty 36 splt 18 marca przesa do MSZ noty (clarisy), ktre 22.03.2010 r. zostay przekazane do III Europejskiego Departamentu MSZ Federacji Rosyjskiej. Poza standardowymi informacjami clarisy zawieray prob o udostpnienie aktualnych schematw i procedur lotniska oraz przysanie lidera przed wylotem z Warszawy. Pod koniec marca strona rosyjska zwrcia si do Ambasady RP z pytaniem, czy podtrzymywane jest zamwienie rosyjskich nawigatorw (liderw). W dniu 31.03.2010 r. 36 splt skierowa do Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego, a za jego porednictwem do Ambasady RP w Moskwie, pismo z prob o anulowanie zamwienia liderw, motywujc to decyzj o wyznaczeniu na rejsy do SMOLESKA zag znajcych jzyk rosyjski. Strona rosyjska zaakceptowaa rezygnacj 36 splt z liderw. Zgody dyplomatyczne na wykonanie rejsw i ldowanie samolotw Jak-40 (PLF 031) i Tu-154M (PLF 101) w dniu 10.04.2010 r. na lotnisku SMOLESK PNOCNY zostay przekazane do 36 splt poprzez Ambasad RP w Moskwie 9.04. Nie zawieray one aktualnych schematw i procedur lotniska SMOLESK PNOCNY. Ostateczne skompletowanie zaogi samolotu Tu-154M nastpio w przeddzie lotu i wtedy te, w godzinach popoudniowych i wieczornych, odbyo si wstpne przygotowanie zaogi do wylotu. Bezporednie przygotowanie zaogi miao miejsce w dniu wylotu. Samolot Tu-154M poddano wymaganym obsugom i 10.04.2010 r. zosta dopuszczony pod wzgldem technicznym do lotu o statusie HEAD. W dniu lotu zaoga samolotu przybya do jednostki w godz. 2:001-3:25. Od godz. 4:21 caa zaoga znajdowaa si na pokadzie samolotu i oczekiwaa na przybycie pasaerw. Start zaplanowany by na godz. 5:00.
W raporcie przyjto czas UTC. Rnica midzy lokalnym czasem warszawskim a czasem UTC wynosia +2 godziny, natomiast midzy czasem moskiewskim (obowizujcym w miejscu zdarzenia) a czasem UTC +4 godziny.
1
RAPORT KOCOWY
Strona 13 z 328
O godz. 4:41 na pokad samolotu Tu-154M wesza pierwsza grupa pasaerw. O godz. 5:07 pod samolot podjecha, w asycie funkcjonariuszy BOR, samochd z Prezydentem RP i jego Maonk. Wejcie na pokad ostatnich pasaerw nastpio o 5:08. Samolot wystartowa o godz. 5:27. Na pokadzie znajdowao si 96 osb, w tym 4 czonkw zaogi kabinowej, 4 czonkw zaogi pokadowej i 88 pasaerw. Przelot do SMOLESKA odbywa si na poziomie FL330 przez punkty nawigacyjne: BAMSO, RUDKA i ASKIL. Wykonujc lot w przestrzeni powietrznej Biaorusi, o godz. 6:14:15 (okoo 28 min przed planowan godzin ldowania) zaoga samolotu otrzymaa od kontrolera MISK KONTROLA informacj o WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY: Polish Air Force one zero one, for information, at zero six one one SMOLESK visibility: four zero zero meters, fog (PLF 101, dla informacji o 6:11 w Smolesku widzialno 400 metrw, mga). Po miniciu punktu ASKIL zaoga nawizaa kontakt
z MOSKWA KONTROLA, a nastpnie z kierownikiem lotw (KL) lotniska SMOLESK PNOCNY (kryptonim KORSA). Po nawizaniu cznoci z KL zaoga otrzymaa o godz. 6:24:25 kolejn informacj o WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY: Papa Lima Foxtrot one two zero one , (PLF 1201, na KORSAU mga, widzialno czterysta metrw) oraz braku warunkw do ldowania. Dowdca statku powietrznego poprosi jednak o zgod na prbne podejcie i otrzyma j. W tym samym czasie dowdca samolotu Jak-40 (PLF 031), ktry okoo godziny wczeniej wyldowa na lotnisku SMOLESK PNOCNY, przekaza drugiemu pilotowi Tu-154M swoj ocen WA: Widzialno 400 m podstawa poniej 50 metrw, grubo oraz poinformowa o dwch nieudanych podejciach do ldowania samolotu I-76, ktre miay miejsce po ldowaniu samolotu Jak-40. Dowdca statku powietrznego o godz. 6:26:18 przekaza informacj o niekorzystnych warunkach na lotnisku SMOLESK obecnemu w kabinie zaogi Dyrektorowi Protokou Dyplomatycznego: Panie Dyrektorze wysza mga w tej chwili i w tych warunkach, ktre s obecnie, nie damy rady usi. Sprbujemy podej zrobimy jedno zajcie ale prawdopodobnie nic z tego nie bdzie. Tak e prosz ju myle nad decyzj, co bdziemy robili. Po stwierdzeniu Dyrektora No to mamy problem dowdca statku powietrznego dodatkowo wyjani: Moemy p godziny powisie i odchodzimy na zapasowe. Przekaza rwnie, e w gr wchodz lotniska zapasowe MISK lub WITEBSK. Dyrektor wyszed z kabiny zaogi w celu poinformowania o sytuacji Pana Prezydenta.
RAPORT KOCOWY
Strona 14 z 328
Samolot znia si i na wysokoci 500 m wszed w krg nadlotniskowy lotniska SMOLESK PNOCNY. O godz. 6:30:33 do kabiny zaogi na chwil wszed Dyrektor Protokou i przekaza: Na razie nie ma decyzji Prezydenta, co dalej robimy. Zaoga w trakcie lotu do trzeciego zakrtu skonfigurowaa samolot do ldowania. W tym czasie KL zapyta, czy zaoga wykonywaa ju ldowania na lotnisku wojskowym. Przed rozpoczciem wykonywania trzeciego zakrtu szefowa pokadu zgosia dowdcy statku powietrznego gotowo kabiny pasaerskiej do ldowania. Na komend KL dowdca wykona trzeci zakrt, kontynuujc podejcie do drogi startowej 26 (DS 26). W trakcie dolotu do czwartego zakrtu KL przekaza zaodze informacj, eby od wysokoci 100 metrw byli gotowi do odejcia na drugi krg. W tym czasie do kabiny zaogi wszed Dowdca Si Powietrznych, a dowdca samolotu Jak-40 przekaza informacj, e widzialno na pasie wynosi 200 metrw. W odlegoci okoo 14,5 km od progu DS 26 zaoga wykonaa czwarty zakrt. Gdy samolot znajdowa si w odlegoci okoo 10 km od progu DS 26, kierownik strefy ldowania (KSL) przekaza zaodze informacj, e wchodz w ciek schodzenia: , , (Sto pierwszy, odlego dziesi, wejcie w ciek). Od tego momentu KSL informowa zaog samolotu o pooeniu2 wzgldem cieki schodzenia i osi DS 26. Samolot wykonywa lot z niewielkim wznoszeniem, osigajc wysoko 130 m nad ciek schodzenia w odlegoci 8,3 km od progu DS 26, 65 m z lewej strony od osi pasa. W tym czasie KSL przekaza zaodze informacj: , (Osiem na kursie, ciece). Gdy samolot znajdowa si w odlegoci 7,4 km od progu DS 26, KL wyda zgod na kontynuowanie podejcia. Samolot rozpocz kocowe schodzenie w odlegoci okoo 1 km przed dalsz radiolatarni (DRL). Przelot nad DRL nastpi na wysokoci 426 m nad poziomem lotniska. Po 12 s od przelotu nad DRL system TAWS wygenerowa sygnalizacj TERRAIN AHEAD. Chwil pniej dowdca statku powietrznego przestawi swj wysokociomierz WBE-SWS na cinienie standardowe3 1013 hPa. Spowodowao to wprowadzenie do systemu TAWS
Zaoga samolotu Tu-154M otrzymywaa od KSL informacje o prawidowym pooeniu samolotu wzgldem cieki schodzenia oraz osi DS 26. Potwierdzenia prawidowej pozycji byy przekazywane w odlegoci identyfikowanej przez KSL jako 8, 6, 4, 3 i 2 km od progu DS 26. 3 Dziaanie to spowodowao, e wskazywana przez wysokociomierz wysoko lotu samolotu, wykorzystywana przez system TAWS, zwikszya si o 168 m.
2
RAPORT KOCOWY
Strona 15 z 328
nieprawidowej informacji, w wyniku ktrej system przerwa generowanie ostrzee, przyjmujc, e samolot znajduje si wyej ni w rzeczywistoci. Samolot wykonywa podejcie z prdkoci okoo 310 km/h, zniajc si okoo 8 m/s. KSL wyda komend: , (Cztery na kursie, ciece), w chwili gdy samolot znajdowa si w odlegoci okoo 4,6 km od progu DS 26, 60 m nad ciek schodzenia i 130 m z lewej strony od osi pasa. Komenda , (Trzy na kursie, ciece) zostaa przekazana przez KSL, gdy samolot znajdowa si w odlegoci okoo 3,5 km od progu DS 26, 35 m nad ciek schodzenia i 100 m z lewej strony od osi pasa. W odlegoci 3 km od progu DS 26, na wysokoci okoo 180 m nad poziomem lotniska, system TAWS ponownie rozpocz generowanie ostrzee, ktre trway do momentu przechylenia si samolotu w lewo po utracie fragmentu lewego skrzyda 3,5 s przed zderzeniem z ziemi. O godz. 6:40:41,5 KSL wyda komend: , (Dwa na kursie, ciece). Samolot znajdowa si wtedy w odlegoci okoo 2,5 km od progu DS 26, 20 m pod ciek schodzenia i 80 m z lewej strony od osi pasa. O godz. 6:40:52, gdy samolot by na wysokoci 394 m nad poziomem lotniska (91 m nad terenem), okoo 1,7 km od progu DS 26, dowdca statku powietrznego wyda komend: Odchodzimy na drugie zajcie. Drugi pilot o 6:40:53 potwierdzi komend dowdcy: Odchodzimy. O godz. 6:40:54, na wysokoci 66 m nad terenem (23 m nad poziomem lotniska, 1538 m od progu pasa), przy prdkoci 277 km/h, wystpia sygnalizacja osignicia niebezpiecznej wysokoci ustawionej na wysokociomierzu radiowym. Sekund pniej KSL wyda zaodze samolotu komend: 1015 (Horyzont 101) (14 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 1459 m od progu DS 26, gdy samolot znajdowa si 70 m poniej cieki schodzenia i 70 m z lewej strony od osi pasa). Komenda KL , (Kontrola wysokoci, horyzont) zostaa wydana, gdy samolot znajdowa si na wysokoci 2 m nad poziomem lotniska, 28 m nad terenem, 200 m przed blisz radiolatarni (BRL), 75 m poniej cieki schodzenia i 65 m z lewej strony od osi pasa. W tym czasie dowdca statku powietrznego rozpocz manewr odejcia na drugi krg. Ze wzgldu na bezwadno, samolot w dalszym cigu zmniejsza wysoko
Wysoko lotu samolotu w kocowej fazie podejcia do ldowania zostaa oszacowana na podstawie oblicze wykonanych przez Komisj. 5 Komenda ta nie ma odpowiednika w polskiej i angielskiej frazeologii lotniczej.
4
RAPORT KOCOWY
Strona 16 z 328
i o 6:41:00,5, w odlegoci 1099 m i 5 m poniej poziomu DS 26, nastpio pierwsze zetknicie samolotu z przeszkod terenow (przycicie na wysokoci 10 m wierzchoka brzozy rosncej w parowie w pobliu BRL), nie powodujc jednak uszkodze mogcych mie wpyw na jego zdolno do lotu. Po przebyciu dalszych 244 m nastpoway zderzenia z kolejnymi drzewami i krzakami. Pomimo e samolot zacz si ju wolno wznosi, ze wzgldu na uksztatowanie terenu jego wysoko nad ziemi obniya si z 10 m w rejonie BRL do 4 m w rejonie poronitym modymi drzewami i krzakami. O godz. 6:41:02,8 na wysokoci 1,1 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 855 m od progu DS 26, samolot zderzy si lewym skrzydem z brzoz o rednicy pnia 30-40 cm, w wyniku czego nastpia utrata okoo 1/3 dugoci lewego skrzyda. Spowodowao to wejcie samolotu w niekontrolowany obrt w lew stron. O godz. 6:41:05 KL wyda komend: ! (Odejcie na drugi krg!). Samolot znajdowa si wtedy w odlegoci 698 m od progu DS 26, kontynuujc obrt w lewo. Zderzenie samolotu z ziemi nastpio o godz. 6:41:07,5 w pozycji odwrconej. Bezporednio przed upadkiem samolot porusza si po torze nachylonym do ziemi pod ktem 10-12 z kursem 240 i prdkoci 260 km/h. W wyniku wypadku wszystkie osoby znajdujce si na pokadzie samolotu poniosy mier na miejscu.
1.2.
Obraenia osb
Obraenia ciaa miertelne Powane Nieznaczne (nie byo) Zaoga 8 Pasaerowie 88 Inne osoby -
1.3.
Uszkodzenia statku powietrznego

Samolot zosta cakowicie zniszczony w wyniku zderzenia z ziemi.
1.4.
Inne uszkodzenia
Zderzenie samolotu z przeszkodami terenowymi oraz uderzenie w ziemi spowodowao
nastpujce uszkodzenia:
RAPORT KOCOWY
Strona 17 z 328
zerwane przewody linii energetycznej, liczne poamane drzewa i krzewy na ostatnim odcinku lotu, zniszczone zadrzewienie terenu o szerokoci 52 m i dugoci okoo 165 m w miejscu upadku samolotu.
Fot. 1. Zdjcie satelitarne miejsca wypadku
Rys. 1. Szkic strefy zniszcze spowodowanych zderzeniem samolotu6 z ziemi
1.5.
1.5.1.
Informacje o skadzie osobowym

Dane personelu latajcego Dowdca statku powietrznego
1.5.1.1.
Pilot wojskowy samolotowy, mczyzna lat 36, uzyska 1.01.2009 r. wojskow licencj pilota samolotowego7 pierwszej klasy na samolotach transportowych na typach Tu-154M oraz Jak-40 nadan rozkazem Dowdcy Si Powietrznych Nr Z-91 z dnia 25.05.2009 r.
Materia z opracowania Raport z ekspertyzy miejsca katastrofy samolotu Tu-154M w oparciu o dane satelitarne wykonanego przez firm SmallGIS na zlecenie Wojskowej Prokuratury Okrgowej w Warszawie. 7 Pilot mia rwnie licencj pilota zawodowego samolotowego CPL(A), wydan przez Urzd Lotnictwa Cywilnego w dniu 21.10.2008 r. z dat wanoci do 21.10.2013 r. i uprawnieniem do lotw na samolotach wielosilnikowych z napdem tokowym MEP(L) z dat wanoci do 30.04.2009 r. Zgodnie z wpisem do licencji pilot mia uprawnienia do prowadzenia korespondencji radiotelefonicznej z pokadu statku powietrznego
RAPORT KOCOWY
Strona 18 z 328
Pilot mia badania lotniczo-lekarskie wykonane w dniu 11.01.2010 r. wane8 do 11.01.2011 r., okrelajce stopie zdolnoci9 do suby w powietrzu jako grupa I C. Pilotowi nadano nastpujce uprawnienia: 1) do wykonywania lotw w charakterze dowdcy statku powietrznego na samolocie Tu-154M w dzie i w nocy IMC zgodnie z IFR (rozkaz dzienny Z-137/2008 pkt 3 z dnia 15.07.2008 r. oraz nr Z-173/2008 pkt 4 z dnia 4.09.2008 r.) przy warunkach minimalnych: a) do ldowania: ILS CAT I PAR + 2 NDB PAR 2 NDB 1 NDB b) do startu: ze wiatami osi centralnej: zachmurzenie 8/8; podstawy 0 m; widzialno 200 m; bez wiate osi centralnej: ze wiatami krawdziowymi: zachmurzenie 8/8; podstawy 0 m; widzialno 400 m; bez wiate krawdziowych: zachmurzenie 8/8; podstawy 0 m; widzialno 500 m. 2) do wykonywania lotw w charakterze dowdcy statku powietrznego na samolocie Tu-154M w dzie i w nocy VMC zgodnie z VFR i IFR (rozkaz dzienny Z-118/2008 pkt 1 z dnia 18.06.2008 r. oraz nr Z-173/2008 pkt 3 z dnia 4.09.2008 r.), 3) pilota dowiadczalnego III klasy na samolotach Tu-154M (rozkaz dzienny Z-240/2008 z dnia 10.12.2008 r.), 4) do wykonywania lotw w charakterze nawigatora w dzie i w nocy na samolocie Tu-154M (rozkaz dzienny nr 20/2002 z 25.01.2002 r.), 5) zezwolenie na wykonywanie lotw oznaczonych symbolem WANY w charakterze dowdcy statku powietrznego Tu-154M (rozkaz dzienny Z-176/2008 z dnia 09.09.2008 r.),
w jzyku angielskim i polskim. Mia cywilne badania klasy 1 wane do 28.01.2011 r. oraz badania klasy 2 wane do 11.01.2015 r. (bez ogranicze). 8 W orzeczeniu WKLL nie okrela si daty wanoci badania, ta kwestia jest unormowana Regulaminem lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (RL-2006) 43 ust. 3: Badanie okresowe personelu latajcego wykonywane jest raz w roku i ma wano 12 miesicy od daty wydania orzeczenia. Personel latajcy, ktry nie ma wanego orzeczenia wojskowej komisji lotniczo-lekarskiej o zdolnoci do suby w powietrzu, nie moe wykonywa lotw. 9 Zgodnie z rozporzdzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 10.05.2004 r. w sprawie orzekania o zdolnoci do zawodowej suby wojskowej oraz waciwoci i trybu postpowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U. Nr 133 poz. 1422 z dn. 14.06.2004 r.).
- zachmurzenie 8/8; podstawy 60 m; widzialno 800 m; - zachmurzenie 8/8; podstawy 100 m; widzialno 1200 m; - zachmurzenie 8/8; podstawy 120 m; widzialno 1500 m; - zachmurzenie 8/8; podstawy 120 m; widzialno 1800 m; - zachmurzenie 8/8; podstawy 250 m; widzialno 4000 m;
RAPORT KOCOWY
Strona 19 z 328
6) do wykonywania lotw w charakterze dowdcy statku powietrznego na samolocie Jak-40 w dzie i w nocy zgodnie VFR i IFR (14.11.2006 r., 9.05.2007 r. zgodnie z Osobistym dziennikiem lotw). 7) do prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych SZ RP w przestrzeni powietrznej RP (rozkaz Komendanta WSOSP nr 172 z dnia 5.10.2007 r.). Wykonane kontrole techniki pilotowania (KTP) oraz nawigowania (KTN):
Tu-154M DZIE
Fotel /L,P/ STREFA /nr w./
10
Imitacja niesprawnoci silnika
SYSTEM /nr w./nazwa
TRASA /nr w./
Data wykonania
Data wanoci
Stanowisko kontrolujcego
Realne war. atm. wyk. kontroli
L L
STREFA /nr w./ Imitacja niesprawnoci silnika
w. 40/ILS w. 100/ILS
SYSTEM /nr w./nazwa
w. 60 w. 114 NOC
TRASA /nr w./
16.06.08 11.07.08
16.06.10 11.07.10
D-ca esk. D-ca esk.
Bch/10 8/60/0.8
Fotel /L,P/
Data wykonania
Data wanoci
L L
w. 155/ILS w. 203/ILS
w. 170 w. 217 Jak-40 DZIE

TRASA /nr w./
04.08.08 03.09.08
04.08.10 03.09.10
D-ca esk. D-ca esk.
Bch/10 8/60/0.8
Fotel /L,P/
STREFA /nr w./
SYSTEM /nr w./nazwa
Data wykonania
Data wanoci
15 NOC
STREFA /nr w./ Imitacja niesprawnoci silnika SYSTEM /nr w./nazwa TRASA /nr w./
10.03.08
10.03.10
Z-ca d-cy esk.
Bch/8
Fotel /L,P/
Data wykonania
Data wanoci
L P
w. 265/ILS
w. 217 w. 217
17.03.08 17.03.08
17.03.10 17.03.10
Z-ca d-cy esk. Z-ca d-cy esk.
8/100/1 4/r/10
Zestawienie nalotu pilota: Typ statku powietrznego Wszystkie statki powietrzne Tu-154M Jak-40 TS-11 Iskra ostatnie 90 dni ostatnie 30 dni ostatnie 24 godziny oglny 3531:38 2906:55 433:56 190:47 Nalot [godz.:min] dowdczy II pilot 608:53 1794:08 492:21 116:32 317:24 54:30 17:07 nie wykonywa lotw nawigatorski 620:26
Ostatni rejs poprzedzajcy dzie zdarzenia pilot wykona w dniu 7.04.2010 r. jako drugi pilot samolotu Tu-154M w locie do SMOLESKA.
W dokumencie przekazanym przez 36 splt zawarto informacj o zaliczeniu pilotowi kontroli techniki pilotowania do strefy lotem prbnym kontrolnym III kategorii wykonanym 10.12.08 r. Zgodnie z IOLP-2005 lot ten nie moe by w ten sposb zakwalifikowany. Szczegowa analiza w tym zakresie zostaa zawarta w rozdz. 2.2. Wyszkolenie zaogi.
10
RAPORT KOCOWY
Strona 20 z 328
Zgodnie z zapisem 15 ust. 9 RL-2006, W przypadku niewykonania KTP w strefie na danym typie SP zawiesza si wano wszystkich uprawnie do wykonywania lotw na tym typie SP do czasu wykonania brakujcej kontroli, z zastrzeeniem ust. 12 (W przypadku niewykonania kontroli przypadajcej do wykonania w nocy zawiesza si wano dopuszcze do wykonywania jakichkolwiek lotw w nocy. Dla zachowania dopuszcze do wykonywania lotw w dzie (bez wykonanej kontroli w nocy) wymaga si wykonania takiej kontroli w dzie), pilot w dniu 10.04.2010 r. nie posiada wanych uprawnie do wykonywania lotw w charakterze dowdcy samolotu Tu-154M i Jak-40. 1.5.1.2. Drugi pilot
Pilot wojskowy samolotowy, mczyzna lat 36, 1.01.2009 r. uzyska wojskow licencj pilota samolotowego pierwszej klasy na samolotach transportowych typu Jak-40, nadan rozkazem Dowdcy Si Powietrznych Nr Z-91 z dnia 25.05.2009 r. Pilot mia badania lotniczo-lekarskie wykonane 17.12.2009 r. wane do 17.12.2010 r., okrelajce stopie zdolnoci do suby w powietrzu jako grupa I C. Pilotowi nadano nastpujce uprawnienia: 1) do wykonywania lotw w charakterze drugiego pilota na samolocie Tu-154M w dzie i w nocy VMC zgodnie z VFR i IFR (rozkaz dzienny Z-246/2008 pkt 8 z dnia 18.12.2008 r. oraz nr Z-98/2009 pkt 2 z dnia 21.05.2009 r.), 2) do wykonywania lotw w charakterze drugiego pilota na samolocie Tu-154M w dzie i w nocy IMC zgodnie z VFR i IFR (rozkaz dzienny Z-250/2008 pkt 3 z dnia 24.12.2008 r. oraz nr Z-99/2009 pkt 3 z dnia 22.05.2009 r.), 3) do wykonywania lotw w charakterze dowdcy statku powietrznego na samolocie Jak-40 w dzie i w nocy VMC i IMC zgodnie z VFR i IFR, 4) zezwolenie na wykonywanie lotw oznaczonych symbolem WANY w charakterze drugiego pilota zaogi Tu-154M (rozkaz dzienny Z-99/2009 pkt 4 z dnia 22.05.2009 r.). Zgodnie z zapisem w RL-2006 23 ust. 12, pilot mg wykonywa loty przy minimalnych WA dowdcy statku powietrznego11.
RL-2006 23 ust. 12: W przypadku zaogi wieloosobowej za warunki minimalne dla zaogi uznaje si WM dowdcy statku powietrznego.
11
RAPORT KOCOWY
Strona 21 z 328
Wykonane kontrole techniki pilotowania (KTP) oraz nawigowania (KTN):

Tu-154M DZIE
Fotel /L,P/ STREFA /nr w./ Imitacja niesprawnoci silnika SYSTEM /nr w./nazwa TRASA /nr w./ Data wykonania Data wanoci Stanowisko kontrolujcego Realne war. atm. wyk. kontroli
P P
STREFA /nr w./ Imitacja niesprawnoci silnika
w. 255/ILS w. 260/ILS NOC

SYSTEM /nr w./nazwa TRASA /nr w./
17.12.08 23.12.08
17.12.10 23.12.10
D-ca klucza D-ca klucza
4/R/10 8/100/1
Fotel /L,P/
Data wykonania
Data wanoci
P P
w. 265/ILS w. 270/ILS Jak-40 DZIE
20.05.09 21.05.09
20.05.11 21.05.11
D-ca klucza D-ca klucza
4/R/10 8/300/3
Fotel /L,P/
STREFA /nr w./
SYSTEM /nr w./nazwa
TRASA /nr w./
Data wykonania
Data wanoci
L L L
15
14.05.08 100/ILS 114 NOC
14.05.08 24.06.08 24.06.08
14.05.10 24.06.08 24.06.08
D-ca klucza Z-ca d-cy esk. Z-ca d-cy esk.
Bch/10 8/300/3 8/300/3

Fotel /L,P/
STREFA /nr w./
SYSTEM /nr w./nazwa
TRASA /nr w./
Data wykonania
Data wanoci
L L
203/ILS w. 217
30.09.08 30.09.08
30.09.10 30.09.10
Z-ca d-cy esk. Z-ca d-cy esk.
7/200/2 7/200/2
Zestawienie nalotu: Typ statku powietrznego Wszystkie statki powietrzne Tu-154M Jak-40 TS-11 Iskra PZL-130 Orlik M-28 Bryza ostatnie 90 dni ostatnie 30 dni ostatnie 24 godziny oglny 1909:08 475:06 1219:34 187:15 20:48 6:25 Nalot [godz.:min] dowdczy II pilot 222:23 193:32 222:23 997:11 nawigatorski 281:34
58:10 35:27 nie wykonywa lotw
Ostatni rejs poprzedzajcy dzie zdarzenia pilot wykona w dniu 2.04.2010 r. na samolocie Tu-154M jako drugi pilot. Zgodnie z zapisem 15 ust. 9 RL-2006 pilot w dniu 10.04.2010 r. nie posiada wanych uprawnie do wykonywania lotw jako drugi pilot samolotu Tu-154M. 1.5.1.3. Nawigator pokadowy
Pilot samolotowy, mczyzna lat 32, uzyska 1.01.2009 r. wojskow licencj pilota samolotowego drugiej klasy na samolotach szkolno-treningowych, na typie PZL-130, nadan rozkazem Dowdcy Si Powietrznych Nr Z-91 z dnia 25.05.2009 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 22 z 328
Pilot mia badania lotniczo-lekarskie wykonane w dniu 24.11.2009 r. wane do 24.11.2010 r., okrelajce stopie zdolnoci do suby w powietrzu jako grupa I C. Pilotowi nadano nastpujce uprawnienia: 1) do wykonywania lotw w charakterze drugiego pilota na samolocie Jak-40 w dzie i w nocy VMC i IMC zgodnie z VFR i IFR, 2) do prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych SZ RP w przestrzeni powietrznej RP (rozkaz Komendanta WSOSP nr 62 z dnia 6.04.2006 r.), 3) potwierdzenie posiadania uprawnienia do wykonania lotw na samolocie Tu-154M w charakterze nawigatora (rozkaz dzienny Z-9/2010 pkt 3 z dnia 14.01.2010 r.), 4) zezwolenie na wykonywanie lotw w charakterze nawigatora na samolocie Tu-154M z VIP na pokadzie (rozkaz dzienny Z-9/2010 pkt 3 z dnia 14.01.2010 r.). Zgodnie z zapisem w RL-2006 23 ust. 12, pilot nawigator mg wykonywa loty przy minimalnych WA dowdcy statku powietrznego. Wykonane kontrole techniki pilotowania (KTP) oraz nawigowania (KTN):
Jak-40 DZIE
P P P w. 248 Tak 256
w. 114
23.07.09 26.11.09 06.01.10
23.07.10 26.11.10
St. nawig. eskadry D-ca puku
8/300/3 Bch/10 8/200/3
NOC
270/ILS
29.11.09
29.11.10
St. nawig. eskadry
6/400/4
Zestawienie nalotu: Typ statku powietrznego Wszystkie statki powietrzne Tu-154M Jak-40 TS-11 Iskra PZL-130 Orlik ostatnie 90 dni ostatnie 30 dni ostatnie 24 godziny oglny 1063:18 58:19 302:15 251:13 451:31 Nalot [godz.:min] dowdczy II pilot nawigatorski 58:19 302:15
60:34 12:15 2:10
RAPORT KOCOWY
Strona 23 z 328
Ostatni rejs poprzedzajcy dzie zdarzenia pilot wykona w dniu 9.04.2010 r. na samolocie Jak-40 jako drugi pilot, natomiast 24.01.2010 r. wykona ostatni lot na samolocie Tu-154M jako nawigator. Dokumentacja pukowa i osobista pilota nawigatora nie zawiera wpisu o zdaniu egzaminu i zakoczeniu szkolenia praktycznego nawigatora na samolocie Tu-154M w powietrzu. W zwizku z tym pilot nie mia nadanych uprawnie12 zgodnie z RL-2006 13 ust. 6 do wykonywania lotw w charakterze nawigatora na samolocie Tu-154M. 1.5.1.4. Technik pokadowy
Mczyzna lat 37. Mia badania lotniczo-lekarskie wykonane w dniu 16.11.2009 r. wane do 16.11.2010 r., okrelajce stopie zdolnoci do suby w powietrzu jako grupa II. Technik pokadowy mia uprawnienia do wykonywania czynnoci na samolocie Tu-154M nadane rozkazem dziennym nr Z-253/2008 z dnia 31.12.2008 r. Uprawnienia te zostay przeduone w dniu 8.12.2009 roku wykonaniem lotu, w ktrym dowdca13 statku powietrznego penicy jednoczenie funkcj dowdcy eskadry potwierdzi dokonanie sprawdzenia wykonywania czynnoci technika pokadowego na samolocie Tu-154M. Zgodnie z zapisem w RL-2006 23 ust. 12 mg wykonywa loty przy minimalnych WA dowdcy statku powietrznego. Zestawienie nalotu: Wszystkie statki powietrzne Tu-154M Ostatnie 90 dni Ostatnie 30 dni Ostatnie 24 godziny Nalot [godz.:min] 329:16 329:16 46:35 7:10 nie wykonywa lotw
Ostatni rejs poprzedzajcy dzie zdarzenia technik wykona w dniu 29.03.2010 r.
Rozkaz dzienny dowdcy JW 2139 z dnia 14.01.2010 r. zawiera punkt: Potwierdzam posiadane uprawnienia (stopie, imi i nazwisko) do wykonywania lotw na samolocie Tu-154M w charakterze nawigatora. Jednoczenie zezwalam na wykonywanie lotw w charakterze nawigatora na samolocie Tu-154M z VIP na pokadzie pomimo nienadania wczeniej pilotowi uprawnie do wykonywania lotw w charakterze nawigatora na samolocie Tu-154M. 13 Dokumenty rdowe opisujce proces szkolenia, nadawania uprawnie i ich przeduania to RL-2006 oraz Zasady szkolenia i kontroli technicznego personelu latajcego i dopuszczania specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do wykonywania lotw w skadzie zaogi na statkach powietrznych. W dokumentach tych wystpuje sprzeczno dotyczca wskazania osoby mogcej nadawa i przedua uprawnienie technika pokadowego. W Zasadach szkolenia w pkt 5.1 wskazuje si na instruktora technika pokadowego, a w RL-2006 12 ust. 25 na dowdc statku powietrznego, posiadajcego uprawnienia instruktorskie, ktry zosta do tego wyznaczony. Kontrolowanie umiejtnoci technika pokadowego przez pilota jest trudne lub wrcz niemoliwe do zrealizowania ze wzgldu na usytuowanie stanowiska technika pokadowego.
12
RAPORT KOCOWY
Strona 24 z 328
W dniu wypadku technik posiada wane uprawnienia do wykonywania lotw w charakterze technika pokadowego na samolocie Tu-154M. 1.5.2. 1.5.2.1. Dane personelu pokadowego Szefowa pokadu
Kobieta, lat 29, zatrudniona w 36 splt od 16.02.2009 r. na stanowisku stewardesy. Miaa wane badania lotniczo-lekarskie wykonane w dniu 11.01.2010 r. z dat wanoci do 11.01.2011 r. Zestawienie wykonanych rejsw: Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 6 miesicach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 90 dniach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 30 dniach Data ostatniego rejsu wykonanego przed dat zdarzenia Posiadaa kwalifikacje do wykonywania swoich obowizkw. 1.5.2.2. Czonek personelu pokadowego 79 rejsw 40 rejsw 11 rejsw 9.04.2010 r. (Jak-40)
Kobieta, lat 23, zatrudniona w 36 splt od 16.02.2009 r. na stanowisku stewardesy. Miaa wane badania lotniczo-lekarskie wykonane w dniu 12.02.2010 r. z dat wanoci do 12.02.2011 r. Zestawienie wykonanych rejsw: Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 6 miesicach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 90 dniach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 30 dniach Data ostatniego rejsu wykonanego przed dat zdarzenia Posiadaa kwalifikacje do wykonywania swoich obowizkw. 1.5.2.3. Czonek personelu pokadowego 83 rejsy 47 rejsw 15 rejsw 9.04.2010 r. (Jak-40)
Kobieta, lat 25, zatrudniona w 36 splt od 1.12.2008 r. na stanowisku stewardesy. Miaa wane badania lotniczo-lekarskie wykonane w dniu 22.03.2010 r. z dat wanoci do 22.03.2011 r. Zestawienie wykonanych rejsw: Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 6 miesicach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 90 dniach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 30 dniach Data ostatniego rejsu wykonanego przed dat zdarzenia Posiadaa kwalifikacje do wykonywania swoich obowizkw. 98 rejsw 49 rejsw 22 rejsy 9.04.2010 r. (Jak-40)
RAPORT KOCOWY
Strona 25 z 328
Wymieniony personel pokadowy przeszed w Orodku FTO/TRTO14nastpujce szkolenia: 1) w dniu 19.12.2009 r. szkolenie przeprowadzone przez Sub Rekrutacji i Szkolenia Zag PLL LOT SA w zakresie: CRM zarzdzanie zasobami zaogi; DGR przewz materiaw niebezpiecznych; Ochrona lotnictwa cywilnego; Przypadki medyczne na pokadzie; Zasady udzielania pierwszej pomocy. 2) w dniu 16.01.2010 r. szkolenie na temat: Postpowanie w sytuacjach awaryjnych Tu-154M, Jak-40. 3) w dniu 11.02.2010 r. szkolenie w zakresie: Procedury oglne procedury awaryjne; Postpowanie w sytuacji zagroenia, gaszenia poarw; Omwienie postpowania w przypadku ldowania w przygodnym terenie i przetrwanie na wodzie. 1.5.2.4. Funkcjonariuszka BOR, czonek personelu pokadowego
Kobieta, lat 35, zatrudniona w BOR, realizujca obowizki dodatkowego czonka personelu pokadowego w lotach statkw powietrznych 36 splt z VIP na pokadzie, penica rwnie rol bezporedniej obsugi pasaerw majcych status VIP. Miaa wane badania lotniczo-lekarskie wykonane w dniu 18.05.2009 r. z dat wanoci do 18.05.2010 r. Zestawienie wykonanych rejsw: Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 6 miesicach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 90 dniach Liczba rejsw wykonanych w ostatnich 30 dniach Data ostatniego rejsu wykonanego przed dat zdarzenia 18 rejsw 11 rejsw 2 rejsy 8.04.2010
W dniach 24-25.04.2008 r. w 36 splt przesza Szkolenie funkcjonariuszy BOR w zakresie pracy personelu pokadowego zgodnie z programem szkolenia opracowanym w 36 splt. Od 1.06.2008 r. zostaa dopuszczona do wykonywania powyszych obowizkw. W dniu 17.07.2009 r. uczestniczya w 36 splt w szkoleniu z wykorzystania rodkw ratownictwa wodnego. W dniach 11-12.03.2009 r. odbya szkolenie okresowe dla personelu
14
Szkolenie zostao zlecone przez dowdc 36 splt w celu zapewnienia odpowiedniego standardu obsugi na pokadzie.
RAPORT KOCOWY
Strona 26 z 328
pokadowego zorganizowane przez Biuro Rekrutacji i Szkolenia Personelu Pokadowego PLL LOT SA, a 8, 15 oraz 23.03.2010 r. odbya szkolenie okresowe zorganizowane rwnie przez PLL LOT SA. Miaa kwalifikacje do wykonywania swoich obowizkw. 1.5.3. 1.5.3.1. Dane personelu Grupy Kierowania Lotami lotniska SMOLESK PNOCNY Kierownik lotw (KL), strefy wizualnej i bliszej
Mczyzna, lat 48, JW 06755, zastpca Dowdcy Komendantury uzyska uprawnienia do kierowania lotami rozkazem nr 62 Dowdcy JW 06976 z dnia 10.02.1999 r. W dniu 10.09.2001 r. rozkazem nr 172 Dowdcy JW 15401 otrzyma uprawnienia do kierowania lotami w roli instruktora. Ostatnie badania lekarskie odby 13.04.2009 r. WK przy JW 25969 i zosta uznany za zdolnego do kierowania lotami. Ostatni kontrol kierowania lotami przeszed 4.06.2009 r. na lotnisku SMOLESK PNOCNY. Na lotnisku SMOLESK PNOCNY jako kierownik lotw peni sub od 10 lat. Kierowanie lotami w ostatnich 12 miesicach: 2009 rok 40 zmian (38 ZWA; 2 TWA); 2010 rok 12 zmian (12 ZWA). Kierownik lotw przyby na lotnisko okoo godz. 3:00 i o 3:15 i przed rozpoczciem suby przeszed badania medyczne15. W ramach przygotowania do suby: 1) dokona inspekcji drogi startowej (DS) i drg koowania (DK). Stwierdzi ich waciwy stan, co potwierdzi wpisem do Ksiki przyjcia przekazania lotniska; 2) ustali aktualn pogod i zapozna si z pogod prognozowan. Wedug prognozy pogorszenia pogody nie przewidywano; 3) przyj meldunek od dyurnego cznoci o gotowoci rodkw radiotechnicznych do przyjcia samolotw; 4) wyda zalecenia dotyczce przygotowania techniki specjalistycznej (schody, samochd stray poarnej itd.) do przyjcia samolotw; 5) uda si na BSKL, gdzie stwierdzi sprawno i zdolno do pracy zainstalowanych na nim urzdze oraz przeprowadzi instrukta wyznaczonym subom zabezpieczajcym loty w tym dniu.
15
Wedug Dziennika bada medycznych.
RAPORT KOCOWY
Strona 27 z 328
Informacje o przylatujcych samolotach zostay przekazane na BSKL przez dyspozytora lotniczego (samoloty Jak-40 i I-76) oraz oficera operacyjnego (samolot Tu-154M): I-76 o godz. 04:46:45; Jak-40 o godz. 04:53:24; Tu-154M o godz. 05:42:31. Nie jest znana dokadna godzina zakoczenia suby przez KL w dniu 10.04.2010 r. Ostatnia korespondencja radiowa z jego udziaem zarejestrowana zostaa o godz. 8:41:06, a telefoniczna o 8:43:03. 1.5.3.2. Kierownik strefy ldowania (KSL)
Mczyzna, lat 32, starszy asystent kierownika lotw JW 21350 uprawnienia do kierowania lotami uzyska w 2004 r. po ukoczeniu Centralnego Kursu Oficerskiego w specjalnoci pomocnik kierownika lotw w Iwanowskim Centrum Szkolenia Zastosowania Bojowego i Przekwalifikowania Personelu Latajcego rozkaz nr 375 Dowdcy JW 06976 z dnia 11.11.2004 r. Ostatnie badania lekarskie odby 2.09.2009 r. i zosta uznany za zdolnego do kierowania lotami. Ostatni kontrol kierowania lotami przeszed 10.03.2010 r. na lotnisku IWANOWO i zosta uznany za zdolnego do kierowania lotami z roboczego stanowiska kierownika strefy ldowania. Ostatni kontrol kierowania lotami ze stanowiska roboczego KSL przeszed 10.02.2010 r. na lotnisku TWER, dzie noc, w zwykych WA. Ostatni kontrol kierowania lotami ze stanowiska roboczego KSB przeszed 20.08.2009 r. na lotnisku TWER, dzie noc, w trudnych WA. Na stanowisku pomocnika kierownika lotw pracowa od 2004 r. Sub wojskow peni w JW 21350 w miejscowoci Twer. Kierowanie lotami w ostatnich 12 miesicach: Na stanowisku KSL: 2009 r. 2010 r. Na stanowisku KSB: 2009 r. 2010 r. 2 zmiany (ZWA); 7 zmian wcznie z 10.04.2010 r. (2 TWA; 5 ZWA). 27 zmian (13 TWA; 16 ZWA); 9 zmian (7 TWA; 2 ZWA).
RAPORT KOCOWY
Strona 28 z 328
1.5.4. 1.5.4.1.
Informacje o personelu obsugi technicznej statku powietrznego Informacje oglne o personelu suby inynieryjno-lotniczej 36 splt uprawnionym do wykonywania obsugi samolotw Tu-154M Personel techniczny 36 splt uprawniony do wykonywania obsugi samolotw Tu-154M
liczy w dniu 10.04.2010 r. 28 osb, z ktrych 27 miao wyksztacenie specjalistyczne zdobyte w szkoach technicznych lub innych uczelniach wojskowych ksztaccych personel inynieryjno-lotniczy. Jeden mechanik, zatrudniony na etacie pracownika wojska, nie ukoczy technicznej szkoy wojskowej, zosta jednak dopuszczony do samodzielnego wykonywania obsugi technicznej po przeszkoleniu i zdaniu egzaminw. Kady z czonkw personelu suby inynieryjno-lotniczej (SIL) otrzyma rozkazem dowdcy 36 splt uprawnienia do wykonywania obsugi technicznej samolotu Tu-154M w danej specjalnoci, po teoretycznym i praktycznym przeszkoleniu oraz zdaniu egzaminw komisyjnych. Sta pracy personelu SIL przy obsudze technicznej samolotu Tu-154M: od 1 roku do 5 lat od 6 lat do 10 lat od 11 lat do 15 lat 1.5.4.2. 15 osb, 3 osoby, 10 osb.
Informacje o personelu suby inynieryjno-lotniczej przygotowujcym samolot Tu-154M nr 101 do lotu w dniu 10 kwietnia 2010 r.
1) w specjalnoci patowiec i silnik (wyznaczony do pracy przez kierownika grupy PiS): a) starszy technik klucza PiS sprawujcy nadzr nad wykonywanymi czynnociami w specjalnoci patowiec i silnik; wyksztacenie specjalistyczne Techniczna Szkoa Wojsk Lotniczych, Zamo, 1995 r., sta pracy przy obsudze samolotu Tu-154M 15 lat; obsuga Tu-154M nr 101 do lotu16 w dniu 10.04.2010 r.: godz. 02:00-03.40; b) technik samolotu PiS nr 1 realizator czynnoci obsugowych w specjalnoci patowiec i silnik; wyksztacenie specjalistyczne Szkoa Podoficerska Si Powietrznych, Dblin, 2006 r., sta pracy przy obsudze samolotu Tu-154M 3 lata; obsuga Tu-154M nr 101 do lotu17 w dniu 10.04.2010 r.: godz. 02:00-03:30;
16
Na podstawie owiadczenia starszego technika klucza PiS (podpis w Ksice obsugi jest potwierdzeniem zakoczenia wykonywanych czynnoci).
RAPORT KOCOWY
Strona 29 z 328
2) w specjalnoci osprzt lotniczy (wyznaczony do pracy przez dowdc klucza O): a) starszy technik klucza O sprawujcy nadzr nad wykonywanymi czynnociami w specjalnoci osprzt; wyksztacenie specjalistyczne Techniczna Szkoa Wojsk Lotniczych, Zamo, 1990 r., sta pracy przy obsudze samolotu Tu-154M 14 lat; obsuga Tu-154M nr 101 do lotu w dniu 10.04.2010 r.: godz. 02:00-03:00; b) technik samolotu O nr 1 realizator czynnoci obsugowych w specjalnoci osprzt; wyksztacenie specjalistyczne Techniczna Szkoa Wojsk Lotniczych, Zamo, 1994 r., sta pracy przy obsudze samolotu Tu-154M 11 lat; obsuga Tu-154M nr 101 do lotu w dniu 10.04.2010 r.: godz. 02:00-03:00; 3) w specjalnoci urzdzenia radioelektroniczne (wyznaczony do pracy przez dowdc klucza URE): a) starszy technik samolotu URE nr 1 sprawujcy nadzr nad wykonywanymi czynnociami w specjalnoci urzdzenia radioelektroniczne; wyksztacenie specjalistyczne Techniczna Szkoa Wojsk Lotniczych, Zamo, 1993 r., sta pracy przy obsudze samolotu Tu-154M 4 lata; obsuga Tu-154M nr 101 do lotu w dniu 10.04.2010 r.: godz. 02:30-03:00; b) starszy podoficer obsugi samolotu URE nr 1 realizator czynnoci obsugowych w specjalnoci urzdzenia radioelektroniczne, wyksztacenie specjalistyczne Szkoa Podoficerska Si Powietrznych, Dblin, 2006 r., sta pracy przy obsudze samolotu Tu-154M 2 lata; obsuga Tu-154M nr 101 do lotu w dniu 10.04.2010 r.: godz. 02:30-03:00; W czynnociach przygotowania samolotu do lotu bra udzia rwnie starszy technik obsugi pokadowej Tu-154M zgodnie z Instrukcj organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, Warszawa 2009, sygn. WLOP 408/2009. Ponadto zgodnie z ww. Instrukcj, z komisji oblotw samolotw i migowcw nadzr nad przygotowaniem samolotu do lotu sprawowa starszy inynier urzdze radioelektronicznych Sekcji Techniki Lotniczej 36 splt. Na teren jednostki przyby o godz. 03:42.
17
Technik nie okreli godziny zakoczenia czynnoci obsugowych w swoim owiadczeniu, ale fakt ten odnotowa w owiadczeniu starszy technik klucza PiS.
RAPORT KOCOWY
Strona 30 z 328
1.6.
Informacje o statku powietrznym
Fot. 2. Samolot Tu-154M nr 101 w konfiguracji do ldowania
1.6.1.
Dane oglne o samolocie , ZSRR Tupolew Tu-154M, 90A837 90A837 29.06.1990 r. Rzeczpospolita Polska 101 wpisany do rejestru wojskowych statkw powietrznych MON w pozycji Sz-428 dnia 24.01.2005 r. 36 specjalny puk lotnictwa transportowego
Producent Typ i model Nr fabryczny Data produkcji Przynaleno pastwowa Numer rejestracyjny wiadectwo rejestracji Nazwa uytkownika
Decyzj Gwnego Kontrolera OAO - z dniu 21.12.2009 r. samolot dopuszczono do eksploatacji przy warunkach atmosferycznych 30 350 m (na lotniska II kategorii wg ICAO). 1.6.2. Historia samolotu Producent przekaza uytkownikowi samolot u-154 nr 101, 90A837 z instrukcj uytkowania w locie w jzyku rosyjskim (-154. ). Instrukcja ta w dniu wypadku bya aktualna, nie zostaa jednak nigdy przetumaczona na jzyk polski. W 36 splt uywano rwnie nieaktualnej Instrukcji uytkowania w locie samolotu Tu-154M w jzyku polskim stosowanej kiedy w Polskich Liniach Lotniczych LOT. Ostatnie zmiany do tej instrukcji byy wprowadzone w 1994 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 31 z 328
Nalot cakowity Nalot po ostatnim remoncie Nalot po ostatniej obsudze Remonty samolotu: I remont gwny:
5142 godz. 12 min, liczba ldowa 3907 140 godz. 43 min, liczba ldowa 77 26 godz. 36 min, liczba ldowa 16
wykonany w 400 (-400), Moskwa, Rosja, zakoczony dnia 20.11.1996 r.; wykonany w 400 (-400), zakoczony dnia 20.05.2003 r.;
II remont gwny:
III remont gwny: wykonany w OAO - w Samarze, Rosja, zakoczony dnia 21.12.2009 r.; Ustalony resurs po ostatnim remoncie: a) resurs cakowity 30 000 godz./15 000 ldowa/25 lat 6 miesicy; b) resurs midzyremontowy 7500 godz./4500 ldowa/6 lat; Po ostatnim remoncie samolot zosta przekazany uytkownikowi w wersji SALON, przystosowanej do przewozu 90 pasaerw. Samolot . by obsugiwany zgodnie z -154.
1.
, 76-II/90603--00I-0. 837 oraz -154. . . 2. , 76-II/90603--00I-0. 837, dalej nazywane RO-86 skrt od wydanie 1986, stanowicy odpowiednik jednolitych zestaww obsug technicznych, jakie obowizuj wikszo innych typw statkw powietrznych
uytkowanych w lotnictwie SZ RP. W dniu 07.01.2010 r., zgodnie z przepisami zawartymi w Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, na podstawie Programu oblotu weryfikacyjnego samolotu Tu-154M, komisja wyznaczona rozkazem Dowdcy Si Powietrznych nr Z 3 z dnia 16.01.2009 r. wykonaa czynnoci weryfikacyjne samolotu Tu-154M nr 101. Ostatni przegld 1K18 na samolocie Tu-154M nr 101 wykonany zgodnie z RO-86 przez personel techniczny 1 eskadry lotniczej 36 splt zakoczono 23.03.2010 r.
Przegld 1 wykonuje si po kadych 4 miesicach 15 dni; nalot samolotu po tym przegldzie do dnia katastrofy 26 godz. 36 min, liczba ldowa 16.
18
RAPORT KOCOWY
Strona 32 z 328
W dniu 06.04.2010 r. personel techniczny 36 splt wykona na samolocie Tu-154M nr 101 obsugi biece B + PS (B obsuga gwna, PS obsuga przedlotowa) zgodnie z RO-86. Po wykonaniu ww. prac w dniu 06.04.2010 r., zgodnie z Ramowym programem oblotu komisyjnego samolotu Tu-154M (wariant A, H = 31 000 ft), na podstawie rozkazu lotu nr 66/06/102(285), wykonano lot komisyjny samolotu Tu-154M nr 101 przed planowanymi zadaniami z wieloma lotami ze startem i ldowaniem poza miejscem staej dyslokacji (MSD). Oblot wykonaa komisja z 36 splt wyznaczona rozkazem Dowdcy Si Powietrznych nr Z 2 z dnia 15.01.2010 r. W Protokole lotu komisyjnego zamieszczono wpis o treci: Samolot jest przygotowany do wykonania lotu o statusie HEAD. W dniu 08.04.2010 r. podczas lotu dyspozycyjnego samolotu Tu-154M nr 101 na trasie PRAGA WARSZAWA doszo do zderzenia z ptakiem, w wyniku czego zostaa powierzchniowo uszkodzona osona radaru. Uszkodzenie to zostao naprawione 09.04.2010 r. przez nieprzeszkolony w zakresie metod i technik napraw elementw i zespow lotniczych z materiaw kompozytowych personel 36 splt niezgodnie z wytycznymi -154. . Naprawa nie miaa wpywu na zaistnienie katastrofy. Do lotu 10.04.2010 r. samolot zosta przygotowany zgodnie z nastpujcymi dokumentami: 1) Instrukcja suby inynieryjno-lotniczej lotnictwa Si Zbrojnych RP. Cz. I, DWLiOP, sygn. WLOP 21/90, Pozna 1991; 2) Instrukcja organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, sygn. WLOP 408/2009, Warszawa 2009; 3) RO-8619. Bezporednio przed lotem na samolocie wykonano obsugi biece A2 + PS. Stwierdzono, e w dniu 10.04.2010 r. samolot Tu-154M nr 101 mia wykonane wymagane remonty, przegldy i obsugi oraz mia resursy techniczny i midzyremontowy, a w trakcie bezporedniego przygotowania samolotu do lotu personel techniczny 36 splt prawidowo wykona wszystkie20 wymagane czynnoci obsugowe.
W 36 splt zamiast obowizujcych wg RO-86 obsug (), () oraz () wykonywano obsugi PS oraz PP bdce kombinacj ww. obsug. 20 Ze wzgldu na to, e 36 splt nie mia dokumentu o nazwie -154 . 101 (. 90837) z dnia 14.11.2006 r., a Komisja nie uzyskaa go z innych rde, nie jest znany zakres prac, ktre powinny by wykonane. Prawdopodobnie dokument ten nakazywa realizacj prac, ktre powinny by wykonane przez uytkownika.
19
RAPORT KOCOWY
Strona 33 z 328
1.6.3.
Silniki
OAO NPO Saturn ZSRR 1 (lewy) 59319012423 31.03.1990 24 000 godz. 11 100 cykli 4262 godz. 46 min 2492,6 cykli 5000 godz. 2310 cykli 147 godz. 04 min 29 godz. 02 min 4 6 lat 28.08.2009 23.12.2009 OAO NPO Saturn ZSRR 2 (rodkowy) 59249012426 24.11.1990 24 000 godz. 11 100 cykli 7067 godz. 25 min 3761,6 5000 godz. 2310 cykli 147 godz. 04 min 29 godz. 02 min 3 6 lat 26.08.2009 23.12.2009 OAO NPO Saturn ZSRR 3 (prawy) 59219012414 21.03.1990 24 000 godz. 11 100 cykli 3991 godz. 16 min 2470,6 5000 godz. 2310 cykli 147 godz. 04 min 29 godz. 02 min 4 6 lat 25.08.2009 23.12.2009
Typ silnika Producent silnika Pozycja na samolocie Nr silnika Data produkcji Resurs techniczny Cakowity czas pracy Liczba cykli Resurs midzyremontowy Czas pracy silnika po ostatnim remoncie Czas pracy silnika po ostatnim przegldzie Liczba remontw Okres midzyremontowy Data ostatniego remontu Data zamontowania w samolocie
1.6.4.
Paliwo Ostatni raz przed wypadkiem samolot Tu-154M nr 101 by tankowany 9.04.2010 r.
w Warszawie przez personel techniczny 36 splt. Zatankowano 9518 l paliwa Jet A-1 o gstoci 0,806 kg/l. Paliwo typu Jet A-1 jest zgodne z wykazem paliw dopuszczonych przez producenta (-154. ) do stosowania na tym typie samolotu. Badania laboratoryjne paliwa pobranego z dystrybutora paliwowego, z ktrego tankowano samolot w Warszawie, przeprowadzone w Polsce po wypadku, potwierdziy, e paliwo speniao wymagania jakociowe (Raport Nr WK-2913-55-143-10). Wyniki bada prbek paliwa pobranych z wraku samolotu na miejscu wypadku, ktre przeprowadzono w Rosji ( 55-2010 / -), potwierdziy dobr jako paliwa zatankowanego do samolotu. Po tankowaniu samolot mia w zbiornikach cznie 18 672 kg paliwa (Ksika obsugi statku powietrznego Nr 101, 90A837, RWD 343/14, str. 20/109), rozmieszczonego nastpujco:
Nr zbiornika 1 (jeden zbiornik) 2 (dwa zbiorniki) 3 (dwa zbiorniki) 4 (jeden zbiornik) Ogem Ilo paliwa [kg] 3 300 4 000 5 372 6 000 18 672
RAPORT KOCOWY
Strona 34 z 328
1.6.5.
Zaadowanie samolotu W dniu 6.04.2010 r. personel 36 splt wykona zmian certyfikowanej konfiguracji
kabiny pasaerskiej poprzez przebudow trzeciego salonu z 8 na 18 miejsc. Zmiany nie uzgadniano z producentem samolotu. Po wykonaniu tej zmiany samolot by skonfigurowany w wariancie 100 miejsc pasaerskich. Taka konfiguracja samolotu bya niezgodna z -154. . , rozdz. 2. , podrozdz. 2.4. , str. 2.9. ( 25/90), tab. 2.4.1. Zmienionej konfiguracji kabiny pasaerskiej nie uwzgldnia dokument -154. . -154 . (.) 101 (90837) 102 (90862) 90 89 zarejestrowany w 36 splt w RWD nr 88/10 oraz arkusz zaadowania samolotu. W tej konfiguracji samolot wykonywa loty 7, 8 i 10.04.2010 r. Maksymalna masa startowa Maksymalna masa do ldowania Masa startowa w dniu wypadku Masa w chwili wypadku 1.6.6. 100 000 kg 80 000 kg 84 883 kg 77 886 kg
Procedury, ograniczenia i systemy samolotu Zgodnie z instrukcj uytkowania w locie (-154.
), rozdz. 2.2.1(3), minimalne warunki atmosferyczne do ldowania samolotu wedug systemu RSP + OSP (wedug radiolokacyjnego systemu ldowania i dwch radiostacji prowadzcych) wynosz: wysoko podjcia decyzji21 100 m, widzialno na drodze startowej 1200 m (100 1200). Samolot Tu-154M 101 by wyposaony m.in. w ukad automatycznego sterowania ABSU-154-2, system wczesnego ostrzegania o zblianiu do ziemi (TAWS) i system zarzdzania lotem FMS (UNS-1D).
1.7.
1.7.1.
Informacje meteorologiczne
Sytuacja synoptyczna22 W dniu 10.04.2010 r. rejon lotniska SMOLESK PNOCNY znajdowa si
w obszarze klina wyowego cigncego si od zachodniej Syberii poprzez pnocn Rosj,

21 22
Poniewa jest to podejcie nieprecyzyjne, waciwszy jest termin minimalna wysoko zniania. Rozdzia przedstawia sytuacj synoptyczn w rejonie Polski, Biaorusi, Ukrainy i zachodniej Rosji.
RAPORT KOCOWY
Strona 35 z 328
rejon moskiewski, centraln Ukrain a nad Morze Czarne. O klina wyowego przebiegaa poudnikowo w niewielkiej odlegoci (okoo 100 km) na wschd od Smoleska. Ukad niowy znajdujcy si na pnocy Morza Kaspijskiego przemieszcza si nad Samar, a jednoczenie tak przeksztaci o klina wyowego, e zmieni on pooenie na NE-SW. Ukad ten kierowa znad Powoa nad rejon Kurska i Smoleska wilgotne powietrze. Zmiana pooenia osi klina spowodowaa zmian kierunku napywu masy w niszych warstwach atmosfery z dotychczasowego pnocno-wschodniego i wschodniego na poudniowo-wschodni (adwekcja z kierunku 135o z prdkoci 25-30 km/godz.). Napywao powietrze polarne kontynentalne o rwnowadze staej. Ze wzgldu na starzejcy si ukad wyowy w warstwie przyziemnej wystpowaa inwersja do wysokoci okoo 500 m. W rejonie Smoleska powietrze przy ziemi zostao dodatkowo zasilone spor dawk wilgoci z licznych rozlewisk Dniepru oraz pozostaoci niegu roztapiajcego si w lasach. Dodatkowym stymulatorem uatwiajcym powstanie w dniu 10.04.2010 r. w godzinach rannych mgy byy czsteczki dymu (suce jako dodatkowe jdra kondensacji pary wodnej) pochodzce z palcych si w rejonie Smoleska k i nieuytkw.
Rys. 2. Fragment mapy synoptycznej 21 OWS AF US Sembach na godz. 06 UTC dnia 10.04.2010 r.
Rys. 3. Zdjcie wykonane przez satelit MSG Meteostat 9 o godz. 6:45 w pamie podczerwonym, rejon Smoleska wskazany strzak
1.7.2.
Prognoza pogody23 dla lotniska SMOLESK PNOCNY
1) prognoza pogody opracowana przez dyurnego meteorologa lotniska (DML) 36 splt na ldowanie samolotu Jak-40 i Tu-154M: zachmurzenie 3-4/8 przez chmury stratus
Prognozy opisane w pkt 2 i 3 nie zostay dostarczone zaodze ani przed wylotem, ani w czasie nawizania korespondencji zaogi z KL SMOLESK PNOCNY.
23
RAPORT KOCOWY
Strona 36 z 328
o podstawach 200-300 m oraz 5-7/8 przez chmury rednie i wysokie, widzialno 3000-5000 m; 2) prognoza pogody opracowana przez starszego synoptyka CH SZ RP: a) na ldowanie samolotu Jak-40: zachmurzenie 5-7/8 przez chmury stratus (St) o podstawie 90-150 m, widzialno 600-1500 m przy zanikajcej mgle i silnym zamgleniu; b) na ldowanie Tu-154M: zachmurzenie przez chmury St o podstawie 150 m i widzialnoci 1000-3000 m przy zamgleniu; 3) prognoza pogody opracowana o godz. 01:30 w biurze meteorologicznym bazy lotniczej w Twerze (zabezpieczajcej pod wzgldem synoptycznym lotnisko SMOLESK PNOCNY): najmniejsza widzialno pozioma 3000-4000 m, a najnisze podstawy chmur 600-1000 m. O godz. 05.15 prognoza zostaa poprawiona i najbardziej niekorzystne WA przewidyway podstaw chmur niskich 150-200 m oraz widzialno poziom przy ziemi 1500-2000 m. 1.7.3. Prognozy dla lotnisk zapasowych Prognozy TAF dla lotnisk MOSKWA i MISK opracowane w pitek 9.04.2010 r. przed godz. 17:00 i przesane do wszystkich lotnisk przez midzynarodowy system osony lotniczej AFTN (dostpne przed wylotem samolotw Jak-40 i Tu-154M z WARSZAWY):
MOSKWA UUEE24 07:00-09:00 3000 m 5-7/8 210 m zamglenie zmienny 3 m/s MISK UMMM 07:00-09:00 >10 000 m 5-7/8 450 m brak S 5 m/s
Widzialno Zachmurzenie Podstawa chmur Zjawiska pogody Wiatr kierunek, prdko
Depesza z prognoz TAF dla lotniska WITEBSK dostpna od godz. 05:52, tj. gdy samolot Tu-154M by ju w powietrzu:
WITEBSK UMII 06:00-09:00 okresowo 2000 m 3-4/8 150 m Zamglenie SE 4 m/s
Widzialno Zachmurzenie Podstawa chmur Zjawiska pogody Wiatr kierunek, prdko

24
Lotnisko to nie byo lotniskiem zapasowym zgoszonym w planie lotu samolotu Tu-154M, jednak w czasie rozmowy drugiego pilota Tu-154M z dowdc Jak-40 byo sugerowane jako lotnisko zapasowe.
RAPORT KOCOWY
Strona 37 z 328
1.7.4.
Dokumentacja lotniczo-meteorologiczna przekazana zaodze Przed wylotem zaoga otrzymaa od DML nastpujcy zestaw dokumentacji lotniczo-
-meteorologicznej: 1) zdjcie satelitarne Europy w podczerwieni z godz. 04:00 (10.04.2010) czarno-biae, z konturami granic i ldw; 2) map rozpoznania radarowego CAPPI z systemu POLRAD z godz. 04:00 (10.04.2010 r.) kolorowe, z konturami granic i rzek; 3) zestawienie wynikw sondowania aerologicznego z godz. 00:00 ze stacji: Legionowo, eba, Wrocaw i Lindenberg (Niemcy) z podaniem prdkoci i kierunkw wiatru na poziomach 1, 3, 5, 7, 9, 12 km oraz adnotacj o wystpowaniu prdw strumieniowych (tabela wydruk komputerowy); 4) zestawienie depesz TAF i METAR z lotnisk lecych na trasie WARSZAWA, WITEBSK, MISK, MOSKWA-SZEREMIETIEWO z godz. 03:30 i 04:00 (pole tekstowe wydruk komputerowy); 5) zestawienie depesz meteorologicznych TAF i METAR z lotnisk GDASK-
-RBIECHOWO, MISK, WILNO, GOMEL, MOSKWA-WNUKOWO, MOSKWA-DOMODIEDOWO, MOSKWA-SZEREMIETIEWO; 6) dwie mapy prdkoci i kierunku wiatru dla Europy i wschodniego Atlantyku zawierajce prognoz wiatru na poziomie FL300 (okoo 10 km) oraz FL240 (okoo 7,2 km) wane 10.04.2010 r. na godz. 12:00 pochodzce z RMSC OFFENBACH; 7) dwie mapy SIGWX dla Europy i wschodniego Atlantyku zawierajce prognoz zachmurzenia, prdw strumieniowych, turbulencji i oblodzenia na poziomie od FL100 (okoo 3 km) do FL450 (okoo 13,5 km) wane 10.04.2010 r. na godz. 06:00 i 12:00 pochodzce z WAFC LONDON. Materiay podane w pkt 3 i 4 byy podpisane przez DML i czonka zaogi, natomiast pozostae nie byy podpisane. Omwienie jakoci dokumentacji zawarto w czci analitycznej raportu. 1.7.5. Warunki meteorologiczne na lotniskach zapasowych
MOSKWA UUEE 5000 m brak 1-2/8, 6000 m zamglenie NOSIG MISK UMMM >10 000 m CAVOK >1500 m brak NOSIG WITEBSK UMII brak depeszy brak depeszy brak depeszy brak depeszy brak depeszy
Godzina 05:00 Widzialno oglna Zachmurzenie najnisza warstwa Zachmurzenie zasadnicza warstwa Zjawiska pogody Prognoza TREND
RAPORT KOCOWY
Strona 38 z 328
Godzina 05:30 Widzialno oglna Zachmurzenie najnisza warstwa Zachmurzenie zasadnicza warstwa Zjawiska pogody Prognoza TREND
MOSKWA UUEE 5000 m brak czyste niebo brak 5000 m
MISK UMMM >10 000 m CAVOK >1500 m brak >10 000 m
WITEBSK UMII 4000 m brak bez istotnych chmur zamglenie 4000 m
Godzina 06:00 Widzialno oglna Zachmurzenie najnisza warstwa Zachmurzenie zasadnicza warstwa Zjawiska pogody Prognoza TREND Godzina 06:30 Widzialno oglna Zachmurzenie najnisza warstwa Zachmurzenie zasadnicza warstwa Zjawiska pogody Prognoza TREND
MOSKWA UUEE >10 000 m CAVOK >1500 m brak NOSIG MOSKWA UUEE >10 000 m CAVOK >1500 m brak NOSIG
MISK UMMM >10 000 m CAVOK >1500 m brak NOSIG MISK UMMM >10 000 m CAVOK >1500 m brak NOSIG
WITEBSK UMII 4600 m brak bez istotnych chmur zamglenie NOSIG WITEBSK UMII 07:00 6000 m Brak bez istotnych chmur Brak NOSIG
1.7.6.
Pora dnia, owietlenie Wschd soca w Smolesku w dniu wypadku by o godz. 03:02. Wypadek zdarzy si
w porze dziennej, okoo trzech godzin po wschodzie soca.
1.8.
1.8.1.
Pomoce nawigacyjne
Wyposaenie lotniska SMOLESK PNOCNY Lotnisko SMOLESK PNOCNY byo lotniskiem wsplnego bazowania dla
JW 06755 WTA
Ministerstwa
Obrony
Federacji
Rosyjskiej
oraz
Stacji
Lotniczo-
-Dowiadczalnej Smoleskich Zakadw Lotniczych. Wyposaenie w pomoce nawigacyjne typowe dla lotnisk wojskowych. Lotnisko byo czynne do rozformowania 103 Gwardyjskiego Krasnosielskiego Puku Lotnictwa Transportowego w 2009 r. W dniu 15.10.2009 r. zosta wydany NOTAM nr M2113/0925 wyczajcy z uycia pomoce nawigacyjne: dalszy punkt radiosygnaowy (DRL), bliszy punkt radiosygnaowy (BRL) i system owietlenia nawigacyjnego dla podejcia do DS 08.
NOTAM-y serii M nie s rozpowszechniane poza terytorium Federacji Rosyjskiej, w zwizku z tym nie s dostpne w oglnowiatowej sieci wymiany informacji lotniczej.
25
RAPORT KOCOWY
Strona 39 z 328
1.8.1.1.
Wyposaenie w radionawigacyjne i wizualne pomoce nawigacyjne
W dniu wypadku pomoce nawigacyjne na lotnisku SMOLESK PNOCNY zabezpieczay jedynie podejcie do DS 26. W ich skad wchodziy: 1) dwie radiolatarnie prowadzce (NDB) z markerami, tworzce punkty radiosygnaowe: a) DRL skadajca si z radiolatarni prowadzcej typu PAR-10S (rok produkcji 1990) z nadajnikiem radiosygnaw (marker) typu E-615.5 (rok produkcji 1989), usytuowana, wedug informacji na karcie podejcia, na przedueniu osi DS, w odlegoci26 6260 m od progu DS 26. Dane pracy DRL: czstotliwo: f = 310 kHz; znak rozpoznawczy: OK; b) BRL skadajca si z radiolatarni prowadzcej typu PAR-10S (rok produkcji 1981) z nadajnikiem radiosygnaw (marker) typu E-615.5 (rok produkcji 1981), usytuowana na przedueniu osi DS, w odlegoci27 1100 m od progu DS 26. Dane pracy BRL: czstotliwo: f = 640 kHz; znak rozpoznawczy: O; 2) radiolokacyjny system ldowania RSP-6M2 (rok produkcji 1989), w skadzie: radiolokator dyspozytorski DR (radar obserwacji okrnej) i radiolokator ldowania PR (radar precyzyjnego podejcia), zlokalizowany 200 m na pnoc od osi DS, symetrycznie 1250 m od progw DS. System RSP-6M2 podczony by do wskanikw wynonych WISP-75T usytuowanych w bliszym stanowisku kierowania lotami (BSKL). Minimalny zasig28 dziaania radiolokatora ldowania PR, w zalenoci od wybranego rodzaju pracy, wynosi: 1 km AKTYWNA lub SCR (selekcja celw ruchomych); 1,5 km PASYWNA.
Maksymalny zasig dziaania PR wynosi: 45 km AKTYWNA; 24 km SCR (selekcja celw ruchomych); 28 km PASYWNA;
26 27
Wedug oceny Komisji, DRL bya pooona w odlegoci 6270 m od progu DS 26. Wedug oceny Komisji, BRL bya pooona w odlegoci 1065 m od progu DS 26. 28 Wedug Protokou kontroli z powietrza wykonanej 25.03.2010 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 40 z 328
3) wzrokowe pomoce nawigacyjne: a) owietlenie nawigacyjne rozwinite za pomoc urzdzenia UCZ-2MU (rok produkcji 1991), wedug schematu SSP-1 bez linii wiate pulsujcych; b) kodowo-neonowa latarnia lotniskowa typu KNS-4U (rok produkcji 1983), usytuowana przy BRL. Kolor promieniowania czerwony. Tryb pracy latarni impulsowej byskowy, z czstotliwoci 30-60 byskw na minut; c) dwie samochodowe stacje reflektorowe APP-90P ustawione w wariant dzienny w bramk.
KNS-4U
APP-90P - ustawienie dzienne w bramk
Rys. 4. Schemat rozmieszczenia wzrokowych pomocy nawigacyjnych na lotnisku SMOLESK PNOCNY
Wedug Protokou kontroli z powietrza wyej wymienionych urzdze, wykonanej w dniu 25.03.2010 r. przez samolot An-12 z JW 21350, urzdzenia te byy sprawne technicznie i zdatne do zabezpieczenia lotw bez ogranicze. Zdatno ww. urzdze do zabezpieczenia lotw potwierdzono take w Protokole technicznego sprawdzenia lotniska SMOLESK PNOCNY do przyjcia specjalnych rejsw z 5.04.2010 r. 1.8.2. Dane dotyczce map, schematw podejcia Zaoga dysponowaa kartami podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY, bdcymi kopiami materiau przekazanego Ambasadzie Polskiej w Moskwie przez MSZ FR. Placwka ta przekazaa29 9.04.2009 r. otrzymane od strony rosyjskiej materiay Szefostwu Suby Ruchu Lotniczego Si Zbrojnych RP, ktre udostpnio je 36 splt.
29
Wedug owiadczenia pracownika Ambasady RP w Moskwie, przedstawiciel Wydziau Polskiego MSZ FR w marcu 2010 r. poinformowa, e procedury w 2010 r. s takie same jak w 2009 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 41 z 328
1.8.3.
Wyposaenie nawigacyjne samolotu Tu-154M Wyposaenie samolotu Tu-154M nr 101 w dniu 10.04.2010 r. wykorzystywane przez
zaog w celu prowadzenia nawigacji oraz wykonania podejcia do ldowania zawierao nastpujce elementy: zestaw przyrzdw pokadowych; radiostacje lotnicze; zestawy radiokompasw i odbiornikw VOR/DME; system zarzdzania lotem FMS; odbiornik GPS; system ostrzegania przed zblianiem si do ziemi TAWS; automatyczny system sterowania ABSU. 1.8.3.1. Przyrzdy dowdcy statku powietrznego
Fot. 3. Przyrzdy dowdcy statku powietrznego
1. Wysokociomierz WBE-SWS wskanik elektroniczny zintegrowany z central danych aerodynamicznych, wskazuje wysoko barometryczn bezwzgldn lub wzgldn. Wsppracuje z systemami TAWS i FMS. Wskazania w [m] lub [ft]. 2. Wysokociomierz UWO-15M1B elektromechaniczny wskanik wysokoci
barometrycznej z kompletu systemu sygnaw powietrznych SWS-PN-15-4B. Wskazania w [m]. 3. Prdkociomierz KUS-730/1100-2 dwuwskazwkowy wskanik rzeczywistej
i przyrzdowej prdkoci lotu. Wskazania w [km/godz.]. 4. Prdkociomierz US-I6 elektromechaniczny wskanik prdkoci przyrzdowej, wchodzi w skad systemu ABSU i przeznaczony jest do wsppracy z automatem cigu
RAPORT KOCOWY
Strona 42 z 328
AT-6-2. Wskanik wyposaony jest w ruchomy, sterowany z pulpitu PN-6 znacznik prdkoci zadanej. Wskazania w [km/godz.]. 5. Wskanik liczby Macha UM-1-0.89 elektromechaniczny wskanik liczby M z kompletu systemu sygnaw powietrznych SWS-PN-15-4B, przeznaczony do
zobrazowania liczby Macha. 6. Wariometr IVA-81A wskanik elektroniczny z matryc LCD. Na wywietlaczu oprcz prdkoci wznoszenia/opadania dodatkowo zobrazowane s wskazania z systemu TCAS. Wskazania w [m/s]. 7. Wariometr WR-75 PB mechaniczny wskanik prdkoci pionowej samolotu. Wskazania w [m/s]. 8. Wskanik radiowysokociomierza UW-5M elektromechaniczny wskanik wysokoci rzeczywistej (nad terenem). Dodatkowo sygnalizuje przekroczenie niebezpiecznej wysokoci lotu (wysokoci alarmowej) ustawionej znacznikiem przez zaog. Sygnalizacja wietlna niebezpiecznej wysokoci wywietlana jest na wskaniku za pomoc lampki koloru tego, natomiast sygnalizacja dwikowa syszana jest w gonikach w kabinie zaogi oraz w suchawkach zaogi. Wskazania w [m]. 9. Wskanik sztucznego horyzontu PKP-1 pokazuje pooenie samolotu wzgldem
horyzontu (przechylenie i pochylenie) oraz zawiera wskaniki dyrektywne systemu ABSU. 10. Rezerwowy sztuczny horyzont AGR-72 pokazuje pooenie horyzontu (przechylenie i pochylenie). 11. Zakrtomierz i chyomierz poprzeczny EUP-53 ze sztucznymi horyzontami stanowi elementy ukadu kontroli pooenia przestrzennego samolotu. 12. Wskanik ukadu kursowego PNP-1 wskazuje kurs biecy i zadany oraz informacje od odbiornika sygnaw ILS. 13. Wskanik biecych ktw natarcia oraz przecienia pionowego UAP-12 pokazuje wartoci biecych oraz krytycznych ktw natarcia samolotu i wartoci biecego przecienia. 14. Zegarek mechaniczny ACzS. 15. Wskanik RMI wywietla wskazania ARK oraz kurs samolotu. samolotu wzgldem
RAPORT KOCOWY
Strona 43 z 328
1.8.3.2.
Przyrzdy nawigatora
Fot. 4. Przyrzdy nawigatora
1. Wysokociomierz/wariometr KAV-485 zespolony wskanik wysokociomierza barometrycznego oraz wariometru. Wskazania w [ft] i [ft/min]. 2. Prdkociomierz USWP elektromechaniczny wskanik prdkoci rzeczywistej z kompletu systemu sygnaw powietrznych SWS-PN-15-4B. Wskanik moe rwnie wskazywa prdko podrn, wsppracujc z urzdzeniem DISS. Wskazania w [km/godz.]. 3. Wskanik kursu samolotu USz element ukadu kursowego TKS-2P. 4. Wskanik zespolony z pulpitem sterowania PPI-4B wskanik pokadowego radaru pogodowego Bendix-King RDR-4B. 5. Wielofunkcyjny wskanik MFD-640 suy do wywietlania informacji generowanych przez TAWS oraz FMS. Moe wsppracowa z radarem pogodowym. 6. CDU (Control Display Unit Ekran i panel sterujcy) UNS-1D. Urzdzenie UNS-1D jest elementem systemu zarzdzania lotem (FMS) wykorzystujcym GPS oraz wbudowan baz danych punktw nawigacyjnych i lotnisk do prowadzenia nawigacji lotniczej. 7. Wskaniki ITE wskazania obrotw sprarek wysokiego cinienia silnikw D-30KU.
RAPORT KOCOWY
Strona 44 z 328
1.8.3.3.
Przyrzdy drugiego pilota
Fot. 5. Przyrzdy drugiego pilota
1. Wysokociomierz WBE-SWS. 2. Wysokociomierz WM-15PB przyrzd mechaniczny, ktry suy do pomiaru i zobrazowania wysokoci barometrycznej. Wskazania w [m]. 3. Prdkociomierz KUS-730/1100-2. 4. Prdkociomierz US-I6. 5. Prdkociomierz KUS-EK dwuwskazwkowy, mechaniczny wskanik prdkoci przeznaczony do pomiaru i zobrazowania przyrzdowej oraz rzeczywistej prdkoci lotu. Wskazania w [kt]. 6. Wskanik liczby Macha MS-1M przyrzd mechaniczny przeznaczony do zobrazowania liczby Macha. 7. Wariometr IVA-81A. 8. Wskanik radiowysokociomierza UW-5M. 9. Sztuczny horyzont PKP-1. 10. Wskanik ukadu kursowego PNP-1. 11. Wskanik RMI.
RAPORT KOCOWY
Strona 45 z 328
1.8.3.4.
Przyrzdy technika pokadowego
Fot. 6. Przyrzdy technika pokadowego
1. Wysokociomierz WM-15PB. 2. Prdkociomierz KUS-730/1100-2. 3. Wariometr WR-30PB mechaniczny wskanik prdkoci pionowej samolotu. Wskazania w [m/s]. 1.8.3.5. Panel grny
Fot. 7. Panel grny
1. Pulpit sterowania systemu SELCAL system selektywnego wybierania radiostacji UKF i KF. 2. Pulpit transpondera TRA-67A i TCAS II. 3. Pulpit sterowania systemu KURS MP-70. 4. ARK 15M pulpity sterowania ARK. 5. ARK 15M pulpity sterowania ARK (II komplet). 6. Radiostacja VHF 1 Bakan 20D. 7. Radiostacja VHF 2 Bakan 20D. 8. Pulpit sterowania VOR/ILS 1 systemu SD-75. 9. Pulpit sterowania VOR/ILS 2 systemu SD-75. 10. Pulpit sterowania PU-11 systemu kursowego TKS-P2.
RAPORT KOCOWY
Strona 46 z 328
1.8.3.6.
Pulpit centralny
Fot. 8. Pulpit centralny
1. Pulpit PN-5 element sterowania systemu ABSU. Suy do przekazywania danych nawigacyjnych do ukadu sterowania w trybie automatycznym i dyrektywnym. 2. Pulpit PU-46 element sterowania systemu ABSU. Suy do sterowania stabilizacj samolotu w kanaach pochylenia i przechylenia. Pozwala rwnie na wybr zakresu pracy w trybie automatycznym (stabilizacji wzgldem zaoonej wysokoci lotu, prdkoci lotu lub liczby Macha). 3. Pulpit PN-6 element sterowania systemu ABSU. Suy do sterowania automatem cigu AT-6-2. 4. CDU systemu FMS (UNS-1D). 5. Osona GPS KLN89B. 1.8.3.7. Dolna cz pulpitu centralnego
Fot. 9. Dolna cz pulpitu centralnego
1. Nastawnik kursu. 2. Nastawnik kursu. 3. GPS Bendix-King KLN89B urzdzenie uywane przez nawigatora, niepowizane z adnym systemem samolotu.
RAPORT KOCOWY
Strona 47 z 328
1.8.4.
Wykorzystanie rodkw nawigacyjnych przez suby naziemne i zaog W trakcie podejcia do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY zaoga
samolotu Tu-154M nr 101 wykorzystywaa procedur opisan na kartach podejcia jako RSP + OSP30. W celu wykonania tej procedury konieczne byo wykorzystanie nastpujcych przyrzdw i urzdze stanowicych wyposaenie samolotu: 1) sztuczne horyzonty; 2) wysokociomierze barometryczne; 3) wysokociomierze radiowe; 4) prdkociomierze; 5) wariometry; 6) radiokompasy ARK; 7) radiostacje VHF; 8) zegarki. Zaoga dysponowaa rwnie dodatkowym wyposaeniem w postaci: 1) FMS (UNS-1D); 2) GPS KLN89B; 3) TAWS; 4) systemu ABSU i automatu cigu; 5) radiostacji KF. W celu zrealizowania opisanej na kartach podejcia procedury zaoga powinna wykonywa lot, opierajc si na wskazaniach radiokompasw ARK-15 ustawionych na czstotliwociach: DRL 310 kHz i BRL 640 kHz oraz wysokociomierzy barometrycznych ustawionych na warto cinienia31 QFE 745 mmHg. Instrukcja uytkowania w locie samolotu Tu-154M nie opisuje szczegowo czynnoci zaogi podczas wykonania podejcia nieprecyzyjnego do ldowania przy uyciu systemu ABSU, jednak w rozdz. 4.6.1.4 dopuszczono moliwo wykorzystania systemu ABSU podczas podejcia do ldowania przy uyciu kanau pochylenia i przechylenia. Z ustale Komisji wynika, e kocowe (po zakoczeniu czwartego zakrtu i wyjcia na prost) podejcie do ldowania zaoga wykonywaa przy wykorzystaniu systemu FMS32, ktry za porednictwem ABSU sterowa samolotem, utrzymujc go na przygotowanej przez zaog trasie lotu (punkty nawigacyjne 10XUB-DRL-XUBS). Wysoko lotu dowdca statku
Odpowiednik polskiej procedury USL z RSL. Poziomu DS lotniska SMOLESK PNOCNY. 32 Byo to niezgodne z zacznikiem do instrukcji uytkowania w locie samolotu Tu-154M dotyczcym systemu FMS, w ktrym nakazuje si odczenie autopilota od tego rda nawigacji w procesie podejcia do ldowania.
31 30
RAPORT KOCOWY
Strona 48 z 328
powietrznego utrzymywa, sterujc samolotem poprzez ABSU przy uyciu pulpitu PU-46. Automat cigu sterowa silnikami, dostosowujc zakres ich pracy do ustawionej na pulpicie PN-6 prdkoci 280 km/h. Nastrojone pomoce nawigacyjne NDB traktowane byy przez zaog jako pomocnicze (rdem odniesienia do kierunku lotu by system FMS). Z analizy zapisw rejestratorw wynika, e zaoga nie korzystaa z wysokociomierzy barometrycznych do oceny poprawnoci realizowanego profilu zniania oraz ignorowaa ostrzeenia systemu TAWS. Obliczeniowa prdko pionowego zniania dla cieki podejcia 240 i prdkoci podejcia 280 km/h powinna wynosi 3,41 m/s. Na bazie zachowanych danych z systemu FMS Komisja stwierdzia, e zaoga wprowadzia do planu lotu punkty, ktrych wsprzdne33 pochodziy z dostpnych kart podejcia bez przeliczenia z ukadu SK-42 na WGS-84.
Pozycja zapisana w FMS DRL1 (dalsza na kierunku 079) DRL (dalsza na kierunku 259) 10XUB (10 NM od pasa 26) XUBS (ARP lotniska Smolesk) FMS (WGS-84) N54:49,30 E031:57,00 N54:49,70 E032:08,60 N54:50,07 E032:18,86 N54:49,50 E032:01,60 SK-4234 N54:49,36 E031:57,02 N54:49,76 E032:08,62 N54:50,13 E032:18,88 N54:49,56 E032:01,62
Przyjcie wsprzdnych wyraonych w ukadzie SK-42 jako wsprzdnych WGS-84 spowodowao wprowadzenie bdnych danych do systemw pokadowych (GPS/FMS) samolotu Tu-154M. Przesunicie liniowe punktw wynikajce z bdnego przyjcia wsprzdnych zawartych na karcie podejcia jako wsprzdnych wedug systemu WGS-84, a nie SK-42, wynosi okoo 116 m w kierunku poudniowym. W trakcie zabezpieczania podej do ldowania samolotw Jak-40, I-76 i Tu-154M w dniu 10.04.2010 r. KSL wykorzystywa radiolokacyjny system ldowania RSP-6M2 do informowania zag samolotw o: rozpoczciu kocowej procedury podejcia do ldowania, wejciu w ciek zniania, pooeniu wzgldem cieki schodzenia i osi DS.
W ukadzie SK-42. Przeliczone przez Komisj wsprzdne odczytane z pamici FMS (WGS-84) na wsprzdne w ukadzie SK-42.
34
33
RAPORT KOCOWY
Strona 49 z 328
KSL nie informowa zag samolotw o braku moliwoci zabezpieczenia podejcia z uyciem systemu RSP-6M2 zwizanego z jego ewentualn niesprawnoci lub utrudnion obserwacj podchodzcych statkw powietrznych.
1.9.
1.9.1.
czno
Lotnisko SMOLESK PNOCNY Na bliszym stanowisku kierowania lotami (BSKL) dla DS 26 znajdoway si trzy
komplety radiostacji UKF: zasadnicza R-845M4, nr fabr. 2124960, rok produkcji 1990; radiostacja zapasowa R862, nr fabr. 156323, rok produkcji 1991; radiostacja awaryjna Poliot-1, nr fabr. 7169, rok produkcji 1989. Sprawdzenie dziaania radiostacji UKF w czasie lotw wykonano 25.03.2010 r. Wedug sporzdzonego Protokou kontroli z powietrza z 25.03.2010 r., parametry radiostacji UKF odpowiaday ustalonym wymaganiom i dokumentacji eksploatacyjnej, a radiostacje UKF nadaway si do zabezpieczenia lotw statkw powietrznych bez ogranicze. czno telefoniczna i gonomwica pomidzy organami kierowania lotami i pododdziaami zabezpieczenia zorganizowana bya zgodnie ze schematem cznoci pomidzy organami kierowania lotami i subami zabezpieczenia. Uwag do jakoci cznoci radiowej 10.04.2010 r. nie byo. Kierownik lotw (KL) i kierownik strefy ldowania (KSL) mieli dopuszczenia i sprawdzenia w zakresie prowadzenia korespondencji tylko w jzyku rosyjskim i nie stosowali procedur zawartych w dokumentach ICAO Doc 4444 Zarzdzanie ruchem lotniczym, zacznik 11 Suby ruchu lotniczego oraz innych podrcznikach dotyczcych sub i procedur ruchu lotniczego stosowanych w midzynarodowej egludze powietrznej. 1.9.2. Samolot Tu-154M
Samolot Tu-154M by wyposaony w nastpujcy sprzt cznoci radiowej: 1) dwie radiostacje UKF typu -20 umoliwiajce czno foniczn w zakresie czstotliwoci 118-136 MHz z odstpem midzykanaowym 8,33 kHz; 2) dwie radiostacje KF 1-3-01 umoliwiajce czno w zakresie czstotliwoci 2-28 MHz; 3) urzdzenie selektywnego wywoania SELCAL z moliwoci wsppracy ze wszystkimi radiostacjami pokadowymi; 4) system telefonu satelitarnego AERO-HSD+ z trzema bezprzewodowymi aparatami telefonicznymi przyporzdkowanymi do: salon 1, salon 2 i kabina zaogi;
RAPORT KOCOWY
Strona 50 z 328
5) stacjonarn radiostacj awaryjno-ratunkow (zabudowan na stae w samolocie) R-406P; 6) przenon radiostacj awaryjno-ratunkow R-4061. Z analizy zapisu rejestratora MARS-BM oraz rejestracji korespondencji z organami sub ruchu lotniczego wynika, e w czasie caego lotu obie radiostacje UKF pracoway bez zastrzee. Zaoga nie korzystaa w trakcie lotu z radiostacji KF. Komisja nie ma informacji na temat sprawdzenia tych radiostacji w trakcie przygotowania samolotu do lotu. Z powodu braku przyrzdu P12-Mk (co najmniej od stycznia 2005 r.), w trakcie realizacji prac okresowych przez personel 36 splt specjalnoci urzdzenia radioelektroniczne, nie wykonywano pkt 02.023.17 (KT 023.10.00.I Sprawdzi parametry radiostacji MIKRON przyrzdem P12-Mk). Radiostacja KF 1-3-01 bya sprawdzana zastpczo poprzez nawizanie cznoci w trakcie lotw, na przykad z kontrolerem Wojskowego Portu Lotniczego lotniska KRAKW. Sprawdzenia wymagane przez RO-86 (z wykorzystaniem przyrzdu P12-Mk) realizowano w trakcie prac okresowych wykonywanych w -400 w Rosji. System telefonu satelitarnego by wyposaony w przenone suchawki i mg by wykorzystywany zarwno przez pasaerw, jak i zaog samolotu. W trakcie lotu samolotu Tu-154M w dniu 10.04.2010 r. zarejestrowano trzy transmisje wykonane za pomoc telefonu satelitarnego o godz.: 5:15, 5:46:59 i 6:21:40. Z analizy zapisu zawartego w pokadowym rejestratorze dwikw w kabinie samolotu nie wynika, by zaoga korzystaa z telefonu satelitarnego w cigu ostatnich 30 min lotu. Uruchomienie radiostacji awaryjno-ratunkowych nie zostao zarejestrowane35. Zaoga miaa dopuszczenie36 do prowadzenia korespondencji lotniczej w jzyku polskim oraz w jzyku angielskim.
1.10. Informacje o miejscu zdarzenia

Wypadek wydarzy si podczas podejcia do ldowania na DS 26 lotniska SMOLESK PNOCNY. Zderzenie z ziemi nastpio midzy BRL a progiem DS 26. Lotnisko SMOLESK PNOCNY (oznaczenie kodowe XUBS) byo lotniskiem wsplnego bazowania dla JW 06755 WTA Ministerstwa Obrony Federacji Rosyjskiej oraz
35
Zabudowana radiostacja awaryjno-ratownicza bya wyczona z powodu zakce, jakie wprowadzaa do pracy innych urzdze pokadowych. Decyzj tak podj Szef Sekcji Techniki Lotniczej 36 splt. 36 Wydane zgodnie z przepisami obowizujcymi w lotnictwie Si Zbrojnych RP.
RAPORT KOCOWY
Strona 51 z 328
Stacji Lotniczo-Dowiadczalnej Smoleskich Zakadw Lotniczych. Dla lotniska wydano wiadectwo nr 86 o pastwowej rejestracji i zdatnoci lotniska do eksploatacji z 25.05.2006 r., przeduone do 01.12.2014 r.37. Po uzgodnieniu midzy Polsk a Federacj Rosyjsk wykorzystania lotniska SMOLESK PNOCNY jako miejsca ldowania samolotw specjalnych w dniach 7 i 10.04.2010 r., zgodnie z telegramem nr 134/3/11/102 z dnia 13.03.2010 r. dotyczcym przygotowania i zabezpieczenia rejsw specjalnych samolotw Jak-40 i Tu-154M w kwietniu 2010 r., polecono midzy innymi: organizacj Grupy Kierowania Lotami i przeprowadzenie sprawdzianw i treningu w miejscach pracy w celu dopuszczenia do kierowania lotami na lotnisku SMOLESK PNOCNY zgodnie z wymaganiami artykuw 216, 255-263, 271 i 562 Federalnych przepisw lotniczych wykonywania lotw lotnictwa pastwowego Federacji Rosyjskiej (FAP PP GosA) oraz rozkazu Dowdcy Si Powietrznych FR z 1992 r. nr 143; zorganizowanie kontroli lotniska pod wzgldem zgodnoci z wymaganiami Federalnych przepisw lotniczych. Norm dopuszczenia do eksploatacji cznoci lotnisk lotnictwa
pastwowego (FAP NGEA GosA 2006); przeprowadzenie specjalnego oblotu rodkw i zabezpieczenia
radiotechnicznego lotw zgodnie z wymaganiami Dowdcy Si Powietrznych FR z 1992 r. nr 144; zorganizowanie prowadzenia cznoci zgodnie z wymaganiami Federalnych przepisw lotniczych prowadzenia cznoci w przestrzeni lotniczej Federacji Rosyjskiej; przy wykonywaniu rejsw uwzgldnia wymagania pkt c, dzia AD, cz III, tom II Zbioru informacji lotniczej AIP FR i WNP. W dniu 25.03.2010 r. wykonany zosta oblot w celu sprawdzenia wyposaenia nawigacyjnego lotniska i rodkw cznoci. W dniu 5.04.2010 r. zosta wystawiony Akt kontroli technicznej lotniska SMOLESK PNOCNY na zgodno z Normami dopuszcze do eksploatacji lotnisk lotnictwa pastwowego FAP NGEA GosA-2006 oraz Instrukcj eksploatacji lotnisk lotnictwa pastwowego FAP REA 2006. Wedug tego dokumentu, lotnisko speniao normy dla lotniska klasy pierwszej zgodnie z przywoanymi przepisami.
37
Stronie polskiej nie przedstawiono dokumentw potwierdzajcych ten fakt. Informacja zaczerpnita z Raportu kocowego opracowanego przez Komisj MAK.
RAPORT KOCOWY
Strona 52 z 328
Dodatkowo
wystawiono
Akt
przegldu
technicznego
lotniska
SMOLESK
PNOCNY do przyjcia rejsw samolotw specjalnych. Zgodnie z tym dokumentem lotnisko speniao normy klasy pierwszej i byo gotowe do przyjcia specjalnych rejsw przy stwierdzeniu minimalnych WA:
MINIMUM LOTNISKA DO STARTU I LDOWANIA Z KURSEM MAGNETYCZNYM 79/259 MK = 79 Kategoria statku powietrznego A/migowce A/samoloty B C D E Do startu Widzialno D b.o. 0,3 0,3 0,5 0,5 0,5 N b.o. 0,3 0,3 0,7 0,7 0,7 Do ldowania RSP Wysoko podstawy [m] 200 200 200 250 250 250 MK = 259 Kategoria statku powietrznego A/migowce A/samoloty B C D E Do startu widzialno D N RSP+OSP
Wysoko podstawy [m]
Widzialno [m] 2500 2500 2500 3000 3000 3000
OPRS start odwrotny Wysoko Widzialno podstawy [m] [m] 350 3000 350 3000 350 3000 350 5000 350 5000 350 5000
Do ldowania (DZIE/NOC) RSP

Wysoko podstawy [m] Widzialno [m]
OSP
Wysoko podstawy [m] Widzialno [m]
Widzialno [m]
0,3 0,3 0,5 0,5 0,5
0,3 0,3 0,7 0,7 0,7
100 100 100 100 100 100
1000 1000 1000 1000 1000 1500
100 100 100 100 100 100
1500 1500 1500 1500 1500 1500
100 100 100 100 100 150
1500 1500 1500 1500 2000 2500
KLASYFIKACJA STATKW POWIETRZNYCH WG KATEGORII Kategoria statku powietrznego A B C D E Zasig prdkoci klasyfikowanej Mniej ni 169 169-223 224-260 261-306 307-391 Typy statkw powietrznych An-2, An-28, L-410, Jak-18, Jak-50, Jak-52, Su-26, Sm-92, Wilga, wszystkie typy migowcw L-29, L-39, Jak-40, Jak-42, An-24, An-26, An-30, An-72, An-74, I-114 An-32, A-50, Tu-134, I-76, I-78, Be-12 I-18, I-20, I-38, I-62, Tu-134A, Tu-142, Tu-154, Tu-95, An-12, An-22, MiG-29, Su-25, Su-27, Tu-204 Su-24, Jak-38, MiG-25, MiG-27, MiG-31, Tu-22M3, Tu-95ms
1.10.1. Pozycja geograficzna i wysoko nad poziomem morza Lotnisko SMOLESK PNOCNY pooone jest 3 km na pnoc od stacji kolejowej w miejscowoci Smolesk. Punktem kontrolnym lotniska (KTA) jest geometryczny rodek DS, pooony w odlegoci po 1250 m od kadego z progw DS. Wysoko KTA wynosi
RAPORT KOCOWY
Strona 53 z 328
255 m n.p.m., wsprzdne geograficzne KTA: 544929 szerokoci pnocnej, 0320134 dugoci wschodniej. Wsprzdne geograficzne KTA i pozostae wsprzdne podane s w ukadzie SK-42. 1.10.2. Wymiary, kierunek i charakterystyka drogi startowej Na lotnisku SMOLESK PNOCNY znajduj si: 1) jedna droga startowa (DS) o nawierzchni sztucznej (betonowej) o wymiarach 2500 m x 49 m; kierunki magnetyczne z kart podejcia startu/ldowania38 79 i 259; oznaczenia progw DS: 08 dla kierunku 79, 26 dla kierunku 259; wskanik PCN nawierzchni 38/R/C/W/T (Mmax-190 t). Brak danych odnonie do spadkw podunych i pochyle poprzecznych nawierzchni DS; 2) dwa gruntowe pasy bezpieczestwa (KPB; nazwa polska czoowe pasy
bezpieczestwa), zlokalizowane na kocach DS, o dugoci 200 m po stronie wschodniej, 250 m po stronie zachodniej; 3) dwa boczne pasy bezpieczestwa (BPB), zlokalizowane wzdu krawdzi bocznych DS o szerokoci: 25 m po stronie pnocnej, 50 m po stronie poudniowej; 4) zapasowa gruntowa droga startowa o nawierzchni trawiastej i wymiarach
2100 m x 150 m, pooona rwnolegle do DS z nawierzchni sztuczn, po stronie pnocnej, w odlegoci 50 m od jej krawdzi. Po stronie wschodniej prg zapasowej gruntowej drogi startowej znajduje si na wysokoci progu DS 26 z nawierzchni sztuczn. Ze wzgldu na elementy infrastruktury, po stronie zachodniej prg zapasowej gruntowej drogi startowej znajduje si w odlegoci 400 m od progu DS 08 z nawierzchni sztuczn (patrz schemat lotniska); UWAGA: Wedug karty ze schematem lotniska (2005 r.) przed progiem zapasowej gruntowej drogi startowej, po stronie wschodniej, znajduje si gruntowy pas bezpieczestwa (KPB) o dugoci 200 m; 5) dziewi drg koowania (DK) o nawierzchni betonowej oraz asfaltowej i betonowej. Szerokoci DK 13,6 m i 12 m. Rozmieszczenie: DK 1, 2, 3, 4, 5, 6 i 9 znajduj si po stronie poudniowej, natomiast DK 7 i 8 po stronie pnocnej DS z nawierzchni sztuczn. DK 1, 2, 4 i 5 s poczone gwn drog koowania (GDK), biegnc rwnolegle do DS z nawierzchni sztuczn. Warto PCN dla GDK wynosi 38/R/C/W/T.
Deklinacja magnetyczna w dniu wypadku wynosia 816, co w rzeczywistoci daje kurs magnetyczny 78 i 258.
38
RAPORT KOCOWY
Strona 54 z 328
Rys. 5. Schemat lotniska SMOLESK PNOCNY z zaznaczeniem wsprzdnych geograficznych progw i rodka lotniska KTA (w ukadzie SK-42)
RAPORT KOCOWY
Strona 55 z 328
Komisja Bad dania Wypadk Lotniczyc Lotnictwa P kw ch Pastwowego Samolot T Tu-154M nr 10 10 kwietni 2010 r., rejo lotniska SM 01, ia on MOLESK P NOCNY
Schemat lotnis SMOLE ska SK PNOC CNY z zaznaczonymi paszc czyznami Rys. 6. S
RAPORT KOCOWY
S Strona 56 z 328
Rys. 7. Rozmieszcze element infrastruktu lotniskow i kierowani lotami na lo enie w ury wej ia otnisku SMOL LESK PNOCNY Y
RAPORT KOCOWY
S Strona 57 z 328
W AIP FR i WNP nie ma procedur dotyczcych lotniska SMOLESK PNOCNY ani jakichkolwiek informacji na temat tego lotniska. Jedyna informacja o lotnisku SMOLESK bya zawarta w AIP FR i WNP w rozdz. GEN 3.3-6, pkt 7.3.5, dotyczcym rodkw penicych dyur ratowniczy. 1.10.3. Suby ruchu lotniczego Do zabezpieczenia ldowania i startu samolotw specjalnych Rzeczypospolitej Polskiej na lotnisku SMOLESK PNOCNY w dniu 10.04.2010 r. rozkazem nr 86 Dowdcy JW 06755 wyznaczono Grup Kierowania Lotami (GKL) w skadzie: 1) kierownik lotw (KL); 2) pomocnik kierownika lotw (PKL); 3) kierownik strefy ldowania (KSL); 4) naczelnik punktu koordynacji ruchu lotniczego; 5) dwch dyurnych ruchu. Kierownik lotw (KL) i kierownik strefy ldowania (KSL) nie posiadali licencji zgodnych z normami ICAO (zacznik 1) i nie stosowali procedur zawartych w dokumentach ICAO Doc 4444 Zarzdzanie ruchem lotniczym, zacznik 11 Suby ruchu lotniczego oraz innych podrcznikach dotyczcych sub i procedur ruchu lotniczego stosowanych w midzynarodowej egludze powietrznej. Personel GKL stosowa procedury obowizujce w przestrzeni powietrznej lotniska wojskowego SMOLESK PNOCNY, czyli Federalne przepisy lotnicze wykonywania lotw lotnictwa pastwowego Federacji Rosyjskiej (FAP PP GosA), wedug ktrych by szkolony. 1.10.4. Miejsce zderzenia samolotu z ziemi Samolot zderzy si z ziemi midzy BRL a progiem DS 26, po lewej stronie od osi DS. Wsprzdne miejsca pierwszego zderzenia samolotu z ziemi zamieszczono poniej. Wsprzdne geograficzne (wg WGS-84) Wysoko nad poziomem morza Odchylenie od osi pasa N544928,09; E32037,26 253 m 105 m w lewo (na poudnie)
RAPORT KOCOWY
Strona 58 z 328
Rejon niszczenia konstrukcji samolotu i zderzenia z ziemi
BRL
Rys. 8. Miejsce zderzenia samolotu z przeszkodami i ziemi
Rys. 9. Miejsce zdarzenia z zaznaczonymi charakterystycznymi wymiarami39
1.11. Rejestratory pokadowe

Na pokadzie samolotu zabudowane byy nastpujce urzdzenia rejestrujce: 1) system MSRP-64M-6 (zwany dalej MSRP) przeznaczony do zapisu i przechowywania na tamie magnetycznej parametrw pracy zespow napdowych, systemw pokadowych i wyposaenia z ostatnich 25 godzin lotu samolotu w celu ich pniejszej analizy. Zapisana informacja moe by wykorzystana do oceny techniki pilotau oraz do analizy funkcjonowania statku powietrznego.
39
Materia z opracowania Raport z ekspertyzy miejsca katastrofy samolotu Tu-154M w oparciu o dane satelitarne wykonanego przez firm SmallGIS na zlecenie Wojskowej Prokuratury Okrgowej w Warszawie.
RAPORT KOCOWY
Strona 59 z 328
System rejestruje 4 paramet 42 try analogo owe oraz 55 parame etrw dysk kretnych. Par rametry, mi ierzone prz odpow zez wiednie nad dajniki, prze esyane s do gowic zapisu c urzdze rejestrujcych: rejestrator katastrofi ra icznego M P-14-5 w ochronnej ob o budowie; rejestrator eksploata ra acyjnego KB BN-1-1. Oba rejest tratory zapis te same dane. suj e
Rys. R 10. Miejs zamontow sce wania rejestrat tora katastrofic cznego MP-14-5 w ochron obudowi nnej ie (zdjcie z lewej strony) i KBN-1-1 (z ) zdjcie z praw strony) wej
Ochronna obudowa rejestratora katastrofic a cznego M P-14-5 zap pewnia zachowanie dan nych w stani nienarusz ie zonym po a awarii samol lotu przy od ddziaywani iu: nafty, ben nzyny, rodk ganicz kw zych, olejw i smarw przez 5 min w n; temperatu do 1000 ury 0C przez 15 min pr oddzia rzy ywaniu na 50% pow a wierzchni pojemnika a; przecie impulsowych o warto do 200 g; oci udarw m masy 250 kg z wysokoc 1 m na po ci owierzchni nie mniejs ni 1,6 cm2; sz c wody mor rskiej do 36 godz. Rejestrato katastrof or ficzny M P-14-5 zosta odnale eziony na miejscu wypadku w n . dowie rejest tratora stw wierdzono widoczne w 10.04.2010 r. przez stron rosyjsk Na obud lad uszkodz mechan dy ze nicznych or nieznaczne lady k raz krtkotrwa ego oddzia aywania wys sokiej tem mperatury. W chwili wypadku rejestrator zosta wyr r rwany z podstawy p montaowej, a wizki ele ektryczne od derwane od gwnego zcza. Od d dczyt danyc z tego ch reje estratora przeprowadzono p w dniu 11.0 04.2010 r. w Moskw wie, w siedzibie s Mi dzypastw wowego Kom mitetu Lotn niczego (M MAK), w ob becnoci po olskich spec cjalistw ora polskiego prokurator wojskowe az o ra ego. Po otw worzeniu obudowy stwi ierdzono do obry stan tech hniczny tam magnety my ycznej (no nika danych h).
RAPORT KOCOWY
S Strona 60 z 328
Rejestrator eksploatacyjny KBN-1-1 zosta odnaleziony na miejscu wypadku przez stron rosyjsk. Rejestrator mia wyrane uszkodzenia mechaniczne obudowy, lecz nie byy to uszkodzenia charakterystyczne dla oddziaywania wysokich temperatur, co sprzyjao zachowaniu nonika danych (tamy magnetycznej). Odczyt danych z tego rejestratora przeprowadzono 14.04.2010 r. w Moskwie w siedzibie MAK w obecnoci polskich specjalistw oraz polskiego prokuratora wojskowego. W dniu 31.05.2010 r. strona rosyjska przekazaa Komisji kopie pierwotnych danych zapisu rejestratora katastroficznego MP-14-5 oraz rejestratora eksploatacyjnego KBN-1-1; 2) rejestrator ATM-QAR/R128ENC (zwany dalej ATM-QAR) zamontowany zosta na samolocie Tu-154M nr 101 w ramach realizacji biuletynu nr 251-062-000 M T51 z 20.11.1991 r. w celu zwikszenia bezpieczestwa lotw na podstawie rekomendacji Komisji badajcej przyczyny katastrofy samolotu I-62M nr SP-LBG nakazujcej wprowadzenie zautomatyzowanej obrbki danych pomiaru poziomu wibracji silnikw. Razem z systemem pomiaru wibracji zosta zamontowany rejestrator ATM-QAR. Do rejestratora ATM-QAR przekazywane s wszystkie sygnay z systemu MSRP, sygnay poziomu wibracji turbiny sprarki niskiego cinienia oraz poziom wibracji turbiny sprarki wysokiego cinienia trzech silnikw sze dodatkowych sygnaw cigych. Wszystkie dane zapisywane s w kasecie z pamici elektroniczn, ktra zezwala na zapisanie danych z ostatnich 30 godz. lotu samolotu.
Fot. 10. Zdjcie rejestratora ATM-QAR na miejscu wypadku
Na miejscu wypadku zostaa odnaleziona kaseta pamici rejestratora ATM-QAR. W dniu 20.04.2010 r. w ITWL w Warszawie, wsplnie z przedstawicielem MAK, Komisji, polskiej prokuratury oraz producenta rejestratora ATM-QAR, przeprowadzony zosta odczyt danych z pamici kasety. Dane zostay odczytane w caoci;
RAPORT KOCOWY
Strona 61 z 328
3) rejestrator K3-63 jest rejestratorem eksploatacyjnym przeznaczonym do rejestracji nastpujcych parametrw: czasu; wysokoci barometrycznej; prdkoci przyrzdowej; przecienia normalnego (pionowego). Zapisane dane wykorzystywane s do wykonania szybkiej analizy parametrw lotu, kiedy nie ma dostpu do urzdze umoliwiajcych analiz parametrw z systemu MSRP lub rejestratora ATM-QAR. Rejestrator K3-63 nie zosta odnaleziony;
Fot. 11. Rejestrator K3-63 (w samolocie Tu-154M nr 102)
4) magnetofon pokadowy MARS-BM przeznaczony jest do rejestracji korespondencji radiowej z radiostacji pokadowych, rozmw pomidzy czonkami zaogi przez interkom, a take dwikw w kabinie zaogi; rejestruje sygnay impulsowe zakodowanego czasu z systemu MSRP dla synchronizacji zapisanych dwikw z danymi parametrw lotu systemu MSRP; skada si z dwch podstawowych pojedynczych blokw 70A-10M, 70A-20M, wzmacniacza mikrofonowego UsM oraz trzech mikrofonw MDM-5.
RAPORT KOCOWY
Strona 62 z 328
MARS-BM
Rys. 11. Miejsce zamontowania rejestratora rozmw w kabinie MARS-BM w ochronnej obudowie
Tablica technika pokadowego Fot. 12. Rozmieszczenie mikrofonw w kabinie samolotu Tu-154M
Konstrukcja
bloku
70A-10M
zapewnia
zachowanie
informacji
stanie
nienaruszonym po awarii przy oddziaywaniu: przez 36 godz. wody morskiej; przez 15 min impulsu termicznego do 1000C na 50% powierzchni pojemnika; przez 5 min nafty, benzyny, cieczy gaszcych i cieczy wykorzystywanych w instalacjach hydraulicznych; przecie impulsowych do 200 g; obcienia statycznego do 1000 kG dziaajcego w kierunku dwch osi. Magnetofon pokadowy MARS-BM zapewnia cigy zapis informacji
z zachowaniem jej z co najmniej ostatnich 30 minut. Na miejscu wypadku zosta odnaleziony 10.04.2010 r. przez stron rosyjsk blok 70A-10M rejestratora MARS-BM.
RAPORT KOCOWY
Strona 63 z 328
Fot. 13. Blok 70A-10M rejestratora MARS-BM na miejscu wypadku
Odczyt danych z rejestratora przeprowadzono 11.04.2010 r. w Moskwie w siedzibie MAK w obecnoci polskich specjalistw. Dane zostay skopiowane i zabezpieczone przez przedstawicieli polskiej prokuratury w siedzibie MAK. W dniu 31.05.2010 r. strona rosyjska przekazaa Komisji kopi zapisu rejestratora MARS-BM. Na podstawie dostarczonego z MAK zapisu dwikowego czterech kanaw rejestratora MARS-BM wykonano stenogram, ktry jest podstaw analizy przebiegu lotu.
1.12. Informacje o wraku

Pierwszy kontakt samolotu Tu-154M nr 101 z przeszkod terenow nastpi w odlegoci 1099 m od progu drogi startowej, 39 m w lewo od jej osi, 239 m n.p.m. Natomiast pierwszy kontakt z ziemi nastpi w odlegoci 525 m od progu DS 26, 100 m w lewo od jej osi, 253 m n.p.m. Okrelanie pooenia czci samolotu Tu-154M nr 101 przeprowadzono w dniach 11-13.04.2010 r. po wstpnych ogldzinach miejsca wypadku. Zidentyfikowano przeszkody terenowe (drzewa), ktre zostay uszkodzone na torze lotu samolotu, wykonujc pomiary ich wysokoci i kty przyci, oraz okrelono ich wsprzdne geograficzne. Dokonano pomiaru wysokoci terenu, co w poczeniu ze zidentyfikowanymi przeszkodami terenowymi pozwolio na odtworzenie toru lotu samolotu od BRL do miejsca upadku samolotu.
RAPORT KOCOWY
Strona 64 z 328
Wykonano rwnie pomiar rozrzutu podstawowych elementw statku powietrznego. Uksztatowanie terenu ostatniego odcinka toru lotu zostao okrelone na podstawie pomiarw wykonanych przez Komisj, materiaw uzyskanych z Wojskowego Centrum Geograficznego i od strony rosyjskiej40 oraz danych z programu Google Earth. Wyniki przeprowadzonych pomiarw (Tab. 1) przedstawiono w postaci
wsprzdnych geograficznych, odlegoci skonej (Z) i rwnolegej (Y), odchylenia (X) w stosunku do progu drogi startowej, wysokoci przycitych przeszkd terenowych (P) i wysokoci terenu (H nad poziomem morza). Graficzny schemat identyfikujcy przeprowadzone pomiary przedstawiony jest na Rys. 12. Schemat rozrzutu czci (pkt 14-25), usytuowania przeszkd terenowych (pkt 1-13) oraz miejsc kontaktu samolotu Tu-154M nr 101 z ziemi (pkt A i B) przedstawia Rys. 13. Na Fot. 14 przedstawiono rozrzut i identyfikacj szcztkw samolotu.
Rys. 12. Graficzny schemat identyfikujcy wykonane pomiary
40
-154M / 101 () 10.04.2010.
RAPORT KOCOWY
Strona 65 z 328
Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A B
Punkt Pierwsza przycita brzoza Pierwsza kpa modych brzzek Druga kpa modych brzzek Brzzki i mode topole Brzoza utrata fragmentu lewego skrzyda Drzewa o rednicy konarw okoo 15 cm Linia energetyczna wierki Brzoza wierk Topola Topola Kpa drzew Fragment lewego skrzyda Lewy ster wysokoci Kocwka steru wysokoci Statecznik poziomy i pionowy Silnik nr 3 (prawy) Salon pasaerski Silnik nr 1 (lewy) i nr 2 (rodkowy) Prawe skrzydo Kabina zaogi z przedni goleni Pierwszy salon Lewe podwozie Prawe podwozie lad na ziemi lewego skrzyda lad na ziemi lewego steru wysokoci i steru kierunku
N stopnie 544931,21 544930,34 544930,43 544930,07 544930,01 544930,13 544930,01 544929,77 544929,59 544929,53 544929,53 544929,23 544928,99 544930,49 544928,38 544927,61 544926,89 544927,07 544926,83 544926,83 544926,41 544926,89 544926,89 544927,01 544926,47 544928,51 544928,09
E stopnie 32339,20 32329,84 32329,11 32328,09 32325,51 32322,87 32321,13 32318,43 32317,29 32316,27 32315,13 32313,39 32312,00 32319,33 32308,80 32306,12 32304,44 32304,02 32303,48 32302,40 32300,90 32300,60 32259,96 32259,96 32259,78 32306,36 32307,26
H metry 239 246 246 247 250 253 253 254 254 256 257 257 255 251 252 253 253 252 252 253 253 253 251 253 253 253 253
Z metry 1099 932 919 901 855 808 777 729 709 691 671 640 616 745 564 518 493 485 477 458 437 427 416 414 417 518 535
X metry -39 -59 -54 -64 -63 -57 -59 -64 -68 -71 -68 -76 -82 -43 -96 -119 -140 -134 -141 -140 -153 -136 -135 -129 -148 -93 -105
Y metry 1098 929 917 899 853 806 775 726 706 687 668 635 611 744 556 504 473 466 456 436 409 405 393 393 390 510 525
P metry 10 4 4 4 5,1 9 7 13 13 8 13 13 10
Tab. 1. Wsprzdne pomierzonych punktw i ich odlegoci od progu drogi startowej
RAPORT KOCOWY
Strona 66 z 328
Rys. 13. Po oenie od pro drogi start ogu towej charakte erystycznych: a) przesz zkd terenowy (pkt 1-13) ych ); b) miejsc kontaktu z z c ziemi (pkt A i B); c) rozrzu czci sam utu molotu (pkt 14-25)
RAPORT KOCOWY
S Strona 67 z 328
tu Fot. 14. Mi iejsce wypadk pooenie elementw w ku e wraku samolot
RAPORT KOCOWY
S Strona 68 z 328
1.13. Informacje medyczne i patologiczne

Dowdca statku powietrznego, drugi pilot oraz technik pokadowy mieli przed lotem zapewniony czas odpoczynku nie krtszy ni 8 godz. zgodnie z RL-2006 17 ust. 2 i 17 ust. 11. Czas odpoczynku nawigatora wynosi okoo 6 godz. 30 min. Stan zdrowia czonkw zaogi samolotu Tu-154M nie mia wpywu na zaistnienie wypadku lotniczego. Zgon zaogi nastpi z powodu cikich wielonarzdowych obrae wewntrznych powstaych w wyniku dziaania si opniajcych podczas zderzenia samolotu z powierzchni ziemi oraz niszczenia jego konstrukcji. Nawigator i technik pokadowy nie uywali w czasie lotu w dniu 10.04.2010 r. szkie korekcyjnych zaleconych do stosowania (podczas lotw) przez wojskow komisj lotniczo-lekarsk. Nie miao to wpywu na realizowane przez nich czynnoci operatorskie, gdy wymagay one ostrego widzenia przedmiotw na krtkim dystansie (do okoo 1 m), a zaburzenia ostroci widzenia obydwu czonkw zaogi dotyczyy dali. 1.13.1. Dowdca statku powietrznego Dowdca statku powietrznego w chwili zderzenia samolotu z powierzchni ziemi znajdowa si na lewym fotelu pilota w odwrconym pooeniu, przypity pasami, wykonujc czynnoci pilotaowe. Charakterystyczne obraenia rk dowdcy wskazuj, e byy one zacinite najprawdopodobniej na organach sterowania. Prawa koczyna dolna bya w pozycji cakowicie wycignitej w przd (najprawdopodobniej na prawej sterownicy nonej), co byo spowodowane prb przeciwdziaania szybko narastajcemu przechyleniu samolotu w lewo. 1.13.2. Drugi pilot Drugi pilot w chwili zderzenia samolotu z powierzchni ziemi znajdowa si na prawym fotelu w odwrconym pooeniu, przypity pasami, wykonujc czynnoci pilotaowe. Jego rce najprawdopodobniej obejmoway uchwyt sterownicy. Prawa koczyna dolna bya w pozycji cakowicie wycignitej w przd (najprawdopodobniej na prawej sterownicy nonej), co byo spowodowane prb przeciwdziaania szybko narastajcemu przechyleniu samolotu w lewo. 1.13.3. Nawigator Zesp obrae mechanicznych odniesionych przez nawigatora pozwala wnioskowa, e w chwili zderzenia samolotu z powierzchni ziemi by przypity pasami bezpieczestwa.
RAPORT KOCOWY
Strona 69 z 328
1.13.4. Technik pokadowy Zesp obrae mechanicznych technika pokadowego pozwala wnioskowa, e w chwili zderzenia samolotu z powierzchni ziemi znajdowa si on na swoim miejscu pracy przypity pasami bezpieczestwa.
1.14. Poar
Jedynym dokumentem opisujcym przebieg akcji ganiczej, do ktrego Komisja miaa dostp, jest Raport41 MAK. Materiay, ktrymi dysponowaa Komisja, nie pozwoliy: szczegowo oceni przebiegu dziaa ratowniczych (w wietle zasad dziaania podczas wypadku lotniczego); ustali zakresu przedsiwzi podnoszcych skuteczno akcji ratowniczo-ganiczej; ustali stopnia wykorzystania sprztu ratowniczego uytego podczas akcji ratowniczo-ganiczej; oceni organizacji akcji ratowniczo-ganiczej.
1.14.1. Przygotowanie sub zabezpieczenia w zakresie ratownictwa lotniczego W rozkazie nr 86 Dowdcy JW 06755 z dnia 9.04.2010 r. w sprawie wyznaczenia grupy kierowania lotami, grupy do zabezpieczenia ldowania i startu samolotw z delegacj Rzeczypospolitej Polskiej na lotnisku SMOLESK PNOCNY nie zawarto polecenia przeprowadzenia instruktau dla sub zabezpieczenia w zakresie ratownictwa lotniczego. Stenogramy rozmw na BSKL nie zawieraj informacji o ogoszeniu podwyszonej gotowoci42 dla jednostek ratowniczych i czasie reakcji czyli od momentu ogoszenia pierwszego alarmu do dojazdu pierwszej jednostki ratowniczej na miejsce zdarzenia i podania minimum 50% wymaganej wydajnoci rodkw ganiczych do kadego punktu drogi startowej uywanej operacyjnie. 1.14.2. rdo poaru i jego charakter Na podstawie dokumentacji fotograficznej oraz filmowej mona stwierdzi, e poar powsta po zderzeniu samolotu z ziemi w co najmniej dwch miejscach, obejmujc szcztki
Uwagi do treci zawartych w Raporcie MAK strona polska zamiecia w Uwagach Rzeczypospolitej Polskiej jako pastwa rejestracji i pastwa operatora do projektu raportu kocowego z badania wypadku samolotu Tu-154M nr boczny 101, ktry wydarzy si w dniu 10.04.2010 r., opracowanego przez Midzypastwowy Komitet Lotniczy MAK. 42 Stan podwyszonej gotowoci bojowej powinien obowizywa od momentu, kiedy widzialno na lotnisku obniaa si poniej poziomu okrelonego wczeniej przez zarzdzajcego lotniskiem. Stan gotowoci bojowej powinien by utrzymywany a do poprawy widzialnoci lub zawieszenia operacji lotniczych.
41
RAPORT KOCOWY
Strona 70 z 328
samolotu oraz cz terenu zadrzewionego. Poar by lokalny i nie rozprzestrzenia si, teren by bowiem botnisty, rzadko zadrzewiony, a powietrze wilgotne i wia saby wiatr.
Rys. 14. Prawdopodobne strefy poaru43
Strona rosyjska nie przekazaa penych informacji o iloci i rodzaju rodkw ganiczych do zabezpieczenia operacji lotniczych na lotnisku SMOLESK PNOCNY, ze szczeglnym uwzgldnieniem gaszenia poaru paliw lotniczych oraz rodkw uytych w trakcie akcji ratowniczo-ganiczej. Polska nie otrzymaa informacji, czy jednostki ratownicze do zabezpieczenia operacji lotniczych oraz uczestniczce w akcji ratowniczo-ganiczej na lotnisku SMOLESK PNOCNY dysponoway odpowiednim rodzajem i iloci rodkw ganiczych do gaszenia poaru statku powietrznego wielkoci Tu-154M. Poniszy materia zdjciowy wiadczy, e akcja gaszenia bya prowadzona. Nie moe stanowi jednak podstawy do oceny jej przebiegu.
Fot. 15. Gaszenie poaru

43
Materia zaczerpnity z opracowania Raport z ekspertyzy miejsca katastrofy samolotu Tu-154M w oparciu o dane satelitarne wykonanego przez firm SmallGIS na zlecenie Wojskowej Prokuratury Okrgowej w Warszawie.
RAPORT KOCOWY
Strona 71 z 328
Fot. 16. Dogaszanie i zabezpieczanie miejsca wypadku
1.14.3. Ilo paliwa na statku powietrznym w momencie wypadku W momencie wypadku w zbiornikach samolotu Tu-154M znajdowao si okoo 11 ton paliwa.
1.15. Czynniki przeycia

1.15.1. Przebieg akcji ratowniczej Przebieg akcji ratowniczej znany jest Komisji tylko z Raportu kocowego MAK. W Raporcie MAK brakuje informacji, na jakiej podstawie sporzdzono opis czynnoci ratowniczych na miejscu zdarzenia. Z zapisw zawartych w rozdz. 1.15 Raportu MAK wynika: na lotnisku SMOLESK PNOCNY by lekarz dyurny (felczer); pierwszy zesp ratownictwa medycznego przyby na miejsce zdarzenia o godz. 6:58 (17 min po zaistnieniu wypadku lotniczego); siedem zespow pogotowia ratunkowego przybyo na miejsce wypadku po 29 min od chwili wypadku lotniczego. 1.15.2. Dziaanie systemw ratowniczych samolotu Tu-154M W samolocie Tu-154M nr 101 nie pracowaa automatyczna radiostacja ratownicza ARM-406P (ELT). Decyzj o wyczeniu ELT podjto po stwierdzeniu zakcania przez t radiostacj pracy odbiornikw GPS1 i GPS2 w systemie UNS-1D podczas lotu z KRAKOWA do WARSZAWY w dniu 28.02.2010 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 72 z 328
Decyzj o dalszej eksploatacji samolotu bez ARM-406P podj Szef Sekcji Techniki Lotniczej (STL) 36 splt, ktry do czasu rozwizania problemu przez zakad remontowy zaleci wykonywanie lotw z wyczon radiostacj ratownicz44. Wyczenie radiostacji ELT nie miao wpywu na prowadzenie akcji poszukiwawczo-ratowniczej w dniu 10.04.2010 r. 1.15.3. Moliwoci przeycia zaogi i pasaerw Konfiguracja samolotu w momencie zderzenia z ziemi nie dawaa pasaerom i zaodze adnej moliwoci przeycia wypadku. Zgodnie z trajektori przemieszczania si statku powietrznego po powierzchni ziemi, na czonkw zaogi oddziaywao przecienie udarowe w osi x w kierunku plecy-pier. Oceniajc charakter powstaych obrae gowy, klatki piersiowej i krgosupa, na ciaa czonkw zaogi w krtkim czasie oddziaywao udarowe przecienie nie mniejsze ni 100 g. Zgon 8 czonkw zaogi oraz 88 pasaerw nastpi z powodu cikich wewntrznych obrae wielonarzdowych, powstaych w wyniku dziaania przecie udarowych w trakcie zderzenia samolotu z ziemi45.
1.16. Badania i ekspertyzy

Komisja w celu ustalenia przebiegu zdarzenia, okrelenia jego przyczyn i okolicznoci oraz zaproponowania zalece profilaktycznych przeprowadzia: 1) analiz dziaa organw administracji pastwowej RP zwizanych z organizacj wyjazdu delegacji do Smoleska na obchody w dniach 7 i 10.04.2010 r. 70 rocznicy Zbrodni Katyskiej; 2) ocen statusu lotniska SMOLESK PNOCNY pod wzgldem bezpieczestwa wykonywania operacji lotniczych (stanu infrastruktury zabezpieczenia lotw oraz przeszkd terenowych znajdujcych si w rejonie podejcia do DS 26); 3) analiz eksploatacji samolotu od daty produkcji, w tym przeprowadzone remonty, naprawy i modernizacje samolotu, usterki eksploatacyjne i obsug techniczn, oraz
W przypadku zaistnienia wypadku tego samolotu w trudno dostpnym terenie lub nad akwenem, brak radiostacji ratowniczej automatycznie wysyajcej sygna pozwalajcy na jego lokalizacj mgby powanie utrudni lub wrcz uniemoliwi prowadzenie akcji poszukiwawczo-ratowniczej. 45 Do oceny charakteru i lokalizacji obrae czonkw zaogi wykorzystano wyniki bada medyczno-traseologicznych przedstawionych w raporcie MAK oraz w opiniach z sdowo-lekarskich sekcji zwok przeprowadzonych przez ekspertw z dziedziny medycyny sdowej FR.
44
RAPORT KOCOWY
Strona 73 z 328
kompleksow ocen stanu technicznego samolotu Tu-154M nr 101 przed rozpoczciem lotu w dniu 10.04.2010 r.; 4) analiz podstawowej dokumentacji normujcej wykonywanie lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP, szkolenia lotniczego na wojskowych samolotach transportowych oraz wykonywania przewozu specjalnego najwaniejszych osb w pastwie (Instrukcja organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD); 5) analiz dokumentw normujcych dziaalno suby inynieryjno-
-lotniczej pod wzgldem spjnoci zawartych w nich przepisw oraz ich aktualnoci w aspekcie eksploatacji samolotw Tu-154M w 36 splt; 6) 7) ocen metodyki szkolenia lotniczego personelu latajcego oraz technicznego 36 splt; analiz szkolenia lotniczego zaogi samolotu Tu-154M wykonujcej lot w dniu 10.04.2010 r.; 8) analiz dziaania komrki obiektywnej kontroli lotw 36 splt pod wzgldem wykrywania nieprawidowoci w realizacji zada lotniczych; 9) 10) ocen dziaa profilaktycznych realizowanych w 36 splt; analiz nadzoru subowego nad dziaalnoci 36 splt prowadzonego przez odpowiednie komrki organizacyjne SZ RP; 11) 12) ocen statusu samolotu Tu-154M w dniu 10.04.2010 r.; analiz moliwoci prognozowania niekorzystnych warunkw atmosferycznych w czasie planowanego ldowania, warunkw atmosferycznych i ich zmiany na lotnisku SMOLESK PNOCNY w dniu 10.04.2010 r. oraz informacji i sposobu przekazania WA zaodze samolotu Tu-154M; 13) analiz wymaga, moliwoci, dziaa i obiegu informacji w ramach prowadzonego nadzoru nad lotem o statusie HEAD; 14) analiz przygotowania 36 splt, w tym zaogi samolotu Tu-154M, do wykonania rejsu w dniu 10.04.2010 r. oraz prowadzonego nad tym przygotowaniem nadzoru dowdztwa; 15) analiz zapisu kamer systemu monitorujcego w WPL w zakresie realizacji przygotowania do lotu zaogi samolotu Tu-154M w dniu 10.04.2010 r.;
RAPORT KOCOWY
Strona 74 z 328
16)
analiz dziaania Grupy Kierowania Lotami lotniska SMOLESK PNOCNY, w tym ocen psychologiczn sytuacji na stanowisku kierowania lotami;
17)
ekspertyz przebiegu niszczenia samolotu Tu-154M od pierwszego kontaktu z przeszkodami terenowymi;
18)
ekspertyzy stanu zespou napdowego, ukadu sterowania, wskaza przyrzdw pokadowych oraz najwaniejszych systemw samolotu Tu-154M na podstawie szcztkw samolotu;
19)
analiz zapisw pokadowych rejestratorw parametrw lotu oraz rejestratora zapisu gosw w kabinie samolotu na podstawie danych skopiowanych z ww. rejestratorw, w tym ocen wiarygodnoci tych zapisw;
20)
korelacj zapisw zarejestrowanych w systemie MSRP, ATM-QAR i rejestratorze MARS-BM;
21) 22)
opracowano stenogram zapisu dwikowego zawartego w rejestratorze MARS-BM; opracowano stenogram korespondencji radiowej i rozmw na BSKL oraz
przeprowadzono badania fonoskopijne informacji z magnetofonu na BSKL; 23) 24) sprawdzenie jakoci paliwa, ktrym zatankowano samolot do lotu 10.04.2010 r.; ocen profilu psychologicznego czonkw zaogi oraz osoby znajdujcej si w kabinie zaogi w momencie zderzenia z ziemi; 25) 26) 27) 28) 29) analiz psychologiczn dziaa zaogi w krytycznym locie; ocen stanu zdrowia i wypoczynku czonkw zaogi samolotu Tu-154M; analiz obrae ciaa zaogi samolotu Tu-154M; analiz wywaenia samolotu w chwili zderzenia z przeszkodami; skorzystano z Raportu z ekspertyzy miejsca katastrofy samolotu Tu-154M w oparciu o dane satelitarne wykonanego na zlecenie Wojskowej Prokuratury Okrgowej w Warszawie; 30) loty specjalne na samolocie Tu-154M w zakresie dziaania systemw automatycznego sterowania samolotem; 31) odtworzono przebieg lotu ze wskazaniem na jego krytyczne elementy;
RAPORT KOCOWY
Strona 75 z 328
32)
ocen zobrazowania samolotu na wskanikach systemu RSL na podstawie odtworzonej trajektorii lotu samolotu;
33)
analiz dziaania zaogi w odniesieniu do zapisw instrukcji uytkowania w locie samolotu Tu-154M oraz standardw wykonywania operacji lotniczych;
34) 35) 36) 37) 38)
ekspertyz wybranych przyrzdw pokadowych; wykonano ekspertyz fragmentw tamy magnetycznej rejestratora MARS-BM; opracowano graficzne przedstawienie ostatniej fazy lotu samolotu Tu-154M; opracowano symulacj lotu samolotu Tu-154M w dniu 10.04.2010 r.; wykorzystano analiz szcztkw ubra i rzeczy osobistych ofiar katastrofy na obecno nietypowych substancji chemicznych wykonan na zlecenie Wojskowej Prokuratury Okrgowej w Warszawie.
1.17. Informacje o organizacji i dziaaniach administracyjnych

1.17.1. Dziaania organizacyjne zwizane z wylotem do Smoleska Temat obchodw 70 rocznicy Zbrodni Katyskiej poruszono 8.12.2009 r. na spotkaniu Podsekretarza Stanu Kancelarii Prezydenta RP z Ambasadorem Federacji Rosyjskiej w RP. Zasygnalizowano wwczas moliwo wizyty Prezydenta RP w Katyniu. Ambasador FR przekaza, e strona rosyjska jeszcze nie zdecydowaa o udziale w nich przedstawiciela wadz FR46. Nastpnego dnia w Kancelarii Prezesa Rady Ministrw (RM) odbyo si spotkanie, ktrego celem bya koordynacja prac rzdowych zwizanych z organizacj planowanych na 13.04.2010 r. obchodw. Szef Kancelarii zwrci si do Prezesa RM o powoanie penomocnika ds. organizacji centralnych uroczystoci. Na spotkaniu nie podejmowano dyskusji na temat wizyty delegacji polskiej w Katyniu. 11.01.2010 r. w Ministerstwie Kultury i Dziedzictwa Narodowego (MKiDN) odbyo si kolejne spotkanie w sprawie organizacji obchodw. W spotkaniu uczestniczyli
przedstawiciele MKiDN, Ministerstwa Spraw Zagranicznych, Rady Ochrony Pamici Walk i Mczestwa (ROPWiM) i Kancelarii Prezesa RM. Przedstawiono wstpny termin wizyt zwizanych z obchodami w Katyniu (kwiecie), Charkowie (czerwiec), Miednoje (wrzesie)
46
We wnioskach ze spotkania wskazano midzy innymi: aby unikn moliwoci rozgrywania przez Rosj udziau najwyszych wadz pastwowych RP w zbliajcych si uroczystociach rocznicowych (), naleaoby zawczasu ustali rang przedstawicieli i konkretny plan obchodw.
RAPORT KOCOWY
Strona 76 z 328
i Bykowni (jesie). Jako podstawowy problem logistyczny wskazano transport uczestnikw uroczystoci. Uczestnicy spotkania zgodzili si, e spraw najwaniejsz jest uzyskanie od Prezesa RM wicej deklaracji uczestnictwa w obchodach oraz ewentualnej daty jego przyjazdu do Katynia. Kolejne spotkanie odbyo si 19.01.2010 r. w MKiDN47. W spotkaniu wzili udzia Podsekretarz Stanu w MKiDN, Podsekretarz Stanu w MSZ, Sekretarz ROPWiM, Dyrektor Departamentu Spraw Zagranicznych (DSZ) Kancelarii Prezesa RM, Dyrektor Departamentu Dziedzictwa Kulturowego w MKiDN oraz Dyrektor Departamentu Wschodniego (DW) w MSZ. Przedstawiciel Kancelarii Prezesa RM przekaza informacj, e Prezes RM potwierdzi wstpnie swj udzia w oficjalnych pastwowych uroczystociach w Katyniu oraz zaakceptowa 10.04. jako dat gwnej ceremonii. Sekretarz ROPWiM zaproponowa utworzenie jednego orodka koordynujcego wszelkie oficjalne przedsiwzicia. W dniu 27.01.2010 r. Kancelaria Prezydenta RP powiadomia MSZ o planowanym udziale Prezydenta RP w obchodach w kwietniu w Katyniu. Kopia pisma zostaa przesana do DW MSZ, Ambasady RP w Moskwie i Wspprzewodniczcego Polsko-Rosyjskiej Grupy ds. Trudnych oraz, za porednictwem DW MSZ, do pozostaych uczestnikw spotkania w dniu 19.01.2010 r. W pimie nie wskazano konkretnej daty wizyty oraz planowanych rodkw transportu delegacji na miejsce obchodw. W dniu 2.02.2010 r. odbyo si kolejne spotkanie w ROPWiM. W sporzdzonej z tego spotkania dla Szefa Kancelarii Prezesa RM notatce zawarto informacj o koniecznoci zaplanowania odpowiednich rodkw transportu na kwietniowe uroczystoci w Katyniu. Stwierdzono, e bdzie to pocig specjalny i samolot. Podczas spotkania zaprezentowano dwa scenariusze uroczystoci. W obu wariantach obchodw zaoony by udzia Prezydenta RP i Premiera. Zaproponowano wyjazd grupy roboczej do Katynia w celu przeprowadzenia pierwszego rekonesansu, a nastpnie drugi wyjazd w celu spotkania ze stron rosyjsk i omwienia szczegw. Przedstawiciel ROPWiM, instytucji gromadzcej i przekazujcej MSZ listy z nazwiskami wszystkich uczestnikw uroczystoci, zwrci si z prob o przekazanie ostatecznej listy uczestnikw obchodw najpniej na miesic przed uroczystociami48.
Z dostpnych materiaw nie udao si ustali, kto by inicjatorem spotkania. Lista uczestnikw uroczystoci w dniach 7 i 10.04.2010 r. bya wielokrotnie zmieniana, a jej ostateczna wersja zostaa przekazana do zainteresowanych instytucji dopiero odpowiednio 6 i 9.04.2010 r.
48
47
RAPORT KOCOWY
Strona 77 z 328
W dniu 23.02.2010 r. Podsekretarz Stanu MSZ zwrci si pisemnie do Szefa Kancelarii Prezydenta RP o ostateczne potwierdzenie uczestnictwa Prezydenta RP w uroczystociach w Katyniu i przewodniczenia delegacji polskiej. Tego samego dnia Szef Kancelarii potwierdzi uczestnictwo Prezydenta RP w uroczystociach, a take pen gotowo Kancelarii do wsppracy, konsultacji i koordynacji dziaa w realizacji tego przedsiwzicia. Z pisma Dyrektora III Europejskiego Departamentu MSZ FR do Ambasadora RP w FR wynika jednak, e do 13.03.2010 r. nie poinformowano oficjalnie strony rosyjskiej o planowanej wizycie Prezydenta RP. Kolejne pismo z prob o niezwoczne notyfikowanie stronie rosyjskiej przyjazdu Prezydenta RP zostao przesane z Kancelarii Prezydenta RP do MSZ 15.03.2010 r. Oficjalne powiadomienie strony rosyjskiej nastpio 16.03.2010 r. W dniu 24.02.2010 r. Ambasada RP w FR przesaa do MSZ RP notatk informacyjn dotyczc spotkania Sekretarza Generalnego ROPWiM oraz przedstawicieli strony rosyjskiej: Zastpcy Naczelnika Zarzdu ds. Kontaktw Midzynarodowych, Wsppracy Regionalnej i Turystyki, administracji obwodu smoleskiego, dyrektora Kompleksu Memorialnego w Katyniu oraz jego zastpcy, ktre odbyo si 18-19.02.2010 r. w Katyniu. Celem spotkania byo przedstawienie koncepcji organizacji uroczystoci rocznicowych. Wedug notatki, Sekretarz Generalny ROPWiM przedstawi stronie rosyjskiej dwie koncepcje:
1) zorganizowanie obchodw z jednoczesnym udziaem Premiera i Prezydenta RP, 2) dwch uroczystoci pierwszej, 7.04. z udziaem Premierw Polski i Rosji, drugiej, 10.04 z udziaem Prezydenta RP. Strona rosyjska stwierdzia, e wariant osobnych wizyt Premiera i Prezydenta RP byby najbardziej korzystny. Stron rosyjsk poinformowano rwnie, e okoo 2-3.03.2010 r. przybdzie do Katynia grupa robocza, w skadzie ktrej bd przedstawiciele ROPWiM, MSZ, BOR, Kancelarii Prezydenta RP i mediw w celu dokonania ostatecznych ustale w sprawie wizyt Premiera i Prezydenta RP. W notatce znalaza si rwnie oglna uwaga, e prowadzone byy rozmowy na temat funkcjonowania lotniska w SMOLESKU bez wskazania szczegw tej rozmowy. W dniu 25.02.2010 r. Kancelaria Prezydenta RP przekazaa do ROPWiM pismo z informacj o wyznaczeniu osoby odpowiedzialnej za przygotowanie uroczystoci zwizanych z obchodami 70 rocznicy Zbrodni Katyskiej. W pimie nie okrelono zakresu zada i obowizkw osoby upowanionej do dziaa w tym zakresie. Komisji nie przedstawiono adnych innych dokumentw okrelajcych zakres obowizkw i kompetencji tej osoby.
RAPORT KOCOWY
Strona 78 z 328
W dniu 1.03.2010 r. DW MSZ wysa not do Ambasady RP w FR z informacj: () z uwagi na brak moliwoci zorganizowania odpowiednich spotka z przedstawicielami strony rosyjskiej, przyjazd grupy przygotowawczej do Smoleska w dniu 3 bm. nie zostanie zrealizowany. Jest w niej rwnie proba o pilne potwierdzenie moliwoci przyjazdu grupy przygotowawczej do Moskwy i Smoleska/Katynia 10-11.03.2010 r. lub w innym zblionym terminie. Uczestnikom grupy zaley na odbyciu spotka z przedstawicielami aparatu rzdu, protokou MSZ, suby prasowej, FSO, sub odpowiadajcych za odpraw paszportow, suby konsularnej MSZ FR, wadz Smoleska, kierownictwa muzeum katyskiego, dowdztwa lotniska wojskowego w Smolesku, innych instytucji zapewniajcych logistyk. W dniu 2.03.2010 r. do Ambasady RP w Moskwie wpyno pismo od MSZ FR zawierajce propozycj terminu spotkania grupy roboczej49 w dniach 15-20.03.2010 r. Przed planowanym terminem przylotu grupy przygotowawczej Ambasada RP w Moskwie przesaa do MSZ RP pismo z nastpujc informacj: w zwizku z likwidacj jednostki wojskowej obsugujcej lotnisko w Smolesku nie ma technicznej moliwoci wyldowania samolotu specjalnego z grup przygotowawcz wizyty Premiera RP (brak sprztu zabezpieczenia lotw w tym cystern paliwowych, mobilnych agregatw prdotwrczych, sprztu utrzymania pasa startowego). W dniu 11.03.2010 r. Ambasada RP w FR przekazaa do MSZ RP informacj o kolejnej zmianie terminu przyjazdu grupy roboczej. Powodem tej zmiany bya rozmowa, ktr przeprowadzi pracownik Ambasady z Dyrektorem III Europejskiego Departamentu MSZ FR. Przedstawiciel FR poinformowa, e termin przyjcia grupy przygotowawczej uleg zmianie i delegacja polska prawdopodobnie moe zosta przyjta nie wczeniej ni 24.03. Miao to zwizek z oczekiwaniem MSZ FR na decyzj Protokou Rzdu FR w sprawie organizacji wizyty. W tej samej rozmowie przedstawiciel FR podkreli, e Protok Rzdu FR bdzie zajmowa si wycznie organizacj spotkania Premiera RP z Premierem FR, gdy do tej pory strona rosyjska nie otrzymaa adnej oficjalnej informacji50 o wizycie Prezydenta RP. Podczas spotkania w Smolesku przedstawiciele strony rosyjskiej przyjmujcy delegacj bd reprezentowali rne urzdy centralne, cznie z najwaniejszym, czyli Protokoem Rzdu FR, subami prasowymi oraz subami odpowiedzialnymi za bezpieczestwo. Na pytanie, czy grupa przygotowawcza moe przylecie do SMOLESKA samolotem, otrzymano odpowied, e wykorzystanie lotniska w Smolesku moe stanowi powany problem.
Zwanej zamiennie w pismach grup przygotowawcz. Jak wspomniano wczeniej, oficjalne powiadomienie o wizycie Prezydenta RP w Smolesku zostao przekazane stronie rosyjskiej w dniu 16.03.2010 r.
50 49
RAPORT KOCOWY
Strona 79 z 328
W tym samym dniu (11.03.2010 r.) Ambasada RP w FR przekazaa informacj do DW MSZ, i Naczelnik Wydziau Polskiego III Europejskiego Departamentu MSZ FR poinformowa o zgoszeniu przez Protok Rzdu FR gotowoci przyjcia w SMOLESKU w terminie 24-26.03.2010 r. polskiej delegacji przygotowujcej wizyt Premiera RP w dniu 7.04.2010 r. W zwizku z planowan wizyt Prezydenta RP w Katyniu, Podsekretarz Stanu w Kancelarii Prezydenta RP 16.03.2010 r. powiadomi MSZ, e zamierza w dniach 18-19.03.2010 r. uda si na konsultacje do Moskwy w celu omwienia szczegw tych uroczystoci. Wyjazd nie doszed do skutku w zwizku z zaplanowan ju wizyt delegacji z Kancelarii Prezesa RM i MSZ przygotowujcej w dniach 17-18.03.2010 r. wizyt Prezesa RM w dniu 7.04.2010 r. oraz przyjazdem grupy przygotowawczej w kolejnym tygodniu. Ambasada RP w Moskwie zaproponowaa przesunicie terminu. Spotkanie powicone jedynie wizycie w dniu 7.04.2010 r. odbyo si 17.03.2010 r. w Moskwie pomidzy Szefem Kancelarii Prezesa RM oraz Zastpc Szefa Administracji Premiera FR. Komisja nie otrzymaa notatki dotyczcej tego spotkania. Wedug informacji uzyskanych od Szefa Kancelarii Prezesa RM rozmowy dotyczyy jedynie spraw protokolarnych. Notatka dotyczca wizyty grupy przygotowawczej w Moskwie i Smolesku zostaa sporzdzona przez Kancelari Prezesa RM w dniu 26.03.2010 r. Wynika z niej, e w czasie spotkania omawiane byy problemy zwizane z przygotowaniami wizyt w dniach 7 i 10.04.2010 r. Ustalono, e spotkanie powicone bdzie przygotowaniom do wydarze 7.04.2010 r., natomiast rozmowy o uroczystociach 10.04.2010 r. odbd si w wszym gronie po pierwszej czci rozmw. Ze strony polskiej udzia w spotkaniu wzili: Sekretarz Generalny ROPWiM, Dyrektor DSZ Kancelarii Prezesa RM, Dyrektor Protokou Dyplomatycznego (PD) MSZ, Naczelnik DW MSZ, dwie osoby z Centrum Informacji Rzdowej (CIR) Kancelarii Prezesa RM, przedstawiciel DSZ Kancelarii Prezesa RM, przedstawiciel BOR, trzy osoby z Ambasady RP w FR. Strona rosyjska bya reprezentowana przez: Zastpc Dyrektora Protokou Rzdu FR, dwie osoby z Protokou Rzdu FR, zastpc Szefa Suby Prasowej Premiera FR, przedstawiciela Suby Prasowej Premiera FR, cztery osoby Federalnej Suby Ochrony, w tym jedn odpowiadajc rwnie za wizyt Prezydenta RP, Naczelnika Wydziau Polskiego MSZ FR, Radc w Wydziale Polskim MSZ FR, Przedstawiciela Administracji Smoleska. W trakcie rozmw poruszono kwestie dotyczce organizacji i przebiegu uroczystoci w Katyniu, spotka bilateralnych w Smolesku i udziau
RAPORT KOCOWY
Strona 80 z 328
mediw. Ustalono, e: 5 kwietnia przyjedzie do Smoleska polska grupa przygotowawcza, tak aby od 6 kwietnia nadzorowa przygotowania do wizyty. W ramach spotkania nie bya przeprowadzona wizja lokalna lotniska SMOLESK PNOCNY. W uwagach kocowych sprawozdania ze spotkania zapisano m.in.: strona rosyjska zapewnia, e wszystkie samoloty zostan przyjte, a wymagane parametry lotniska wojskowego w Smolesku przeka not do MSZ RP. W kocowej czci notatki wymieniono pozostajce do wyjanienia kwestie, w tym: parametry lotniska w Smolesku. W dniu 26.03.2010 r. Ambasada RP w Moskwie przesaa do DSZ Kancelarii Prezesa RM (oraz Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego), na prob grupy przygotowawczej, dokumentacj lotniska SMOLESK PNOCNY. Bya to dokumentacja z zasobw archiwalnych Ambasady RP w Moskwie z 2009 r. W czasie obecnoci grupy przygotowawczej w Smolesku, ktra zgodnie z ustaleniami podjtymi w dniach 24-26.03.2010 r. miaa nadzorowa bezporednio przygotowania do wizyty, w dniu 6.04.2010 r. podjta bya prba rekonesansu51 na lotnisku SMOLESK PNOCNY przez funkcjonariuszy BOR. Ambasada RP w Moskwie nie zostaa powiadomiona o zamiarze wizytowania lotniska, nie moga wic wystpi do strony rosyjskiej o zgod na wejcie na teren lotniska, tym samym funkcjonariusze BOR nie zostali wpuszczeni przez ochron na teren lotniska. W dniu 17.03.2010 r. do MON wpyno pismo z Kancelarii Prezydenta RP o nastpujcej treci: () Pan Prezydent chciaby, aby w gronie uczestnikw uroczystoci w Lesie Katyskim udzia wzili: Szef Sztabu Generalnego Wojska Polskiego, Dowdca Operacyjny Si Zbrojnych, Dowdca Si Powietrznych, Dowdca Wojsk Ldowych, Dowdca Wojsk Specjalnych, Dowdca Marynarki Wojennej RP, Dowdca Garnizonu Warszawa. Zaproszenie nie zawierao informacji o przewidzianym rodku transportu52 na miejsce uroczystoci. W dniu 24.03.2010 r. MON przekazao do Kancelarii Prezydenta RP pismo zawierajce zgod Ministra Obrony Narodowej na udzia wskazanych dowdcw RSZ (bez odniesienia do przewidzianego rodka transportu). Wyznaczono take osob odpowiedzialn za koordynacj uczestnictwa dowdcw RSZ w delegacji.
51
Celem rekonesansu miaa by ocena przygotowania lotniska pod ktem ochrony (security). Poniewa w skadzie grupy przygotowawczej nie byo przedstawicieli 36 splt lub DSP, ocena przygotowania lotniska pod ktem bezpieczestwa wykonywania operacji lotniczych (safety) nie moga by przeprowadzona. aden z przepisw regulujcych wykonywanie lotw przez 36 splt nie formuuje nakazu wykonywania lotw sprawdzajcych wyposaenie lotniska lub innej formy rekonesansu. 52 Imienne zaproszenia wystosowane z Kancelarii Prezydenta RP w dniu 25.03 wskazyway samolot specjalny jako rodek transportu.
RAPORT KOCOWY
Strona 81 z 328
W dniu 18.03.2010 r. Kancelaria Sejmu RP przekazaa do Kancelarii Prezydenta RP list reprezentantw (po trzy osoby) najwaniejszych klubw poselskich w uroczystociach w dniu 10.04.2010 r. W dniach 3 i 9.03.2010 r. Zesp Obsugi Organizacyjnej Prezydenta (ZOOP) wystpi do Kancelarii Prezesa RM, jednoczenie kierujc kopie pism do 36 splt, DSP oraz BOR, z zamwieniem na transport lotniczy 10.04.2010 r. W zamwieniu nie podano moliwych do przyjcia lotnisk zapasowych. W dniu 15.03.2010 r. Kancelaria Prezesa RM wystpia bezporednio do 36 splt z prob o zarezerwowanie samolotu Tu-154M na lot 7.04.2010 r. W dniu 30.03.2010 r. Kancelaria wystpia ponownie do 36 splt z rwnoczesnym przesaniem kopii pisma do DSP i BOR z prob o zarezerwowanie trzech samolotw Jak-40 na lot 7.04.2010 r. Dodatkowo w dniu 31.03.2010 r. Kancelaria wystpia do DSP z prob o uwzgldnienie moliwoci transportu 7.04.2010 r. trzema samolotami CASA C-295M. W dniu 31.03.2010 r. Kancelaria Prezesa RM przesaa do PD MSZ list osb towarzyszcych Prezesowi RM podczas wizyty w Katyniu w dniu 7.04.2010 r. Lista bya podzielona na: delegacj oficjaln, goci zaproszonych przez Prezesa RM, przedstawicieli Polsko-Rosyjskiej Grupy ds. Trudnych, przedstawicieli Federacji Rodzin Katyskich, osoby towarzyszce, funkcjonariuszy ochrony i wojskow asyst honorow. Lista obejmowaa 149 osb, wrd ktrych nie byo przedstawicieli RSZ. Uaktualniona lista uczestnikw uroczystoci w dniu 7.04.2010 r. zostaa przesana przez Kancelari Prezesa RM do DSP, 36 splt i BOR w dniu 1.04.2010 r. Uwzgldniaa ona przydzia pasaerw do poszczeglnych samolotw: Tu-154M 94 osoby, Jak-40 15 osb, CASA nr 1 39 osb, CASA nr 2 43 osoby. Kolejna aktualizacja listy pasaerw zostaa przekazana 6.04.2010 r. Liczb pasaerw samolotu Tu-154M na lot 10.04.2010 r. przekazano do Dowdcy 1 Bazy Lotniczej w dniu 7.04.2010 r. 1.17.2. Przygotowanie personelu latajcego do lotu w dniu 10.04.2010 r. 1.17.2.1. Wyznaczenie zaogi samolotu Zgodnie ze zoon 18.03.2010 r. przez 36 splt not (claris NR 050 SL: 200) w sprawie otrzymania zgody dyplomatycznej na lot samolotu Tu-154M nr 101, ktra wpyna do III Europejskiego Departamentu Ministerstwa Spraw Zagranicznych Federacji Rosyjskiej 22.03.2010 r., jako dowdc statku powietrznego wskazano dowdc 1 eskadry lotniczej. Wskazanie to nie byo wice i pozwalao w pniejszym etapie planowania lotu na zmian
RAPORT KOCOWY
Strona 82 z 328
dowdcy statku powietrznego w stosunku do wskazanego w clarisie. We wstpnej fazie planowania wylotu do SMOLESKA na dowdc statku powietrznego wyznaczono zastpc dowdcy 1 eskadry lotniczej. Na jego prob53, w porozumieniu z dowdc 1 eskadry lotniczej, dokonano zmiany dowdcy statku powietrznego na pilota penicego obowizki dowdcy zespou lotniczego. Z relacji dowdcy eskadry oraz jego zastpcy wynika, e dowdca statku powietrznego nie zgasza adnych uwag zwizanych z zamian. O moliwoci wykonywania lotu do SMOLESKA w dniu 10.04.2010 r. w charakterze dowdcy statku powietrznego dowiedzia si nieoficjalnie z kilkudniowym wyprzedzeniem. Drugi pilot zosta poinformowany o zaplanowaniu go na wylot do SMOLESKA okoo dwch tygodni przed terminem. Ostateczne skompletowanie zaogi nastpio w przeddzie lotu zgodnie z rozkazem dowdcy 1 eskadry lotniczej nr 69/10/2010 z 9.04.2010 r. potwierdzonym w rozkazie dziennym dowdcy JW 2139 nr 69/2010 r. W dniu 9.04.2010 r., podczas porannej odprawy w gabinecie dowdcy 1 eskadry lotniczej, odbyo si postawienie zada na wylot do SMOLESKA w dniu 10.04.2010 r. W trakcie odprawy dowdca eskadry dwukrotnie zmienia osob do penienia funkcji nawigatora pokadowego. Pierwotnie wyznaczono jedynego w puku nawigatora etatowego54, jednak z uwagi na wczeniejsze zaplanowanie go na wylot do Stanw Zjednoczonych i Kanady 12.04.2010 r., dowdca eskadry uzna, e lot do SMOLESKA skrci przygotowanie do nastpnego rejsu. Kolejny pilot nie mia aktualnej wizy wjazdowej do FR. Po sprawdzeniu aktualnoci wiz na lot do SMOLESKA w charakterze nawigatora pokadowego wyznaczono pilota55, ktry w momencie
podejmowania tej decyzji znajdowa si poza jednostk. Dowdca eskadry wyda polecenie powiadomienia go w trybie pilnym o wylocie. 1.17.2.2. Wstpne przygotowanie zaogi Wstpne przygotowanie do lotu do SMOLESKA zostao przeprowadzone w trybie indywidualnym. Z owiadczenia dowdcy 1 eskadry lotniczej wynika, e wstpne przygotowanie zaogi (nie poda, w jakim skadzie) odbyo si 9.04.2010 r. w godzinach popoudniowych i wieczornych.
Powody rodzinne. W dniu 7.04.2010 r. zosta zaproponowany przez zastpc dowdcy eskadry i zapisany w subowym terminarzu. 55 Z wyjanie zoonych przez dowdc 1 eskadry lotniczej wynika, e dowdca statku powietrznego osobicie prosi go o wyznaczenie wanie tego nawigatora do skadu zaogi na wylot do Smoleska 10.04.2010 r.
54
53
RAPORT KOCOWY
Strona 83 z 328
1.17.2.3. Bezporednie przygotowanie zaogi do lotu Bezporednie przygotowanie do lotu miao miejsce 10.04.2010 r. Okoo godz. 2:00 przyby technik pokadowy z powodu obowizkowego uczestnictwa w bezporednim przygotowaniu statku powietrznego do wylotu o statusie HEAD i o 2:20 przyj statek powietrzny od suby SIL. O godz. 3:05 na paszczynie postoju samolotw rozpocza si prba silnikw, prowadzona przez technika pokadowego samolotu. W bezporednim przygotowaniu samolotu nie uczestniczy przedstawiciel komisji oblotw samolotw i migowcw (KOS). W trakcie sprawdzania drugiego silnika personel techniczny zaobserwowa wyciek niezidentyfikowanej cieczy i da sygna do przerwania prby. Po wyczeniu silnika dokonano identyfikacji cieczy. Bya to woda, ktra najprawdopodobniej pozostaa po myciu czci ogonowej samolotu w przeddzie wylotu. Ostatecznie sprawdzenie silnikw zakoczono o godz. 3:20 i po wykonaniu obsug przez specjalistw suby SIL samolot dopuszczono pod wzgldem technicznym do lotu o statusie HEAD. Technik pokadowy pozosta w samolocie, oczekujc na pozostaych czonkw zaogi. O godz. 3:25 na pokad samolotu weszy dwie stewardesy, a o godz. 3:38 trzecia. Dowdca statku powietrznego, drugi pilot oraz nawigator pokadowy przybyli do jednostki pomidzy godz. 3:15 a 3:25. Najpierw udali si do Biura Odpraw Zag, a nastpnie do pomieszczenia przygotowania personelu latajcego. Tam te dowdca statku powietrznego potwierdzi przygotowanie zaogi do wykonania zadania poprzez zoenie podpisu w Dzienniku zada. O godz. 4:06 pod samolot podjecha samochd (bus), ktry przywiz dowdc statku powietrznego i drugiego pilota. O 4:10 nawigator pokadowy pobra od DML dokumentacj na wylot i minut pniej wszed na pokad samolotu. O godz. 4:11 dowdca statku powietrznego, drugi pilot oraz dwie stewardesy opucili pokad samolotu i udali si do BOZ56. Z owiadczenia dyurnego meteorologa wynika, e okoo 4:20 z prognoz pogody zapozna si drugi pilot, a w ostatniej kolejnoci dowdca57 statku powietrznego. O godz. 4:21 dowdca statku powietrznego, drugi pilot i dwie stewardesy wrcili do samolotu. Od 4:21 zaoga znajdowaa si na pokadzie samolotu. O godz. 4:41 na pokad samolotu wesza pierwsza grupa pasaerw. O 4:46 dowdca opuci pokad samolotu i oczekiwa przy schodach na pozostaych pasaerw.
Godziny przebywania czonkw zaogi w okolicy terminala WPL okrelono na podstawie analizy monitoringu zainstalowanego na zewntrz terminala WPL. 57 Dyurny meteorolog, zapoznajc dowdc z WA, poinformowa go, e wedug informacji z godz. 3:00, pogoda w rejonie lotniska SMOLESK przedstawiaa si nastpujco: bezchmurnie, widzialno 4000 m przy zamgleniu, wiatr z kierunku poudniowo-wschodniego okoo 5 kt.
56
RAPORT KOCOWY
Strona 84 z 328
O godz. 4:49 przy schodach pojawi si Dowdca Si Powietrznych, ktremu dowdca statku powietrznego zoy meldunek. Chwil pniej doczy do nich zastpca dowdcy puku. O godz. 4:57 zastpca dowdcy puku poegna si z Dowdc Si Powietrznych oraz dowdc statku powietrznego i uda si w okolice BOZ, skd wsplnie z przedstawicielem KOS obserwowali samolot, oczekujc na przybycie Prezydenta RP. O godz. 5:07 pod samolot podjecha, w asycie funkcjonariuszy BOR, samochd z Prezydentem RP i jego Maonk. Dowdca Si Powietrznych zoy Prezydentowi RP meldunek58 o gotowoci zaogi do lotu oraz przedstawi dowdc statku powietrznego. Wejcie na pokad ostatnich osb, zamknicie drzwi i odjazd schodw nastpio o 5:08. 1.17.2.4. Nadzr nad przygotowaniem zaogi do lotu 36 splt Z polecenia dowdcy 36 splt nadzr nad bezporednim przygotowaniem i realizacj wylotw w dniu 10.04.2010 r. sprawowa zastpca dowdcy puku. Jeszcze przed przyjazdem do jednostki skontaktowa si telefonicznie z DML w celu zapoznania si z prognozowanymi WA dla planowanego wylotu. DML nie przewidywa zagroe, chocia pogoda zmienia si z bezchmurnie, widzialno 10 km na bezchmurnie, widzialno 4 km przy zamgleniu. DML przekaza rwnie informacj o wylocie samolotu Jak-40 do SMOLESKA. Po przybyciu do jednostki59 zastpca dowdcy puku uda si do Lotniskowego Biura Meteorologicznego, gdzie uzyska aktualn informacj o przewidywanych WA w czasie ldowania samolotu Tu-154M w SMOLESKU: przy zamgleniu spadek widzialnoci do 3-5 km oraz podstawach chmur 200-300 m. Nastpnie uda si do Wojskowego Portu Lotniczego (WPL), zameldowa si Dowdcy Si Powietrznych i zoy krtk relacj z przygotowania zaogi do lotu. W trakcie rozmowy Dowdca Si Powietrznych poinformowa zastpc dowdcy puku o tym, e chce zoy meldunek Panu Prezydentowi RP w obecnoci dowdcy statku powietrznego. Po rozmowie zastpca dowdcy puku uda si na pokad statku powietrznego. W trakcie spotkania z zaog uzyska zapewnienie o przygotowaniu zaogi do lotu, a sam przekaza dowdcy statku powietrznego yczenie Dowdcy Si Powietrznych zoenia wsplnego meldunku Prezydentowi RP o gotowoci zaogi i statku powietrznego do lotu. Zastpca dowdcy puku opuci pokad i przed samolotem spotka si
z przedstawicielem KOS, ktry poinformowa o problemach z wylotem samolotu Jak-40

Wedug relacji wiadkw meldunek by standardowy i nic nie mwi o nadzwyczajnych okolicznociach, ktre mogy mie wpyw na wykonanie lotu. 59 O godz. 6:02 wedug systemu monitoringu biura przepustek.
58
RAPORT KOCOWY
Strona 85 z 328
(z powodu niesprawnoci technicznych nastpia zamiana samolotu na samolot Jak-40 nr 044, co opnio wylot o 25 min). Przedstawiciel KOS przekaza rwnie informacj o rozpoczciu procedury przygotowania samolotw Jak-40 nr 045 i 048 do przegldu komisyjnego w celu przygotowania samolotu zapasowego dla Tu-154M (samolot Jak-40 nr 044 by samolotem zapasowym60 dla lotu samolotu Tu-154M nr 101). Dowdztwo Si Powietrznych Oprcz nadzoru zastpcy dowdcy jednostki, dodatkowo z Dowdztwa Si Powietrznych (DSP) zgodnie z poleceniem Szefa Wojsk Lotniczych Zastpcy Szefa Szkolenia Si Powietrznych, do koordynacji przelotw Kancelarii Prezydenta RP statkami powietrznymi Tu-154 i Jak-40 na trasie WARSZAWA SMOLESK w dniu 10.04.2010 r. wyznaczono Szefa Oddziau Transportu Lotniczego DSP. Nadzr ten by potwierdzony dokumentem zatwierdzonym przez Szefa Wojsk Lotniczych przesanym faksem do Dowdcy 1 Bazy Lotniczej, Dowdcy 36 splt, BOR i BOZ. Z treci wynikao, e Szef Oddziau Transportu Lotniczego DSP od godz. 3:00 osobicie by odpowiedzialny za koordynacj wylotw do SMOLESKA. W zakresie obowizkw mia wpisane: ,,koordynowanie i nadzorowanie transportu powietrznego na potrzeby najwaniejszych osb w pastwie (VIP), Si Powietrznych, PKW oraz innych rodzajw si zbrojnych. Z relacji Szefa Oddziau Transportu Lotniczego DSP wynika, e przyby on do WPL okoo godz. 4:10 (z 70-minutowym opnieniem w stosunku do polecenia przeoonego). Komisja ustalia, e Szef Oddziau Transportu Lotniczego DSP nie by zapoznany szczegowo z planami wylotw i nie wiedzia, jaki samolot zapasowy61 by wyznaczony na ten wylot. Do dnia wypadku Szef Oddziau Transportu Lotniczego nie wiedzia rwnie, e 36 splt ma kopoty z pozyskiwaniem danych z lotniska SMOLESK PNOCNY. Komisja ustalia, e w okresie sprawowania przedmiotowego nadzoru Szef Oddziau Transportu Lotniczego przebywa na urlopie dodatkowym (zgodnie z rozkazem tygodniowym DSP) i nie byo rozkazu odwoujcego go z tego urlopu. Centrum Operacji Powietrznych Do zakresu obowizkw62 Centrum Operacji Powietrznych (COP) naleao m.in. monitorowanie przelotw samolotw oznaczonych jako WANY poprzez zbieranie i analizowanie informacji dotyczcej lotw, monitorowanie czasw startw i ldowa statkw
W przypadku niesprawnoci samolotu Tu-154M nie byo samolotu zapasowego dla tego wylotu. Z jego relacji wynikao, e by to samolot typu CASA C-295M w wersji transportowej (Komisja nie znalaza potwierdzenia wystawienia takiego samolotu w zoonych zapotrzebowaniach). 62 Rozkaz dowdcy Centrum Operacji Powietrznych nr 62 z dnia 27.06.2008 r. w sprawie nadania Zakresu obowizkw dla stanowisk subowych (pracy) w Centrum Operacji Powietrznych.
61 60
RAPORT KOCOWY
Strona 86 z 328
powietrznych oznaczonych jako WANY. Zgodnie z zapisami Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD 4 ust. 1 w zakres obowizkw starszego dyurnego operacyjnego COP (SDO COP) wchodzi nadzr nad dziaalnoci podlegych si i rodkw wojskowych w zakresie zabezpieczenia lotu statku powietrznego o statusie HEAD w polskiej przestrzeni powietrznej. Wedug uzyskanych przez Komisj informacji, kontroler WPL OKCIE okoo godz. 5:45 otrzyma informacj telefoniczn od jednego z czonkw zaogi samolotu Jak-40 o ldowaniu na lotnisku SMOLESK PNOCNY przy WA: podstawy chmur 60 m, widzialno okoo 2 km. Informacja ta zostaa przekazana o godz. 6:32 DML i do COP. O godz. 6:22 do COP dotara rwnie informacja z CH SZ RP o pogorszeniu WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY (na podstawie SYNOP z lotniska SMOLESK POUDNIOWY). Ze stenogramu rozmw telefonicznych COP wynika, e osoby funkcyjne COP rozpoczy dziaania, ktrych celem byo powiadomienie zaogi63 samolotu Tu-154M nr 101 o pogorszeniu WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY oraz moliwych do wykorzystania najbliszych innych lotniskach. Wedug stenogramu rozmw w kabinie samolotu Tu-154M nr 101 informacja z COP nie dotara do zaogi. 1.17.3. Dokumenty zwizane z organizacj lotw o statusie HEAD 1) Instrukcja organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, Warszawa 2009, WLOP 408/2009. 2) Instrukcja organizacji lotw w lotnictwie Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (IOL-2008), WLOP 385/2007. 3) Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (RL-2006), Wydanie II WLOP 370/20. 4) Porozumienie w sprawie wojskowego specjalnego transportu lotniczego, Warszawa, 15.12.2004 r., zawarte pomidzy MON a Kancelari Prezydenta RP, Kancelari Sejmu, Kancelari Senatu i Kancelari Prezesa Rady Ministrw. 5) Porozumienie midzy Ministerstwem Obrony Narodowej Rzeczypospolitej Polskiej a Ministerstwem Obrony Federacji Rosyjskiej w sprawie zasad wzajemnego ruchu lotniczego wojskowych statkw powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej i Federacji Rosyjskiej w przestrzeni powietrznej obu pastw. Porozumienie zostao sporzdzone w Moskwie w dniu 14.12.1993 r.
63
Proszono kontrolera OKCIA o przekazanie tej informacji zaodze.
RAPORT KOCOWY
Strona 87 z 328
6)
Porozumienie z dnia 18.03.2008 r. zawarte pomidzy Biurem Ochrony Rzdu a Siami Powietrznymi.
7)
Zarzdzenie nr 2 Prezesa Rady Ministrw z dnia 20.01.1997 r. w sprawie specjalnego transportu lotniczego.
8) 9)
Zbir informacji lotniczych Federacji Rosyjskiej i WNP 27.08.2009 r. Instrukcja meteorologicznego zabezpieczenia lotw lotnictwa Si Zbrojnych RP, WLOP 395/2008.
1.17.4. Organizacja obsugi technicznej samolotu Tu-154M przez 36 splt Obsuga techniczna samolotu Tu-154M w 36 splt bya wykonywana przez sub inynieryjno-lotnicz (SIL) tej jednostki w zakresie obsugiwania biecego oraz najniszych poziomw obsug okresowych. Obsugi wyszych poziomw, remonty patowca i jego wyposaenia, silnikw oraz osprztu, a take usuwanie powaniejszych defektw realizowane byy w rosyjskich zakadach remontowych objtych nadzorem OAO Tupolew. SIL 36 splt kierowa Szef Sekcji Techniki Lotniczej podlegy Szefowi Logistyki puku. Sekcj Techniki Lotniczej tworzyli m.in. inynierowie patowca i silnika (PiS), osprztu lotniczego (O) oraz urzdze radioelektronicznych (URE). Bezporednie prace na samolocie Tu-154M nr 101 realizowa personel SIL podlegy dowdcy eskadry lotniczej, na ktrej stanie byy obydwa samoloty Tu-154M. Personel ten obejmowa inynierw oraz mechanikw (podoficerw) specjalnoci PiS, O i URE. Obsug techniczn samolotw podczas wylotw realizowa techniczny personel latajcy. System obsugiwania samolotu Tu-154M obejmowa: 1) -154. . . 1. . 76-II/90603--00I-0. 837 : a) (A1, A2, ): - A1 (); - A2 (); - ; b) (); c) (); d) ();
RAPORT KOCOWY
Strona 88 z 328
2) -154. . . 2. . 76-II/90603--00I-0. 837 : a) po nalocie samolotu: - 1 po kadych 300 30 godzinach nalotu samolotu; - 2 po kadych 900 30 godzinach nalotu samolotu; - 3 po kadych 1800 30 godzinach nalotu samolotu; b) po czasie: - 1 po kadych 4 miesicach 15 dni; - 2 po kadych 12 miesicach 1 miesic; - 3 po kadych 24 miesicach 1 miesic; - Obsugi konserwacyjne (dugotrwae przechowywanie); - Obsugi sezonowe. Dodatkowo wykonywane byy prace (na podwoziu, slotach, klapach, interceptorach i ukadzie sterowania sterem wysokoci) zwizane z liczb ldowa po wykonywanych lotach szkolnych i treningowych: - po kadych 50 5 ldowaniach samolotu w zakresie ; - po kadych 300 30 ldowaniach samolotu w zakresie 1; - po kadych 900 30 ldowaniach samolotu w zakresie 2; - po kadych 1800 30 ldowaniach samolotu w zakresie 3. Szczegowy zakres oraz czstotliwo ich wykonywania okrelone s w ww. dwch dokumentach, zwanych dalej RO-86. Natomiast na pierwszej stronie w Ksice obsugi statku powietrznego Nr 101 90A837, zarejestrowanej w RWD nr 343/14 wykazane s nastpujce rodzaje obsug biecych: A1 poziom 1; A2 poziom 2; B gwna, co 15 dni lub 100 godz. eksploatacji lub 100 ldowa; Ps przedlotowa, ktrej odpowiadaj prace: - (); - (); PP postojowa, ktrej odpowiadaj prace: - (); - ();
RAPORT KOCOWY
Strona 89 z 328
- (). Obsugi biece (PS i PP) wzorowane byy na systemie prac opracowanym przez PLL LOT dla samolotw Tu-154M. Na samolocie Tu-154M nr 101, jego instalacjach, wyposaeniu i silnikach byy te wykonywane czynnoci wprowadzone biuletynami technicznymi. Aktualizacja dokumentacji eksploatacyjnej odbywaa si rwnie na podstawie biuletynw. Ponadto realizowane byy czynnoci profilaktyczne nakazane przekazywanymi do 36 splt telegramami Szefostwa Techniki Lotniczej (do koca 2009 r. Gwnego Inyniera Wojsk Lotniczych lub Szefa Szefostwa Techniki Lotniczej, od 2010 r. Gwnego Inyniera Wojsk Lotniczych-Szefa Szefostwa Techniki Lotniczej) oraz Szefw: Inspektoratu Ministerstwa Obrony Narodowej do spraw Bezpieczestwa Lotw, Oddziau Bezpieczestwa Lotw Dowdztwa Si
Powietrznych, a take w sytuacjach pilnych telegramami (pismami) Gwnego Konstruktora OAO Tupolew.
1.18. Informacje uzupeniajce

1.18.1. Organizator lotw 36 splt jest oddziaem lotnictwa transportowego Si Powietrznych odpowiedzialnym za: realizacj transportu powietrznego najwaniejszych osb w pastwie (Prezydenta RP, Prezesa Rady Ministrw, Marszaka Sejmu, Marszaka Senatu, Wiceprezesa Rady Ministrw, Ministra Obrony Narodowej, Ministra Spraw Zagranicznych, Ministra Spraw Wewntrznych i Administracji, Szefa Kancelarii Prezydenta RP, Szefa Kancelarii Prezesa Rady Ministrw); realizacj transportu powietrznego na rzecz: MON, SG WP, DWL, DSP, DMW, DO SZ, IWsp. SZ, KG W; wykonywanie zada w ramach akcji pomocy humanitarnej organizowanych przez Rzd RP oraz inne organizacje spoeczne zgodnie z wytycznymi Dowdcy Si Powietrznych; realizacj zada z zakresu transportu i ewakuacji obywateli RP z terytorium innych pastw w przypadku zagroenia zgodnie z decyzjami naczelnych wadz RP; realizacj zada z zakresu transportu w ramach akcji SERCE. Puk podlega bezporednio Dowdcy Si Powietrznych. Biecy, specjalistyczny nadzr subowy nad dziaalnoci puku peni Zastpca Szefa Szkolenia SP Szef Wojsk Lotniczych.
RAPORT KOCOWY
Strona 90 z 328
1.18.2. Status samolotu Samolot Tu-154M o numerze 101 wpisany do rejestru wojskowych statkw powietrznych MON64 w pozycji Sz-428 dnia 24.01.2005 r. uytkowany by przez 36 splt Statek wykonywa lot w misji oficjalnej i przewozi na pokadzie Prezydenta RP wraz z delegacj. Na podstawie przepisw midzynarodowego prawa lotniczego nie mona jednoznacznie okreli statusu statku powietrznego (ze wzgldu na niejednolit praktyk pastw w tym zakresie). Z przepisw ustawy z dnia 3.07.2002 r. Prawo lotnicze wynika, e polski pastwowy statek powietrzny uywany przez Siy Zbrojne RP uwaa si za wojskowy statek powietrzny. Wedug zapisw polskiego prawa lotniczego oraz Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, samolot Tu-154M by pastwowym (wojskowym) statkiem powietrznym o statusie HEAD. 1.18.3. Status lotniska SMOLESK PNOCNY Lotnisko SMOLESK PNOCNY byo wojskowym lotniskiem wsplnego bazowania niespeniajcym norm65 midzynarodowych oraz zaleconych metod i zasad postpowania. Lotnisko przygotowano, opierajc si na: Federalnych przepisach lotniczych wykonywania lotw lotnictwa pastwowego Federacji Rosyjskiej (FAP PP GosA) oraz rozkazie Dowdcy Si Powietrznych FR z 1992 r. nr 143; Federalnych przepisach lotniczych. Normach dopuszczenia do eksploatacji lotnisk lotnictwa pastwowego (FAP NGEA GosA 2006); wymaganiach Dowdcy Si Powietrznych FR z 1992 r. nr 144 dot. oblotu rodkw cznoci i zabezpieczenia radiotechnicznego lotw. Personel Grupy Kierowania Lotami stosowa w rejonie swojej odpowiedzialnoci procedury obowizujce w przestrzeni powietrznej lotniska wojskowego, wynikajce z FAP
Na podstawie art. 43 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze. Personel lotniczy oraz wyposaenie lotniska XUBS nie speniay wymaga i standardw ICAO dotyczcych midzynarodowej eglugi powietrznej zgodnie z zacznikami do Konwencji o midzynarodowym lotnictwie cywilnym z 7 grudnia 1944 r. takimi jak: Zacznik 1 Licencjonowanie personelu; Zacznik 2 Przepisy ruchu lotniczego; Zacznik 3 Suba metrologiczna dla midzynarodowej eglugi powietrznej; Zacznik 10 czno lotnicza; Zacznik 11 Suby ruchu lotniczego; Zacznik 14 Lotniska. Tom I Projektowanie i eksploatacja lotnisk; Zacznik 15 Suba informacji lotniczej; oraz Doc 4444 Procedury sub eglugi powietrznej Zarzdzanie ruchem lotniczym. Lotnisko XUBS nie byo wpisane do AIP Federacji Rosyjskiej i WNP.
65 64
RAPORT KOCOWY
Strona 91 z 328
PP GosA oraz wymaga pkt c, dzia AD, cz III, tom II Zbioru informacji lotniczej AIP FR i WNP. 1.18.4. Aktywno telefonw komrkowych na pokadzie samolotu Instrukcja postpowania personelu pokadowego w samolotach i migowcach 36 specjalnego puku lotnictwa transportowego, Wydanie II, Warszawa 2007 r. zawiera wymg zakazu uywania na pokadzie telefonw komrkowych. Spord znalezionych na miejscu wypadku telefonw komrkowych co najmniej 18 byo aktywnych (zalogowanych do sieci). Jeden nalea do czonka personelu pokadowego, dwa do pracownikw Kancelarii Prezydenta RP, trzy do generaw w tym Dowdcy Si Powietrznych, a jeden do Maonki Prezydenta RP. 1.18.5. Informacje dodatkowe dotyczce obsugi samolotu Tu-154M 36 splt nie mia dokumentu -154 . 101 (. 90837) z 14.11.2006 r., a Komisja nie uzyskaa go z innych rde, nie mona byo jednoznacznie ustali, jakie prace, wymagane tym dokumentem, nie zostay wykonane na samolocie u-154 nr 101. Dokument ten jest istotny, gdy dotyczy zdarzenia zaistniaego 09.08.2006 r. w trakcie holowania samolotu u-154 nr 101 nas lotnisku WARSZAWA-OKCIE na miejsce wykonywania prb nastpio uszkodzenie goleni przedniego podwozia oraz kaduba. Po wykonaniu sprawdze przez przedstawicieli -400 oraz personel 36 splt, na podstawie zgody udzielonej w pimie nr 387/STL z dnia 22.09.2006 r., samolot zosta przebazowany przelotem technicznym do -400 w Moskwie. W dniu 16.10.2006 r. w zakadzie remontowym -400 w Moskwie zakoczono prace sprawdzajce wg Programu OAO Tupolew - -154 . 90837 z dnia 29.09.2006 r. obejmowaa wydanie wspomnianego powyej dokumentu . Po wykonaniu ostatniego remontu ww. zostao wymienione w decyzji Gwnego Konstruktora OAO Tupolew z dnia 10.12.2009 r.: przeduenie resursu nastpuje pod warunkiem () wykonania okresowej kontroli konstrukcji patowca, systemw samolotu i agregatw zgodnie z obowizujca dokumentacj oraz z zacznikiem 3 do biuletynu nr 154-998- i dodatkow kontrol konstrukcji kaduba (wrg nr 5-6, podunic nr 34-36-34), przedstawion we wnioskach
RAPORT KOCOWY
Strona 92 z 328
-154 . 101 (. 90837) z dnia 14.11.2006 r.; (). Istnieje uzasadniona obawa, e bez realizacji prac opisanych w dokumencie samolot nie powinien zosta dopuszczony do lotu.
RAPORT KOCOWY
Strona 93 z 328
2. 2.1.
ANALIZA Analiza przepisw normujcych wykonywanie lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP
2.1.1.
Regulamin lotw 2006 Podstawowym dokumentem regulujcym dziaalno jednostek lotniczych Si
Zbrojnych RP w czasie wypadku samolotu Tu-154M w dniu 10.04.2010 r. w SMOLESKU by Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych RP (RL-2006), wyd. drugie (ze zmianami z 11.12.2008 r.). Dokument zosta wprowadzony decyzj66 Ministra Obrony Narodowej na podstawie 2, ust. 14 rozporzdzenia67 Rady Ministrw z dnia 9 lipca 1996 r. w celu dostosowania przepisw obowizujcych w lotnictwie Si Zbrojnych RP do przepisw okrelajcych zasady wykonywania lotw w lotnictwie cywilnym. W 1 Zakres obowizywania zawarto nastpujce zapisy: ust. 1: Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (RL-2006), zwany dalej RL-2006, jest zasadniczym dokumentem normatywnym zawierajcym przepisy lotnicze obowizujce personel lotnictwa wojskowego RP, ust. 4: Personel lotnictwa wojskowego RP obowizany jest stosowa przepisy ruchu lotniczego okrelone w dokumentach wydanych przez wadze lotnictwa cywilnego, wprowadzonych do stosowania w lotnictwie wojskowym w zakresie nieujtym w RL-2006. Pozyskanie i dystrybucja przedmiotowych dokumentw ley
w kompetencji dowdcw rodzajw Si Zbrojnych. Przedmiotowe dokumenty musz by rwnie dostpne w organach suby informacji lotniczej na kadym lotnisku wojskowym. W 4 Dokumentacja lotnicza ust. 10 czytamy: Wszystkie szczegowe dokumenty normujce dziaalno lotnicz w lotnictwie Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (regulaminy, instrukcje, programy szkolenia, rozkazy, zarzdzenia, poradniki itp.) musz by zgodne z postanowieniami RL-2006.
Decyzja Nr 412/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 13.10.2006 r. w sprawie wprowadzenia do uytku w lotnictwie Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej Regulaminu lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej. 67 W sprawie szczegowego zakresu dziaania Ministra Obrony Narodowej (Dz.U. nr 94, poz. 426).
66
RAPORT KOCOWY
Strona 94 z 328
Z cytowanych ustpw wynika, e RL-2006 powinien by zgodny z przepisami cywilnymi w zakresie wsplnego uytkowania przestrzeni powietrznej i stanowi podstaw do opracowania wszystkich dokumentw towarzyszcych. Analiza RL-2006 wykazaa, e dokument odnosi si jedynie do zasad ruchu lotniczego, budowania procedur, prowadzenia cznoci (Doc 8168, Doc 4444, zaczniki 2, 10 i 11 do Konwencji o midzynarodowym lotnictwie cywilnym, Zbir informacji powietrznych AIP wskazywany w wielu miejscach jako rdo przepisw), a zupenie pomija organizacj podmiotw wykonujcych zadania przewozu lotniczego, szczeglnie w zaogach
wieloosobowych (przepisy EU-OPS1 oraz JAR-FCL-1). Analizujc RL-2006 pod ktem stosowania go w 36 splt, naley stwierdzi, e brakuje w nim regulacji bezpiecznego i dobrze zorganizowanego transportu lotniczego. Poniej przedstawiono przykady zapisw, ktrych tre budzi wtpliwoci co do moliwoci ich stosowania w 36 splt, wykonujcym loty na samolotach transportowych o zaogach wieloosobowych. 1 ust. 1 Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (...), jest zasadniczym dokumentem normatywnym zawierajcym przepisy lotnicze obowizujce personel lotnictwa wojskowego RP. W dalszej treci RL brakuje zapisw lub zacznikw zawierajcych przepisy obowizujce personel lotniczy w Siach Zbrojnych. 8 ust. 5a Zaogi wojskowych statkw powietrznych zobowizane s stosowa procedury cznoci okrelone w zaczniku 10 do Konwencji o midzynarodowym lotnictwie cywilnym, Doc 4444 zarzdzanie ruchem lotniczym, Podrczniku radiotelefonicznej frazeologii lotniczej (Doc 9432). Procedury cznoci dla lotw taktycznych i bojowych okrela instrukcja Zasady prowadzenia korespondencji radiowej w lotach taktycznych oraz bojowych. Nie wymieniono dokumentu Zasady prowadzenia cznoci radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych - wydanie tymczasowe - Pozna 1999, ktry w dalszym cigu obowizuje w Siach Powietrznych. 14 ust. 4 Piloci wykonujcy loty na kilku typach statkw powietrznych w charakterze dowdcw tych statkw w celu zachowania wanoci dopuszcze na poszczeglnych typach obowizani s przestrzega okrelonych w tabeli 2 przerw w lotach na kadym typie statku powietrznego.
RAPORT KOCOWY
Strona 95 z 328
Odnoszc si do wieloosobowych zag samolotw transportowych (dwch pilotw), w punkcie tym nie ma zapisu o potrzebie zachowania wanoci dopuszcze przez pilotw bez uprawnie dowdcy. W punktach odnoszcych si do wykonywania lotw na wielu typach statkw powietrznych brakuje ograniczenia ich liczby i wskazania zasad kwalifikacji pilotw do takich lotw. Nie ma rwnie opisanych zasad wykonywania lotw na lewym i prawym fotelu zaogi wieloosobowej. Przepisy dopuszczaj (nie ograniczajc) wykonywanie lotw na wielu typach statkw powietrznych, na rnych pozycjach w zaodze, co moe doprowadzi do sytuacji, e jednego dnia pilot wykonuje loty na kilku typach statkw powietrznych i na rnych pozycjach w zaodze. W kontekcie specyficznego treningu i standardu pracy w zaodze wieloosobowej brakuje precyzyjnych regulacji w tym zakresie, co powanie obnia bezpieczestwo lotw. Rozwizania te umoliwiaj kolejne zapisy RL-2006: 14 ust. 16 Lot wykonany w charakterze dowdcy statku powietrznego przedua wano dopuszcze do wykonywania lotw w charakterze drugiego pilota. 15 ust. 3 Niebdcy instruktorem dowdca statku powietrznego z zaog wieloosobow jedn z kontroli podanych w tabeli 3 obowizany jest wykona z fotela drugiego pilota. 23 ust. 16 W przypadku zaogi wieloosobowej za warunki minimalne dla zaogi uznaje si WM dowdcy statku powietrznego. W RL-2010 ust. 16 brzmi: W przypadku zaogi wieloosobowej, podczas realizacji szkolenia lotniczego, za warunki minimalne dla zaogi uznaje si WM dowdcy statku powietrznego. Zapis zawarty w tym punkcie wskazuje, e rola drugiego pilota w zaodze wieloosobowej samolotw transportowych jest marginalizowana (co jest sprzeczne z zasadami CRM) bez zrozumienia faktu, e zaoga jest tak sprawna, jak jej najsabsze ogniwo. Regulacja opublikowana w RL-2010 w dalszym cigu nie odnosi si do minimw zaogi wieloosobowej w lotach operacyjnych. 14 ust. 5 Wano uprawnie do wykonywania lotw instruktorskich jest zachowana, jeeli przerwa w wykonaniu dowolnego lotu instruktorskiego nie przekracza 12 miesicy. W przypadku przerwy duszej zezwala si na wykonywanie lotw instruktorskich po uprzednim wykonaniu lotu kontrolnego na dwusterze z fotela instruktora.
RAPORT KOCOWY
Strona 96 z 328
Pojcie fotel instruktora jest nieprecyzyjne. W przypadku szkolenia dowdcy zaogi wieloosobowej samolotu transportowego instruktor zajmuje fotel drugiego pilota, a w przypadku szkolenia drugiego pilota - fotel dowdcy. 15 ust. 1 w tabeli 3 w wierszu dotyczcym pilotw klasy M i 1 zawarto zapis, e poddawani s kontroli w locie raz na 24 miesice. Komisja, analizujc dokumentacj szkoleniow pilotw 36 splt, stwierdzia, e zapis ten umoliwi wykonywanie lotw od momentu zakoczenia szkolenia i nadania uprawnie przez 24 miesice bez adnej kontroli i lotw treningowych. Zapis wydaje si zbyt liberalny i nie pozwala w sposb waciwy utrwala i weryfikowa zdobytych nawykw pilotaowych oraz sprawdza standardu czynnoci pilotw zag wieloosobowych lotnictwa transportowego. Taki sposb honorowania dowiadczonych pilotw mg znale usprawiedliwienie w przypadku samolotw o prostej konstrukcji, ale stosowany w samolotach wykonujcych przewz lotniczy jest anachronizmem. W cywilnym przewozie lotniczym kontrole musz by przeprowadzane dwukrotnie w cigu roku, bez wzgldu na poziom wyszkolenia pilota. W cywilnym lotnictwie oglnym kontrole takie przeprowadza si raz w roku. Dodatkowo treci zawarte w tabeli kontroli wg IFR pokazuj na niezrozumienie tych przepisw, gdy nakazuj wykona tylko podejcie do ldowania wg IFR, a tras i stref ju nie wg przepisw IFR. Przelot, elementy standardowego odlotu, przylotu, procedury oczekiwania s bardzo wane i powinny by rwnie sprawdzane w trakcie kontroli IFR. 27 ust. 6: Lot w pozorowanych warunkach braku widocznoci jest lotem wykonywanym wedug IFR. Lot IFR jest kojarzony z lotem bez widzialnoci. Lot w pozorowanych warunkach braku widocznoci moe by wykonywany z pilotem bezpieczestwa lub instruktorem wg przepisw VFR. Lot wg przepisw IFR moe by wykonywany w warunkach VMC i w aden sposb nie zmniejsza to skutecznoci treningu w takich warunkach. 24 Procedury nastawiania wysokociomierzy. Procedury nastawiania wysokociomierzy zupenie pomijaj procedury korzystania z wysokociomierzy radiowych i nie wskazuj, jak ich uywa. 36 ust. 5 Na pokadach polskich wojskowych statkw powietrznych przeznaczonych do przewozu pasaerw lub adunku w czasie lotu dodatkowo mog znajdowa si osoby nieokrelone w zadaniu: a) w lotach szkolnych: onierze - za zgod organizatora lotw;
RAPORT KOCOWY
Strona 97 z 328
pracownicy wojska w podrach subowych - za zgod organizatora lotw; pracownicy wojska w podrach niesubowych; osoby cywilne - za zgod organizatora lotw; adunek - za zgod organizatora lotw. Zdaniem Komisji, w czasie lotw szkolnych na pokadzie samolotu nie powinien si znajdowa nikt poza szkolc si zaog. Wykaz osb przedstawiony powyej jest zbyt szeroki i rodzaj lotu (szkolny) go nie uzasadnia. 23 ust. 16 Podczas podejcia do ldowania pilota obowizuj te WM, ktrych ograniczajce dziaanie wystpi najwczeniej. 23 ust. 17 Ostateczn decyzj o ldowaniu podejmuje pilot najpniej na wysokoci okrelonej w ust. 16, po wykonaniu podejcia do ldowania niezalenie od uzyskanych wczeniej informacji o WA do ldowania. 19 ust. 24 pkt 4 i 5 wskazuj, kiedy dowdca ma obowizek przerwa znianie na prostej do ldowania. 48 Loty w strefie niebezpiecznych zjawisk pogody. 1. Niebezpieczne zjawiska pogody (NZP) to zjawiska, ktre utrudniaj lub uniemoliwiaj start, lot i ldowanie statku powietrznego niezalenie od poziomu wyszkolenia pilota i rodzaju statku powietrznego, lub takie, ktre mog spowodowa zniszczenie (uszkodzenie) statku powietrznego oraz sprztu znajdujcego si na lotnisku. 2. Do NZP zalicza si, midzy innymi: 1) burz (w tym burz pyow lub piaskow); 2) mg; 3) intensywne oblodzenie; 4) siln turbulencj; 5) szkwa; 6) uskok wiatru; 7) trb powietrzn; 8) grad; 9) opady zmniejszajce widzialno poniej warunkw minimalnych; 10) uniesiony py lub piasek oraz wichur pyow lub piaskow zmniejszajce widzialno poniej warunkw minimalnych;
RAPORT KOCOWY
Strona 98 z 328
11) zakrycie wierzchokw wzniesie przez chmury (w lotach wedug VFR). 3. Zabrania si wykonywania lotw w strefie NZP. Gdy w czasie lotu statek powietrzny znajdzie si w strefie niebezpiecznych zjawisk pogody, w ktrych warunki atmosferyczne s na tyle trudne, e dalszy w nich lot ze wzgldu na bezpieczestwo jest niemoliwy, naley przerwa wykonywanie zadania i w zalenoci od sytuacji wyj ze strefy zagroenia lub ldowa na lotnisku wasnym albo zapasowym (na migowcach w terenie). O kadej z tych decyzji dowdca zaogi zobowizany jest meldowa organowi, z ktrym utrzymuje aktualnie czno. Zapisy 19, 23 i 48 mog budzi wtpliwoci interpretacyjne. Lot w warunkach mgy opisany w 48 ust. 3 nakazuje przerwanie wykonania zadania w sytuacji, gdy dalszy lot ze wzgldu na bezpieczestwo jest niemoliwy. 23 ust. 16 pozwala na wykonanie podejcia do ldowania niezalenie od uzyskanych wczeniej informacji o WA do ldowania. Kolejno ustalenia w 19 nakazuj przerwanie zniania w momencie osignicia WM lub gdy zjawiska pogody nie gwarantuj bezpiecznego wykonywania ldowania. Lot wg przepisw IFR moe odbywa si do wysokoci okrelonej jako DA(DH) lub MDA(MDH) wycznie wg wskaza przyrzdw i wystpujca mga w aden sposb nie obnia poziomu bezpieczestwa wykonywanego podejcia. Naley tak sformuowa wskazane punkty, aby byy jednoznaczne. Przytoczone przykady zapisw w RL-2006 budz wtpliwoci interpretacyjne Komisji. Nie stanowi jednak kompletnej analizy tego dokumentu. Odnoszc si do specyfiki zada wykonywanych przez 36 splt, Komisja stwierdzia w RL-2006 brak zapisw dotyczcych: 1) zasad CRM oraz wsppracy w zaodze wieloosobowej, co skutkuje brakami w tym zakresie w programach szkolenia oraz dokumentach operacyjnych. Opisanie dziaa w kabinie wszystkich czonkw zaogi (piloci, nawigator, technik pokadowy) jest koniecznoci, gdy w innym przypadku zaoga poszukujca wasnych rozwiza naraona jest na due prawdopodobiestwo popenienia bdw. Brak standardu nie pozwala rwnie na wprowadzenie waciwych rozwiza w metodyce szkolenia i latania oraz programie obiektywnej kontroli lotw; 2) ograniczenia swobodnego dostpu do kabiny pilotw. Pomijajc wzgldy zabezpieczenia antyterrorystycznego, chodzi o zapewnienie spokoju pracy zaogi. Jedynym dokumentem
RAPORT KOCOWY
Strona 99 z 328
regulujcym te kwestie bya Instrukcja operacji lotniczych statkw powietrznych o statusie HEAD; 3) kategoryzacji lotnisk, co uniemoliwia przygotowanie si do lotu w zalenoci od kategorii (trudnoci) lotniska docelowego; 4) szczegowych regulacji w wykonywaniu lotw na wielu typach samolotw. W cywilnym przewozie lotniczym moliwo wykonywania lotw na dwch typach statkw powietrznych jest bardzo dokadnie regulowana. Wyklucza moliwo rwnolegego wykonywania lotw na wielu typach i pozycjach w zaodze; 5) kwalifikacji do prowadzenia korespondencji radiowej w jzyku proceduralnym polskim i angielskim; 6) pozostawiania na ziemi przed startem kopii dokumentw potwierdzajcych wykonanie przegldu technicznego i wywaenia samolotu. Lista zagadnie koniecznych do wprowadzenia do RL w czci odnoszcej si do przewozu lotniczego nie zostaa wyczerpana. Kwestie te s kompleksowo opisane w przepisach wydanych przez EASA: EU-OPS 1 oraz JAA JAR FCL 1. Najprostsz drog do osignicia przez lotnictwo Si Zbrojnych RP standardw w trakcie lotw we wsplnej przestrzeni lotniczej jest przyjcie tych zapisw w caoci, a nie wybircze stosowanie regulacji. Z punktu widzenia bezpieczestwa wykonywania operacji lotniczych przez wszystkie statki powietrzne (nie tylko wojskowe) konieczne jest wymuszenie przez organy pastwa standardu, ktry jest udziaem podmiotw lotnictwa cywilnego. Dodatkowo naleaoby zapewni skuteczny system kontroli przestrzegania
opracowanych przepisw. Jednym z narzdzi sucych do tego mogy by loty inspektorskie (wykonywane od 2009 r. na podstawie wytycznych Dowdcy Si Powietrznych). W nowym RL-2010 w 40 zapisano: 40 Loty inspektorskie 1. Loty inspektorskie moe wykonywa personel latajcy, posiadajcy licencj pilota klasy pierwszej lub mistrzowskiej, zajmujcy stanowiska subowe oznaczone specjalnoci instruktor-pilot w jednostkach organizacyjnych Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej. 2. W przypadku pozostaego personelu latajcego, niespeniajcego warunkw okrelonych w ust. 1, na pisemny wniosek zainteresowanego zgod na wykonywanie lotw inspektorskich (z okreleniem terminu jej obowizywania) moe udzieli, odpowiednio:
RAPORT KOCOWY
Strona 100 z 328
1) personelowi latajcemu Si Powietrznych i Wojsk Specjalnych szef szkolenia Si Powietrznych; 2) personelowi latajcemu Wojsk Ldowych szef Wojsk Aeromobilnych; 3) personelowi latajcemu Marynarki Wojennej szef Lotnictwa Marynarki Wojennej. 3. Szczegowe zasady realizacji lotw inspektorskich okrela dowdca Si Powietrznych. Loty inspektorskie miay by narzdziem dajcym moliwo sprawdzania sposobu realizacji przepisw i regulaminw obowizujcych w lotnictwie Si Zbrojnych RP. Niezbdne do tego jest odpowiednie przygotowanie kadry inspektorskiej, tak aby procedura ta bya skuteczna. Tre 40 nie nawizuje jednak do jakiegokolwiek skoordynowanego planu inspekcji. W zwizku z tym zakres i przebieg lotu zaley jedynie od inwencji i wiedzy inspektora. Komisja nie spotkaa si z przykadami wnioskw wynikajcych z takich inspekcji. Moe to sugerowa, e w wielu przypadkach zaoenia kontroli nie byy spenione. Prowadzenie inspekcji przez nieprzygotowanych i nieznajcych specyfiki latania
w wieloosobowych zaogach inspektorw jest nieskuteczne. 2.1.2. Instrukcje i przepisy pracy zaogi wieloosobowej W dokumentacji wojskowej brakuje formalnego wymagania opracowania i stosowania dokumentu odnoszcego si do okrelenia standardu czynnoci zaogi. W dokumentach cywilnych wymienionych w RL-2006 jedynie Doc 8168 cz I, pkt 1.1 odnosi si do koniecznoci przygotowania przez operatora podrcznika procedur operacyjnych SOP. Brak rdowego dokumentu o zasadach wsppracy zaogi na samolocie Tu-154M wymaga przeprowadzenia oceny, jakie dokumenty obowizujce personel lotniczy 36 splt mog stanowi podstaw do analizy standardu pracy zag lotniczych. Zgodnie z informacj Ministra Obrony Narodowej, zawart w pimie z dnia 29.06.2010 r., dotyczc dziaa rekomendowanych przez komisj Midzypastwowego Komitetu Lotniczego, czytamy: W odniesieniu do zalecenia nr 2 dotyczcego opracowania i wprowadzenia dokumentw typu SOP (Stae Procedury Operacyjne) naley stwierdzi, e w polskim lotnictwie wojskowym, zgodnie z obowizujcymi przepisami, nie funkcjonuj dokumenty tego typu, a procedury organizacji i realizacji zada w powietrzu ujte s w nastpujcych dokumentach szkolenia lotniczego68:
Zdaniem Komisji SOP jest procedur cile operacyjn. Jedynym dokumentem z przedstawionego powyej wykazu, mogcym zawiera treci SOP lub cay taki dokument jest Instrukcja uytkowania w locie (Instrukcja
68
RAPORT KOCOWY
Strona 101 z 328
Instrukcja Techniki Pilotowania; Regulamin Lotw; Instrukcja Organizacji Lotw. W pimie dowdcy 36 splt z dnia 4.10.2010 r. zawarto odpowiedzi na pytania Komisji co do zestawienia dokumentw okrelajcych sposb wykonywania czynnoci przez zaog Tu-154M. Wymieniono nastpujce dokumenty: Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych RP (RL-2006); Instrukcja organizacji lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP (IOL-2008); Stae procedury operacyjne 36 splt; Instrukcja uytkowania w locie samolotu Tu-154; Karty kontrolne czynnoci zaogi Tu-154; Instrukcja organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD; Rozkaz lotu; Program szkolenia przejciowego personelu pokadowego 36 splt dotyczcy wykonywania czynnoci w samolocie Tu-154M; Instrukcja postpowania personelu pokadowego na samolotach i migowcach 36 splt. Dodatkowe informacje znajduj si w RL-2006 wyd. II wraz ze zmianami z 28.12.2008. Dokument, poza wasnymi regulacjami, wprowadza dla zag polskiego lotnictwa wojskowego obowizek znajomoci i stosowania nastpujcych dokumentw cywilnych (rozdz. 2, str. 2-08, ust. 5, 5a, 9): Zacznik 2, 10, 11 do Konwencji o midzynarodowym lotnictwie cywilnym; Doc 8168 operacje statkw powietrznych; Doc 4444 zarzdzanie ruchem lotniczym; AIP Polska Zbir informacji lotniczych; Doc 9432 Podrcznik radiotelefonicznej frazeologii lotniczej. Komisja stwierdzia, e poza wymienionymi dokumentami w 36 splt stosowano dodatkowo nastpujce opracowania:
techniki pilotowania) odpowiedniego typu statku powietrznego. Regulamin lotw... jest dokumentem wiodcym i oglnym, nieodnoszcym si do poszczeglnych typw statkw powietrznych. Instrukcja organizacji lotw... jest dokumentem opisujcym proces szkolenia. Szkolenie na konkretnym typie odbywa si wg programu szkolenia.
RAPORT KOCOWY
Strona 102 z 328
1) Technologia wsppracy zaogi samolotu Tu-154M, opracowana przez Stanisawa Heliskiego, Warszawa 1989 r., PLL LOT. 2) Instrukcja uytkowania w locie samolotu Tu-154M, 1994 r., PLL LOT. Dokument z pieczci Jednostki Wojskowej, do pakietw oraz numerem 2669 I. Data ostatniej aktualizacji - 7.02.1994 r. Dokumenty pozyskano w momencie przekazania samolotu Tu-154M z PLL LOT do 36 splt w roku 1994 i stosowano w procesie szkolenia pilotw. Dokumenty nie byy aktualizowane po roku 1994 i nie opisyway urzdze zainstalowanych na Tu-154M w pniejszym czasie. Dokumentem odnoszcym si do czynnoci personelu pokadowego 36 splt bya Instrukcja postpowania personelu pokadowego w samolotach i migowcach 36 splt, wydanie II, Warszawa 2007. Komisja do oceny standardu pracy zaogi wykorzystaa nastpujc dokumentacj: Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych RP (RL-2006); Instrukcj organizacji lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP (IOL-2008); Instrukcj uytkowania w locie samolotu Tu-154; Instrukcj postpowania personelu pokadowego w samolotach i migowcach 36 splt; Karty kontrolne czynnoci zaogi Tu-154; Instrukcj organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD; Rozkaz lotu; Program szkolenia przejciowego personelu pokadowego 36 splt dotyczcego wykonywania czynnoci w samolocie Tu-154M. Stae procedury operacyjne 36 splt zostay wydane w sierpniu 2010 roku i nie byy brane pod uwag w dalszej analizie. 2.1.3. Karty kontrolne czynnoci zaogi samolotu Tu-154M Instrukcja uytkowania w locie samolotu Tu-154M w rozdz. 4.8 zawiera opracowane dla trzyosobowej zaogi (dwch pilotw i technik pokadowy) nastpujce karty kontrolne: 1) Przed wypychaniem (4.8.2.0); 2) Przed uruchomieniem silnikw (4.8.2.1); 3) Przed wykoowaniem (4.8.2.2); 4) Podczas koowania (4.8.2.3);
RAPORT KOCOWY
Strona 103 z 328
5) Na starcie wstpnym (4.8.2.4); 6) Na starcie wykonawczym (4.8.2.5); 7) Przed rozpoczciem zniania (4.8.2.6); 8) Po ustawieniu cinienia (4.8.2.7); 9) Przed trzecim zakrtem lub na odlegoci 25-20 km (4.8.2.8); 10) Do przelotu dalszej radiolatarni (4.8.2.9). W rozdz. 4.8.3 zamieszczono dokadny opis sposobu wykonania kart kontrolnych oraz wymieniono kolejne dwie, jednak nie zamieszczono ich wzoru: 1) Na odlegoci 15 mil do pasa (wymieniona w rozdz. 4.8.3.8 brak wzoru karty); 2) Po ldowaniu (wymieniona w rozdz. 4.8.3.8 brak wzoru karty). W 36 splt opracowano nastpujce karty, dokonujc w stosunku do opisanych w instrukcji uytkowania w locie zmiany ich ukadu: 1) Przed wypchniciem samolotu i rozruchem silnikw; 2) Przed rozpoczciem koowania; 3) Po rozpoczciu koowania; 4) Przed drog startow; 5) Na drodze startowej; 6) Przed rozpoczciem zniania; 7) Po osigniciu wysokoci przejciowej; 8) Po wypuszczeniu podwozia i mechanizacji skrzyde. Dostosowano je rwnie do powikszonego o nawigatora skadu zaogi. Karty opracowane przez 36 splt pomimo innej formy zawieray wszystkie konieczne do sprawdzenia w poszczeglnych etapach lotu elementy wymienione w instrukcji uytkowania w locie.
2.2.
Wyszkolenie zaogi samolotu Tu-154M

Szkolenie na samolotach Jak-40 i Tu-154M w 36 splt realizowane byo na podstawie
Programu szkolenia lotnictwa transportowego (PSzLT-73), szkolenie dowdcze wg Planu przypieszonego szkolenia grupy pilotw /dowdcw zag/ lotnictwa transportowego na samolotach pasaerskich, stanowicego cz PSzLT-73.
RAPORT KOCOWY
Strona 104 z 328
2.2.1.
Dowdca statku powietrznego Pilot w 1997 r. bezporednio po ukoczeniu WSOSP w Dblinie rozpocz sub
w 36 splt. Tam szkoli si w charakterze drugiego pilota na samolocie Jak-40 i uzyska uprawnienia 8.03.1999 r. W 2001 r. rozpocz szkolenie w charakterze nawigatora samolotu Tu-154M i 25.01.2002 r. uzyska uprawnienia do wykonywania lotw w skadzie zaogi. W 2001 r. rozpocz take przeszkolenie do wykonywania lotw jako drugi pilot na samolocie Tu-154M zakoczone w peni (NIMC) 19.08.2002 r. Od tego momentu pilot wykonywa loty w wikszoci na samolocie Tu-154M, penic funkcj nawigatora lub drugiego pilota. Od zakoczenia przeszkolenia na Tu-154M pilot bardzo rzadko69 wykonywa loty na samolocie Jak-40, co skutkowao czasow utrat uprawnie i koniecznoci ich wznawiania. 2.2.1.1. Szkolenie w charakterze dowdcy samolotu Jak-40
W dniu 4.08.2005 r. pilot rozpocz przeszkolenie na dowdc statku powietrznego samolotu Jak-40, zakoczone lotami egzaminacyjnymi: a) DIMC (w. 114 i 100 wg PSzLT-73) 14.11.2006 r. z zapisem uprawnie do wykonywania lotw wg rnych systemw ldowania przy minimach: USL 300 m/3 km, RSL 300 m/3 km i ILS 300 m/3 km; b) NIMC (w. 203 i 217 wg PSzLT-73) 9.05.2007 r. z zapisem uprawnie do wykonywania lotw wg rnych systemw ldowania przy minimach: USL 200 m/2 km, RSL 80 m/1 km i ILS 60 m/0,8 km. Analiza dokumentacji szkoleniowej i osobistej pilota wskazuje, e szkolenie dowdcze na samolocie Jak-40 realizowane byo nierytmicznie, a proces szkolenia nie by nadzorowany: 1) przerwy w trakcie szkolenia: a) od 25.08. do 6.12.2005 r. (3 m-ce i 10 dni); b) od 8.12.2005 r. do 3.07.2006 r. (6 m-cy i 24 dni) w tym czasie pilot wykonywa loty na samolocie Jak-40 w charakterze drugiego pilota. Kontynuacja szkolenia po przerwach przebiegaa w sposb niezgodny z Metodyk wznawiania nawykw z pilotami wykonujcymi loty na samolotach transportowych70 ze wzgldu na niewykonanie lotw wznawiajcych;
Pilot nie wykonywa lotw w dzie przez 10 miesicy i 8 dni od 30.04.2003 r. do 8.03.2004 r. oraz w nocy przez 13 miesicy i 7 dni. 70 Zacznik do zarzdzenia D-cy WL nr pf 55 z dnia 16.04.1977 r. integralna cz PSzLT-73.
69
RAPORT KOCOWY
Strona 105 z 328
2) nadanie pilotowi, rozkazem dziennym dowdcy 36 splt z dnia 11.05.2006 r., zawyonych w stosunku do wnioskowanych przez egzaminujcego uprawnie: Po zakoczeniu szkolenia i zdaniu w dniu 14.11.2006 r. egzaminu praktycznego w powietrzu na samolocie JAK-40 wg w. 114 PSzLT-73 na ocen bardzo dobry zezwalam (stopie, imi nazwisko) na wykonywanie lotw dyspozycyjnych zgodnie z przepisami IFR atmosferycznych: wg systemu USL: wg systemu RSL: wg systemu ILS: zachmurzenie 8/8, podstawa 100, widzialno 1; zachmurzenie 8/8, podstawa 80, widzialno 1; zachmurzenie 8/8, podstawa 60, widzialno 0,8. w dzie w charakterze dowdcy zaogi przy warunkach
Dowdca eskadry (egzaminator) wnioskowa o nadanie warunkw minimalnych (WM) pilota do wykonywania ldowa z wykorzystaniem rnych systemw ldowania: USL 8/300 m/3 km, RSL 8/300m/3 km i ILS 8/300 m/3 km (zgodnie z jego wnioskiem w rozdz. 6 Osobistego dziennika lotw, ktry by podstaw nadania pilotowi uprawnie)71; 3) w eskadrowej ewidencji lotw oraz dokumentacji osobistej pilota nie odnotowano wykonania lotw egzaminacyjnych w DVMC (w. 60/40) oraz w NVMC (w. 170/155), co moe wskazywa, e wiczenia te nie zostay zrealizowane (dla porwnania, w szkoleniu dowdczym na samolocie Tu-154M udokumentowano wszystkie egzaminy wykonane po zakoczeniu kadego z etapw szkolenia: DVMC, DIMC, NVMC i NIMC)72; 4) pilot uzyska dopuszczenie do wykonywania lotw przy niszych warunkach minimalnych (WM) w nocy bez wczeniejszego ich uzyskania w dzie, co jest niezgodne z 23 RL-2006 Warunki minimalne statku powietrznego, lotniska i pilota ust. 13 Nabycie dopuszcze do okrelonych wartoci WM pilota (dowdcy statku powietrznego) w nocy musi by poprzedzone ich nabyciem w dzie; 5) Komisja stwierdzia wielokrotn niezgodno WA wpisanych do rozdz. 5 oraz 6 Osobistego dziennika lotw z rzeczywistymi WA panujcymi na tych lotniskach podczas startu czy ldowania. Dotyczy to midzy innymi lotw egzaminacyjnych wg w. 114 i w. 100 wykonanych 14.11.2006 r. przy WA 6/300 m/3 km (wedug zapisw
Zgodnie z przepisami (RL-2006 14 pkt 5) nie mona byo nada pilotowi wyszych uprawnie (do niszych WA) w stosunku do tych, w ktrych realnie wykona lot egzaminacyjny. 72 Powysze nazwy s tosame odpowiednio z DZWA-DVMC, DTWA-DIMC, NZWA-NVMC, NTWA-NIMC. W dalszej czci dokumentu uywane bd nazwy stosowane obecnie.
71
RAPORT KOCOWY
Strona 106 z 328
w dokumentacji osobistej pilota). W rzeczywistoci WA w tym dniu zarwno w KRAKOWIE, jak i WARSZAWIE (lotniska ujte w Osobistym dzienniku lotw, rozdz. 6) w czasie startu o godz. 15:00 LMT oraz ldowania o godz. 15:45 LMT byy: widzialno powyej 10 km przy niewielkiej iloci zachmurzenia cakowitego. Pomimo wykonania lotw w bardzo dobrych WA nie odnotowano w rozdz. 5 Osobistego dziennika lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw czasu lotu w zasonitej kabinie. Podobne nieprawidowoci stwierdzono w lotach egzaminacyjnych (wg w. 217 i w. 203) wykonanych w dniu 9.05.2007 r. W Osobistym dzienniku lotw w rozdz. 5 i 6 zapisano WA 8/60 m/0,8 km (pene zachmurzenie o podstawie 60 m, widzialno 800 m). Faktycznie wystpujce tego dnia WA na lotnisku w czasie startu o godz. 21:06 LMT i podczas ldowania o godz. 22:01 LMT byy bardzo dobre (CAVOK). W tym przypadku rwnie, pomimo wykonania lotw w bardzo dobrych WA, nie odnotowano w rozdz. 5 Osobistego dziennika lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw czasu lotu w zasonitej kabinie; 6) w dniu 12.10.2006 r. wg zapisu w Osobistym dzienniku lotw pilot wykona na samolocie Jak-40 loty dowdcze z lewego fotela po trasie EPWA-EPSC-EPWA, w WA 8/100 m/1 km (DIMC). Faktycznie uprawnienia dowdcze w DIMC pilot uzyska dopiero 14.11.2006 r., czyli miesic po wykonaniu powyszych lotw, co sugeruje wykonanie lotw 12.10.2006 r. bez uprawnie dowdczych na samolocie Jak-40. Loty te nie mogy by wykonane jako treningowe z lewego fotela, poniewa pilot leccy na prawym fotelu nie mia uprawnie instruktorskich. Dodatkowo, WA dla kadego z tych lotw byy rne, natomiast w dokumentacji osobistej pilota zapisano WA takie same; 7) Komisja nie ustalia jednoznacznie kolejnoci wykonywanych wicze podczas przeszkolenia dowdczego na samolocie Jak-40 w nocy, poniewa w Osobistym dzienniku lotw w rozdz. 5 nie umieszczono numerw wykonanych wicze. 2.2.1.2. Szkolenie w charakterze dowdcy samolotu Tu-154M
10.06.2008 r. pilot rozpocz szkolenie w charakterze dowdcy statku powietrznego samolotu Tu-154M w DVMC - wykona 14 lotw w czasie 4 godz. 20 min. Komisja stwierdzia naruszenie postanowie PSzLT-73 (str. 10 pkt 5), poniewa maksymalny nalot podczas szkolenia przy wykonywaniu lotw krtkotrwaych (np. loty po krgu) lub wymagajcych duej koncentracji nie moe przekracza 3 godz. 30 min. Wykonanie tak duej liczby lotw w cigu jednego dnia przy rnorodnoci wicze, z punktu widzenia metodyki
RAPORT KOCOWY
Strona 107 z 328
szkolenia lotniczego, jest nieakceptowalne i nieprzynoszce oczekiwanego rezultatu szkoleniowego. 1) szkolenie w DVMC pilot zakoczy 16.06.2008 r. lotem egzaminacyjnym wg w. 60 i 40 PSzLT-73 z EPGD (GDASK-RBIECHOWO) do UKBB (KIJW-BORISPOL). W rozdz. 5 Osobistego dziennika lotw wpisane WA, przy ktrych wykonano lot, to 3/8 chmury rednie/10 km, natomiast w rozdz. 6 wpisane WA to bezchmurnie/10 km. W odniesieniu do realizacji egzaminu wg tych dwch wicze Komisja zwrcia uwag na nastpujce kwestie: a) poczono wykonanie dwu rnych lotw egzaminacyjnych (wg dwch rnych wicze) w jeden; b) zarwno w Osobistym dzienniku lotw, jak i eskadrowej ewidencji lotw brakuje zapisu czasu lotu w zasonitej kabinie, co byo niezgodne z treci w. nr 40 PSzLT-73; 2) szkolenie w DIMC pilot rozpocz 23.06.2008 r., wykonujc w tym dniu 11 lotw na lotnisku WROCAW w bardzo dobrych WA (w Osobistym dzienniku lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw wpisano czasy w zasonitej kabinie). Egzamin w DIMC wg w. 114 i 100 pilot zda w dniu 11.07.2008 r. w locie z KATOWIC do BELGRADU, gdzie ldowanie odbyo si w bardzo dobrych WA (CAVOK). W takiej sytuacji pilot powinien wykona podejcie do ldowania w zasonitej kabinie z odsoniciem jej na minimalnej wysokoci zniania (minimum descent altitude MDA). Poniewa w Osobistym dzienniku lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw nie wpisano czasu lotu w zasonitej kabinie, zdaniem Komisji wiadczy to o naruszeniu ustale zawartych w PSzLT-73. Kolejn nieprawidowoci byo poczenie dwch lotw egzaminacyjnych w jeden; 3) 28.07.2008 r. pilot rozpocz szkolenie dowdcze w NVMC, ktre zakoczy 4.08.2008 r. przez zdanie egzaminu w locie wg w. 170 i 155. Pomidzy zakoczeniem w NVMC a rozpoczciem szkolenia w NIMC pilot wykonywa loty w charakterze drugiego pilota na samolocie Tu-154M; 4) szkolenie dowdcze w NIMC pilot rozpocz 2.09.2008 r. i zakoczy egzaminem w dniu nastpnym wg w. 217 i 203. Loty szkolne byy wykonywane na lotnisku BYDGOSZCZ, gdzie panoway bardzo dobre WA (CAVOK) (w Osobistym dzienniku lotw zapisano WA 8/8/60 m/0,8 km). Poniewa w Osobistym dzienniku lotw
RAPORT KOCOWY
Strona 108 z 328
i w eskadrowej ewidencji lotw nie wpisano nalotu w zasonitej kabinie, mona przyj, e w ostatnim etapie szkolenia dowdczego loty egzaminacyjne byy wykonane w bardzo dobrych WA bez zasaniania kabiny z odsoniciem na MDA. Z dokumentacji osobistej pilota wynika, e loty w dniu 3.09.2008 r., na lotniskach w BYDGOSZCZY i WARSZAWIE, zostay wykonane wg systemu ILS zgodnie z PSzLT-73 powinien wykona loty wedug w. 196, 197 i 202: a) w. 196 lot szkoleniowy w chmurach w celu opanowania zajcia i obliczenia do ldowania wg systemu USL metod odchylenia o obliczony kt, zakrtu standardowego, duego prostokta, skrconego duego prostokta oraz dwch zakrtw o 180; b) w. 197 lot szkoleniowy w chmurach w celu opanowania zajcia i obliczenia do ldowania wg systemu USL z wykorzystaniem radionamiernika, radiolatarni impulsowej lub radiolokacyjnej; c) w. 202 lot szkoleniowy i treningowy w chmurach w celu opanowania i doskonalenia zajcia i obliczenia do ldowania wg systemu RSL. Podsumowujc szkolenie dowdcze pilota na samolotach Jak-40 i Tu-154M, Komisja stwierdzia, e: pominito (lub nie zostay udokumentowane) loty egzaminacyjne w zasonitej kabinie wg systemu USL w dzie wg w. 35 i w nocy wg w. 150; podczas szkolenia w DIMC oraz NIMC pominito etap szkolenia wg systemu USL (brak wpisw wicze szkoleniowych oraz egzaminacyjnych: w. 86 dzie, w. 190 noc); podczas szkolenia w DIMC i NIMC czciowo pominito etap szkolenia wg tzw. podwyszonego minimum (brak wpisw wicze szkoleniowych oraz egzaminacyjnych: w. 90 dzie, w. 195 noc). Zgodnie ze wskazwkami wykonawczymi i metodycznymi do tych wicze: dzie Wyniki lotu wpisa do osobistego dziennika pilota i nawigatora, nadajc zezwolenie na przystpienie do szkolenia w DTWA przy minimum pogody; noc: Na podstawie wykonanych lotw, egzaminujcy zezwala pilotowi na rozpoczcie szkolenia w NTWA przy minimum pogody, a wyniki lotu wpisuje do osobistego dziennika pilota; podczas realizacji szkolenia w DIMC oraz NIMC w MW pilota pominito realizacj szkolenia w tzw. podwyszonym minimum uwagi zawarte w pkt powyej;
RAPORT KOCOWY
Strona 109 z 328
loty
realizowano
niezgodnie
ze
wskazwkami
wykonawczymi
zawartymi
w PSzLT-73; szkolenie dowdcze na samolotach Jak-40 oraz Tu-154M odbywao si wg nieaktualnej treci wicze zawartych w PSzLT-73 w stosunku do obowizujcych procedur oraz wyposaenia radionawigacyjnego lotnisk; do dokumentacji lotniczej wpisywano WA, ktre nie odpowiaday WA rzeczywistym, w jakich realizowano loty; nie byo podstawy do nadania pilotowi, rozkazem dziennym dowdcy 36 splt nr Z-173/2008 z dnia 4.09.2008 r., uprawnie do wykonywania zaj do ldowania wg systemu RSL; 2.2.1.3. wpisy do osobistej dokumentacji lotw prowadzone byy niejednolicie. Szkolenie w celu nadania uprawnie pilota dowiadczalnego III klasy
Uprawnienie pilota dowiadczalnego III klasy na samolotach Tu-154M nadano rozkazem dziennym z dnia 10.12.2008 r. na podstawie lotu wykonanego w tym samym dniu w MOSKWIE. W dokumentacji eskadrowej ewidencji lotw lot ten zosta wykonany z limitu prace wasne bez okrelania numeru wykonywanego wiczenia lub podania charakteru lotu (np. lot prbny kontrolny). Pilot wykona lot z prawego fotela z dowdc statku powietrznego, ktry nie posiada uprawnie pilota dowiadczalnego III klasy i instruktora na samolocie Tu-154M. Zgodnie z Instrukcj organizacji lotw prbnych w lotnictwie Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (IOLP-2005), do przyjmowania praktycznego egzaminu zwizanego z nadawaniem uprawnie pilota dowiadczalnego III klasy uprawnieni s piloci dowiadczalni z uprawnieniami instruktorskimi lub, gdy brak jest pilotw z takimi uprawnieniami na danym typie statku powietrznego, dopuszcza si wzajemne przyjcie egzaminu praktycznego przez pilotw przeszkolonych na danym typie z uprawnieniami do lotw instruktorskich, po kolejnym wykonaniu lotw w charakterze egzaminatora i egzaminowanego. W myl przytoczonych przepisw aden warunek nie zosta speniony, dlatego nie mona byo nada pilotowi takiego uprawnienia. W osobistej dokumentacji pilota brakuje wpisw dotyczcych uczestnictwa w kolejnych etapach szkolenia teoretycznego i praktycznego. Obowizek dokonania takich wpisw nakada za. 7 pkt 3 IOLP-2005 Wzr wpisu uprawnie do dokumentacji osobistej.
RAPORT KOCOWY
Strona 110 z 328
Czasy startw i ldowa w eskadrowej ewidencji lotw prowadzone byy wg czasu obowizujcego w Polsce (LMT). Dnia 10.12.2008 r. Tu-154M wykoowa do lotu o godz. 13:50 LMT, natomiast po locie silniki zostay wyczone o 15:50 LMT (rnica czasu pomidzy Moskw i Warszaw wynosia dwie godziny). Komisja na podstawie tabeli wschodw i zachodw soca stwierdzia, e zachd soca w dniu 10.12.2008 r. nastpi w Moskwie o godz. 15:57 (ldowanie wykonano o godz. 17:50), co znaczy, e oblot/lot kontrolny prbny by wykonany w godzinach nocnych z naruszeniem 3 ust. 1 IOLP-2005: Loty prbne kontrolne SP naley wykonywa w dzie w warunkach atmosferycznych okrelonych w programach lotw prbnych, jednak nie gorszych ni w VMC. Ponadto termin ukazania si uprawnienia pilota dowiadczalnego III klasy w rozkazie dziennym dowdcy 36 splt (w dniu lotu) budzi wtpliwoci, poniewa zakoczenie lotu miao miejsce o 17:50 (15:50 LMT), czyli po zakoczeniu pracy w puku (15:30 LMT), dlatego mao prawdopodobne wydaje si umieszczenie takiej informacji w rozkazie dziennym wanie tego dnia. Komisja ustalia rwnie, e w rozkazie nr 2 dowdcy 36 splt z dnia 04.01.2010 r. w za. nr 2 Wykaz uprawnie i dopuszcze personelu latajcego przy nazwisku pilota w rubryce Loty prbne brak jest wyszczeglnienia takiego uprawnienia. 2.2.1.4. Aktualno treningu pilota, uprawnie oraz kontroli techniki pilotowania
1) loty treningowe Jednym z najwaniejszych elementw w procesie szkolenia lotniczego jest utrzymywanie na odpowiednim poziomie nawykw pilotaowych. Waciwy poziom nawykw
pilotaowych mona osign poprzez: szkolenie symulatorowe wykorzystujc moliwoci symulatorw lotniczych w celu imitacji sytuacji awaryjnych; systematyczne loty treningowe wg odpowiednio dobranych wicze (zgodnie z programem szkolenia), ktrych realizacja umoliwia zaogom utrzymywa na waciwym poziomie nawyki pilotaowe, wspprac zaogi itp.; poczenie obu ww. sposobw.
Zgodnie z PSzLT-73 rozdz. 1.2. Wskazwki metodyczne, pkt 14-18, zabronione jest trenowanie jakichkolwiek sytuacji awaryjnych w lotach z pasaerami na pokadzie. Komisja przeanalizowaa utrzymywanie nawykw pilotaowych, ktre zgodnie z uwagami metodycznymi zawartymi w PSzLT-73 oraz RL-2006 powinny by realizowane w lotach
RAPORT KOCOWY
Strona 111 z 328
treningowych.
Byo
to
szczeglnie
istotne
powodu
nieprowadzenia
szkolenia
symulatorowego dla samolotw Jak-40 i Tu-154M. Podczas analizy Osobistego dziennika lotw oraz eskadrowej ewidencji lotw Komisja stwierdzia, e w roku 2009 oraz 2010 pilot nie wykona adnego lotu treningowego na samolocie Tu-154M (w 2010 take na samolocie Jak-40), wykonujc tylko zadania operacyjne. Nie wykonywa take lotw zwizanych z systematycznym treningiem ldowania z jednym niesprawnym silnikiem czy wykorzystaniem rnych systemw ldowania (wymagane przez PSzLT-73). Dnia 21.01.2009 r. pilot wykona na samolocie Jak-40: w. 167 lot po trasie; w. 153 zajcie wg systemu ILS; w. 154 zajcie wg systemu RSL (faktycznie lot wykonano wg systemu ILS).
Ostatni lot treningowy na samolocie Jak-40, zwizany z ldowaniem z jednym wyczonym silnikiem, pilot wykona 10.06.2008 r. wg w. 33. Od tego czasu nie ma jakichkolwiek zapisw o realizacji treningu tego elementu pilotowania statku powietrznego. Na samolocie Tu-154M ten element by wykonany 28.07.2008 r. w trakcie szkolenia dowdczego w. 149 (noc). Od dnia realizacji tego wiczenia do dnia wypadku pilot nie wykonywa tego elementu treningu. 2) uprawnienia do ldowania w WM Uprawnienia nadane pilotowi do wykonywania lotw w charakterze dowdcy statku powietrznego w WM na samolocie Tu-154M w dzie i w nocy IMC zgodnie z IFR: a)

do ldowania: ILS CAT I PAR + 2 NDB PAR 2 NDB 1 NDB do startu: ze wiatami osi centralnej: zachm. 8/8; podstawy 0 m; widzialno 200 m; bez wiate osi centralnej:

- zachm. 8/8; podstawy 60 m; widzialno 800 m; - zachm. 8/8; podstawy 100 m; widzialno 1200 m; - zachm. 8/8; podstawy 120 m; widzialno 1500 m; - zachm. 8/8; podstawy 120 m; widzialno 1800 m; - zachm. 8/8; podstawy 250 m; widzialno 4000 m;
b)

ze wiatami krawdziowymi: zachm. 8/8; podstawy 0 m; widzialno 400 m; bez wiate krawdziowych: zachm. 8/8; podstawy 0 m; widzialno 500 m.
RAPORT KOCOWY
Strona 112 z 328
Zgodnie z 14 RL-2006 (z poprawkami z 2008 r.), tab. 2 oraz ust. 11 w poczeniu z ust. 10, aby zachowa wano nawykw pilotaowych w WM, pilot musia raz na cztery miesice wykona lot w warunkach realnych lub pozorowanych. Niewykonanie takiego lotu powodowao automatyczn utrat powyszych uprawnie. Na podstawie analizy zapisw zawartych w Osobistym dzienniku lotw oraz eskadrowej ewidencji lotw Komisja stwierdzia, e: w 2006 r. wszystkie zajcia do ldowania (227) pilot wykona wg systemu ILS; w 2007 r. na ogln liczb 266 wykonanych zaj do ldowania, 260 byo wykonanych z uyciem systemu ILS, trzy wg systemu VOR DME (26.04., 20.05., 20.12., Tu-154M prawy fotel) oraz trzy z wykorzystaniem systemu USL (dwa 13.02. oraz jedno 12.03.). od stycznia do maja 2008 r. pilot wykonywa tylko zajcia do ldowania z wykorzystaniem systemu ILS. W czerwcu na 33 wykonane zajcia do ldowania pilot wykona trzy zajcia z wykorzystaniem NDB (23.06.), pozostae wg systemu ILS. Nastpne zajcia z uyciem NDB s zarejestrowane we wrzeniu sze zaj. W tym okresie, tzn. od czerwca do wrzenia, pilot realizowa szkolenie dowdcze na Tu-154M i zajcia te wynikay z programu przeszkolenia; w 2009 r. pilot wykona cztery zajcia z wykorzystaniem NDB, pozostae z wykorzystaniem systemu ILS. Z powyszego zestawienia wynika, e pilot zdecydowan wikszo podej do ldowania wykonywa wedug systemu ILS. Na podstawie Osobistego dziennika lotw oraz eskadrowej ewidencji lotw Komisja ustalia, e pilot zapisywa WM (podstawa chmur 60 m, widzialno 800 m) podczas ldowa wg systemu ILS, nieodpowiadajce rzeczywistym WA panujcym na lotniskach ldowania. Poniej przedstawiono przykady zapisw od zakoczenia szkolenia dowdczego na Tu-154M: a) 11.09.2008 r., SZCZECIN (EPSC) godz. ldowania 9:57 (LMT), 8:57 (UTC);
EPSC 110730Z 31006KT 3000 BR BKN002 16/16 Q1015
(widzialno 3000 m, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 200 ft ~ 60 m)
EPSC 110800Z 33006KT 6000 SCT004 BKN006 17/17 Q1015

(widzialno 6000 m, wielko zachmurzenia oglnego to 3-4/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 400 ft ~ 120 m oraz 5-7/8 o podstawie ~ 180 m)
b) 29.10.2008 r., SZCZECIN (EPSC) godz. ldowania 8:40 (LMT), 7:40 (UTC);
EPSC 290730Z 00000KT 2000 -RA BR SCT001 BKN023 05/05 Q1010
RAPORT KOCOWY
Strona 113 z 328
(widzialno 2000 m, saby opad deszczu, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 3-4/8 pokrycia nieba o dolnej podstawie chmur 100 ft ~ 30 m oraz 5-7/8 o podstawie ~ 700 m)
EPSC 290800Z 00000KT 3000 -RA BR FEW001 BKN033 06/06 Q1010

(widzialno 3000 m, saby opad deszczu, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 1-2/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 100 ft ~ 30m oraz 5-7/8 o podstawie ~ 1000 m)
c) 2.11.2008 r., WARSZAWA-OKCIE (EPWA) godz. ldowania 18:50 (LMT), 17:50 (UTC);
EPWA 021730Z 05005KT 360V100 2500 BR BKN001 07/06 Q1023 BECMG 3000 BR BKN003
(widzialno 2500 m, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 100 ft ~ 30 m oraz nastpnie widzialno 3000 m, zamglenie i 5-7/8 zachmurzenia o podstawie ~ 90 m)
EPWA 021800Z 06004KT 020V100 2500 BR BKN002 07/06 Q1023 BECMG 3000 BR BKN003
(widzialno 2500 m, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 200 ft ~ 60 m oraz nastpnie widzialno 3000 m, zamglenie i 5-7/8 zachmurzenia o podstawie ~ 90 m)
d) 5.11.2008 r., LUBLANA (LJLJ) godz. ldowania 21:00 (LMT), 20:00 (UTC);
LJLJ 051930Z VRB01KT 1200 0500SE R31/0400N BCFG BR BKN001 11/11 Q1019 NOSIG
(widzialno oglna 1200 m, na drodze startowej 31 400 m w kierunku pnocnym, mga w patach, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 100 ft ~ 30m)
LJLJ 052000Z VRB01KT 1200 0600SE R31/0600V900N BCFG BR BKN001 11/11 Q1019 NOSIG
(widzialno oglna 1200 m, na drodze startowej 31 600 do 900 m w kierunku pnocnym, mga w patach, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 100 ft ~ 30 m )
e) 22.11.2008 r., KIJW-BORYSPIL (UKBB) godz. ldowania 08:56 (LMT), 06:56 (UTC);
UKBB 220630Z 10005MPS 6000 -SHRA SCT004 SCT009CB BKN012 02/02 Q0984 TEMPO 1000 SHSNRA
(widzialno oglna 6000 m, sabe przelotne opady deszczu, zachmurzenie oglne 3-4/8 pokrycia nieba o podstawie ~ 120 m oraz ~ 270 m podstawa chmur burzowych i 5-7/8 chmur o podstawie 360 m, okresowa widzialno 1000 m przy opadzie przelotnym niegu z deszczem)
UKBB 220700Z 11004MPS 3700 -SHRA BKN005 BKN008CB 02/02 Q0983 TEMPO 1000 SHSNRA
(widzialno oglna 3700 m, sabe przelotne opady deszczu, zachmurzenie oglne 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie ~ 150 m oraz ~ 5-7/8 chmury Cb o podstawie 240 m, okresowa widzialno 1000 m przy opadzie przelotnym niegu z deszczem)
f) 18.12.2008 r., WROCAW-STRACHOWICE (EPWR) godz. ldowania 12:45 (LMT),

11:45 (UTC); EPWR 181130Z 29007KT 1800 -RADZ BR BKN002 OVC003 04/03 Q1016
(widzialno 1800 m, saby opad deszczu/mawki, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 200 ft ~ 60 m i 8/8 chmur o podstawie 90 m)
EPWR 181200Z 31008KT 2000 -RADZ BR BKN003 OVC004 04/04 Q1016

(widzialno 2000 m, saby opad deszczu/mawki, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 300 ft ~ 90 m i 8/8 chmur o podstawie 120 m)
RAPORT KOCOWY
Strona 114 z 328
g) 9.01.2009 r., GDASK-RBIECHOWO (EPGD) godz. ldowania 20:25 (LMT), 19:25

(UTC); EPGD 091900Z 28009KT 5000 BR BKN001 02/01 Q1021
EPGD 091930Z 28008KT 2000 BR BKN001 02/01 Q1022

h) 21.02.2009 r., KRAKW-BALICE (EPKK) godz. ldowania 09:15 (LMT), 08:15 (UTC);
EPKK 210800Z 06008KT 6000 SCT046 BKN060 M07/M09 Q1026
(widzialno 6000 m, wielko zachmurzenia oglnego to 3-4/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 4600 ft ~ 1400 m i 5-7/8 chmur o podstawie 1800 m)
EPKK 210830Z 06007KT 6000 SCT046 M07/M09 Q1027

(widzialno 6000 m, wielko zachmurzenia oglnego to 3-4/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 4600 ft ~ 1400 m)
i) 29.06.2009 r., KRAKW-BALICE (EPKK) godz. ldowania 06:25 (LMT), 04:25 (UTC);
EPKK 290400Z 26007KT 1800 BR BKN002 17/17 Q1015
EPKK 210430Z 28005KT 240V320 2500 BR BKN004 18/17 Q1015

(widzialno 2500 m, zamglenie wielko zachmurzenia oglnego to 5-7/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 400 ft ~ 120 m)
j) 9.11.2009 r., GDASK-RBIECHOWO (EPGD) godz. ldowania 14:13 (LMT), 13:13

(UTC); EPGD 091300Z 10012KT 1600 -RA BR OVC001 05/04 Q1011
(widzialno 1600 m, saby opad deszczu, zamglenie, wielko zachmurzenia oglnego to 8/8 pokrycia nieba o podstawie chmur 100 ft ~ 30m)
EPGD 091330Z 10012KT 1000 R29/1800 -RA BR VV002 05/05 Q1011

(widzialno 1000 m, na drodze startowej 29 1800 m, saby opad deszczu, zamglenie, widzialno pionowa 200 ft ~ 60 m)
k) 10.11.2009 r., WARSZAWA-OKCIE (EPWA) godz. ldowania 00:57 (LMT), 23:57

(UTC); EPWA 092330Z 13006KT 1900 -DZ BR OVC001 08/08 Q1011 BECMG 1500
(widzialno 1900 m, saby opad mawki, zamglenie, pene zachmurzenie o podstawie chmur 100 ft ~ 30 m oraz nastpnie widzialno 1500 m)
EPWA 100000Z 12005KT 100V160 1700 -DZ BR OVC001 08/08 Q1011 BECMG 1500
(widzialno 1700 m, saby opad mawki, zamglenie, pene zachmurzenie o podstawie chmur 100 ft ~ 30 m oraz nastpnie widzialno 1500 m)
l) 11.02.2010 r., BRUKSELA (EBBR) godz. ldowania 16:16 (LMT), 15:16 (UTC);
METAR EBBR 111450Z 03015KT 9999 BKN040 M02/M06 Q1015;
(widzialno powyej 10 km, wielko zachmurzenia oglnego 5-7/8 o podstawie chmur 4000 ft ~ 1200 m)
METAR EBBR 111520Z 03013KT 9999 BKN022 M02/M06 Q1015;

(widzialno powyej 10 km, wielko zachmurzenia oglnego 5-7/8 o podstawie chmur 2200 ft ~ 660 m)
RAPORT KOCOWY
Strona 115 z 328
Z powyszego zestawienia wynika take, e w siedmiu przypadkach WA podczas ldowania byy poniej dopuszczalnych dla danego rodzaju podejcia lub lotniska (2.11.2008, 5.11.2008, 18.12.2008, 9.01.2009, 29.06.2009, 9.11.2009, 10.11.2009). Okazuje si, e w dniu wypadku pilot nie mia wanych dopuszcze do wykonywania ldowa jako dowdca samolotu Tu-154M w WM: wedug systemu ILS. W dniu 11.02.2010 r., w czasie wykonywanego w BRUKSELI ldowania (godz. 16:16 LMT, 15:16 UTC) zapisane WA nie odpowiaday warunkom rzeczywistym. Poniewa lot mia status HEAD, pilot nie mg wykona podejcia do ldowania w pozorowanych warunkach lotu (w zakrytej kabinie), co byo warunkiem przeduenia uprawnienia; z wykorzystaniem procedury zajcia wg NDB. Ostatni zapisany lot wg tej procedury by zrealizowany w dniu 21.12.2009 r. w SAMARZE w bardzo dobrych WA (bezchmurnie, widzialno 10 km); z wykorzystaniem procedury podejcia wg VOR DME uprawnienie takie formalnie nigdy nie zostao nadane pilotowi, a ostatnie wykonane podejcie wg tego systemu pilot wykona w 2007 r.; z wykorzystaniem systemu PAR pilot nigdy nie wykona podejcia wedug tego systemu; z wykorzystaniem systemu RSL uprawnienie takie formalnie nie zostao nadane pilotowi, a ostatnie zarejestrowane podejcie do ldowania z wykorzystaniem systemu RSL pilot wykona 8.08.2005 r. na samolocie Jak-40, lewy fotel w. 39. 3) wano kontroli techniki pilotowania Na podstawie analizy zapisw w Osobistym dzienniku lotw oraz eskadrowej ewidencji lotw Komisja stwierdzia, e od rozpoczcia szkolenia dowdczego na samolocie Jak-40 oraz Tu-154M do dnia wypadku pilot ani razu nie by skontrolowany w locie do strefy jako dowdca statku powietrznego. Ostatnie udokumentowane kontrole techniki pilotowania w locie do strefy to: a) b)
11.05.2007 r., prawy fotel, DIFR w. 248, samolot Tu-154M, 14.05.2006 r., prawy fotel, DIFR w. 248, samolot Jak-40.
Zgodnie z zapisem 15 ust. 9 RL-2006: W przypadku niewykonania KTP w strefie na danym typie SP zawiesza si wano wszystkich uprawnie do wykonywania lotw na tym
RAPORT KOCOWY
Strona 116 z 328
typie SP do czasu wykonania brakujcej kontroli, z zastrzeeniem ust. 12, pilot w dniu 10.04.2010 r. nie mia wanych uprawnie do wykonywania lotw w charakterze dowdcy samolotw Tu-154M i Jak-40. 2.2.1.5. Szkolenie pilota w zakresie cywilnych uprawnie do wykonywania lotw
Pilot wznowi z dniem 21.10.2008 r. cywiln zawodow licencj pilota samolotowego CPL(A), wydan przez ULC z dat wanoci do 21.10.2013 r. W trakcie wznowienia uzyska uprawnienie do lotw na samolotach wielosilnikowych z napdem tokowym MEP(L) z dat wanoci do 30.04.2009 r. Zgodnie z wpisem do licencji, pilot posiada uprawnienia do prowadzenia korespondencji radiotelefonicznej z pokadu statku powietrznego w jzyku angielskim i polskim. Mia rwnie cywilne badania klasy 1 wane do 28.01.2011 r. oraz badania klasy 2 wane do 11.01.2015 r. (bez adnych ogranicze). Pilot ukoczy nastpujce cywilne szkolenia lotnicze: a) 2.04.2005 r. Kurs wsppracy w zaodze wieloosobowej MCC (Multi Crew Cooperation) PLL LOT SA; b) 4.04.2005 r. Pomostowe szkolenie pilotw dla uzyskania licencji JAR-FCL PLL LOT SA; c) 24.04.2005 r. Moduowe szkolenie teoretyczne ATPL(A) dla posiadaczy CPL(A)/IR PLL LOT SA; d) 16.02.2008 r. Szkolenie teoretyczne wg programu szkolenia do uzyskania uprawnienia do wykonywania lotw na samolotach wielosilnikowych Orodek Szkolenia Lotniczego (OSzL) ADRIANA; e) 8.04.2008 r. szkolenie lotnicze na wznowienie licencji pilota samolotowego zawodowego CPL(A) wraz z SEP(L) wg Procedur przeduania i wznawiania uprawnie i upowanie lotniczych OSzL ADRIANA; f) 29.04.2008 r. ukoczenie szkolenia lotniczego wznawiajcego praktyka w liczbie 11 godz. 45 min, z czego 8 godz. 5 min na samolocie PA-34 i 3 godz. 40 min na C-150 OSzL ADRIANA; g) 30.04.2008 r. egzamin praktyczny na licencj pilota samolotowego zawodowego CPL(A) OSzL ADRIANA; h) 30.04.2008 r. Egzamin praktyczny lub sprawdzenie umiejtnoci na uprawnienie na typ/klas do lotw w zaodze jednoosobowej MEP OSzL ADRIANA.
RAPORT KOCOWY
Strona 117 z 328
Od 13.07. do 19.08.2009 r. pilot uczestniczy w Szkoleniu naziemnym oraz symulatorowym w celu uzyskania uprawnie na typ samolotu Embraer 170/190 (Type Rating) w orodku szkolenia lotniczego Swiss Aviation Training. Szkolenie zostao przeprowadzone przez certyfikowany orodek szkolenia lotniczego, zgodnie
z midzynarodowymi wymaganiami w zakresie nowoczesnego szkolenia, zwizanego z uzyskaniem uprawnie na dany typ statku powietrznego (TR Type Rating). Nowoczesne programy szkolenia na kadym etapie zawieraj zagadnienia zwizane z CRM (Crew Resource Management zarzdzanie zasobami zaogi). Szkolenie to obejmowao jednak samolot z zaog dwuosobow, gdzie specyfika wsppracy zaogi dwuosobowej oraz zarzdzania jej zasobami jest rna od wsppracy oraz zarzdzania zasobami zaogi skadajcej si z czterech osb (Tu-154M). Komisja zaoya, i odbyte szkolenie powinno poszerzy wiedz, umiejtnoci oraz dowiadczenie pilota w zakresie wykonywania operacji powietrznych na nowoczesnych samolotach pasaerskich jak rwnie postpowania w sytuacjach awaryjnych. Pozwalao ono praktycznie wykorzysta wiedz z zakresu procedur zwizanych z wykonywaniem lotw wg przepisw IFR, przewiczy wykorzystanie wszystkich urzdze oraz systemw bdcych integraln czci statku powietrznego, ktre przeznaczone s do zapewnienia mu bezpieczestwa, np. system TCAS oraz EGPWS (odpowiednik TAWS). Zdaniem Komisji, nie mona jednak dokonywa porwna oraz uoglnie w odniesieniu do sposobu szkolenia na statkach powietrznych rnicych si pod wzgldem: a) b) c) d) pilotaowym; wsppracy zaogi oraz zarzdzania jej zasobami (CRM); nawykw pilotaowych zaogi; procedur zwizanych z rozwizywaniem sytuacji awaryjnych. Drugi pilot Pilot w 1997 r. bezporednio po ukoczeniu WSOSP w Dblinie rozpocz sub w 36 splt i szkolenie w charakterze drugiego pilota na samolocie Jak-40, ktre w dniu 5.03.1999 r. zakoczy egzaminem praktycznym wg w. 270 PSzLT-73.
2.2.2.
RAPORT KOCOWY
Strona 118 z 328
W dniu 29.08.2005 r. zacz szkolenie w charakterze drugiego pilota na samolocie M-28, zakoczone egzaminem przeprowadzonym w dniu 28.09.2005 r. wg w. 101 PSzLT-95. Na tym etapie73 zakoczy szkolenie na M-28. 2.2.2.1. Szkolenie w charakterze dowdcy samolotu Jak-40
W dniu 22.08.2006 r. pilot rozpocz szkolenie dowdcze na samolocie Jak-40 w DVMC, a ukoczy je 07.03.2007 r. po wykonaniu lotu egzaminacyjnego wg w. 40 i 60 PSzLT-73. Dnia 04.10.2006 r. zacz szkolenie dowdcze w DIMC, zakoczone 24.06.2008 r. egzaminem wg w. 100 i 114 PSzLT-73. Zgodnie z wpisem do Osobistego dziennika lotw rozdz. 5 i 6 oraz eskadrowej ewidencji lotw WA w trakcie realizacji tych lotw byy nastpujce: zachmurzenie 8/8 o podstawie 300 m, widzialno 3 km. Wniosek egzaminujcego nadawa nisze uprawnienia WM: a) b) c) USL
RSL z USL ILS
- 8/8 150/1,5; - 8/8 100/1; - 8/8 100/1.
W rzeczywistoci WA tego dnia na lotniskach w BYDGOSZCZY (EPBY) (start 16:45 LMT, ldowanie i start 17:00 LMT) oraz WARSZAWIE (EPWA) (ldowanie 18:00 LMT) byy bardzo dobre widzialno powyej 10 km przy braku zachmurzenia. W Osobistym dzienniku lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw nie wpisano czasu lotu w zasonitej kabinie, dlatego zdaniem Komisji nie mona byo nada pilotowi niszych uprawnie WM ni te, w ktrych realnie wykona lot egzaminacyjny. W dniu 21.02.2007 r. pilot rozpocz szkolenie w NVMC, ktre zakoczy egzaminem wg w. 170 i 155 w dniu 3.04.2007 r. Szkolenie dowdcze w NIMC rozpocz 24.09.2008 r. i podobnie jak podczas szkolenia w DIMC realne WA podczas egzaminu w dniu 30.09.2008 r., wg w. 217 i 203 PSzLT-73, byy inne od wpisanych w Osobistym dzienniku lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw. Nadano pilotowi uprawnienia w NIMC pomimo wykonania lotw w bardzo dobrych WA. Nie odnotowano take czasu lotu w zasonitej kabinie. W tej sytuacji rwnie nie mona byo nada pilotowi niszych uprawnie WM ni te, w ktrych realnie wykona lot egzaminacyjny.
W Osobistym dzienniku lotw w rozdz. 4 brakuje stosownego wpisu o moliwoci wykonywania lotw na M-28 w danych WA/przepisach wykonywania lotw.
73
RAPORT KOCOWY
Strona 119 z 328
Szkolenie dowdcze na samolocie Jak-40 w DVMC, DIMC oraz NVMC przebiegao z przerwami duszymi ni dozwolone we wskazwkach metodycznych wznawianie nawykw z pilotami wykonujcymi loty na samolotach transportowych. W celu kontynuacji szkolenia konieczne byo wic wykonywanie dodatkowych lotw z programu szkolenia, a realizowane byo bez wznowienia zalecanego w programie74. W trakcie szkolenia dowdczego na samolocie Jak-40 pilot wykonywa przewidziane przepisami kontrole techniki pilotowania oraz nawigowania, zgodnie z wymaganiami w stosunku do drugiego pilota. W dniu 6.02.2009 r. pilot wykona lot wg w. 203/217 w celu obnienia uprawnie WM do wykonywania lotw w nocy. wiadczy o tym zapis w rozdz. 5 Osobistego dziennika lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw. Brakuje jednak wpisw o nadaniu takich uprawnie w rozdz. 6 i 4 Osobistego dziennika lotw oraz rozkazu dziennego dowdcy 36 splt potwierdzajcego nadanie takiego uprawnienia. Co wane, nie mona nada uprawnie w nocy bez wczeniejszego ich uzyskania w dzie (zgodnie z dokumentacj uprawnie w dzie pilot nie uzyska). Wedug eskadrowej ewidencji lotw lot szkolny w celu obnienia WM pilota by wykonany podczas lotu operacyjnego o statusie HEAD, co byo niedozwolone. 2.2.2.2. Szkolenie na Tu-154M w charakterze nawigatora pokadowego
W dniu 13.06.2008 r. pilot rozpocz szkolenie w charakterze nawigatora pokadowego na samolocie Tu-154M, wykonujc cztery loty w czasie 2 godz. 33 min. W Osobistym dzienniku lotw brakuje wpisw o realizacji szkolenia naziemnego, praktycznego szkolenia w powietrzu oraz dopuszczenia/nadania uprawnie do penienia tej funkcji jako czonka zaogi. W dniu 18.06.2008 r. (po wykonaniu kilku lotw szkolnych) peni funkcj nawigatora na pokadzie statku powietrznego w locie o statusie HEAD. Zgodnie z wymaganiami dotyczcymi szkolenia i zasad nadawania uprawnie personelowi latajcemu wykonujcemu loty o statusie HEAD opracowanymi w 36 splt uprawnienie takie otrzymuj: nawigatorzy na Tu-154M po wykonaniu minimum 50 godzin nalotu na typie. Wymagania w stosunku do personelu latajcego w lotach o statusie HEAD zostay okrelone i wyjanione przez dowdztwo 36 splt w poniszej odpowiedzi.
Metodyka wznawiania nawykw z pilotami wykonujcymi loty na samolotach transportowych stanowi zacznik do PSzLT-73 wprowadzony 16.04.1977 r.
74
RAPORT KOCOWY
Strona 120 z 328
Kopia dokumentu z 36 splt dotyczca odpowiedzi na pytanie o kryteria doboru do lotw o statusie HEAD
Kocowa tre dokumentu zaprzecza wczeniejszym ustaleniom, a ww. wymaganie nalotowe w tym przypadku nie zostao spenione. 2.2.2.3. Szkolenie na samolocie Tu-154M w charakterze drugiego pilota
Szkolenie praktyczne w DVMC pilot rozpocz w dniu 11.12.2008 r., a 17 wykona 11 lotw szkolnych zakoczonych wykonaniem dwch lotw egzaminacyjnych wg w. 255 PSzLT-73, co potwierdza rozkaz dzienny dowdcy 36 splt z dnia 18.12.2008 r. W Osobistym dzienniku lotw pilota w rozdz. 5 jest wpis, i loty egzaminacyjne zrealizowano z podejciem do ldowania wg systemu ILS. W rzeczywistoci pierwszy egzamin zosta wykonany na lotnisku w DBLINIE (gdzie nie byo systemu ILS), natomiast drugi w locie z DBLINA do WARSZAWY. Loty szkolne rozpoczto o godz. 9:20 LMT, zakoczono o godz. 12:40 LMT wyczeniem silnikw, a o godz. 12:50 samolot wykoowa do lotu do GDASKA. Na podstawie eskadrowej ewidencji lotw w trakcie 10 min przerwy nastpia zmiana jednego czonka zaogi lotniczej oraz doczyy dwie osoby z zaogi pokadowej. Komisja zwrcia uwag na
RAPORT KOCOWY
Strona 121 z 328
nieprawidowo powyszej ewidencji czasw, gdy w cigu 10 min nie mona waciwie przygotowa statku powietrznego do nastpnego lotu wraz ze zmian czci zaogi (chyba e samolot nie by sprawdzony przed nastpnym lotem, nie by tankowany, a zmiana czci zaogi odbya si na uruchomionych silnikach co jest zabronione). W locie do GDASKA pilot wykona lot z prawego fotela, natomiast w locie powrotnym (start godz. 20:47, wyczenie silnikw godz. 21:47) peni funkcj nawigatora. Od czasu rozpoczcia odprawy przedlotowej do lotw szkolnych do czasu zakoczenia czynnoci lotniczych trzech czonkw zaogi (dowdca statku powietrznego, nawigator oraz technik pokadowy) przekroczyo czas startowy o 2 godz. 37 min. Praktyczne szkolenie w DIMC pilot rozpocz 22.12.2008 r., a zakoczy 23.12.2008 r. wykonaniem na lotnisku WARSZAWA-OKCIE dwch lotw egzaminacyjnych wg w. 260 PSzLT-73 w bardzo dobrych WA. W Osobistym dzienniku lotw oraz w eskadrowej ewidencji lotw nie wpisano czasu lotu w zasonitej kabinie. Komisja na podstawie zapisu rozdz. 6 Osobistego dziennika lotw (w. 260 lot egzaminacyjny wg systemu NDB, PAR (RSL), ILS) stwierdzia, e loty mogy by wykonane tylko wg systemu ILS lub VOR DME, poniewa pozostaych systemw, wymienionych w wiczeniu nie byo na lotnisku WARSZAWA-OKCIE. Praktyczne szkolenie w NVMC pilot rozpocz 29.12.2008 r. Od 30.12. pilot mia przerw w szkoleniu, ktre wznowi 19.05.2009 r. Nastpnego dnia, tj. 20.05.2009 r., pilot wykona 10 lotw szkolnych, w trakcie ktrych wykona dwa loty egzaminacyjne wg w. 265, po czym 21.05.2009 r. uprawnienia potwierdzono w rozkazie dziennym dowdcy 36 splt. W dniu 20.05.2009 r. rozpocz take szkolenie w NIMC (wykona dwa loty wg w. 267). Szkolenie kontynuowa w dniu nastpnym, koczc je lotami egzaminacyjnymi wg w. 270. Zakoczenie caoci szkolenia w charakterze drugiego pilota na samolocie Tu-154M potwierdza rozkaz dzienny dowdcy 36 splt z dnia 22.05.2009 r.: Po zakoczeniu szkolenia w powietrzu i zdaniu w dniu 21.05.2009 r. egzaminu praktycznego na samolocie Tu-154M wg w. 270 PSzLT-73 na ocen bardzo dobry zezwalam (stopie, imi nazwisko) na wykonywanie lotw w skadzie zaogi w nocy IMC w charakterze drugiego pilota z prawego fotela: na samolocie Tu-154M;
RAPORT KOCOWY
Strona 122 z 328
zgodnie z przepisami dla lotw z widocznoci (VFR); zgodnie z przepisami dla lotw wedug wskaza przyrzdw (IFR). Komisja stwierdzia niezgodnoci polegajce na braku spjnoci wpisw
dokonywanych w eskadrowej ewidencji lotw (godziny startw, ldowa, czasy przelotw pomidzy poszczeglnymi lotniskami) i Osobistym dzienniku lotw oraz nieprzestrzeganie metodyki szkolenia lotniczego i wskazwek wykonawczych do wicze z PSzLT-73. Dnia 21.05.2009 r. pilot wykona jeszcze jeden lot egzaminacyjny wg w. 265 (trzeci). Program PSzLT-73 we wskazwkach organizacyjno-metodycznych zaleca wykonanie 2-3 lotw wg tego wiczenia. Jeeli szkolenie realizowano wg minimalnej liczby wicze okrelonej programem szkolenia (tak przyjto w puku), to niecelowe byo wykonywanie trzeciego lotu egzaminacyjnego, tym bardziej e pilotowi egzamin zaliczono 20.05.2009 r. i na tej podstawie nadano stosowne uprawnienia. Jeeli natomiast z jakich powodw egzaminator uznaby, e naley wykona dodatkowy lot egzaminacyjny, to nie mona byo nada pilotowi uprawnie do wykonywania lotw w charakterze drugiego pilota w NVMC i rozpoczyna szkolenia w NIMC. PSzLT-73, w czci dotyczcej szkolenia drugich pilotw, zawiera na zakoczenie kadego etapu szkolenia (z wyjtkiem NIMC) w danych WA / przepisach wykonywania lotw zapisy:
Kopia strony z PSzLT-73
Powysze zapisy wskazuj, e nastpny etap szkolenia mg by rozpoczty dopiero po zakoczeniu caoci szkolenia prowadzonego w etapie go poprzedzajcym, gdy w szkoleniu drugich pilotw nie byo grafiku rwnolegoci wykonywania wicze. Szkolenie powinno przebiega wg nastpujcej kolejnoci: DVMC, DIMC, NVMC oraz NIMC.
RAPORT KOCOWY
Strona 123 z 328
Szkolenie w NIMC koczy zapis:
Kopia strony z PSzLT-73
Na zakoczenie przeszkolenia pilot otrzyma rwnie dopuszczenie do wykonywania lotw o statusie HEAD nie jako drugi pilot, a nieprawnie jako dowdca statku powietrznego. Rozkaz dzienny dowdcy 36 splt z dnia 22.05.2009 r.: Na podstawie osignitego poziomu wyszkolenia zezwalam (stopie, imi nazwisko) na wykonywanie lotw oznaczonych symbolem WANY na samolocie Tu-154M w charakterze dowdcy zalogi. Podsumowujc szkolenie pilota na samolotach Jak-40 i Tu-154M, Komisja stwierdzia, e: a) loty zostay zrealizowane niezgodnie ze wskazwkami wykonawczymi zawartymi w PSzLT-73; b) treci wicze zawartych w PSzLT-73 byy nieaktualne w stosunku do obowizujcych procedur oraz wyposaenia radionawigacyjnego lotnisk; c) wpisywane w dokumentacji lotniczej WA nie odpowiaday warunkom rzeczywistym, w jakich realizowano loty; d) wpisy do osobistej dokumentacji lotw prowadzone byy niejednolicie. 2.2.2.4. Aktualno treningu pilota, uprawnie oraz kontroli techniki pilotowania
1) loty treningowe Od zakoczenia szkolenia dowdczego na samolocie Jak-40, czyli od 30.09.2008 r., pilot wykona loty treningowe tylko 8.09.2009 r.: a) w. 133 lot po krgu w nocy w celu wykonania zajcia do ldowania z jednym wyczonym silnikiem; b) w. 94 lot w chmurach w dzie w celu doskonalenia zajcia do ldowania wg systemu USL75; c) w. 154 lot treningowy w nocy w celu doskonalenia zajcia do ldowania wg systemu RSL. W rubryce Osobistego dziennika lotw nazwa systemu brakuje wpisu nazwy systemu, wg ktrego lot by wykonany.
Jak wynika z dokumentacji osobistej pilota oraz eskadrowej ewidencji lotw, lot zosta wykonany w nocy, czyli niezgodnie ze wskazwkami programu szkolenia dotyczcego pory doby wykonania lotu. Rubryka Osobistego dziennika lotw nazwa systemu nie zawiera wpisu nazwy systemu, wg ktrego by wykonany lot.
75
RAPORT KOCOWY
Strona 124 z 328
Ostatni lot wykonany na samolocie Jak-40 z zajciem do ldowania wg systemu innego ni ILS pilot wykona 11.03.2009 r., w trakcie lotu operacyjnego, wg systemu USL. Ostatni lot wg systemu RSL wykona wg w. 266/269 (strefa/zajcie do ldowania wg systemu RSL prawy fotel) w dniu 16.02.2008 r. Od zakoczenia szkolenia w charakterze drugiego pilota na samolocie Tu-154M, czyli od 21.05.2009 r. do dnia wypadku, pilot wykona tylko trzy loty treningowe: dwa 18.11.2009 r. wg w. 58/253 (trasa/zajcie w zasonitej kabinie wg systemu USL) oraz 11.01.2010 r. lot wg w. 110 (trasa). Wszystkie loty zostay wykonane wg systemu ILS. Ostatni lot na samolocie Tu-154M wg systemu innego ni ILS pilot wykona w dniu 19.05.2009 r. Zgodnie z dokumentacj zajcie zostao wykonane w nocy wg NDB (w. 262). Zgodnie z PSzLT-73 lot wg w. 262 nie przewiduje wykonania zajcia wg jakiegokolwiek systemu ldowania (jest lotem szkoleniowym po krgu). W 2010 r. wykona jeden lot treningowy wg w. 110 (trasa) na samolocie Tu-154M, na samolocie Jak-40 pilot wykonywa jedynie loty operacyjne. Powysza analiza wskazuje, e rwnie w odniesieniu do tego pilota w jednostce nie przestrzegano zalece programu szkolenia dotyczcych przerw w wykonywaniu lotw treningowych z jednym niepracujcym silnikiem (nie rzadziej ni jeden raz na sze miesicy) i lotw treningowych wg systemu ILS i RSL (nie rzadziej ni raz na kwarta). Dotyczy to obu typw statkw powietrznych, na ktrych pilot wykonywa loty. 2) wano kontroli techniki pilotowania Na podstawie analizy zapisw w Osobistym dzienniku lotw oraz eskadrowej ewidencji lotw Komisja stwierdzia, e od chwili rozpoczcia szkolenia na samolocie Tu-154M do dnia wypadku pilot ani razu nie by skontrolowany w locie do strefy. Niewykonanie takiej kontroli skutkuje brakiem moliwoci wykonywania lotw na danym typie statku powietrznego zgodnie z RL-2006, 15 ust. 9. W zwizku z powyszym pilot w dniu 10.04.2010 r. nie posiada wanych uprawnie do wykonywania lotw jako drugi pilot samolotu Tu-154M. Ostatnia kontrola techniki pilotowania w strefie na samolocie Jak-40 zostaa przeprowadzona 14.05.2008 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 125 z 328
2.2.2.5.
Szkolenia dodatkowe
Pilot ukoczy cywilne Szkolenie naziemne oraz symulatorowe na uzyskanie uprawnie na typ samolotu Embraer 170/190 (Type Rating) przeprowadzone w Swiss Aviation Training 29.06.-15.08.2009 r. 2.2.3. 2.2.3.1. Technik pokadowy Wyksztacenie oraz dowiadczenie zawodowe
Technik pokadowy w 1996 r. ukoczy Centrum Szkolenia Technikw Lotniczych w Olenicy, od 1998 roku peni sub w 36 splt. W 1998 r. odby w 36 splt przeszkolenie specjalistyczne z budowy, eksploatacji
i obsugi technicznej samolotu Jak-40 w specjalnoci patowiec i silnik. Po zdaniu w 36 splt egzaminw uzyska 29.10.1998 r. zezwolenie na samodzieln obsug typu samolotw w ww. specjalnoci. W 2002 r. odby w 36 splt przeszkolenie specjalistyczne z budowy, eksploatacji i obsugi technicznej migowca Mi-8 w specjalnoci patowiec i silnik i po zdaniu egzaminw z dniem 26.04.2002 r. uzyska zezwolenie na samodzieln obsug tego typu migowcw w ww. specjalnoci. W roku 2003 ukoczy studia wysze na WSZ-SW w Warszawie, a 10.07.2003 r. zda egzamin ze znajomoci jzyka angielskiego na poziomie podstawowym. W drugiej poowie 2003 r. odby w 36 splt przeszkolenie specjalistyczne z budowy, eksploatacji i obsugi technicznej samolotu Tu-154M w specjalnoci patowiec i silnik. Po zdaniu w 36 splt egzaminw z dniem 24.12.2003 r. uzyska zezwolenie na samodzieln obsug tego typu samolotw w ww. specjalnoci. Od 22.07.2008 r. peni obowizki starszego technika obsugi pokadowej. Mia uprawnienia do wykonywania lotw na samolotach Tu-154M w charakterze technika pokadowego we wszystkich WA w dzie i w nocy. Ostatni lot poprzedzajcy dzie wypadku wykona 29.03.2010 roku. 2.2.3.2. Szkolenie na Tu-154M w charakterze technika pokadowego
Przed rozpoczciem szkolenia do penienia obowizkw w charakterze technika pokadowego samolotu Tu-154M zostaa opracowana dla niego Dokumentacja naziemnego przygotowania personelu latajcego przed rozpoczciem szkolenia w powietrzu na Tu-154M.
RAPORT KOCOWY
Strona 126 z 328
W dniu 29.05.2008 r. ukaza si rozkaz dowdcy 36 splt o przeprowadzeniu naziemnego przygotowania do lotw przed rozpoczciem szkolenia w powietrzu. W dniach od 25.05.-01.07.2008 r. zostao przeprowadzone naziemne przygotowanie przed rozpoczciem szkolenia w powietrzu, co zostao potwierdzone w rozkazie dziennym z 7.07.2008 r. oraz wpisem w Osobistym dzienniku lotw czonka zaogi statku powietrznego. Praktyczne szkolenie w powietrzu technik rozpocz 22.07.2008 r., co potwierdzaj wpisy w Osobistym dzienniku lotw czonka zaogi statku powietrznego oraz w rozkazie dziennym z 22.07.2008 r. Kolejnym etapem szkolenia byo uzyskanie prawa do samodzielnego wykonywania prb na ziemi silnikw typu TA-6A i D30KU-IIs zabudowanych na samolotach Tu-154M potwierdzone w rozkazie dziennym z 30.09.2008 r. W dniu 15.12.2008 r. zosta przeprowadzony egzamin w powietrzu po zakoczeniu szkolenia w dzie, a 30.12.2008 r. egzamin w powietrzu po zakoczeniu szkolenia w nocy. Na podstawie zdanych egzaminw technik otrzyma zezwolenie na wykonywanie lotw w charakterze technika pokadowego samolotu Tu-154M we wszystkich WA w dzie i w nocy. Potwierdzaj to wpisy w Osobistym dzienniku lotw czonka zaogi statku powietrznego oraz wpisy w rozkazach dziennych z dnia 16 i 31.12.2008 r. W wyniku zdanych 23.03.-24.04.2009 r. egzaminw zgodnie z 15 ust. 13 RL-2006 uzyska zgod na eksploatacj samolotu Tu-154M oraz wykonywanie lotw zgodnie z uprawnieniami i dopuszczeniami. W dniu 07.05.2009 r. zgodnie z rozkazem dziennym dowdcy 36 splt technik uzyska zgod na wykonywanie lotw o statusie HEAD w skadzie zaogi samolotu Tu-154M w charakterze technika pokadowego we wszystkich WA. 2.2.3.3. Podsumowanie wyszkolenia technika pokadowego
1) na podstawie analizy dokumentw mona stwierdzi, e technik pokadowy mia wyksztacenie specjalistyczne zdobyte w wojskowej szkole technicznej, due dowiadczenie w naziemnej obsudze statkw powietrznych, systematycznie doksztaca si, zdobywajc kolejne umiejtnoci (studia wysze, jzyk angielski, przeszkolenia na kolejne typy statkw powietrznych); 2) technik spenia warunki okrelone w RL-2006, 13 ust. 1 oraz w dokumencie Zasady szkolenia i kontroli technicznego personelu latajcego i dopuszczania specjalistw suby
RAPORT KOCOWY
Strona 127 z 328
inynieryjno-lotniczej do wykonywania lotw w skadzie zaogi na statkach powietrznych, pkt 1.2; 3) szkolenie oraz egzamin przed dopuszczeniem technika do szkolenia w powietrzu nie uwzgldniay jednak zagadnie zawartych w dokumencie Zasady szkolenia i kontroli technicznego personelu latajcego, pkt 2.1. Z analizy Dokumentacji naziemnego przygotowania personelu latajcego przed rozpoczciem szkolenia w powietrzu na Tu-154M mona wnioskowa, e opanowanie tak obszernego materiau metod konsultacji i samoksztacenia w tak krtkim czasie jest nierealne. Dodatkowo w 36 splt brakowao odpowiedniej bazy szkoleniowej, kadry instruktorskiej oraz czasu, aby zapewni waciwy standard szkolenia personelu technicznego, zarwno naziemnego, jak i latajcego; 4) przeprowadzona 18.12.2009 r. kontrola umiejtnoci i wykonywania lotw w charakterze technika pokadowego z uwzgldnieniem szczeglnych przypadkw w locie na samolocie Tu-154M zostaa przeprowadzona przez dowdc statku powietrznego. Jest to zgodne z zapisem RL-2006, 12 ust. 25, ale sprzeczne z zapisami w dokumencie Zasady szkolenia i kontroli technicznego personelu latajcego. Ze wzgldu na umiejscowienie stanowisk poszczeglnych czonkw zaogi samolotu Tu-154M (technik pokadowy znajduje si za plecami dowdcy zaogi), taka kontrola jest trudna do wykonania. 2.2.3.4. Aktualno kontroli techniki pilotowania wykonywania czynnoci na pokadzie statku powietrznego byy
Kontrole
przeprowadzane w nastpujcych terminach: a) 15.12.2008 r. egzamin z zakresu umiejtnoci wykonywania lotw na samolocie Tu-154M w charakterze technika pokadowego w dzie z uwzgldnieniem szczeglnych przypadkw w locie, podpisy: technik pokadowy-instruktor oraz dowdca klucza; b) 30.12.2008 r. egzamin z zakresu umiejtnoci wykonywania lotw na samolocie Tu-154M w charakterze technika pokadowego w nocy z uwzgldnieniem szczeglnych przypadkw w locie, podpisy: technik pokadowy-instruktor oraz dowdca klucza;
RAPORT KOCOWY
Strona 128 z 328
c) 08.12.2009 r. kontrola umiejtnoci i wykonywania lotw w charakterze technika pokadowego z uwzgldnieniem szczeglnych przypadkw w locie na samolocie Tu-154M, podpis: dowdca eskadry. Wszystkie kontrolowane czynnoci byy ocenione na bardzo dobrze. W dniu wypadku technik posiada wane uprawnienia do wykonywania lotw w charakterze technika pokadowego na samolocie Tu-154M. 2.2.4. Nawigator pokadowy Pilot suy w jednostce ponad dwa lata. Szkolenie w charakterze drugiego pilota na samolocie Jak-40 rozpocz 12.03.2008 r. W dniu 23.07.2008 r. wykona dwa loty egzaminacyjne wg w. 260 PSzLT-73 koczce etap szkolenia w DIMC. Loty te zrealizowano w zasonitej kabinie w bardzo dobrych WA na lotnisku w POWIDZU. W Osobistym dzienniku lotw w rubryce nazwa systemu widnieje tylko zapis ILS, co jest niezgodne z treci wiczenia w PSzLT-73. W rozdz. 6 Osobistego dziennika lotw widniej inne nazwy systemw, wg ktrych mia by przeprowadzony egzamin. Pomimo e zapisy nazw systemw byy niezgodne z treci wiczenia, zostao to zaakceptowane przez egzaminatora. Po wykonaniu lotw egzaminacyjnych wg systemu ILS pilot otrzyma uprawnienia do wykonywania lotw wg systemw ldowania NDB, PAR (RSL) i ILS. W dniu 23.12.2008 r. na lotnisku WROCAW zosta przeprowadzony egzamin (dwa loty) wg w. 270, koczcy szkolenie w NIMC na samolocie Jak-40. Wedug zapisw w dokumentacji osobistej pilota oraz eskadrowej ewidencji lotw, loty te zrealizowano w WA: zachmurzenie oglne 5/8 o dolnej podstawie chmur 300 m i widzialnoci 3 km. W rzeczywistoci WA wystpujce tego dnia na lotnisku (w czasie startu i ldowania odpowiednio 18:42 i 18:52 oraz 18:52 i 19:00 LMT) byy bardzo dobre, tzn. widzialno wynosia powyej 10 km przy braku zachmurzenia. W rozdz. 5 Osobistego dziennika lotw brakuje zapisw dotyczcych ewentualnego wykonania powyszych lotw w zasonitej kabinie. Loty te, podobnie jak loty egzaminacyjne w DIMC, zostay zrealizowane wg systemu ILS. Rwnie w tym przypadku pilot otrzyma uprawnienia do wykonywania lotw z wykorzystaniem rnych systemw ldowania, pomimo e egzamin odby si wg systemu ILS.
RAPORT KOCOWY
Strona 129 z 328
Po zakoczonym szkoleniu pilot wykonywa loty na samolocie Jak-40 w charakterze drugiego pilota. 2.2.4.1. Szkolenie w charakterze nawigatora pokadowego na samolocie Tu-154M
W zwizku z zamiarem wyszkolenia pilota w charakterze nawigatora pokadowego, w dniu 31.03.2009 r. ukaza si rozkaz dzienny dowdcy 36 splt: W zwizku z rozpoczciem szkolenia w charakterze nawigatora (stopie, imi i nazwisko) na samolocie Tu-154M, polecam przeprowadzi naziemne przygotowanie do lotw i zakoczy je egzaminami zgodnie z 15 pkt 13 RL 2006. W procesie przygotowania szczegln uwag zwrci na prawidow eksploatacj wyposaenia samolotu, posugiwania si wyposaeniem kabiny oraz na perfekcyjne opanowanie czynnoci podczas zaistnienia szczeglnych przypadkw w locie. Za prowadzenie zaj z poszczeglnych przedmiotw i przyjcie egzaminw czyni odpowiedzialnymi oficerw wyznaczonych w rozkazie organizacyjnym. Na instruktora prowadzcego wyznaczam (stopie, imi i nazwisko). Przygotowanie nadzorowa bdzie Zastpca Dowdcy JW 2139. Nastpnym elementem tego procesu, potwierdzajcym gotowo pilota do realizacji szkolenia praktycznego w powietrzu by wpis w rozdz. 7 Osobistego dziennika lotw. W dniu 3.10.2009 r. pilot rozpocz praktyczne szkolenie, wykonujc najpierw oblot komisyjny samolotu (lot wykonywany w celu sprawdzenia sprawnoci statku powietrznego przed lotem oznaczonym statusem HEAD), a zaraz po tym wykona loty (majce status HEAD) w charakterze penoprawnego nawigatora pokadowego.
Kopia strony rozdz. 5 Osobistego dziennika lotw
Zarwno w rozdz. 4 Osobistego dziennika lotw, jak i dokumentacji pukowej (rozkazach dziennych) brakuje potwierdzenia nadania pilotowi stosownych uprawnie do wykonywania lotw. Nie ma rwnie adnych dowodw nadania pilotowi uprawnie do wykonywania lotw oznaczonych statusem HEAD. Zamane zostay przepisy dotyczce szkolenia nawigatorw pokadowych i kryteria wyznaczania czonkw zag do lotw o statusie HEAD. Tymczasem w rozkazie dziennym
RAPORT KOCOWY
Strona 130 z 328
14.01.2010
r.
ukaza
si
punkt
sankcjonujcy
uprawnienia
pilota,
ktre
w rzeczywistoci nigdy nie byy nadane: Potwierdzam posiadane uprawnienia (stopie, imi i nazwisko) do wykonywania lotw na samolocie Tu-154M w charakterze nawigatora. Jednoczenie zezwalam na wykonywanie lotw w charakterze nawigatora na samolocie Tu-154M z VIP na pokadzie. Poniewa dokumentacja pukowa i osobista pilota/nawigatora nie zawiera wpisu o zdaniu egzaminu i zakoczeniu szkolenia praktycznego nawigatora na samolocie Tu-154M w powietrzu, w dniu 10.04.2010 r. pilot nie mia nadanych uprawnie zgodnie z RL-2006 13 ust. 6 do wykonywania lotw w charakterze nawigatora na samolocie Tu-154M. 2.2.4.2. Aktualno treningu pilota, uprawnie oraz kontroli techniki pilotowania
Nawigator, wykonujc obowizki pilota, mia wszystkie kontrole techniki pilotowania i nawigowania na samolocie Jak-40. Regularnie wykonywa loty treningowe z imitacj ldowania z jednym wyczonym silnikiem, nie naruszajc terminw przerw (ustalonych w PSzLT-73) w wykonywaniu tego elementu. Regularnie wykonywa zajcia do ldowania wg NDB oraz z wykorzystaniem systemu ILS. Ostatnie loty z wykorzystaniem systemu RSL, jak wynika z dokumentacji osobistej, pilot wykona 28.05.2008 r. Z nawigatorem nie przeprowadzono kontroli nawigowania na samolocie Tu-154M. 2.2.5. Podsumowanie wyszkolenia zaogi samolotu Tu-154M wykonujcej lot 10.04.2010 r. Szkolenie dowdcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokadowego realizowane byo w popiechu, niemetodycznie i z naruszeniem zapisw dokumentw normujcych ten proces. Czonkowie zaogi pomimo uzyskania formalnych uprawnie, potwierdzonych rozkazami dowdcy jednostki, nie speniali kryteriw pilota w peni wyszkolonego i przygotowanego do wykonywania obowizkw na danym stanowisku. Czonkowie zaogi mieli mae dowiadczenie w wykonywaniu lotw na tym typie statku powietrznego w trudnych WA oraz przy wykorzystaniu nieprecyzyjnych systemw ldowania, takich jak: RSL, 2 x NDB czy USL + RSL. Wikszo lotw podczas szkolenia praktycznego wykonana bya w bardzo dobrych WA oraz przy wykorzystaniu systemu ILS, co zdaniem Komisji miao wpyw na poziom wyszkolenia zaogi w elementach budowy podejcia do ldowania
RAPORT KOCOWY
Strona 131 z 328
z wykorzystaniem systemw nieprecyzyjnych. Technik pokadowy mia niewielkie dowiadczenie w wykonywaniu swoich obowizkw na samolocie Tu-154M. Komisja stwierdzia take, e Plan przypieszonego szkolenia grupy pilotw /dowdcw zag/ lotnictwa transportowego na samolotach pasaerskich nie zawiera niektrych wicze, ktre zawarte s we wskazwkach metodycznych PSzLT-73 dotyczcych etapw praktycznego szkolenia w powietrzu: w. 40 (dzie) oraz w. 155 (noc) lot egzaminacyjny w zasonitej kabinie z zajciem i obliczeniem do ldowania wg systemw kursowo-lizgowego ILS i RSL; w. 60 (dzie) oraz w. 170 (noc) loty egzaminacyjne po trasie, warunkujce uzyskanie przez pilota uprawnie do wykonywania lotw operacyjno-usugowych w DVMC oraz NVMC (zgodnie ze wskazwkami metodycznymi do szkolenia zawartymi w treci tych wicze). Wedug realizowanego w jednostce programu szkolenia (dotyczyo to szkolenia na samolotach Jak-40 oraz Tu-154M), zwyczajem byo wykonywanie jednego lotu wg wicze egzaminacyjnych 100 (DIMC) i 203 (NIMC), z wykorzystaniem do ldowania systemu ILS, ale uprawnienia nadawano do wykonywania lotw rwnie wg systemu RSL, USL oraz PAR. Systemy RSL i PAR s odrbnymi systemami ldowania, ktrych procedura podejcia rni si od wykonywanej wg systemu ILS. Wykonywanie dwch rnych wicze egzaminacyjnych w jednym locie byo niezgodne z PSzLT-73, ktry zezwala na czenie wicze, ale tylko w lotach treningowych, nie dotyczyo to lotw egzaminacyjnych. Analizujc zawarte w eskadrowej dokumentacji lotw zapisy WA, w jakich byo prowadzone szkolenie lotnicze, Komisja stwierdzia, e dane te byy prawdopodobnie wpisywane w zalenoci od potrzeb szkoleniowych i nie odpowiaday wartociom rzeczywistym. Przykadem dzie 24.06.2008 r., lotniska BYDGOSZCZ (EPBY)
i WARSZAWA-OKCIE (EPWA). W trakcie realizacji lotw szkolnych i pniej lotw egzaminacyjnych (szkolenie pilota penicego w dniu wypadku funkcj drugiego pilota) wpisano nastpujce WA: zachmurzenie 8/8 o podstawie 300 m i widzialnoci 3 km (8/300 m/3 km), natomiast kolejna zaoga realizowaa loty szkolne na lotnisku WARSZAWA przy bardzo dobrych WA, tzn. bezchmurnie, widzialno 10 km (bch./10). Wpisywanie do Osobistego dziennika lotw nieadekwatnych WA w stosunku do zalece zawartych w poszczeglnych wiczeniach PSzLT-73 mogo wynika z wprowadzenia
RAPORT KOCOWY Strona 132 z 328
nowego RL-2006. Pierwsza wersja tego dokumentu bya cakowicie sprzeczna ze wskazwkami wykonawczymi do poszczeglnych wicze programu szkolenia w zakresie szkolenia w DIMC oraz NIMC: 1) 23 ust. 15, pierwszej edycji RL-2006 (obowizujcej w analizowanym okresie) zawiera zapis: W procesie szkolenia lotniczego okrelonego przez program szkolenia lotniczego podczas uzyskiwania dopuszcze do kolejnych, niszych WM pilota zezwala si realizowa to szkolenie w pozorowanych warunkach braku widocznoci, w sposb okrelony w 14, ust. 10. 2) 14 ust. 10 podaje: Przy przeduaniu wanoci dopuszcze w pozorowanych warunkach braku widocznoci przejcie do lotu z widocznoci podczas podejcia do ldowania musi nastpi na wysokoci lub w odlegoci odpowiadajcej warunkom minimalnym pilota. Wybiera si przy tym parametr, przy ktrym przejcie do warunkw lotu z widocznoci nastpi bliej progu drogi startowej. Powysze zapisy umieszczone w RL-2006 () zasadniczym dokumencie normatywnym zawierajcym przepisy lotnicze obowizujce personel lotnictwa wojskowego RP, spowodoway, e w 36 splt opracowano Ustalenia dotyczce zasad szkolenia w JW 2139 w lotach wg IFR w warunkach IMC lub zasonitej kabinie. Zgodnie z tymi dokumentami, a wbrew dobrej praktyce, szkolenie realizowano w zasadzie bez przywizywania wagi do WA zalecanych przez PSzLT-73 dotyczcych poszczeglnych etapw praktycznego szkolenia w powietrzu. Komisja stwierdzia, e sowo zezwala zawarte 23 ust. 15 RL-2006 w 36 splt zostao przyjte i stosowane jako nakazuje, bez analizy konsekwencji takiego stosowania w uwarunkowaniach szkoleniowych (w szkoleniu nie wykorzystywano symulatorw lotw). W 2008 r. trzech wyszkolonych dowdcw zag na samolocie Tu-154M zoyo wypowiedzenie dalszej suby w wojsku (w tym dwch instruktorw), co spowodowao konieczno szybkiego wyszkolenia ich nastpcw. Dodatkowym czynnikiem, ktry mg mie wpyw na takie dziaanie, by bezporedni nadzr nad tym szkoleniem Dowdcy Si Powietrznych76. Przypuszczalnie niewaciwe tempo szkolenia i akceptacja dowolnego traktowania wpisw WA tumaczone byo wysz koniecznoci. Wpisy uprawnie i dopuszcze w Osobistych dziennikach lotw byy niejednolite i przez nikogo nieweryfikowane. Z dniem 18.09.2008 r. wprowadzono wewntrzny
Szkoleniem nastpcw odchodzcych pilotw oraz moliwoci realizacji zada z uyciem samolotw Tu-154M by rwnie bezporednio zainteresowany Minister Obrony Narodowej.
76
RAPORT KOCOWY
Strona 133 z 328
dokument: Zasady dokumentowania oraz wzory wpisw dotyczcych nabywanych uprawnie i dopuszcze w Jednostce Wojskowej 2139 (zgodnie z RL-2006) w celu ujednolicenia wpisw do Osobistych dziennikw lotw. Niestety sam wzr zawiera niezgodnoci. Przykadem moliwo nadania uprawnie do wykonywania lotw wg systemu PAR, VOR-DME, chocia program szkolenia nie zawiera wiczenia dajcego moliwo szkolenia si wg takich systemw mimo e jest to procedura stosowana na wielu lotniskach (nie byo wic podstaw, aby takie uprawnienie mogo by nadane). 2.2.6. Ocena metodyki szkolenia na samolotach Tu-154M w 36 splt Analiza wyszkolenia zaogi samolotu Tu-154M wskazuje, e szkolenie lotnicze na tym typie statku powietrznego byo prowadzone nieprawidowo: nie zachowywano waciwej kolejnoci wicze, odpowiedniej rytmiki szkolenia, pomijano niektre elementy szkolenia i przekraczano terminy uprawnie. Szkolenie prowadzono na podstawie przestarzaego PSzLT-73, ktry: 1) nie odpowiada wspczesnym wymogom stosowanych procedur oraz wyposaenia lotnisk; 2) nie zawiera zalecenia wykonywania okresowych szkole i treningw na symulatorze lotu; 3) nie zawiera adnych wicze dotyczcych szkolenia pilotw w wykorzystaniu systemw TAWS oraz TCAS, co w poczeniu z brakiem szkolenia symulatorowego mogo powodowa luki w szkoleniu z wykorzystania tych urzdze (szczeglnie reakcji na generowane sygnay ostrzegawcze i alarmowe); 4) nie zawiera adnych wytycznych dotyczcych szkolenia CRM. Samolot Tu-154M wyposaony by w urzdzenia, ktrych poprawna obsuga wymagaa stosowania nowego modelu szkolenia i treningu, a znajomo i umiejtno obsugi decydowaa o bezpieczestwie wykonywanych operacji lotniczych. Bez systemowych rozwiza obsugi zestawu wysokociomierzy, autopilota, TAWS, TCAS, FMS, lotw w przestrzeni RVSM i stosowania procedur antyhaasowych poziom wiedzy i umiejtnoci obsugi tych urzdze przez personel latajcy by nierwny. W poczeniu z nieskutecznym nadzorem nad szkoleniem lotniczym stanowio to zagroenie bezpieczestwa wykonywanych operacji lotniczych.
RAPORT KOCOWY
Strona 134 z 328
PSzLT-73 nie zawiera wymagania prowadzenia cyklicznego, okresowego treningu na symulatorach lotu lub innych urzdzeniach treningowych, wobec czego konieczne wydaje si opracowanie programu szkolenia w celu uzyskania waciwego, w stosunku do wspczesnych wymaga bezpiecznego przewozu pasaerw, poziomu wyszkolenia (z uwzgldnieniem wsppracy w wieloosobowej zaodze), a take warunkw utrzymywania uzyskanych uprawnie. Niewykonywanie lotw treningowych i sprawdzajcych, nieaktualny PSzLT-73 powodoway, e zaogi Tu-154M nie speniay wymaga wyszkolenia i uzyskiwania uprawnie zgodnych z RL-2006.
2.3.
Wyszkolenie personelu suby inynieryjno-lotniczej 36 splt

Komisja po analizie dokumentw normujcych dziaalno suby inynieryjno-
-lotniczej pod wzgldem spjnoci i aktualnoci zawartych w nich przepisw stwierdzia, e: 1) Instrukcja suby inynieryjno-lotniczej lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej. Cz. I wyd. 1991, od 2000 roku nie bya aktualizowana. Nie uwzgldniaa zmian wdraanych w strukturach jednostek lotnictwa SZ RP i w organizacji technicznego szkolenia lotniczego, co w efekcie spowodowao, i w duej czci staa si niespjna z treci nadrzdnych dokumentw normatywnych RL-2006 i IOL-2008; 2) Zasady szkolenia personelu technicznego w jednostkach lotniczych oraz dopuszczania specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do pracy na sprzcie lotniczym, sygn. Lot. 1779/77 wyd. 1977, rwnie nie byy aktualizowane pomimo wdroenia szeregu zmian w strukturach jednostek lotnictwa SZ RP, organizacji szkolenia lotniczego oraz wielu dokumentach normatywnych; 3) Zasady szkolenia i kontroli technicznego personelu latajcego oraz dopuszczenia specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do wykonywania lotw w skadzie zaogi na statkach powietrznych, DWLot., Pozna 1979 pomimo wielu zmian, jakie zaszy w lotnictwie SZ RP od czasu opracowania tego dokumentu - nie zawieray adnych modyfikacji i s w powanym stopniu nieaktualne, a w niektrych punktach nawet sprzeczne z nowszymi dokumentami normatywnymi. Proces szkolenia personelu SIL i uzyskiwania uprawnie do samodzielnej obsugi technicznej samolotu Tu-154M w 36 splt: uruchamiano dla danego onierza rozkazem dziennym dowdcy JW 2139, ktry powoywa si na instrukcj Zasady szkolenia personelu technicznego w jednostkach
RAPORT KOCOWY
Strona 135 z 328
lotniczych oraz dopuszczania specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do pracy na sprzcie lotniczym, sygn. Lot. 1779/77; realizowano wedug Programu przeszkolenia technicznego personelu SIL w specjalnoci patowiec i silnik, osprzt, URE na samolot Tu-154M, Warszawa 2004, opracowanego przez szefa Sekcji Techniki Lotniczej 36 splt oraz zatwierdzonego przez Zastpc Szefa Logistyki WLOP Szefa Techniki Lotniczej; dokumentowano w Programie (Dokumentacji) szkolenia personelu technicznego na samolot Tu-154M w specjalnoci nazwa specjalnoci; koczono egzaminami, ktrych wyniki wpisywano do Programu (Dokumentacji), i przyznaniem (rozkaz dzienny dowdcy JW 2139) odpowiednich dla danej specjalnoci uprawnie do samodzielnej obsugi samolotu Tu-154M. 36 splt nie dysponowa kadr instruktorsk profesjonalnie przygotowan do prowadzenia szkole technicznych. Za prawidow realizacj szkolenia technicznego odpowiada kierowniczy personel suby inynieryjno-lotniczej, dla ktrego szkolenie personelu nie byo priorytetem, najwaniejsze bowiem byo nadzorowanie procesu przygotowywania statkw powietrznych do lotw, wykonywanie ich obsug biecych, okresowych i specjalnych oraz analizowanie niesprawnoci sprztu lotniczego. Przed wprowadzeniem do eksploatacji w 36 splt pierwszego samolotu Tu-154M (1990) proces szkolenia personelu technicznego zosta przeprowadzony waciwie. Caa kadra inynieryjno-techniczna bya przeszkolona w akceptowanym przez producenta samolotu orodku w Uljanowsku zgodnie z obowizujcym programem dla kadej specjalnoci. Personel techniczny zna jzyk rosyjski w stopniu wystarczajcym do posugiwania si oryginaln dokumentacj techniczn. Nigdy jednak nie prowadzono kontroli znajomoci jzyka rosyjskiego. Dowiadczona kadra inynieryjno-techniczna szkolia podlegy jej personel techniczny, czyli penia rol instruktorw (bez uprawnie instruktorskich) i egzaminatorw. Baza szkoleniowa 36 splt dysponowaa pomocami w postaci
szczegowych schematw wszystkich instalacji samolotowych. Sytuacja ta miaa miejsce do koca lat dziewidziesitych. Wymiana pokoleniowa spowodowaa konieczno szkolenia nowego personelu, ktry nie zna jzyka rosyjskiego. Wdroona w kocu lat dziewidziesitych i trwajca do dzi restrukturyzacja Si Zbrojnych drastyczne ograniczya rodki finansowe niezbdne do prawidowego funkcjonowania 36 splt. Inicjatywy dowdztwa 36 splt zmierzajce do poprawy poziomu bezpieczestwa operacji lotniczych [formy szkolenia personelu,
RAPORT KOCOWY
Strona 136 z 328
tumaczenie dokumentacji operacyjno-technicznej na jzyk polski, przeprowadzenie procesu certyfikacji organizacji obsugi technicznej wedug cywilnych przepisw JAR 145 (Joint Airworthiness Regulations)] nie uzyskay akceptacji Dowdztwa Si Powietrznych i Ministerstwa Obrony Narodowej. W celu zweryfikowania kwalifikacji wykonawcw obsugi technicznej samolotw Tu-154M Komisja sprawdzia szczegowo dokumentacj szkoleniow czci personelu technicznego (jeden zestaw dokumentacji z kadej specjalnoci) i stwierdzia: czci Programu przeszkolenia, dla danych specjalnoci, realizowano niezgodnie z okrelonym zakresem (tematyka, czas przeznaczony na szkolenie teoretyczne i praktyczne, stosowanie pomocy szkoleniowych); Program przeszkolenia nie zosta nigdy uaktualniony pod ktem dostosowania jego zawartoci merytorycznej do potrzeb wynikajcych z dowiadcze eksploatacyjnych czy te zmieniajcej si konfiguracji / statusu samolotu w wyniku wprowadzanych modernizacji; Program przeszkolenia nie spenia niektrych wymogw okrelonych w Zasadach szkolenia personelu technicznego w jednostkach lotniczych (np. wymogu
przeprowadzenia szkolenia praktycznego w jednostce macierzystej w wymiarze 168 godz.); zarwno Zasady szkolenia, jak i Program przeszkolenia nakazuj, dla grup poniej siedmiu osb, stosowanie samoksztacenia jako jedynej, podstawowej metody szkolenia personelu technicznego, czyli osoba szkolona a faktycznie szkolca si samodzielnie powinna korzysta z pomocy naukowych wydanych w jzyku rosyjskim (instrukcje eksploatacji samolotu, albumy schematw elektrycznych, opisy techniczne i instrukcje eksploatacji urzdze i agregatw). Dokumentacja ta nie zostaa przetumaczona na jzyk polski pomimo wielokrotnego zgaszania przez dowdcw 36 splt takich potrzeb swoim przeoonym (podkomisji technicznej przedstawiono telegramy w tej sprawie). Nie prowadzono take kursw jzyka rosyjskiego ani kontroli znajomoci tego jzyka wrd personelu technicznego, chocia przeoeni wiedzieli o powanych brakach w tym zakresie. Tak wic samoksztacenie, przy braku znajomoci jzyka rosyjskiego, nie gwarantowao odpowiedniego poziomu wyszkolenia personelu SIL; 26.06.2009 r. Szef Logistyki JW 2139 przesa do Dyrektora Departamentu Zaopatrywania Si Zbrojnych pismo nr 1581/09/FAX w sprawie zakupu zestawu dokumentacji
RAPORT KOCOWY
Strona 137 z 328
eksploatacyjno-technicznej
dotyczcej
samolotu
Tu-154M
nr
90A837
(101),
z uzasadnieniem: Zakup dokumentacji technicznej umoliwi waciwe uytkowanie i eksploatowanie samolotu. Naley rozway po zakupie dokumentacji konieczno tumaczenia na jzyk polski, poniewa personel lotniczy i techniczny
w niewystarczajcym stopniu zna jzyk rosyjski i wpynie to w bardzo duym stopniu na bezpieczestwo wykonywania lotw i obsug. Pismo wysano rwnie do wiadomoci do: - Szefa SzefostwaTechniki Lotniczej Inspektoratu Wsparcia Si Zbrojnych; - Szefa Oddziau Techniki Lotniczej Szefostwa Wojsk Lotniczych Si Powietrznych. Do dnia wypadku nie zrealizowano wniosku dotyczcego tumaczenia dokumentacji technicznej. Na podstawie analizy szkolenia personelu SIL oraz moliwoci 36 splt w tym zakresie Komisja stwierdzia, e zapewnienie odpowiedniego standardu szkolenia suby inynieryjno-lotniczej w 36 splt byo niemoliwe.
2.4.
2.4.1.
Analiza dziaania 36 splt

Analiza czasw startowych, nalotu oraz odpoczynku zag lotniczych wykonujcych loty w 36 splt Z punktu widzenia bezpieczestwa wykonywania operacji lotniczych zwizanych
z przewozem pasaerw szczeglnie istotne, poza waciwym wyszkoleniem zag oraz treningiem i podtrzymywaniem ich uprawnie, jest zapewnienie takich warunkw realizowania operacji lotniczych, aby nie dochodzio do przekrocze dopuszczalnych czasw ich wykonywania. Ma to szczeglne znaczenie z punktu widzenia bezpieczestwa operacji lotniczych zwizanych z lotami o statusie HEAD. Zagadnienie to w lotnictwie Si Zbrojnych RP jest szczegowo opisane w RL-2006 17 Czas startowy, nalot, odpoczynek: 1. Czas startowy personelu latajcego liczy si indywidualnie od chwili rozpoczcia bezporedniego przygotowania do lotw do momentu zakoczenia wykonywania czynnoci lotniczych po ostatnim locie. 2. Maksymalny czas startowy personelu latajcego wynosi 12 godzin, z zastrzeeniem ust. 5, 6, 10, 12 i 14. 3. W ramach czasu startowego maksymalny nalot personelu latajcego, z zastrzeeniem ust. 5, 6 i 14, wynosi:
RAPORT KOCOWY
Strona 138 z 328
1) 10 godzin - dla zag statkw powietrznych z zaog wieloosobow wyposaonych w autopilota, 5. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza si zwikszenie czasu startowego i maksymalnego nalotu o 20%. Decyzj w tym zakresie podejmuj dowdcy rodzajw Si Zbrojnych w stosunku do podlegego im personelu latajcego. 6. Dopuszcza si przekroczenie przez zaog czasu startowego i maksymalnego nalotu o 10% ze wzgldu na zaistniae w czasie lotu warunki atmosferyczne lub sytuacj w ruchu powietrznym. 7. Dla czonka personelu latajcego przerwa pomidzy kolejnymi czasami startowymi powinna stanowi czas odpoczynku w wymiarze nie krtszym ni 8 godzin. 10. Dopuszcza si odliczenie od czasu startowego przerwy midzy lotami pod warunkiem zapewnienia zaodze czasu odpoczynku w tej przerwie. 11. Pod pojciem czas odpoczynku naley rozumie czas umoliwiajcy nieprzerwany sen w warunkach domowych lub hotelowych, a na pokadzie okrtu - w osobnej kajucie. 14. Na samolotach z zaog wieloosobow, w locie dugodystansowym, w przypadku zwikszenia skadu o drug kompletn zaog czas startowy mona wyduy do 18 godzin, a nieprzerwany czas lotu moe wynosi do 15 godzin. W takiej sytuacji dopuszcza si zmian zag w powietrzu, a dowdca statku powietrznego okrela czonkom obydwu zag czas wykonywania lotu z fotela pilota (nawigatora, technika pokadowego), zgodnie z posiadanymi uprawnieniami, z wyjtkiem operacji startu i ldowania wykonywanych osobicie przez niego. W dokumentacji osobistej kady czonek powikszonej zaogi zapisuje oglny czas caego lotu. Zgodnie z informacj otrzyman z 36 splt w pimie nr 132/11 z dnia 2.02.2011 r., do przeprowadzenia analizy w celu okrelania czasw startowych Komisja przyja, e w lotach rozpoczynanych poza granicami kraju czas startowy rozpoczyna si 2 godz., a w lotach krajowych 1 godz. 30 min przed czasem odkoowania. Czas zakoczenia czynnoci lotniczych to w kadym przypadku 10 min od czasu wyczenia silnikw. Komisja przeprowadzia analiz przypadkw, w ktrych naruszane byy zasady przestrzegania czasw startowych, nalotu oraz odpoczynku pilota i zaogi, na podstawie zapisw w osobistej dokumentacji lotw i eskadrowej ewidencji lotw. Czasy podawane w tabelach s czasami lokalnymi obowizujcymi dla Warszawy.
RAPORT KOCOWY
Strona 139 z 328
Przypadki narusze zasad przestrzegania czasw startowych, nalotu oraz odpoczynku przedstawione s dla kadego czonka zaogi samolotu Tu-154M wykonujcego lot w dniu 10.04.2010 r. 2.4.1.1. Dowdca samolotu Tu-154M
W dniu 7.06.2006 r. pilot wykonywa loty w skadzie zaogi, penic w niej funkcje zarwno drugiego pilota, jak i nawigatora.
Data lotu 07.06.06 07.06.06 07.06.06 07.06.06 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot Pasaer Nawigator II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 01:55 02:10 07:10 07:20 05,25 08:05 08:20 13:40 13:50 05,45 14:39 14:49 19:35 19:45 05,06 21:00 21:10 22:50 23:00 02,00 Tab. 1. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu
Dakarta - Kalkuta Kalkuta - Baku Baku - Bruksela Bruksela - Okcie
Pilot wykonywa czynnoci lotnicze w trzech odcinkach z okoo siedmiogodzinn przerw w trakcie realizacji drugiego odcinka. Jeeli lot wykonywany by z lotniska zagranicznego, to czas startowy zaogi rozpocz si o godz. 23:55, a zakoczenie czynnoci lotniczych nastpio o godz. 23:10. W zwizku z powyszym cakowity czas startowy wynis 23 godziny 15 minut, nalot cakowity to 18 godzin 21 minut, a nalot pilota to 12 godzin 36 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 11 godzin 15 minut, natomiast maksymalny nalot o 2 godziny 36 minut. Zaoga, ktra wykonaa powysze loty, skadaa si z jednego dowdcy statku powietrznego, dwch drugich pilotw (ktrzy wymiennie penili rwnie funkcj nawigatora), jednego nawigatora oraz dwch technikw pokadowych, zatem loty te byy zrealizowane tylko przez jedn zaog. W trakcie ich realizacji zostay naruszone wszystkie ograniczenia (zawarte w RL-2006) dotyczce czasu startowego, nalotu oraz wypoczynku. W dniach 18-19.07.2006 r. pilot wykona cztery loty z nalotem oglnym 11 godzin 4 minuty przy czasie startowym wynoszcym 16 godzin 46 minut. W tym przypadku rwnie zostay naruszone ww. ograniczenia. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 4 godziny 46 minut, natomiast maksymalny nalot o 2 godziny 36 minut.
Data lotu 18.07.06 18.07.06 18.07.06 19.07.06 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot II pilot II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 09:26 09:36 11:21 11:31 02,05 11:55 12:05 13:50 14:00 02,05 15:03 15:13 18:25 18:35 03,32 21:20 21:30 00:32 00:42 03,22 Tab. 2. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu
Okcie - Warna Warna - Okcie Okcie - Latakia Latakia - Okcie
RAPORT KOCOWY
Strona 140 z 328
W dniach 19-21.04.2007 roku pilot wykona osiem lotw.

Data lotu 19.04.07 19.04.07 20.04.07 20.04.07 20.04.07 21.04.07 21.04.07 21.04.07 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 08:08 08:18 13:35 13:45 05,37 16:05 16:20 21:54 22:04 05,59 09:36 13:09 03,53 09:26 13:19 19:00 22:23 22:33 03,43 18:50 23:14 23:24 00:03 00:13 00,59 00:18 00:28 01:00 00,52 01:10 09:00 10:30 10:40 01,50 08:50 10:55 11:05 12:50 13:00 02,05 Tab. 3. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie - Kabul Kabul - Okcie Okcie - Lizbona Lizbona - Okcie Okcie - Gdask Gdask - Okcie Okcie - Warna Warna - Okcie
Z powyszego zestawienia wynikaj nastpujce wnioski: w dniu 19.04. zaoga przekroczya zarwno czas startowy wynoszcy 15 godzin 36 minut, jak i nalot maksymalny, ktry wynis 11 godzin i 36 minut (czas startowy przekroczony o 3 godziny 36 minut, natomiast nalot o 1 godzin 36 minut); czas odpoczynku pomidzy zakoczeniem czynnoci lotniczych w dniu 19.04. a rozpoczciem bezporedniego przygotowania do lotw w dniu 20.04. nie mg zapewni zaodze minimum omiu godzin odpoczynku; w dniu 20.04. pilot przystpi do wykonywania czynnoci lotniczych
najprawdopodobniej nie w peni wypoczty, w trakcie wykonywania lotw zaoga rwnie nie miaa moliwoci waciwie wypocz (zbyt krtki czas postoju w Lizbonie). Zaoga przekroczya czas startowy wynoszcy 17 godz. 26 min o 5 godzin 26 minut, wykonujc w tym dniu loty z najwaniejszymi osobami w Pastwie; w dniu 21.04. zaoga przystpia do wykonywania czynnoci lotniczych ju o godz. 7:20, a biorc pod uwag czas zakoczenia wczeniejszych czynnoci lotniczych, czyli godz. 1:20 (tego samego dnia), czynnoci zwizane z uzupenieniem dokumentacji polotowej, dojazdem do domw itp., realny czas wypoczynku nie mg by duszy ni 4-5 godzin. Powysze wnioski wiadcz o wykonywaniu przez zaogi lotw bez waciwego wypoczynku, co, zdaniem Komisji, byo niedopuszczalne. W tym samym czasie druga zaoga wykonywaa poza granicami kraju loty drugim samolotem Tu-154M. W dniu 26.04.2007 r. pilot wykona lot do Afganistanu i ponownie zostay przekroczone czasy startowe i nalotowe.
Data lotu 26.04.07 26.04.07 Typ SP Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 05:40 05:50 11:05 11:25 05,40 13:50 14:00 19:21 19:31 05,41 Tab. 4. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie - Kabul Kabul - Okcie
Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 1 godzin 31 minut, natomiast maksymalny nalot o 1 godzin 21 minut.
RAPORT KOCOWY
Strona 141 z 328
W lotach zrealizowanych przez pilota 2-3.06.2007 r. zaoga rwnie nie miaa zapewnionego wypoczynku. Najdusza przerwa pomidzy wylotami, ktr zaoga dysponowaa, to czas pomidzy godz. 01:15 (wyczenie silnikw) a godz. 09:00 (odkoowanie) w BAKU, czyli 7 godzin i 45 minut, bez uwzgldnienia czasu na przygotowanie samolotu do nocnego postoju, dojazdu do hotelu, nastpnie z hotelu na lotnisko oraz przygotowanie samolotu do wylotu.
Data lotu 02.06.07 02.06.07 03.06.07 03.06.07 03.06.07 03.06.07 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 18:10 08:20 20:10 20:20 02,10 20:55 21:05 01:05 04,20 01:15 09:10 10:10 10:20 01,20 09:00 10:43 10:53 11:45 11:55 01,12 12:29 12:39 16:45 16:55 04,26 17:30 17:40 19:29 19:39 02,09 Tab. 5. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie - Rzym Rzym - Baku Baku - Erewa Erewa - Baku Baku - Rzym Rzym - Okcie
Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 49 minut. 29-30.10.2007 r.

Data lotu 29.10.07 30.10.07 Typ SP Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 23:50 00:00 05:30 05:40 05,50 10:54 11:04 16:38 16:48 05,41 Tab. 6. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie - Bagram Bagram - Okcie
Czas startowy: 18 godzin 38 minut, nalot 11 godzin 31 minut. Przerwa pomidzy wylotami od czasu wyczenia silnikw do ich ponownego uruchomienia w celu wykonania nastpnego lotu to 5 godzin 4 minuty. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 6 godzin 38 minut, natomiast maksymalny nalot o 1 godzin 31 minut. 20.12.2007 r.
Data lotu 20.12.07 20.12.07 20.12.07 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot II pilot Godz. wykoow. 02:28 07:36 11:56 Godz. startu 02:38 07:56 12:16 Godz. ldowania 06:10 10:30 13:14 Godz. wyczenia 06:20 10:40 13:24 Ogem 03,52 03,04 01,28 Trasa lotu Okcie - Bagdad Bagdad Kandahar Kandahar - Kabul
Tab. 7. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw
Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 36 minut. 21.12.2007 r.

Data lotu 21.12.07 21.12.07 21.12.07 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 06:29 06:39 07:04 07:14 00,45 12:28 12:38 18:38 18:48 06,20 19:10 19:20 19:50 20:00 00,50 Tab. 8. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Kabul - Bagram Bagram - Krakw Krakw - Okcie
Czas startowy: 15 godzin 41 minut.

Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 3 godziny 41 minut. 20.04.2008 r.

Data lotu 20.04.08 20.04.08 20.04.08 20.04.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot II pilot II pilot Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 06:00 06:10 06:30 06:40 00,40 07:15 07:25 07:40 08:20 01,05 13:50 14:20 19:54 20:04 06,14 20:57 21:07 21:37 21:47 00,50 Tab. 9. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Kabul - Bagram Bagram - Kabul Kabul - Krakw Krakw - Okcie
Czas startowy: 17 godzin 57 minut. Przerwa pomidzy wylotami, od czasu wyczenia silnikw do ich ponownego uruchomienia w celu wykonania nastpnego lotu, to 5 godzin 30 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 5 godzin 57 minut. 11-12.08.2008 r.
Data lotu 11.08.08 11.08.08 11.08.08 12.08.08 12.08.08 12.08.08 12.08.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot II pilot Godz. wykoow. 02:50 15:37 19:40 07:10 08:57 12:12 16:10 Godz. startu 03:00 15:47 19:50 07:20 09:02 12:22 16:30 Godz. ldowania 06:12 18:37 23:00 08:35 10:07 14:10 18:10 Godz. wyczenia 06:22 18:47 23:10 08:45 10:12 14:30 18:20 Ogem 03,32 03,10 03,30 01,35 01,15 02,18 02,10 Trasa lotu Erewa - Okcie Okcie - Erewa Erewa - Okcie Okcie - Tllin Tallin - Okcie Okcie Simferopol Symferopol Ganja
W dniu 11.08. zaoga rozpocza swoje bezporednie przygotowanie o godz. 00:50 i zakoczya czynnoci lotnicze okoo 06:32. Wobec powyszego pracowaa w zasadzie ca noc. Tego samego dnia okoo godz. 14:07 rozpocza nastpne bezporednie przygotowanie do lotw, ktre zakoczyy si w pnych godzinach wieczornych o 23:20. Zaoga nie miaa zapewnionego waciwego, zgodnego z RL-2006, czasu wypoczynku. Nastpnego dnia, czyli 12.08., ta sama zaoga rozpocza swoje bezporednie przygotowanie okoo godziny 5:40. Ta sytuacja rwnie pokazuje, e zaoga nie miaa waciwie zaplanowanego i zapewnionego czasu na odpowiednio dugi odpoczynek. Poza tym w dniu 12.08. zaoga wykonaa w sumie cztery loty, przekraczajc czas startowy o 50 minut. 21.10.2008 r.
Data lotu 21.10.08 21.10.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) II pilot II pilot Godz. wykoow. 00:50 06:50 Godz. startu 01:00 07:00 Godz. ldowania 05:55 12:15 Godz. wyczenia 06:05 12:25 Ogem 05,15 05,35 Trasa lotu Okcie Nowosybirsk Nowosybirsk Szanghaj
RAPORT KOCOWY
Strona 143 z 328
Czas startowy: 13 godzin 45 minut, nalot 10 godzin 50 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 1 godzin 45 minut, natomiast maksymalny nalot o 50 minut. 25.10.2007 r.
Data lotu 25.10.08 25.10.08 25.10.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) D-ca SP D-ca SP D-ca SP Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 10:45 11:00 15:55 16:05 05,20 17:00 17:10 21:45 21:50 04,50 22:10 22:15 22:50 22:55 00,45 Tab. 12. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Pekin - Astana Astana - Gdask Gdask - Okcie
Czas startowy: 14 godzin 20 minut, nalot 10 godzin 55 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 2 godziny 20 minut, natomiast maksymalny nalot o 55 minut. 5-6.11.2008 r.
Data lotu 05.11.08 05.11.08 05.11.08 06.11.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) D-ca SP D-ca SP D-ca SP D-ca SP Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 14:45 14:55 15:10 15:15 00,30 19:35 19:45 21:00 21:10 01,35 21:40 21:50 23:50 23:55 02,15 00:50 01:00 03:40 03:45 02,55 Tab. 13. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie - Okcie Okcie - Lublana Lublana - Algier Algier - Okcie
Czas startowy: 14 godzin 40 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 2 godziny 40 minut. 24.11.2008 r.
Data lotu 24.11.08 24.11.08 24.11.08 24.11.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) D-ca SP D-ca SP D-ca SP D-ca SP Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 08:03 08:13 08:53 09:03 01,00 09:50 10:00 12:00 12:10 02,20 17:38 17:48 19:38 19:48 02,10 19:52 20:02 20:42 20:52 01,00 Tab. 14. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie - Gdask Gdask - Londyn Londyn - Gdask Gdask - Okcie
Czas startowy: 14 godzin 29 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 2 godziny 29 minut. 2.4.1.2. Drugi pilot
12.08.2008 r.
Data lotu 12.08.08 12.08.08 12.08.08 12.08.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) Nawigator Nawigator Nawigator Nawigator Godz. wykoow. 07:10 08:57 12:12 16:10 Godz. startu 07:20 09:02 12:22 16:30 Godz. ldowania 08:35 10:07 14:10 18:10 Godz. wyczenia 08:45 10:12 14:30 18:20 Ogem 01,35 01,15 02,18 02,10 Trasa lotu Okcie - Tallin Tallin - Okcie Okcie Simferopol Symferopol Ganja
RAPORT KOCOWY
Strona 144 z 328
W dniu 12 sierpnia pilot wykona cztery loty, przekraczajc dopuszczalny czas startowy (12 godzin 55 minut). Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 55 minut. 25.08.2008 r.
Data lotu 25.08.08 25.08.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) Nawigator Nawigator Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 04:29 04:49 09:50 10:00 05,30 10:50 11:00 15:31 15:41 04,51 Tab. 16. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Pekin Astana Astana Okcie
Czas startowy: 13 godzin 32 minuty, nalot 10 godzin 22 minuty. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 1 godzin 32 minuty, natomiast nalot o 22 minuty. 28-29.08.2008 r.
Data lotu 28.08.08 28.08.08 28.08.08 28.08.08 28.08.08 29.08.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) Nawigator Nawigator Nawigator Nawigator Nawigator Nawigator Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 11:59 12:09 12:29 12:39 00,40 14:28 14:38 15:23 15:28 01,00 15:38 15:43 16:53 17:08 01,30 19:50 20:00 21:00 21:05 01,15 21:20 21:25 22:12 22:22 01,02 01:20 01:30 06:10 06:20 05,00 Tab. 17. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie Okcie Okcie Wilno Wilno Tallin Tallin Wilno Wilno Okcie Okcie Astana
Czas startowy: 20 godzin 1 minuta, nalot 10 godzin 27 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 8 godzin 1 minut, natomiast nalot o 27 minut. 6-7.12.2008 r.
Data lotu 06.12.08 06.12.08 07.12.08 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) Nawigator Nawigator Nawigator Godz. wykoow. 09:14 13:50 19:20 Godz. startu 09:24 14:00 19:30 Godz. ldowania 13:04 18:05 00:18 Godz. wyczenia 13:14 18:15 00:28 Ogem 04,00 04,25 05,08 Trasa lotu Seul Uan Bator Uan Bator Astana Astana Okcie
Czas startowy: 17 godzin 24 minuty, nalot 13 godzin 33 minuty. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 5 godzin 24 minuty, natomiast nalot o 3 godziny 33 minuty. 27.09.2009 r.
Data lotu 27.09.09 27.09.09 27.09.09 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) Nawigator Nawigator Nawigator Godz. Godz. Godz. Godz. Ogem wykoow. startu ldowania wyczenia 09:14 10:00 10:35 10:45 00,55 11:30 11:40 14:55 15:05 03,35 16:30 16:45 21:10 21:20 04,50 Tab. 19. Dane sporzdzone na podstawie eskadrowej ewidencji lotw Trasa lotu Okcie Krakw Krakw Kair Kair Kigali
RAPORT KOCOWY
Strona 145 z 328
Czas startowy: 13 godzin 46 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 1 godzin 46 minut. 2.4.1.3. Dowdca SP, drugi pilot, technik pokadowy i nawigator pokadowy (loty wykonane w takim samym skadzie jak 10.04.2010 r.) 23-24.01.2010 r.
Data lotu 23.01.10 24.01.10 24.01.10 Typ SP Tu-154 Tu-154 Tu-154 Zaoga (funkcja) Zaoga Zaoga Zaoga Godz. wykoow. 21:45 01:47 05:10 Godz. startu 22:15 01:57 05:40 Godz. ldowania 23:40 02:45 10:05 Godz. wyczenia 23:50 02:55 10:15 Ogem 02,05 01,08 05,05 Trasa lotu
San Juan PortAu-Prince Port-Au-Prince La Roma La Roma Bangor
Czas startowy: 14 godzin 40 minut. Maksymalny czas startowy zosta przekroczony o 2 godziny 40 minut. 2.4.1.4. Podsumowanie
Na skierowane do 36 splt w pimie nr 132/2011 z dnia 2.02.2011 r. pytanie, czy w jednostce zdarzay si przypadki zwikszenia czasu startowego oraz maksymalnego nalotu, zgodnie z 17 ust. 5 RL-2006, Komisja otrzymaa odpowied, e takie przypadki nie byy dowdztwu puku znane. Komisja na skierowane do Dowdztwa Si Powietrznych pytanie otrzymaa w pimie nr 2747/11 z dnia 16.02.2011 r. odpowied potwierdzajc wystosowanie z 36 splt trzech prb zwizanych ze zwikszeniem czasu startowego oraz maksymalnego nalotu: 1) wylot do USA w dniach 23-25.09.2008 r. W zwizku z otrzymaniem od Dowdcy Si Powietrznych zgody na zwikszenie norm nalotowych zaoga nie przekroczya czasw startowych i maksymalnego nalotu; 2) wylot do Afganistanu w dniu 8.04.2009 r. W tym przypadku rwnie nie doszo do przekroczenia przez zaog norm czasowych. Poza tym zaoga miaa zapewnion ponad dziesiciogodzinn przerw pomidzy wylotami, przeznaczon na odpoczynek; 3) wylot do Afganistanu w dniach 7-9.01.2010 r. Z eskadrowej ewidencji lotw wynika, e lot si nie odby. Zestawienie przekrocze czasw startowych, norm nalotu oraz czasw odpoczynku wskazuje na niewaciwie prowadzon przez dowdztwo 36 splt oraz DSP analiz moliwoci realizowania zlecanych zada operacyjnych. Brak monitorowania i reakcji dowdztwa puku na przekroczenia czasw startowych, norm nalotu i czasw odpoczynku (przy akceptacji liczby zlecanych lotw dyspozycyjnych)
RAPORT KOCOWY
Strona 146 z 328
oraz nieskuteczno nadzoru DSP w tym zakresie wskazuje na ignorowanie problemu zmczenia zag lotniczych, a tym samym wiadome amanie zasad zawartych w RL-2006. Dziaania takie miay wpyw na obnienie poziomu bezpieczestwa wykonywania operacji lotniczych przez zaogi samolotw Tu-154M. 2.4.2. Analiza realizacji w 36 splt zalece profilaktycznych po katastrofie samolotu CASA C-295M W ramach profilaktyki po wypadku samolotu CASA C-295M w 36 splt opracowano ,,Harmonogram dziaa w Jednostce Wojskowej 2139 po katastrofie samolotu CASA C-295 zaistniaej w dniu 23.01.2008 r. zatwierdzony przez Dowdc JW 2139 w dniu 18.04.2008 r., ktry zawiera 18 gwnych przedsiwzi. Do najwaniejszych Komisja zaliczya: ,,Wystpienie o rodki w celu przeprowadzenia szkolenia doskonalcego personelu latajcego samolotw transportowych z zakresu problematyki szkolenia pilotw liniowych, w tym: CRM (Crew Resource Management); MCC (Multi Crew Coordination); Wystpienie do DSP o wprowadzenie uaktualnionych IUL dla poszczeglnych typw statkw powietrznych w jzyku polskim z uwzgldnieniem obowizkw czonkw zaogi na pokadzie; Przeprowadzenie zaj z personelem latajcym na temat: Rodzaje stosowanych podej wg przyrzdw, procedury ustawienia wysokoci decyzji i minimalnych wysokoci zniania; Zasady obserwacji przyrzdw pilotaowo-nawigacyjnych w kocowym etapie podejcia do ldowania; Budowa i zasada wykorzystania systemw ostrzegania o zblianiu si do ziemi; Przygotowanie oraz realizacja przelotu dokumentacja oraz zasady; Zasada wykorzystywania wysokociomierzy; Sprawdzenie oraz przeprowadzenie analizy przestrzegania: Metodyki, rytmiki szkolenia lotniczego, prawidowoci nadawania uprawnie oraz aktualnoci nawykw personelu latajcego; Sprawowanie nadzoru nad waciwym doborem zag do lotw operacyjnych, wyszkolonych adekwatnie do prognozowanych warunkw atmosferycznych oraz specyfiki
RAPORT KOCOWY
Strona 147 z 328
realizacji zada. Opracowanie zasad wyznaczania zag do lotw dyspozycyjnych algorytm; Opracowanie i wdroenie systemu doboru zag do lotw operacyjnych z uwzgldnieniem ich specyfiki i stopnia trudnoci; Zweryfikowanie personelu latajcego puku pod wzgldem posiadanych kwalifikacji do wykonywania lotw operacyjnych; Udzia w opracowywaniu poprawek do programw szkolenia lotniczego dla samolotw Tu-154, Jak-40 w zakresie wykorzystania w praktycznym szkoleniu nowo wprowadzonych procedur podejcia do ldowania z okreleniem minimalnych warunkw
atmosferycznych. Zgodnie z meldunkiem nr 2519/08/Fax z dnia 14.10.2008 r. dowdcy 36 splt zoonym Szefowi Sztabu Zastpcy Dowdcy Si Powietrznych wszystkie przedsiwzicia zawarte w przytoczonym harmonogramie zostay zrealizowane terminowo. Ponadto, w zwizku z przydzieleniem dodatkowych rodkw finansowych, realizowano szkolenie doskonalce personelu latajcego w zakresie MCC oraz wykonywania lotw wg procedur IFR IR(A) i IR(H). Komisja w trakcie analizy harmonogramu zwrcia uwag na stosunkowo krtkie terminy realizacji poszczeglnych przedsiwzi. Biorc pod uwag due obcienie jednostki wylotami dyspozycyjnymi, przeprowadzenie zaj z caoci personelu latajcego, bez wyznaczania terminw dodatkowych, byo niemoliwe, tym bardziej e nie odciono jednostki z zada biecych. W zwizku z powyszym mona sdzi, e nie przeprowadzono zaj z caym personelem latajcym lub przeprowadzono je bardzo pobienie. Ustalenia Komisji wskazuj, e podjte w 36 splt dziaania w ramach profilaktyki po wypadku samolotu CASA byy nieskuteczne. 2.4.3. Analiza i ocena dziaalnoci profilaktycznej w zakresie bezpieczestwa lotw W strukturach 36 splt dziaaa dwuosobowa sekcja bezpieczestwa lotw kierowana przez starszego inspektora bezpieczestwa lotw - szefa sekcji, ktremu podlega inspektor bezpieczestwa lotw. Szefowi sekcji podlegao take laboratorium obiektywnej kontroli lotw (OKL). Zgodnie z ,,Instrukcj bezpieczestwa lotw lotnictwa Si Zbrojnych RP sygn. WLOP 346/2004, rozdz. 2. ,,Zasady, organizacja i zakres dziaania suby bezpieczestwa lotw 8, do zada inspektora bezpieczestwa lotw w jednostce lotniczej naley m.in.:
RAPORT KOCOWY
Strona 148 z 328
ust. 3
Wykrywanie i przewidywanie zagroe zwizanych z wykonywaniem zada lotniczych, ocena ryzyka i opracowywanie propozycji dziaa profilaktycznych;
ust. 6
Opracowywanie dziaa profilaktycznych na podstawie wynikw bada zdarze lotniczych i przedstawianie tych propozycji dowdcy jednostki;
ust. 7
Prowadzenie analiz planowanych zada lotniczych pod wzgldem zoonoci oraz moliwoci wystpienia zagroe podczas ich wykonywania;
ust. 10 Sprawowanie nadzoru nad realizacj zalece profilaktycznych dotyczcych bezpieczestwa lotw; ust. 16 Organizowanie bada incydentw lotniczych. Z zada tych wynika, e dziaalno sekcji powinna mie podstawowe znaczenie w procesie identyfikacji zagroe oraz prowadzeniu skutecznej dziaalnoci profilaktycznej, do czego konieczne jest stworzenie mechanizmw i procedur umoliwiajcych ujawnienie jak najwikszej liczby zdarze lotniczych. Suy temu powinny zarwno rodki techniczne (rejestratory parametrw lotu), jak i raporty zag lotniczych, personelu technicznego i sub ruchu lotniczego. Instrukcja bezpieczestwa lotw lotnictwa Si Zbrojnych RP nie wskazuje rde pozyskiwania informacji o zdarzeniach lotniczych. Brakuje procedur zwizanych z analiz rejestratorw parametrw lotu. Nie ma rwnie zalece wprowadzenia systemu raportowania o zdarzeniach lotniczych. Analiza wykonanych lotw jedynie z zapisw rejestratorw lotu jest niewystarczajca w sytuacji, gdy urzdze tych nie maj wszystkie statki powietrzne puku. Identyfikowanie zagroe wymaga wczenia do tego systemu zag lotniczych, ktre zgaszajc problemy wystpujce podczas wykonywanych operacji lotniczych, uzupeniayby dane o nieprawidowociach. W 36 splt dziaalno sekcji bezpieczestwa lotw ukierunkowana bya na wykrywanie przekrocze parametrw eksploatacyjnych statkw powietrznych. Nie prowadzono analizy standardu wykonywanych lotw gwnie z powodu nieznajomoci specyfiki wykonywania lotw na samolotach (zwaszcza Tu-154M) przez starszego inspektora bezpieczestwa lotw, jego zastpc, dowdc jednostki, zastpc dowdcy jednostki i szefa szkolenia jednostki adna z tych osb nie wykonywaa lotw na tym typie samolotu. Starszy inspektor bezpieczestwa lotw nie korzysta z wiedzy pozostaych czonkw zespou bezpieczestwa lotniczego (ZBL) do analizy materiaw OKL, co miao wpyw na bardzo pobien analiz lotw zapisanych na rejestratorach pokadowych Tu-154M.
RAPORT KOCOWY
Strona 149 z 328
Przykadem braku waciwej analizy materiaw OKL moe by nieokrelenie przyczyn bardzo czstego wystpowania przypadkw zadziaania urzdzenia TAWS w trakcie podej do ldowania (generowanie profilu sygnaw i ostrzegawczych odejcia od informujcych co zaog
o nieprawidowym
podejcia
lotniska),
skutkowao
nieopracowywaniem zalece profilaktycznych dla lotw szkolnych, kontroli techniki pilotowania i doskonalcych szkole teoretycznych. Komisja po zapoznaniu si z ,,Dziennikiem rejestracji danych z odczytu i analizy materiaw OKL Tu-154 stwierdzia, e od 2008 r. do dnia wypadku odnotowano a 125 przypadkw wygenerowania sygnaw ostrzegawczych przez system TAWS, w wikszoci przy wykonywaniu podej precyzyjnych na dobrze oprzyrzdowane lotniska komunikacyjne. Podczas analizy materiaw OKL nie wpisywano przyczyn majcych wpyw na zadziaanie systemu TAWS. Tylko w kilkunastu przypadkach wpisano, e przyczyn generowania sygnaw ostrzegawczych przez TAWS byo wykonywanie podejcia do ldowania bez pomocy radionawigacyjnych (np. ldowanie w Czadzie 06.09.2008 r.) lub wykonywanie podejcia z widzialnoci bez wykorzystania systemu ILS (ldowanie w Gdasku 17.12.2008 r.). Moe to wiadczy, e zaogi nie znay zasad prawidowej eksploatacji urzdzenia TAWS. Doprowadzio to do wyrobienia nieprawidowego nawyku ignorowania generowanych przez system TAWS ostrzee. Komisja stwierdzia, e tylko jeden przypadek wygenerowania przez TAWS sygnau o niebezpiecznym zblianiu si do ziemi zosta zakwalifikowany przez starszego inspektora bezpieczestwa lotw jako incydent lotniczy - dwa takie sygnay wystpiy podczas wznoszenia oraz jeden w trakcie zniania na lotnisku w Kabulu w dniu 20.04.2008 r. Monitorowanie lotw na samolotach Jak-40, na ktrych zamontowane s tylko rejestratory katastroficzne, byo praktycznie niemoliwe, gdy tylko przy lotach o statusie HEAD, po wykonaniu oblotw komisyjnych, demontowano rejestrator katastroficzny i dokonywano analizy parametrw technicznych i pilotaowych. Taka sytuacja przy braku obowizku raportowania zdarze przez zaogi miaa wpyw na niewykrywanie odstpstw od ustalonych standardw wykonywania lotu na tym typie statku powietrznego. Nie byo te moliwoci monitorowania lotw migowca Bell, ktry nie mia pokadowego rejestratora lotw. Pomimo i byo to niezgodne z 11 ust. 19 Instrukcji HEAD, migowiec ten by wykorzystywany do wykonywania lotw o statusie HEAD. Wedug ustale Komisji, starszy inspektor bezpieczestwa lotw wielokrotnie zgasza
RAPORT KOCOWY
Strona 150 z 328
potrzeb zamontowania rejestratora parametrw lotu na tym migowcu, lecz wniosek nie zosta zrealizowany. Zdaniem Komisji, konieczne jest zamontowanie na statkach powietrznych
eksploatowanych przez 36 splt, wszdzie tam, gdzie jest to techniczne moliwe, urzdze do rejestracji parametrw lotu. Dodatkowo niezbdne jest wprowadzenie powszechnie obowizujcego systemu dobrowolnego i anonimowego zgaszania przez personel lotniczy i operacyjny wasnych bdw77, nieprawidowoci oraz odchyle od ustalonych standardw. Wprowadzenie takiego systemu ma na celu odpowiednio wczesn identyfikacj zagroe przy zapewnieniu anonimowoci zgaszajcego, a tym samym podniesienie poziomu bezpieczestwa wykonywania operacji lotniczych. 2.4.4. Ocena nadzoru nad szkoleniem lotniczym Za szkolenie teoretyczne i praktyczne w 36 splt odpowiedzialne byy, poprzez przypisanie szczegowych obowizkw, nastpujce osoby funkcyjne: szef szkolenia, dowdcy eskadr i dowdca zespou lotniczego. Dodatkowo w puku funkcjonowa powoany przez dowdc 36 splt zesp do nadzoru nad metodycznym i rytmicznym przebiegiem szkolenia lotniczego. Zgodnie z zakresem odpowiedzialnoci, za szkolenie praktyczne w powietrzu odpowiadali dowdcy eskadr oraz dowdca zespou lotniczego, natomiast szef szkolenia odpowiada za proces szkolenia teoretycznego oraz za nadzr nad realizacj planu szkolenia lotniczego. W jednostce by powoany przez dowdc 9-osobowy zesp78 do nadzoru nad metodycznym i rytmicznym przebiegiem szkolenia lotniczego. W skad zespou, ktremu przewodniczy zastpca dowdcy puku, wchodzili m.in.: szef szkolenia, dowdcy eskadr i starszy inspektor bezpieczestwa lotw. Po zakoczeniu kadego kwartau zesp mia przeprowadzi analiz szkolenia lotniczego i przedstawi wnioski dowdcy jednostki. Z ustale Komisji wynika, e zesp ten zbiera si nieregularnie. W roku 2009 odbyo si tylko jedno spotkanie, a opracowane wnioski byy lakoniczne i niewiele wnosiy do modyfikacji procesu szkolenia lotniczego. W 2010 do momentu wypadku zesp si nie spotka.
aden z dokumentw normujcych stosowanych w lotnictwie Si Zbrojnych RP nie nakazuje wprowadzenia takiego systemu. 78 Powoywany corocznie, w roku 2010 r. zgodnie z rozkazem szkoleniowym dowdcy jednostki nr 2 z dnia 04.01.2010 r.
77
RAPORT KOCOWY
Strona 151 z 328
W czerwcu 2009 r. w 36 splt zosta powoany zesp lotniczy na samolotach Tu-154M. Wprowadzone zmiany miay na celu przede wszystkim podniesienie etatw dla oficerw wchodzcych w skad zespou, natomiast nie usprawniy procesw zwizanych z organizacj i nadzorem nad szkoleniem i treningiem zag samolotw Tu-154M. Zadania zespou lotniczego byy powieleniem zada przypisanych dowdcy eskadry lotniczej (samolotw), co ograniczyo odpowiedzialno79 dowdcy eskadry za nadzr nad szkoleniem praktycznym na samolotach Tu-154M. Specyfika dziaa jednostki oraz jej lokalizacja (bazowanie na najwikszym lotnisku cywilnym w Polsce80) spowodoway, e jako obowizujcy model organizacji szkolenia lotniczego przyjto realizacj lotw na rozkaz (bez planowej tabeli lotw). Loty szkoleniowe wykonywano na wczeniej zamwionych lotniskach wojskowych, na ktrych pilotem operacyjnym lotw by szkolcy instruktor, a kierowanie i zabezpieczenie lotw realizoway suby dyurne danego lotniska. Przy takim sposobie realizacji szkolenia lotniczego pion szkolenia zrezygnowa z prowadzenia w jednostce ksiki podsumowa wynikw omwie organizacyjno-specjalistycznych lotw81. Zgodnie z wytycznymi dowdcy jednostki ustalono, e omawianie wynikw szkolenia odbywa si bdzie w cyklu: miesicznym - na szczeblu puku oraz kadorazowo wg potrzeb; tygodniowym - na szczeblu eskadr lotniczych, a uwagi z omwienia bd zamieszczane w ZIB (zbir informacji biecych). W wytycznych82 dowdcy 36 splt z dnia 15.01.2008 r. ,,W sprawie organizacji lotw dyspozycyjnych, szkolnych i treningowych w 36 splt, rozdz. III. Podsumowanie organizacji lotw i szkolenia lotniczego pkt 5 zapisano: Na podsumowania przygotowywa niezbdne informacje oraz dokumentacj zrealizowanych lotw, w tym:
79
dokumentacj wykonanych lotw dziennik zada i ksik ewidencji zada (odpowiedzialny szef szkolenia); karty ocen wykonanych zada (odpowiedzialny pilot szkolcy); materiay OKL (odpowiedzialny starszy inspektor BL);
Komisja ustalia, e szefowie szkolenia wiedzieli, i piloci z samolotw Tu-154M nie wykonuj, niezgodnie z RL-2006, KTP w strefie, a nawigatorzy - kontroli nawigowania na tym typie statku powietrznego. Tumaczono, e postpowano tak w puku jeszcze przed objciem przez nich stanowisk szefa szkolenia. 80 Zarzdzajcy lotniskiem EPWA nie zezwala na wykonywanie na nim lotw szkolnych. 81 Wymg prowadzenia tej ksiki by zawarty w IOL-2008 r., rozdz. 4. Dokumentacja 34, Dokumentacja organizacji lotw i szkolenia lotniczego pkt 1 ust. 11. 82 Opracowane przez pion szkolenia i zatwierdzone przez dowdc jednostki wytyczne byy zgodne z przepisami zawartymi w IOL-2008.
RAPORT KOCOWY
Strona 152 z 328
spostrzeenia i uwagi personelu latajcego, innych biorcych udzia w podsumowaniu, dotyczcego przebiegu i organizacji lotw; pkt 6. Wnioski z podsumowania dotyczcego organizacji lotw i szkolenia lotniczego w postaci wytycznych i zalece zamieszcza w zbiorze informacji biecych. Komisja ustalia, e w trakcie omwie w niewielkim stopniu wykorzystywano
materiay OKL, gdy w dokumentach normatywnych nie zawarto szczegowych wytycznych dotyczcych tej kwestii, natomiast pion szkolenia nie wprowadzi dodatkowych zalece ucilajcych zagadnienie. Po przeprowadzonych modernizacjach samolotu Tu-154M, w 36 splt nie wprowadzono do programu szkolenia poprawek uwzgldniajcych wykorzystanie nowo zabudowanych urzdze. Ze wzgldu na niewykonywanie na samolotach Tu-154M lotw szkolnych i treningowych ukierunkowanych na ujednolicenie wykorzystania nowo zabudowanych urzdze, w kadym locie obowizyway standardy wypracowane indywidualnie przez poszczeglnych czonkw zaogi. Skutkowao to sab znajomoci zasad eksploatacji tych urzdze w powietrzu przez personel latajcy oraz brakiem jednolitych procedur ich wykorzystania. Taka sytuacja utrudniaa rwnie komrce OKL ocen zapisw zawartych w pokadowym rejestratorze parametrw lotu pod ktem identyfikacji odstpstw od standardu wykonywania operacji lotniczych. Na podstawie analizy procesu szkolenia i treningu oraz sposobu prowadzenia dziaalnoci profilaktycznej mona stwierdzi, e ze strony kadry kierowniczej jednostki i osb odpowiedzialnych nadzr nad szkoleniem zag samolotw Tu-154M, w tym nad metodyk szkolenia oraz podtrzymywaniem nawykw pilotaowych i weryfikacj uprawnie instruktorw, by niewystarczajcy83. Zdaniem Komisji, byo to konsekwencj zmian kadrowych, jakie nastpiy w 2008 r. po odejciu dowiadczonych pilotw i instruktorw. Zlecana dua liczba lotw, presti latania na samolotach Tu-154M oraz zwizane z tym korzyci finansowe stworzyy sytuacj, w ktrej dowdztwo eskadry samolotowej i zespou lotniczego byo zainteresowane wycznie wykonywaniem duego nalotu dyspozycyjnego zagranicznego, marginalnie traktujc biece szkolenie lotnicze. Dodatkowo w jednostce odczuwao si presj wywieran przez Dowdztwo Si Powietrznych84, znacznie wykraczajc poza zapisany w dokumentach nadzr nad dziaalnoci puku, na szybkie
Przykadem tego byo wyznaczenie dowdcy statku powietrznego nieposiadajcego uprawnie instruktorskich do szkolenia drugiego pilota na Tu-154M (dowdca SP i II pilot samolotu Tu-154M w dniu 10.04.2010 r.). Ten bd szkoleniowy zosta na szczcie dostrzeony przez przeoonych i szkolenie zostao przerwane. 84 Potwierdzeniem tej tezy by osobisty nadzr Dowdcy Si Powietrznych nad indywidualnymi grafikami szkolonych pilotw.
83
RAPORT KOCOWY
Strona 153 z 328
wyszkolenie85 zag na samolotach Tu-154M. W zwizku z tym, e Dowdca Si Powietrznych osobicie nadzorowa szkolenie na tym typie SP, osoby odpowiedzialne w puku za szkolenie lotnicze czuy si czciowo zwolnione z tego obowizku. Dodatkowe czynniki utrudniajce prawidowy nadzr nad dziaalnoci szkoleniow w 36 splt: ze wzgldu na system pracy (bardzo dua dyspozycyjno wikszoci personelu latajcego i technicznego) w jednostce nie byo moliwoci zorganizowania zintegrowanych szkole dla personelu latajcego i technicznego; struktura puku nie bya dostosowana do rwnolegej realizacji szkolenia lotniczego i wylotw dyspozycyjnych. Te same osoby byy instruktorami, pilotami realizujcymi zadania dyspozycyjne i kadr kierownicz w eskadrach. Szczeglnie odczuwalne stao si to od 2008 r. w zwizku z odejciem dowiadczonych pilotw i instruktorw; dowdztwo puku miao problemy z obsad kluczowych stanowisk w eskadrze samolotowej ze wzgldu na brak kandydatw na kolejne wysze dowdcze i specjalistyczne stanowiska. Wikszo z nich skoczya edukacj w wojsku na etapie szkoy oficerskiej w Dblinie, nie liczc krtkotrwaych szkole na inne typy statkw powietrznych lub kursw jzykowych. Dowiadczenie lotnicze bez wyszkolenia w zakresie zarzdzania skutkowao brakiem umiejtnoci prawidowego dowodzenia; zlikwidowanie w jednostce sekcji nawigacji spowodowao brak (zwaszcza w pionie szkolenia) dowiadczonych nawigatorw, co przeoyo si na brak nadzoru nad szkoleniem nawigatorskim. Wedug ustale Komisji, 36 splt wystpowa kilkukrotnie do przeoonych z wnioskami o zmiany w metodyce szkolenia: wniosek do DSP w zamiarze szkoleniowym dowdcy puku na 2009 r. o umoliwienie szkolenia symulatorowego dla pilotw wykonujcych loty na Tu-154M; wystpienie do DSP w poowie 2009 r. z propozycj wprowadzenia zmian w systemie szkolenia lotniczego; proba do Szefa Oddziau Lotnictwa Transportowego DSP w 2009 r. o stworzenie mieszanej grupy (oficerowie z puku i DSP) do opracowywania nowego programu majcego zastpi PszLT-73. Na ww. wnioski jednostka nie otrzymaa odpowiedzi.
85
Szkolenie w trudnych WA odbywao si czsto w zwykych WA.
RAPORT KOCOWY
Strona 154 z 328
Zdaniem Komisji, powysza analiza i analiza wyszkolenia zaogi samolotu Tu-154M wskazuje, e nadzr nad prowadzeniem szkolenia lotniczego w 36 splt, zarwno przez powoane do tego komrki wewntrz puku, jak i DSP w zasadzie nie istnia. Doprowadzio to do ignorowania wskazwek metodycznych na kadym etapie szkolenia i drastycznego pogorszenia standardu wyszkolenia tych zag.
2.5.
Nadzr nad dziaalnoci 36 splt

Sprawdzeniu poddano okres od 2004 r. do dnia wypadku. W tym czasie w jednostce
przeprowadzono cztery kontrole problemowe oraz kontrole w ramach nadzoru subowego. Kontrola przeprowadzona przez Departament Kontroli MON 29.01.-18.02.2004 r. wykazaa, e jednostka, realizujc gwne zadanie polegajce na zabezpieczeniu transportu lotniczego dla najwaniejszych dysponentw VIP i instytucji centralnych, zobligowana jest do dziaalnoci w systemie cigym siedem dni w tygodniu, co utrudniao organizacj pracy biecej. Powodowao to konieczno zmiany realizacji wikszoci zada szkoleniowych z formy wykadu na samoksztacenie, fikcyjno planowania i realizacji wikszoci przedsiwzi oraz prowadzenie szkolenia lotniczego niezgodnie z obowizujcymi przepisami86. Kontrola wykazaa rwnie nieprawidowoci na etapie omawiania wynikw szkolenia. Jedno z zalece nakazywao podjcie dziaa zmierzajcych do umoliwienia treningu pilotw na trenaerach i symulatorach odpowiednich do pilotowanych przez nich statkw powietrznych. Wskazano take na przydzielenie przez Dowdztwo WLOP zbyt niskiego nalotu87 szkoleniowego i treningowego, co spowodowao konieczno podjcia przez dowdc puku decyzji o realizacji wicze i treningu cigego oraz niektrych lotw szkolnych (loty trasowe) w ramach wykonywania lotw operacyjnych (z wyjtkiem lotw ,,Wany). W dniach 21-25.03.2005 r. kontrol z bada stanu technicznego statkw powietrznych i systemu eksploatacji sprztu lotniczego przeprowadzio Laboratorium Kontroli Sprztu Lotniczego (LKSL). Gwne uwagi dotyczyy:
86
rozbienoci w ewidencji zdarze pomidzy sekcj bezpieczestwa lotw a SIL;
Zarzut braku bezporedniego nadzoru nad szkoleniem lotniczym ze strony organizatora lotw (biecej weryfikacji przez oficerw dowdztwa puku) wynika z tego, e przyjty model szkolenia lotniczego by niezgodny z wwczas obowizujcym. Polega na wykonywaniu lotw szkolnych na obcych lotniskach, gdzie organizatorem lotw by szkolcy instruktor, a kierowanie lotami odbywao si przez organy sub ruchu lotniczego lotnisk, na ktrych realizowano loty. Przyjty wwczas sposb realizacji szkolenia lotniczego (jedyny moliwy z racji specyfiki jednostki bazujcej na czynnym cywilnym lotnisku) obowizywa do dnia wypadku. W zwizku z wprowadzeniem w styczniu 2008 r. nowego dokumentu normatywnego - IOL-2008, stosowany w tym okresie w 36 splt sposb szkolenia praktycznego nie by sprzeczny z opisanymi w nim zasadami. 87 Tylko 15 godz. na jednego pilota na wszystkich typach statkw powietrznych.
RAPORT KOCOWY
Strona 155 z 328
nieopracowania na szczeblu puku harmonogramu szkolenia specjalistycznego w zakresie eksploatacji techniki lotniczej dla personelu latajcego oraz grupy obsugi technicznej, co skutkowao przypadkowym doborem tematw i niesystematycznoci prowadzenia zaj;
bardzo niskiej frekwencji (w granicach 40%) na zajciach z przedsiwzi profilaktycznych nakazanych telegramami wyszych przeoonych; niewykonywania przez dowdcw kluczy przegldw statkw powietrznych przed i po zakoczeniu obsugiwania rocznego; niewaciwego obiegu informacji o zaistniaych zdarzeniach lotniczych. Najwiksze nieprawidowoci stwierdzono w procesie szkolenia specjalistycznego
personelu latajcego i SIL, ktre obniay poziom wyszkolenia w zakresie wiedzy teoretycznej i praktycznej. Kontrola wysoko ocenia rzetelno i wiarygodno komrki OKL. Kolejne dwie kontrole problemowe z zakresu bezpieczestwa lotw przeprowadzi Oddzia Bezpieczestwa Lotw DSP. Pierwsza z nich zostaa przeprowadzona
15-16.12.2005 r., druga 13-14.12.2007 r. Gwne uwagi z przeprowadzonych kontroli dotyczyy: niezastosowania si do wszystkich zalece pokontrolnych; swobodnej kwalifikacji przez KBI zdarze zaistniaych podczas lotw; niewaciwej interpretacji wpywu usterek na bezpieczestwo lotu; niezgodnego ze stanem faktycznym prowadzenia zaj ze szkolenia naziemnego (wpisywano tematy zaj oraz daty ich przeprowadzania bez powiadczania uczestnictwa); braku uwag w ksice podsumowania wynikw szkolenia lotniczego i niewaciwego jej prowadzenia; nieaktualnej dokumentacji dotyczcej eksploatacji uytkowanych statkw powietrznych; braku analizy stanu bezpieczestwa za dany kwarta; niewaciwego przechowywania i archiwizowania materiaw OKL.
Po wymienionych kontrolach nie sformuowano uwag dotyczcych szkolenia lotniczego na samolotach Tu-154M. W dniach 31.03.-04.04.2008 r. Inspektorat MON ds. Bezpieczestwa Lotw przeprowadzi kontrol problemow z zakresu bezpieczestwa lotw. Jednym
z kontrolowanych zagadnie byo Przestrzeganie metodycznych ustale szkolenia lotniczego personelu latajcego na etapie szkolenia i treningu cigego, cigo zachowania nawykw, nadawania uprawnie i ich zasadno. Kontroli poddano szkolenie na samolocie M-28.
Niedocignicia stwierdzono w dziaalnoci sekcji bezpieczestwa lotw w nastpujcych tematach: opracowywanie i wdraanie wasnej profilaktyki; ewidencja telegramw, rozkazw i zarzdze po zdarzeniach lotniczych dotyczcych bezpieczestwa lotw; realizacja zamierze ujtych w rocznych planach pracy ZBL; terminowo posiedze ZBL, ich tematyka, dziaalno profilaktyczna i kontrolna czonkw zespou; ewidencja zdarze lotniczych; meteorologiczne zabezpieczenie lotw. Stwierdzono take przypadki niepodjcia badania zdarze lotniczych, ktre powinny by zakwalifikowane jako incydenty, oraz brak przepywu informacji pomidzy SIL, laboratorium OKL i starszym inspektorem bezpieczestwa lotw. Zesp kontrolujcy z Inspektoratu MON ds. BL nie stwierdzi incydentw wynikajcych z bdw w technice pilotowania oraz niewaciwej eksploatacji statkw powietrznych. Wysok ocen otrzyma zesp OKL za wykorzystywanie rodkw OKL do oceny szkolenia lotniczego oraz za wnioski i przedsiwzicia profilaktyczne wynikajce z analizy OKL. We wnioskach kocowych zesp kontrolujcy zaleci dowdcy jednostki, midzy innymi, wystpi do przeoonych o wprowadzenie zmian i aktualizacj uytkowanych instrukcji oraz peniejsze wykorzystanie rejestratorw eksploatacyjnych podczas analizy wykonanych zada lotniczych. W kolejnej kontroli przeprowadzonej 07-08.04.2008 r. przez Szefostwo Techniki Lotniczej IWsp. SZ w ramach nadzoru subowego, po dokonaniu oceny systemu eksploatacji oraz stanu technicznego sprztu lotniczego, zalecono midzy innymi: zintensyfikowanie szkolenia technikw pokadowych samolotw Tu-154 do osignicia poziomu samodzielnego wykonywania czynnoci na pokadzie statku powietrznego przez co najmniej czterech technikw; ograniczenie wykonywania lotw przez Szefa Sekcji Techniki Lotniczej do niezbdnego minimum wynikajcego z jego obowizkw; przeprowadzenie z podlegym personelem suby inynieryjno-lotniczej zaj na temat ,,Zasady prowadzenia dokumentacji pokadowej statkw powietrznych. W dniu 07.01.2009 r. kontrola, w ramach nadzoru subowego, Szefostwa Wojsk Lotniczych DSP pod przewodnictwem Szefa Wojsk Lotniczych Zastpcy Szefa Szkolenia miaa na celu sprawdzenie:
RAPORT KOCOWY
Strona 157 z 328
dokumentacji szkolenia lotniczego; dokumentacji osobistej kierowniczej kadry 36 splt; indywidualnych rocznych planw szkolenia i treningu w powietrzu oraz na urzdzeniach treningowych i symulatorach.
W ksice kontroli jednostki w zaleceniach i uwagach Szef Wojsk Lotniczych dokona nastpujcego wpisu: ,,Zalecenia i uwagi przekazano na bieco. W dniu 15.10.2009 r. kontrol problemow z zakresu bezpieczestwa lotw przeprowadzi Szef Oddziau Bezpieczestwa Lotw Si Powietrznych. Celem kontroli byo: sprawdzenie realizacji zalece profilaktycznych; ocena dokumentacji planistyczno-ewidencyjnej szkolenia lotniczego; ocena stanu dokumentacji starszego inspektora bezpieczestwa lotw; ocena dziaalnoci starszego inspektora bezpieczestwa lotw.
Nie stwierdzono powaniejszych niedocigni, o czym wiadczy wpis w ksice kontroli jednostki: Drobne uwagi przekazano podczas omwienia wynikw kontroli
z kierownicz kadr puku. W dniu 06.01.2010 r. kontrol w ramach nadzoru subowego przeprowadzio Szefostwo Wojsk Lotniczych DSP pod przewodnictwem Szefa Oddziau Programowania Procedur Lotniczych DSP. W ramach nadzoru sprawdzono dokumentacj szkoleniow na 2010 r., w ktrej nie stwierdzono powaniejszych niedocigni. W ksice kontroli jednostki przewodniczcy zespou dokona wpisu: zalecenia i uwagi zostay zrealizowane na bieco. Z przeprowadzonych w jednostce kontroli wynikaj nastpujce wnioski: 1) przeprowadzane w analizowanym okresie kontrole nie byy ukierunkowane na typ statku powietrznego Tu-154M; 2) w trakcie przeprowadzanych kontroli w ramach nadzoru subowego od roku 2009 do dnia wypadku nie wykryto adnych istotnych nieprawidowoci w szkoleniu lotniczym oraz w prowadzonej dokumentacji lotniczej; 3) powtarzajce si podobne zalecenia profilaktyczne po kolejnych kontrolach wiadcz, e wdraanie profilaktyki stao na niskim poziomie (dotyczy to przede wszystkim dziaalnoci szkoleniowej i bezpieczestwa lotw); 4) wycignicie odpowiednich wnioskw z kontroli przeprowadzonej przez Departament MON w 2004 r. mogoby zdecydowanie poprawi funkcjonowanie jednostki w latach
RAPORT KOCOWY
Strona 158 z 328
nastpnych. Kontrola ta wykazaa, e specyfika zada wykonywanych przez t jednostk wymaga szczeglnego nadzoru nad dziaalnoci szkolenia lotniczego; 5) w analizowanym okresie nie przeprowadzono kontroli ukierunkowanej wycznie na prowadzenie szkolenia lotniczego, organizacji lotw i nadawania uprawnie personelowi latajcemu na wszystkich typach statkw powietrznych eksploatowanych przez 36 splt.
2.6.
Analiza procesu organizacji wizyt w dniach 7 i 10.04.2010 r. i jego zgodnoci z zapisami dokumentw normatywnych
2.6.1.
Przepisy, na podstawie ktrych realizowane byy zgoszenia zamwie na przewz specjalny W dniu 10.04.2010 r. podstawowym dokumentem okrelajcym zasady organizacji
lotw o statusie HEAD bya Instrukcja organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, Warszawa 2009, WLOP 408/200988 opracowana w 2009 r. przez MON w uzgodnieniu z Szefem Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Szefem Kancelarii Sejmu RP, Szefem Kancelarii Senatu RP, Szefem Kancelarii Prezesa Rady Ministrw i Szefem Biura Ochrony Rzdu. Dokument zosta wprowadzony do uytku w lotnictwie Si Zbrojnych RP decyzj Ministra Obrony Narodowej nr 184/MON z dnia 09.06.2009 r., zastpujc Tymczasow instrukcj zabezpieczania i wykonywania lotw statkw powietrznych oznaczonych symbolem WANY nad terytorium RP (2004) oraz Przepisy zabezpieczenia
i wykonywania lotw statkw powietrznych oznaczonych symbolem WANY nad terytorium PRL (1976). Postanowienia Instrukcji HEAD obowizyway personel lotnictwa Si Zbrojnych RP oraz pozostae osoby wykorzystujce lub dysponujce statkami powietrznymi wykonujcymi loty o statusie HEAD. Status HEAD posiada statek powietrzny wykonujcy lot w misjach oficjalnych, na ktrego pokadzie znajduje si: 1) 2) 3) 4)
88
Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej; Prezes Rady Ministrw; Marszaek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej; Marszaek Senatu Rzeczypospolitej Polskiej;
Nazywana dalej Instrukcj HEAD.
RAPORT KOCOWY
Strona 159 z 328
5)
osoby zgaszane drog dyplomatyczn do ministerstwa obsugujcego ministra waciwego do spraw zagranicznych, bdce odpowiednikami osb, o ktrych mowa w pkt 1-4, z pastw obcych. Zgodnie z przekazanymi Komisji dokumentami i owiadczeniami z Kancelarii
Prezydenta RP, Kancelarii Prezesa RM, Ministerstwa Spraw Zagranicznych, Kancelarii Sejmu i Senatu, DSP oraz BOR, w zakresie przygotowania (organizacji) wizyt delegacji strony polskiej (w dniach 7 i 10.04.2010 r.), oprcz Instrukcji HEAD, byy wykorzystywane dokumenty wymienione w rozdz. 1.17.3 Raportu kocowego. Komisja nie otrzymaa dokumentw stwierdzajcych utrat mocy dokumentw wymienionych w rozdz. 1.17.3 w pkt 4, 5 i 7. Formalne obowizywanie wszystkich dokumentw stwarzao problem z zapisami, ktre rniy si w tych dokumentach, tym bardziej e pracownicy Kancelarii upowanionych do korzystania ze specjalnego transportu powietrznego czsto si na nie powoywali (np. Zarzdzenie nr 2 Prezesa Rady Ministrw z dnia 20 stycznia 1997 r. w sprawie specjalnego transportu lotniczego przewidywao moliwo korzystania z takiego transportu rwnie przez Wiceprezesw Rady Ministrw oraz Ministra Obrony Narodowej, natomiast nie przewidyway tego dokumenty pniejsze). Sposb i forma skadania zapotrzebowania na specjalny transport powietrzny we wszystkich dokumentach byy waciwie jednakowe, jednak Porozumienie w sprawie wojskowego specjalnego transportu lotniczego z 15.12.2004 i Instrukcja HEAD okrelay rne terminy zoenia zapotrzebowania. adne inne aspekty zwizane z faz organizacji lotw statku powietrznego o statusie HEAD nie s poruszane w dokumentach wymienionych w pkt 1-7 rozdz. 1.17.3. W Instrukcji HEAD w 2 znajduje si jedynie stwierdzenie: Dysponent statku powietrznego realizuje swoje obowizki zgodnie z postanowieniami RL-2006. 2.6.2. Proces skadania zapotrzebowania na transport specjalny Poza zoeniem zapotrzebowania, Instrukcja HEAD nie nakada na urzdy uprawnione do takiego transportu adnych dodatkowych obowizkw zwizanych z realizacj przelotw. Do skadania zapotrzebowania na lot statku powietrznego o statusie HEAD s uprawnieni szefowie Kancelarii (lub osoby przez nich upowanione89):
Zgodnie z 6 zarzdzenia nr 139 Prezesa Rady Ministrw z dnia 19 grudnia 2007 r. Szef Kancelarii Prezesa RM moe upowani okrelone osoby do prowadzenia w jego imieniu spraw lecych w zakresie jego kompetencji. Na podstawie ww. zapisu do dysponowania specjalnym transportem lotniczym zosta upowaniony Zastpca Dyrektora Biura Dyrektora Generalnego w Kancelarii Prezesa Rady Ministrw. Do zakresu jego obowizkw naleao midzy innymi: ustalanie z wnioskodawcami odpowiedniego rodzaju statkw powietrznych, miejsc startw i ldowa, czasw trwania przelotw, liczby pasaerw i personelu pokadowego,
89
RAPORT KOCOWY
Strona 160 z 328
Prezydenta RP; Sejmu RP; Senatu RP; Prezesa Rady Ministrw. Zapotrzebowanie skadane jest w formie pisemnej do Szefa Kancelarii Prezesa RM zwanego Koordynatorem. Zgodnie z zapisami Instrukcji HEAD, po otrzymaniu zapotrzebowania Koordynator sporzdza zamwienie, ktre przekazuje: Dowdcy Si Powietrznych i do wiadomoci dowdcy jednostki wojskowej realizujcej lot statku powietrznego o statusie HEAD; Szefowi BOR. Zapotrzebowanie na lot o statusie HEAD powinno zawiera informacje dotyczce: 1) typu statku powietrznego; 2) lotniska, ldowiska, innego miejsca startu i ldowania; 3) terminw wykonania operacji, dat i godzin startw i ldowa; 4) dysponenta statku powietrznego; 5) liczby pasaerw; 6) iloci i rodzaju przewoonych adunkw (cargo). Zapotrzebowania na przydzielenie specjalnego transportu lotniczego (samolotu Tu-154M oraz trzech samolotw Jak-40) na lot 7.04.2010 r. zostay zoone z Kancelarii Prezesa RM bezporednio do 36 splt 15 i 30.03.2010 r. Kopi drugiego wystpienia przekazano do DSP i BOR. W dniu 31.03.2010 r. Kancelaria Prezesa RM wystpia do DSP z prob o uwzgldnienie moliwoci uycia 7.04.2010 r. dodatkowo trzech samolotw CASA C-295M90. Instrukcja HEAD w sposb konkretny okrela, jakie informacje powinny by przekazane i do kogo zapotrzebowanie powinno by wystosowane. Zapotrzebowania na loty w dniu 7.04.2010 r. nie speniay wymogw formalnych zapotrzebowania na lot statku
zgaszanie zamwie zawierajcych uzgodnione dane konieczne do sprawnego i terminowego przygotowania oraz realizacji wizyt krajowych i zagranicznych z wykorzystaniem specjalnego transportu lotniczego. 90 W procesie podejmowania decyzji o uyciu konkretnych samolotw na rejsy w dniu 7.04.2010 r. wielokrotnie zmieniano liczb i typ planowanych samolotw. Zmiany decyzji spowodoway wystosowanie przez Ambasad RP w Moskwie, w dniu 2.04.2010 r., pisma z prob o pilne przesanie informacji z 36 splt, ktre konkretnie samoloty z 7 zgoszonych przylec do Smoleska, poniewa strona rosyjska ma problemy z wydaniem zgody na ldowanie. Informacja ze wskazaniem konkretnych samolotw zostaa przesana do Ambasady RP w Moskwie dopiero 6.04.2010 r. W dniu 8.04. strona rosyjska zwrcia uwag, e zaogi dwch samolotw CASA (z 7.04.) nie miay rosyjskich wiz, i ma nadziej, e zaogi samolotw Jak-40 i Tu-154M (zaplanowane na rejs 10.04.) bd miay wizy.
RAPORT KOCOWY
Strona 161 z 328
powietrznego o statusie HEAD - nie zawieray informacji o planowanej liczbie pasaerw oraz iloci i rodzaju przewoonych adunkw. W dniach 3 i 9.03.2010 r. Zesp Obsugi Organizacyjnej Prezydenta wystpi do Kancelarii Prezesa RM z zamwieniem transportu lotniczego na 10.04.2010 r. Zwyczajowo kopie tego pisma zostay rozesane do wiadomoci 36 splt, DSP oraz BOR, chocia nie jest to wymagane. Rwnie w tym przypadku nie podano liczby pasaerw oraz iloci i rodzaju adunkw. Komisja nie otrzymaa kopii zapotrzebowania na transport lotniczy
wystosowanego przez Koordynatora (ktre powinno by przekazane zgodnie z wymaganiami Instrukcji HEAD) do DSP, dowdcy jednostki realizujcej transport powietrzny (36 splt) i Szefa BOR. Z uzyskanych od pracownikw Kancelarii Prezesa RM wyjanie wynika, e przesanie przez Kancelari Prezydenta RP kopii zapotrzebowania do 36 splt, DSP i BOR byo traktowane przez Koordynatora jako formalne powiadomienie tych instytucji, pomimo i byo to niezgodne z 2 ust. 3 pkt 1 i 2 Instrukcji HEAD. Komisja uzyskaa od pracownikw Kancelarii Prezesa RM informacj, e rola Koordynatora wymienianego w Instrukcji HEAD ograniczaa si jedynie do kontroli moliwoci realizacji zamwie na transport lotniczy pod wzgldem przydzielonego poszczeglnym Kancelariom nalotu oraz rozwizywania konfliktw w przypadku zamwie na ten sam termin. Nie ma adnych instrukcji, procedur ani dokumentw wewntrznych regulujcych dziaania Kancelarii w tym zakresie. Wszelkie inne informacje wymagane przez Instrukcj HEAD byy dostarczane bezporednio przez Kancelarie zamawiajce transport. Koordynator nie kontrolowa zgodnoci dziaa poszczeglnych Kancelarii z przepisami wynikajcymi z Instrukcji HEAD. Dziaania Kancelarii uprawnionych do tego rodzaju transportu lotniczego opieray si na zasadach przekazywanych ustnie. Pozostae instytucje, tj. BOR, DSP, Ambasada RP w FR, wsppracujce w zakresie organizacji specjalnego przewozu lotniczego z poszczeglnymi Kancelariami
91
nie
przedstawiy Komisji adnych dokumentw regulujcych tak wspprac . Jedynie od MSZ uzyskano deklaracj, e w Ministerstwie nie istniej dokumenty wewntrzne dotyczce tego zagadnienia. Zgodnie z zapisami w Instrukcji HEAD 2 Zapotrzebowanie na lot(y) statku powietrznego o statusie HEAD jest skadane:
Komisja wystosowaa do Kancelarii Prezydenta RP, Kancelarii Prezesa RM, Kancelarii Sejmu RP, Kancelarii Senatu RP, MSZ, BOR, DSP i Ambasady RP w FR proby o przedstawienie, jeli istniej, dokumentw (procedur), regulujcych wspprac w zakresie wykorzystywania specjalnego transportu lotniczego (lub jednoznaczne stwierdzenie, e ich brak).
91
RAPORT KOCOWY
Strona 162 z 328
1) z wyprzedzeniem co najmniej dwch dni roboczych przed planowanym wykonaniem lotu krajowego; 2) z wyprzedzeniem okrelonym w przepisach obowizujcych nad terytorium pastw tranzytowych i docelowych. Zalecane jest, aby czas ten nie by krtszy ni dziesi dni roboczych przed planowanym wykonaniem lotu zagranicznego (zacznik 1); 3) w przypadkach nagych, dotyczcych wykonywania lotu zagranicznego, nie pniej ni w czasie niezbdnym do zapewnienia bezpieczestwa lotu, okrelonym w przepisach krajw tranzytowych i docelowych, zawartych w dokumentacji Jeppesen lub wynikajcych z podjtych uzgodnie dyplomatycznych. Zapotrzebowanie na transport lotniczy w dniu 10.04.2010 r. zostao zoone zgodnie z powyszymi wymaganiami, natomiast zapotrzebowanie na 7.04.2010 r. zoono zbyt pno 30.03.2010 r., tj. 5 dni roboczych przed planowan wizyt zamiast 14 wymaganych w Instrukcji HEAD92. Pracownicy instytucji zaangaowanych w proces przygotowywania specjalnego transportu lotniczego w rozmowach z czonkami Komisji wskazywali, e nagminne byo skadanie zapotrzebowania zbyt pno93 w stosunku do wymaga Instrukcji HEAD (oraz przepisw pastw docelowych lub tranzytowych). Wszelkie prby eliminacji tego zjawiska koczyy si niepowodzeniem. Naley rwnie podkreli, e Zacznik 1. Terminy skadania wnioskw o zgody dyplomatyczne na ldowanie polskich wojskowych statkw powietrznych obowizujce w poszczeglnych pastwach w 2009 roku, na ktry powouje si Instrukcja HEAD, nie by systematycznie uaktualniany pomimo zapisu: Uwaga: Za biec aktualizacj powyszych danych odpowiada Szef Oddziau Zarzdzania Przestrzeni Powietrzn Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego Si Zbrojnych RP. Aktualizacja danych odbywa si w cyklu szeciomiesicznym. 2.6.3. Ocena ryzyka planowanej operacji lotniczej Podczas przygotowywania rejsw samolotw specjalnych w dniach 7 i 10.04 nie dokonano oceny ryzyka wykonania tych rejsw na lotnisko SMOLESK PNOCNY, ktre od jesieni 2009 r. nie funkcjonowao. Miao by otwarte tymczasowo dla przyjcia samolotw w dniach 7 i 10.04. 36 splt i DSP nie przeprowadziy oceny przydatnoci lotniska SMOLESK PNOCNY do przyjcia samolotu o statusie HEAD.
Czas wymagany dla lotw do FR zacznik 1 Instrukcji HEAD; W dniu 8.04. Naczelnik Wydziau FR DW MSZ poprosi o jak najszybsze przekazanie numeru zgody na przelot i ldowanie, poniewa na lotnisku w Smolesku nikt nie wie o zgodzie na ldowanie samolotu z Prezydentem. W rzeczywistoci zgoda jeszcze nie zostaa wydana przez stron rosyjsk.
93
92
RAPORT KOCOWY
Strona 163 z 328
Niewykonanie oceny ryzyka w tym zakresie wynikao z braku procedury umoliwiajcej przeprowadzenie takiej analizy oraz przyjcia deklaracji strony rosyjskiej, e lotnisko bdzie gotowe na przyjcie rejsw specjalnych. Zdaniem Komisji, rozwizaniem tego problemu moe by sporzdzenie wykazu kategorii lotnisk (ldowisk), na ktre takie operacje mog by wykonywane, z podziaem na lotniska (ldowiska) krajowe i zagraniczne. Lista powinna zawiera typy statkw powietrznych, ktre mog by wykorzystane do okrelonych operacji lotniczych, oraz skategoryzowane lotniska: 1) o statusie midzynarodowym, na ktrych dostpne s wszystkie niezbdne do bezpiecznego wykonania operacji urzdzenia i usugi (wyposaenie nawigacyjne, obsuga oraz suby poszukiwawczo-ratownicze odpowiedniej kategorii); 2) speniajce powysze warunki, ale mogce stwarza utrudnienia nawigacyjno-proceduralne wymagajce dodatkowego treningu lub przygotowania zaogi z uwagi na pooenie (np. Salzburg - SZG). W takim przypadku w ramach przygotowania operacji naley wprowadzi konieczno specjalnego przygotowania zaogi wcznie
z koniecznoci sesji symulatorowej, jeli to konieczne; 3) niekwalifikujce si do adnej z wyej wymienionych grup, w tym lotniska wojskowe, ktrych dane nie s opublikowane w dokumentach powszechnie dostpnych typu AIP; 4) ldowiska, ktre powinny podlega specjalnej ocenie przed podjciem decyzji o jego wykorzystaniu. Na etapie planowania skadu delegacji w dniu 10.04. nie dokonano rwnie oceny ryzyka przelotu jednym samolotem dowdcw rodzajw si zbrojnych. Po katastrofie samolotu CASA C-295M wprowadzono rozkazem nr 135 Szefa Sztabu Generalnego WP z dnia 5.02.2008 r. (pkt 3 akapit 1) konieczno akceptacji Szefa Sztabu Generalnego WP skadu pasaerw w przypadku obecnoci co najmniej dwch dowdcw rodzajw si zbrojnych. Rozkaz nie obejmowa sytuacji, gdy dysponentem transportu lotniczego by podmiot spoza struktur Si Zbrojnych RP (w tym Kancelaria Prezydenta RP). Dodatkowo, zgodnie z pkt VII rozkazu, obowizywa on do czasu wprowadzenia poprawek do RL-2006, tj. do 11.07.2008 r.94. Naley podkreli, e wprowadzone do RL-2006 poprawki nie odnosiy si do zagadnie poruszonych w rozkazie. Pomimo e ww. rozkaz w sprawie wykorzystania wojskowego transportu powietrznego do przemieszczania kierowniczej kadry jednostek wojskowych Si Zbrojnych RP nie obowizywa w okresie, w ktrym podejmowano decyzje
94
Decyzja nr 264/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 28.05.2008 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 164 z 328
zwizane z organizacj lotu do Smoleska, to po katastrofie samolotu CASA C-295M, zdaniem Komisji, przelot jednym samolotem dowdcw rodzajw si zbrojnych powinien by poddany analizie przeprowadzonej przez Sztab Generalny lub MON. 2.6.4. Ocena procesu uzyskania zgody na przelot i ldowanie Zgody na przeloty i ldowania poza granicami RP 36 splt uzyskiwa za porednictwem MSZ, z pominiciem95 Wydziau Koordynacji Oddziau Zarzdzania Przestrzeni Powietrzn Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego Si Zbrojnych RP, poprzez wysyanie standardowych not, tzw. clarisw. Ambasady w odpowiednich pastwach kieroway proby o zgody dyplomatyczne do odpowiednich organw pastw, w ktrych planowano ldowanie lub przelot nad ich terytorium. Clarisy na loty w dniu 7.04.2010 r. zostay przesane z 36 splt do MSZ 30.03. i 1.04. Oprcz standardowych informacji proszono o udostpnienie aktualnych schematw i procedur lotniska, natomiast nie zawieray one wystpienia o zapewnienie liderw na pokadach samolotw, co jest sprzeczne z zasadami okrelonymi w AIP FR i WNP (Aeronautical Information Publication Russian Federation and Countries of The Commonwealth of Independent States). W 3.10 GEN 1.2-9 zawarty jest zapis, e wydanie zgody na przelot samolotu poza przestrzeni powietrzn sklasyfikowan jako
midzynarodowa i ldowanie na lotnisku niedopuszczonym do ruchu midzynarodowego jest moliwe tylko w obecnoci lidera na pokadzie, i stwierdzenie, e specjalne i uzgodnione warunki wykonania takiego lotu bd przekazane wystpujcemu o zgod. Clarisy na loty w dniu 10.04. zostay przesane z 36 splt do MSZ 18.03. Poza standardowymi informacjami zawieray one prob o udostpnienie aktualnych schematw i procedur lotniska oraz przysanie lidera przed wylotem z Warszawy. Wszystkie clarisy byy tumaczone na jzyk rosyjski i przekazywane do III Europejskiego Departamentu MSZ FR. Na rejsy w dniu 7.04. zostao to wykonane 30.03., natomiast na rejsy 10.04. w dniu 22.03. Komisja w rozmowach z pracownikami Ambasady RP w Moskwie uzyskaa informacje, e proces tumaczenia i przesyania wystpie o zgody na rejsy by czynnoci wykonywan rutynowo bez stosowania specjalnych procedur czy wewntrznych instrukcji. Pracownicy Ambasady nie mieli obowizku ani kwalifikacji do sprawdzania pod wzgldem merytorycznym otrzymywanych dokumentw redagowanych przez 36 splt. Mieli jednak wiadomo obowizujcych w tym zakresie w FR wymaga
95
Na podstawie decyzji Dowdcy Si Powietrznych.
RAPORT KOCOWY
Strona 165 z 328
zoenia wniosku o zgod dyplomatyczn na minimum 14 dni roboczych przed zaplanowan dat rejsu i pomimo wielokrotnych interwencji z ich strony, warunek ten by nagminnie amany w wystpieniach o zgod przysyanych z kraju. Pod koniec marca (Komisji nie udao si okreli konkretnej daty) urzdnik III Europejskiego Departamentu MSZ FR, w rozmowie telefonicznej, zwrci si do Ambasady RP z pytaniem, czy strona polska podtrzymuje zamwienie rosyjskich nawigatorw (liderw). Ambasada RP natychmiast powiadomia Szefostwo Suby Ruchu Lotniczego RP (SSRL), e jeeli zapotrzebowanie na liderw jest podtrzymywane, to naley podj szczegowe ustalenia, dotyczce ich oddelegowania, opacenia i zakwaterowania. W dniu 31.03. z 36 splt do Ambasady RP w Moskwie zostao skierowane pismo z prob o anulowanie zamwienia liderw i wyjanieniem, e na te rejsy zostan wyznaczone zaogi znajce jzyk rosyjski. Odpowied ta zostaa przekazana (telefonicznie) stronie rosyjskiej, ktra nie zgosia do niej zastrzee96, proszc jedynie o potwierdzenie 3.04., czy w ktrymkolwiek z pozostaych samolotw specjalnych bdzie potrzebny lider, czy te, tak jak w przypadku samolotu Tu-154M, bd tam piloci mwicy po rosyjsku. Zapytanie97 strony rosyjskiej zostao niezwocznie przesane z Ambasady RP w Moskwie do Kancelarii Prezesa RM w dniu 3.04. w godzinach wieczornych. Decyzja o przekazaniu zapytania strony rosyjskiej z Kancelarii Prezesa RM do DSP, 36 splt i 13 eltr zostaa podjta 6.04., nie ma jednak pewnoci, e dotara do wszystkich adresatw98. Komisji nie przedstawiono adnych dokumentw potwierdzajcych udzielenie stronie rosyjskiej odpowiedzi na to pytanie. Cakowita rezygnacja przez stron polsk z liderw dla zag samolotw zaplanowanych na rejsy w dniach 7 i 10.04. jest tym bardziej niezrozumiaa, e wedug ustale Komisji, zaogi samolotw CASA C-295M z 13 eltr zaplanowane na rejsy 7.04. nie znay jzyka rosyjskiego, tak samo jak zaoga samolotu Jak-40 wykonujca rejs 10.04. Wedug ustale Komisji, 36 splt od 2000 do 2010 r. wykona 212 rejsw na lotniska cywilne Federacji Rosyjskiej oraz 25 rejsw na lotniska wojskowe. Jedynie w przypadku czterech rejsw99 (w tym dwch na lotnisko SMOLESK PNOCNY w 2007 r.) loty wykonano z liderem na pokadzie. Dodatkowo ustalono, e w 36 splt, a take w innych
Wydanie przez MSZ Federacji Rosyjskiej zezwolenia na wykonanie lotw bez obecnoci liderw na pokadzie polskich samolotw byo naruszeniem przez stron rosyjsk wasnych regulacji, wskazanych w AIP FR i WNP (rozdzia GEN 1.2-9 pkt 3.10 i 3.12). Bez spenienia tego warunku nie powinna by wydana zgoda na wykonanie rejsw ew. nawet w trakcie wykonywania lotu, po stwierdzeniu braku na pokadzie lidera, samoloty powinny by skierowane na lotnisko, na ktrym nie jest wymagane spenienie tego wymagania, lub zawrcone do polskiej przestrzeni powietrznej. 97 Pytanie strony rosyjskiej dotyczyo zag samolotw wyznaczonych na rejsy 7 i 10.04. 98 Wedug przekazanej Komisji informacji, zapytanie to nie dotaro do DSP. 99 Pod nazw rejs naley rozumie lot docelowo-powrotny.
96
RAPORT KOCOWY
Strona 166 z 328
jednostkach lotniczych, nie ma dokumentacji normujcej funkcje, zadania oraz uprawnienia100 lidera na pokadzie polskiego pastwowego statku powietrznego. W czasie jednego ze spotka roboczych powiconych organizacji wizyt
7 i 10.04.2010 r. strona rosyjska zapewnia, e wymagane parametry lotniska wojskowego SMOLESK PNOCNY przekae not do MSZ RP. Jednak, pomimo zmian w procedurach podejcia dla lotniska i przeprowadzenia specjalnego oblotu rodkw radionawigacyjnych (Akt przegldu technicznego lotniska SMOLESK PNOCNY w celu przyjcia lotw specjalnych z dnia 5.04.2010 r.), dane te nie zostay przekazane stronie polskiej. Strona rosyjska ograniczya si jedynie do stwierdzenia, e procedury podejcia nie zmieniy si od 2009 r. Zaogi samolotw wykonujcych rejsy 7 i 10.04. korzystay z kart podejcia101 przekazanych przez Ambasad RP w Moskwie do Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego w roku 2009, ktre nie byy zgodne ze stanem faktycznym w dniach 7 i 10.04.2010 r. Ambasada RP w Moskwie otrzymaa 6.04.2010 r. zgody na operacje w dniu 7.04.2010 r. dla rejsw PLF 102 (nr 101), PLF 035 (nr 045), PLF 050 (nr 020), PLF 012 (nr 022). Zgody na wykonanie rejsw w dniu 10.04.2010 r. zostay przekazane 9.04.2010 r. dla rejsw PLF 101 (nr 101) i PLF 031 (nr 044). W obydwu przypadkach zgody nie zawieray specjalnych i uzgodnionych warunkw wykonania lotw. Wedug ustale Komisji, zgody na wykonanie rejsw 7 i 10.04.2010 r. nie rniy si od wydanych dla poprzednich rejsw wykonywanych przez samoloty 36 splt na lotniska wojskowe Federacji Rosyjskiej. 2.6.5. Planowanie lotnisk zapasowych i wariantw rezerwowych W Instrukcji HEAD w 6 Zabezpieczenie cznoci i UL zawarto nastpujcy zapis: 1. Zabezpieczenie cznoci i UL podczas wykonywania lotw statkw powietrznych o statusie HEAD realizowane jest: 2) w lotach zagranicznych zgodnie z wojskowym lub cywilnym zbiorem informacji lotniczych danego pastwa. W zwizku z wyznaczeniem lotniska WITEBSK jako lotniska zapasowego mona wnioskowa, e AIP FR i WNP nie wykorzystano w fazie organizacji lotu do SMOLESKA na dzie 10.04.2010 r., poniewa zawarta jest w nim informacja, e lotnisko w WITEBSKU jest otwarte tylko w cigu dnia w dni robocze.
100 101
Naley zauway, e rwnie w dokumentach FR dostpnych Komisji nie s one okrelone. Karty te byy pozbawione cech identyfikacyjnych takich jak data opublikowania i numer strony.
RAPORT KOCOWY
Strona 167 z 328
W 1 Oglnych zasad organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD istnieje zapis w pkt 11: Lot statku powietrznego o statusie HEAD nie moe by wykonywany poniej warunkw minimalnych do startu i ldowania ustalonych dla pilota, statku powietrznego i lotniska. Wedug ustale Komisji, w procesie organizacyjnym do wykonania rejsu o statusie HEAD nie zakada si planu rezerwowego na okoliczno ldowania samolotu na lotnisku zapasowym, a instytucje i suby organizujce i zabezpieczajce wykonywanie lotw z najwaniejszymi osobami w pastwie nigdy nie konsultoway z dowdztwem 36 splt wyboru lotnisk zapasowych i innych wariantw wykonania planowanego zadania. Zmiany dotyczce lotnisk docelowych realizowane byy jedynie w sytuacji potwierdzonej przed wylotem niemoliwoci wykorzystania ze wzgldu na panujce aktualnie warunki atmosferyczne lotniska wskazanego przez dysponenta jako docelowe. Zmiany takie byy konsultowane bezporednio z przedstawicielami organizatora oraz Biurem Ochrony Rzdu i dotyczyy przede wszystkim wylotw krajowych. Kady wylot z ldowaniem na innym lotnisku ni wskazane w zamwieniu realizowany by tylko po akceptacji gwnego dysponenta. 2.6.6. czno w ramach nadzoru nad realizacj rejsu o statusie HEAD Podczas wykonywania lotw poza granice kraju dopuszcza si wykorzystanie radiostacji HF do prowadzenia korespondencji radiowej zgodnie z zasadami wykonywania lotw poza granicami kraju (pkt 3 6 Instrukcji HEAD). W dokumencie Zasady prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych RP, wydanie tymczasowe, Pozna 1999 WLOP 291/99 rozdz. 2. Przepisy oglne zawarto zapis: podczas wykonywania lotw midzynarodowych w kontrolowanej przestrzeni powietrznej, gdy statek powietrzny znajduje si poza zasigiem cznoci VHF/UHF z polsk sub kontroli obszaru, wymagane jest utrzymywanie cznoci krtkofalowej z macierzyst jednostk lotnicz. Przebieg lotu 10.04.2010 r. nie wskazuje na podjcie prby nawizania takiej cznoci. Ten rodzaj cznoci by wykorzystywany bardzo rzadko, mimo e zasig tej cznoci umoliwia realizacj nadzoru operacyjnego podczas caego lotu rwnie poza granicami kraju i przekazywanie zaodze informacji istotnych z racji bezpieczestwa.
RAPORT KOCOWY
Strona 168 z 328
2.6.7.
Zabezpieczenia zapasowego statku powietrznego dla lotu o statusie HEAD W Instrukcji HEAD 11 rozdz. V. Przygotowanie statkw powietrznych o statusie
HEAD znajduje si zapis: 8. Do zabezpieczenia lotu statku powietrznego o statusie HEAD z MSD wyznacza si dwa statki powietrzne zasadniczy i zapasowy. 9. Przed wykonaniem lotu statku powietrznego o statusie HEAD z MSD naley wykona lot komisyjny na gwnym i zapasowym statku powietrznym. 26. W wypadku wystpienia niesprawnoci sprztu lub innych przyczyn
uniemoliwiajcych wykonanie lotu statku powietrznego o statusie HEAD, organizator lotw informuje Szefa BOR o zaistniaej sytuacji. Wystpienie o zgod na przelot i ldowanie na lotnisku SMOLESK PNOCNY (claris) 10.04.2010 r. obejmowao samoloty Tu-154M nr 101 i Jak-40 nr 044. 36 splt nie wystpi o zgod na przelot i ldowanie w SMOLESKU na wyznaczony w rozkazie dowdcy JW 2139 na 10.04.2010 r. do przewiezienia delegacji dziennikarzy samolot Jak-40 nr 045. Zgodnie z dokumentami samolotem zapasowym dla Tu-154M na dzie 10.04. by samolot Jak-40 nr 044. Nie istnia aden plan w razie koniecznoci uycia samolotu zapasowego uwzgldniajcy znaczn rnic pojemnoci tych samolotw. Dodatkowo, na skutek awarii samolotu Jak-40, nr 045, decyzj jego dowdcy nieskonsultowan z przeoonymi, do wykonania zaplanowanego rejsu zosta wykorzystany samolot o nr 044 (samolot zapasowy dla operacji HEAD). Gdyby zaistniaa konieczno uycia samolotu Jak-40 jako samolotu zastpczego dla Tu-154M, to w rozkazie dziennym na 10.04.2010 r. nie wyznaczono dla niego zaogi. Naley rwnie podkreli, e gdyby nie awaria samolotu Jak-40 nr 045, to przelot delegacji dziennikarzy do SMOLESKA zostaby wykonany samolotem, dla ktrego nie zostaa wydana zgoda dyplomatyczna przez FR. Ze zgody dyplomatycznej MSZ FR wystosowanej do Ambasady RP w Moskwie wynika, e dla samolotu Tu-154M (rejs PLF 102) w dniu 7.04.2010 r. by zaplanowany samolot zapasowy Jak-40 (nr 047). Jednake z dokumentw (chronometra) uzyskanych z 36 splt wynika, e jedynym samolotem zapasowym mg by Jak-40 nr 044, poniewa tylko na tym samolocie by wykonany oblot komisyjny wymagany przed realizacj lotu o statusie HEAD.
RAPORT KOCOWY
Strona 169 z 328
2.6.8.
Konfiguracja samolotu Po ostatnim remoncie samolot Tu-154M nr 101 by przystosowany do przewozu 90
pasaerw. Kancelaria Prezesa RM w przesanym 1.04.2010 r. do 36 splt uaktualnieniu zapotrzebowania na specjalny transport lotniczy podaa dla samolotu Tu-154M liczb 94 pasaerw. Taka liczba bya wskazana w rozkazie dowdcy 36 splt nr 66/07/103 z dnia 7.04.2010 r. Aby sprosta zamwieniu, kabina pasaerska samolotu zostaa przystosowana do przewozu 100 pasaerw (w takiej konfiguracji wykonano loty w dniach 7, 8 i 10.04.), co byo niezgodne z obowizujc dokumentacj i dopuszczeniami samolotu. W rozkazie dowdcy 36 splt nr 69/10/101 z dnia 10.04.2010 r. samolot Tu-154M mia przewie 91 pasaerw, co rwnie byo niezgodne z dopuszczeniami samolotu.
2.7.
2.7.1.
Analiza wyposaenia lotniska

Stan pomocy nawigacyjnych
Radiolatarnie Na karcie podejcia do ldowania dla kierunku 259 BRL znajduje si w odlegoci 1100 m, a DRL w odlegoci 6260 m od progu DS 26. Wedug przeprowadzonych pomiarw odlego radiolatarni od progu DS wynosia:
Odlego od progu DS 26 Pomiar: BRL DRL Obliczeniowy gradient zniania midzy DRL a BRL Teoretyczny gradient zniania zapisany na karcie podejcia: KBWL LP 1065 m 6270 m 23149 MAK 1050 m 6280 m 23105 24000 Karta 1100 m 6260 m 23308
Zdaniem Komisji rnice midzy danymi na karcie podejcia a wynikami pomiarw s nieznaczne i nie miay wpywu na procedur podejcia nieprecyzyjnego. Standardowo w lotnictwie wojskowym DRL zlokalizowana jest w odlegoci 4000 m 200 m od progu DS. Taki standard obowizuje zarwno w polskim, jak i rosyjskim lotnictwie wojskowym. Na lotnisku SMOLESK PNOCNY, ze wzgldu na
uksztatowanie terenu, DRL wraz z markerem zlokalizowana jest w odlegoci 6260 m (wedug danych na karcie podejcia). Wydawca karty podejcia oprcz odlegoci BRL i DRL od progu DS, zamieci na karcie wsprzdne geograficzne miejsca ich lokalizacji. Zaoga samolotu Tu-154M miaa moliwo wprowadzenia tych wsprzdnych do pokadowego systemu nawigacyjnego. Niestandardowe pooenie DRL, zdaniem Komisji, nie miao wpywu na bezpieczestwo wykonywania podejcia, gdy wyduao segment
RAPORT KOCOWY
Strona 170 z 328
podejcia kocowego. Dla statkw powietrznych o wikszej prdkoci podejcia jest to korzystniejsze ze wzgldu na duszy czas lotu od DRL do BRL, co daje wicej czasu na korekcj ewentualnych odchyle od zadanej trajektorii lotu. Przy wyduonym segmencie kocowym pilot powinien uwzgldni nieco mniejszy gradient zniania 4,45% (zamiast 5%), co odpowiada prdkoci opadania 3,4 m/s w stosunku do 3,8 m/s. Wedug owiadczenia dowdcy samolotu Jak-40 PLF 031, po przelocie DRL i przeczeniu ARK na BRL pooenie wskazwki radiokompasu byo niestabilne i wahao si w granicach 10. W zwizku z tym pilot ponownie przeczy ARK na DRL i kontynuowa podejcie do ldowania wedug wskaza kursu odwrotnego. Zdaniem Komisji, prawdopodobn przyczyn niestabilnych wskaza radiokompasu moga by znieksztacona charakterystyka promieniowania radiolatarni spowodowana przez: napowietrzn lini energetyczn w bezporednim ssiedztwie BRL, drzewa rosnce w jej polu antenowym, znacznie przewyszajce wysoko masztu antenowego, jar z ciekiem wodnym przed BRL. Na zdjciach przedstawione jest otoczenie BRL 29.04.2010 r. i 8.08.2010 r.
BRL
Fot. 17. Lokalizacja linii energetycznych wysokiego i niskiego napicia w otoczeniu BRL
RAPORT KOCOWY
Strona 171 z 328
Fot. 18. Otoczenie BRL zdjcia z kwietnia i sierpnia 2010 r. (rnice w stanie drzewostanu) A drzewo przycite przez samolot Tu-154M, B drzewa wycite po 10.04.2010 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 172 z 328
Fot. 19. Umiejscowienie BRL oraz uksztatowanie terenu w rejonie podejcia do DS 26 lotniska SMOLESK PNOCNY (widoczne obnienie terenu i jar z ciekiem wodnym w rejonie BRL)
BRL
RAPORT KOCOWY
Strona 173 z 328
Ocen pracy markerw dalszego i bliszego punktu radiosygnaowego przeprowadzono na podstawie zapisu pokadowych rejestratorw dwiku w kabinie samolotw Jak-40 i Tu-154M. Praca markerw bya prawidowa. Radiolokacyjny system ldowania RSP-6M2 Zdaniem Komisji, paszczyzna posadowienia102 systemu RSP-6M2 powinna
umoliwia optyczn widzialno statkw powietrznych do wysokoci 5-10 m w sektorze 15 od osi DS. Przeszkody terenowe (grupy drzew) w strefie podejcia z KMld 259 powodoway, e paszczyzna posadowienia systemu RSP-6M2 nie speniaa takich wymaga. Protok kontroli z powietrza radiolokacyjnego systemu ldowania RSP-6M2 sporzdzony po oblocie w dniu 25.03.2010 r., ktrego celem byo sprawdzenie dziaania systemu RSP-6M2, jest niekompletny, nie zawiera bowiem: materiau faktograficznego wzorcowego podejcia do ldowania; graficznego zobrazowania cieki zniania, kursu i pooenia BRL i DRL; profilu z zaznaczonym promieniem strefy martwej i zasigu radiolokatora dyspozytorskiego DR (radar obserwacji okrnej); schematu ech staych oraz odbi od stokw odbijajcych; informacji o kierunku ldowania, z ktrego by wykonywany oblot; informacji o minimalnej odlegoci od progu DS i odpowiadajcej jej wysokoci, do ktrej moliwa jest kontrola lotu samolotu na ciece ldowania; adnotacji o wykreleniu i/lub porwnaniu z wczeniej istniejc ciek zniania i linii kursu na wskanikach radiolokatora ldowania PR. Wzrokowe pomoce nawigacyjne (wizualne rodki naziemne) Wedug Protokou kontroli z powietrza systemu wietlnego UCZ-2MU
z 25.03.2010 r., system widziany by z odlegoci nie mniejszej ni 15 km, a poprawno ustawienia wiate i regulacji ich wizki wietlnej bya zgodna z parametrami i charakterystyk rodkw sygnalizacji wietlnej okrelonymi w Instrukcji oblotu rodkw cznoci i zabezpieczenia radiotechnicznego lotw lotnictwa Si Powietrznych Rosji. W Protokole oblotu kontrolnego wykonanego 15.04.2010 r. stwierdzono, e wiata podejcia w zalenoci od miejsca pooenia i wysokoci lotu, na odlegoci 400, 700 i 800
Dokument Standardy na rodki cznoci i radiotechnicznego ubezpieczenia lotw lotnictwa wojskowego pastw stron Ukadu Warszawskiego. Z uwagi na nieudostpnienie przez stron rosyjsk obowizujcych w tym zakresie przepisw, Komisja przyja ten dokument jako podstaw do przeprowadzenia oceny posadowienia systemu RSP-6M2 na lotnisku SMOLESK PNOCNY.
102
RAPORT KOCOWY
Strona 174 z 328
metrw od progu DS 26 mog by zasaniane przez rosnce wok nich drzewa i krzewy103. W tym samym dokumencie wskazano, e wiata drugiej i trzeciej grupy (800 i 700 metrw od progu DS 26) nie istniej znajduj si tam resztki lamp, a kabel zasilajcy by zerwany. Na wiatach pierwszej grupy (900 metrw) byy rozbite filtry wietlne, a z trzech arwek wiecia jedna. Z przeprowadzonego przez Komisj w dniu 14.04.2010 r. rekonesansu na miejscu wypadku wynikao, e w latarni kodowej KNS-4U, umieszczonej na BRL, z szeciu lamp sprawne byy trzy. Stan sprawnoci systemu wietlnego przedstawiony jest na Rys. 15.
lampy zasonite przez drzewa i krzewy - brak lampy lub arwki - dodatkowa lampa - lampa
Rys. 15. Stan sprawnoci systemu wietlnego UCZ-2MU
Z dokumentacji fotograficznej Komisji wynika, e elementy wchodzce w skad ukadu wietlnego lotniska SMOLESK PNOCNY pochodziy z bliej nieokrelonego systemu. W odrnieniu od elementw urzdzenia UCZ-2MU nie miay luster i soczewek skupiajcych ani moliwoci regulowania kta wiecenia zarwno w paszczynie pionowej, jak i poziomej. Ustawienie punktw wietlnych systemu istniejcego na lotnisku SMOLESK PNOCNY jest inne ni specyfikacja systemu UCZ-2MU (dodatkowa linia lamp). Zapis w Protokole kontroli z powietrza systemu wietlnego UCZ-2MU z 25.03.2010 r., e system spenia wymagania do zabezpieczenia lotw statkw powietrznych bez ogranicze, nie jest zgodny ze stanem faktycznym zarwno w dniu wykonania oblotu kontrolnego, jak i dniu wypadku.
103
Strony polskiej (akredytowanego przedstawiciela i jego doradcw) nie dopuszczono do udziau w oblocie kontrolnym wykonanym 15.04.2010 r. Strona rosyjska, pomimo wczeniejszych deklaracji, nie przekazaa stronie polskiej wynikw tego oblotu.
RAPORT KOCOWY
Strona 175 z 328
Fot. 20. wiata nawigacyjne zasaniane przez drzewa i krzewy
RAPORT KOCOWY
Strona 176 z 328
Fot. 21. Ustawienie wiate podejcia
RAPORT KOCOWY
Strona 177 z 328
Fot. 22. Stan techniczny wiate podejcia
RAPORT KOCOWY
Strona 178 z 328
Na kolejnych zdjciach przedstawiono lampy systemu wietlnego UCZ-2MU z opisaniem rnic pomidzy nimi.
Fot. 23. Budowa elementw i otoczenie systemu wietlnego UCZ-2MU zamontowanego na lotnisku wojskowym
Fot. 24. Porwnanie lamp systemu wietlnego z lewej lampa systemu wietlnego na lotnisku SMOLESK PNOCNY w dniu 10.04.2010 r. z prawej lampa systemu wietlnego UCZ-2MU
2.7.2.
Dane dotyczce map i schematw podejcia Karty podejcia przekazane przez Ambasad Polsk w Moskwie do Szefostwa Suby
Ruchu Lotniczego w roku 2009 nie zawieray daty wydania, nazwy dokumentu, z ktrego pochodz, oraz numeru strony. Opublikowana data wydania takiego dokumentu i jego numer suy poprawnej identyfikacji. Komisja ustalia, e karty zostay tak przygotowane104 przez stron rosyjsk. Tre lotnicza kart podejcia bya niezgodna ze stanem faktycznym, poniewa zawieraa schemat i opis podejcia na kierunku 079 wraz z pomocami
104
Pozbawione cech identyfikacyjnych.
RAPORT KOCOWY
Strona 179 z 328
nawigacyjnymi, ktre byy wyczone z eksploatacji NOTAM-em nr M2113/09105 od 15.10.2009 r. Dane lotniska, w tym: wsprzdne pooenia rodka lotniska, progw drogi startowej, posadowienia anten bliszej i dalszej radiolatarni prowadzcej BRL i DRL (wszystkie wsprzdne na karcie podejcia), przedstawione byy w ukadzie odniesienia SK-42. Na karcie podejcia nie byo informacji, w jakim systemie odniesienia podano wsprzdne poszczeglnych punktw. Informacji takiej nie przekazano rwnie w czasie dostarczania ww. dokumentacji stronie polskiej. Ze zbioru informacji lotniczej AIP FR i WNP w rozdziale GEN 2.1-2 pkt 3 Geodetic Reference Datum oraz dokumentacji Jeppesen General Russia-1 w podpunkcie WGS Implementation Status wynika, e w Rosji uywany jest system kartograficzny PZ-90, ktry w wersji PZ-90.02 jest identyczny z WGS-84. Jednak do czasu wprowadzenia na caym obszarze Rosji systemu PZ-90 karty opublikowane bd zawieray informacje o uyciu tego systemu. Zarwno w AIP FR i WNP, jak i w Jeppesen brakuje informacji (ostrzeenia), e dane w systemie SK-42 rni si od danych opisanych wedug systemu
PZ-90/WGS-84. Karty nie zawieraj informacji wanych z operacyjnego punktu widzenia, np.: ogranicze wysokoci, gradientu zniania, pionowej prdkoci zniania, procedury dla podejcia nieprecyzyjnego w zalenoci od kategorii statku powietrznego, wysokoci zapewniajcej wymagane przewyszenie nad przeszkodami (OCA/H Obstacle Clearance Altitude/Height).
105
NOTAM ten nie by opublikowany w oglnowiatowej sieci wymiany danych (nie by dostpny w Polsce).
RAPORT KOCOWY
Strona 180 z 328
Rys. 16. Kopia karty podejcia dla kierunku 259
2.7.3.
Przeszkody terenowe w rejonie lotniska Powierzchnie ograniczajce wyznaczane s wok kadego lotniska w celu zapewnienia
bezpiecznego wykonywania operacji lotniczych przez statki powietrzne i zapobieenia
RAPORT KOCOWY
Strona 181 z 328
sytuacji, w ktrej lotnisko nie bdzie mogo by uytkowane ze wzgldu na przeszkody lotnicze w jego ssiedztwie. Stanowi o tym przepisy midzynarodowe, polskie i Federacji Rosyjskiej. Komisja, biorc pod uwag wniosek oglny z Aktu technicznego sprawdzenia lotniska SMOLESK PNOCNY do przyjcia specjalnych rejsw z 5.04.2010 r., ktry brzmi: Lotnisko odpowiada klasie 1-ej, jest gotowe do przyjmowania rejsw specjalnych przy ustalonym minimum pogody, dokonaa analizy przeszkd terenowych w rejonie podejcia do progu DS 26, przyjmujc parametry powierzchni ograniczajcej jak dla lotnisk wojskowych klasy I. Ze wzgldu na techniczn charakterystyk pola wzlotw i podej wystpuje podzia lotnisk na klasy. Klas lotniska okrelaj trzy parametry: dugo gwnej DS; nono gwnej DS (zastpcze obcienie statyczne jednego koa samolotu); nachylenie powierzchni podejcia.
Dla lotnisk klasy I parametry te wynosz odpowiednio: 2500 m i wicej; 17 ton; 1 : 100 (1%). Uwzgldniajc fakt, i polskie instrukcje wojskowe powstaway w przewaajcej wikszoci na bazie dokumentw radzieckich, Komisja zaoya (przy braku dokumentw rosyjskich), e takie same lub bardzo zblione parametry odnosz si take do lotnisk wojskowych Federacji Rosyjskiej. Dane wyjciowe powierzchni podejcia: powierzchnia wyprowadzona 200 m od progu DS 26 (kocowego pasa
bezpieczestwa - KPB); szeroko krawdzi pocztkowej (wewntrznej) 124 m; rozchylenie krawdzi bocznych 15 (26,8%); nachylenie 1 : 100 (1%); rzdna wyjciowa 256 m n.p.m. koca KPB. Na podstawie tych danych sporzdzono schemat podejcia do lotniska SMOLESK PNOCNY, zaznaczajc na nim powierzchni ograniczajc podejcie do DS 26 (Rys. 17). Zaznaczono na nim: wysoko terenu nad poziomem morza;
RAPORT KOCOWY
Strona 182 z 328
wysoko (nad poziomem morza) powierzchni ograniczajcej podejcie; dopuszczaln wysoko nad poziomem terenu przeszkd pooonych w zasigu powierzchni ograniczajcej podejcie. Po przeanalizowaniu zdj z miejsca wypadku wykonanych przez Komisj oraz zdj
satelitarnych, sporzdzono map wystpowania skupisk drzewostanu na linii podejcia do DS 26 (Rys. 18). Wykonano rwnie pomiary zadrzewienia i terenu. Po szczegowej analizie terenu, przeszkd i powierzchni ograniczajcej podejcie stwierdzono, e wysoko wielu drzew przekraczaa dopuszczaln w odlegoci od kocowego pasa bezpieczestwa (KPB) do 900 m od progu DS 26. Na osi DS 26 w rejonach wiate podejcia wystpowao bardzo gste zadrzewienie. Drzewa oraz krzewy przysaniay zaogom statkw powietrznych wiata systemu wietlnego oraz znacznie ograniczay obsadzie BSKL widoczno podejcia do DS 26. Rysunek 19 przedstawia rozmieszczenie drzew, ktrych wysoko jest wiksza od dopuszczalnej. W odlegoci 400-600 m od progu DS 26 teren porastay drzewa o wysokoci okoo 10 m, czyli przekraczay dopuszczaln w tym miejscu wysoko o 5-6 m. W rejonie drogi asfaltowej (okoo 600 m od DS 26) wysoko drzew przekraczaa dopuszczaln o 7 m. W odlegoci 700 m od progu DS 26 wysoko drzewostanu przekraczaa o 8 m wysoko dopuszczaln, natomiast w odlegoci 800 m o 5-6 m. Najwiksz wysoko drzew (przewyszajcych o 10-11 m powierzchni ograniczajc) stwierdzono w odlegoci okoo 640-690 m od progu pasa DS 26. Wysoko terenu w tym rejonie wynosi okoo 256-257 m n.p.m. Powysza analiza wskazuje, e lotnisko SMOLESK PNOCNY nie byo waciwie przygotowane do przyjmowania statkw powietrznych.
RAPORT KOCOWY
Strona 183 z 328
Rys. 17. P Powierzchnia ograniczajca podejcie dla lotniska SMOLESK P a a NOCNY episw polskich dla lotnisk wojskowego I klasy) ka o (wg prze
RAPORT KOCOWY
S Strona 184 z 32 28
Skupisko drzew i krzeww w zasigu powierzchni ograniczajcej podejcie Rys. 18. Skupiska drzew i krzeww w zasigu powierzchni ograniczajcej podejcie o nachyleniu 1% zgodnie z polskimi przepisami dla lotnisk wojskowych
RAPORT KOCOWY
Strona 185 z 328
Rys. 19. Lotnisko SMOLESK PNOCN rozmieszczenie drzew przekraczajc o K NY cych dopuszcz zalne wyso okoci na powi ierzchni ogran niczajcej pod dejcie
RAPORT KOCOWY
Po 10.04.2010 r. w rejonie osi podejcia do lotniska SMOLESK PNOCNY dokonano wycinki drzew. Na Rys. 20 zaznaczono miejsca wycinki drzewostanu, ktry mia wpyw na zobrazowanie statkw powietrznych na wskaniku radiolokatora ldowania i ogranicza widoczno wiate na osi podejcia do DS 26. Kolejne rysunki przedstawiaj rnice w drzewostanie midzy dniem 10.04.2010 r. (Rys. 21-Rys. 24) a 30.06.2010 r.
RSP-6M2 BSKL
A B
BRL
Rys. 20. Lotnisko SMOLESK PNOCNY rejony wycinki drzew i krzeww (kolor czerwony) na osi podejcia do DS 26 (kolor ty) (zdjcie z 30.06.2010 r.)
Rys. 21. Lotnisko SMOLESK PNOCNY rnice w stanie drzewostanu w rejonie A wiata osi podejcia ok. 600 m od progu DS 26
RAPORT KOCOWY
Strona 187 z 328
Rys. 22. Lotnisko SMOLESK PNOCNY rnice w stanie drzewostanu rejon w odlegoci ok. 670 m od progu DS 26
Rys. 23. Lotnisko SMOLESK PNOCNY rnice w stanie drzewostanu wiata osi podejcia w odlegoci ok. 700 m od progu DS 26
Rys. 24. Lotnisko SMOLESK PNOCNY rnice w stanie drzewostanu wiata osi podejcia ok. 600 m od progu DS 26
2.8.
2.8.1.
Analiza meteorologiczna
Ocena jakoci obserwacji i pomiarw meteorologicznych na lotnisku SMOLESK PNOCNY Na podstawie ogldzin lotniskowej stacji meteorologicznej (LSM) mona stwierdzi, e
system pomiarw i obserwacji meteorologicznych nie odpowiada wymogom przepisw
RAPORT KOCOWY
Strona 188 z 328
ICAO i WMO. Pooenie LSM ograniczao moliwo obserwacji widzialnoci, zachmurzenia i zjawisk pogody na lotnisku. By okreli widzialno, meteorolog, ze wzgldu na obwaowania, budynki i samoloty otaczajce stacj, musia wchodzi na dach budynku, z ktrego mg dostrzec jedynie garae po drugiej stronie pasa, do ktrych bdnie bya wykazana odlego na schemacie (1000 m zamiast 650 m do jednego naronika i 700 m zamiast 570 m do drugiego). Przy takich moliwociach pomiaru obserwator nie by w stanie zauway pocztku wystpienia na lotnisku mgy (widzialno pozioma poniej 1000 m). Pomiar wiatru, temperatury i wilgotnoci powietrza take by zakcany przez najblisze otoczenie. Mierzone na stacji meteorologicznej 10.04.2010 r. podstawy chmur i widzialno pozioma nie odpowiaday faktycznym wartociom widzialnoci poziomej i pionowej okrelanej zarwno na BSKL, jak i na kierunku podejcia do ldowania. Pomiary te zgodnie z rosyjskimi przepisami powinny by wykonywane na BSKL oraz DRL i BRL (Instrukcja NAMS 86 pkt 21-23).
Rys. 25. Lotnisko SMOLESK PNOCNY pooenie budynku stacji meteorologicznej LSM lotniskowa stacja meteorologiczna PSK pomocnicze stanowisko kierowania
RAPORT KOCOWY
Strona 189 z 328
2.8.2.
Stan warunkw atmosferycznych w dniu 10.04.2010 r. Stan warunkw atmosferycznych w rejonie lotniska zosta ustalony przez Komisj na
podstawie analizy: a) pomiarw i obserwacji wykonanych przez kierownika lotniskowej stacji meteorologicznej tego lotniska; b) nagra rozmw na BSKL na temat obserwacji widzialnoci106; c) owiadczenia specjalisty obsugujcego BRL, ktry w zakresie swoich obowizkw mia take wykonywanie pomiaru podstaw chmur niskich oraz okrelanie widzialnoci poziomej107; d) depesz SYNOP108 oraz pomiarw aerologicznych wykonywanych na lotnisku
SMOLESK POUDNIOWY odlegym okoo 10 km; e) sfilmowanego przelotu nad BRL samolotu I-76 (godz. 05:26). 1) Stan warunkw atmosferycznych w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY pomidzy godz. 03:00 i 09:00 by nastpujcy: a) zachmurzenie: od godz. 03:00 1-3/8 chmur wysokich i rednich, wzrastajce do penego po godz. 05:00 przez chmury niskie warstwowe stratus (St) o szybko obniajcej si podstawie chmur od pocztkowo 150-120 m do poniej 60 m (godz. 05:17). Samolot Jak-40 podczas ldowania o godz. 05:17 zosta zaobserwowany przez KL w pobliu progu DS 26 na wysokoci okoo 40 m, co wiadczy, e o tej godzinie podstawy chmur (widzialno pionowa) byy ju poniej 60 m. Niskie chmury warstwowe stratus zleway si z napywajc mg w jeden cigy obiekt meteorologiczny (struktura chmur stratus i mgy ma ten sam charakter i budow, rnica dotyczy tylko wysokoci wystpowania). Mga i chmury rozcigay si od powierzchni ziemi do okoo 500 m nad poziomem terenu; b) widzialno pozioma midzy 03:00 a 05:00 bya ograniczona do 6000-4000 m przez zamglenie i dymy. Widzialno od godz. 05:00 do 05:10 szybko pogorszya si do 1000 m przy silnym zamgleniu oraz wystpujcym dodatkowo dymie z wypalanych w rejonie Smoleska k i nieuytkw. Mga pojawia si wraz z cigym spadkiem widzialnoci poniej 1000 m okoo godz. 05:10. Na lotnisku SMOLESK
Obserwacje byy wykonywane przez KL oraz zastpc d-cy bazy lotniczej w TWERZE na podstawie znajdujcego si na BSKL schematu rozmieszczenia reperw do wykonywania obserwacji widzialnoci poziomej. 107 Na podstawie znajdujcego si na BRL schematu rozmieszczenia reperw do wykonywania obserwacji widzialnoci poziomej. 108 Depesze SYNOP zawieraj informacje o pomiarach i obserwacjach meteorologicznych.
106
RAPORT KOCOWY
Strona 190 z 328
POUDNIOWY mga z widzialnoci poziom przy ziemi 500 m wystpia 20 min wczeniej, o godz. 04:50 (o tej godzinie zostaa wystawiona depesza STORM). Po wyldowaniu samolotu Jak-40 widzialno pozioma na lotnisku pogorszya si i w trakcie dwch prb ldowania samolotu I-76 do godz. 05:40 wahaa si w przedziale 500-300 m (przy mgle). Po godz. 06:20 i w trakcie wypadku widzialno pozioma przy ziemi (w pobliu podejcia do ldowania obserwowana z BSKL) zmieniaa si w przedziale 500-150 m. Zmienno ta wynikaa z falowych zmian intensywnoci mgy wywoanych jej radiacyjno-adwekcyjn przyczyn powstania oraz nierwnomiernym uksztatowaniem terenu (liczne gbokie wwozy i parowy na kierunku napywu); c) zjawiska pogody w nocy i po wschodzie soca do godz. 05:10 w rejonie lotniska SMOLESK wystpowao zamglenie, a po 05:10 na lotnisku pojawia si mga. Zjawisko to utrzymywao si jeszcze do godz. 08:00. W wyniku wzrostu temperatury i zaniku mgy po godz. 08:15 w rejonie lotniska wystpowao zamglenie. Od wielu dni dodatkowym zjawiskiem byy dymy z wypalanych po ustpieniu niegu nieuytkw i k; d) wiatr przy powierzchni ziemi z kierunku 110-160o prdko 2-4 m/s w wwozie przed BRL prdko wiatru moga by nieznacznie wiksza; e) temperatura powietrza przy powierzchni ziemi od +1,0 do +2,0oC; f) wilgotno wzgldna powietrza przy powierzchni ziemi 92-100%; g) wysoko izotermy 0oC 1650 m; h) kierunek i prdko wiatru na wysokoci 500 m 170o/7 m/s, na wysokoci 1000 m 140o/6 m/s, na wysokoci 2000 m 110o/4 m/s; i) cinienie atmosferyczne QFE (na wysokoci poziomu lotniska) bardzo wolno wzrastao od 744,5 do 744,8 mmHg (od 992,6 do 993,0 hPa); j) cinienie atmosferyczne QNH (zredukowane do poziomu morza) bardzo wolno wzrastao od 767,3 do 767,6 mmHg (od 1024,4 do 1024,8 hPa). 2) Stan warunkw atmosferycznych w miejscu i czasie wypadku lotniczego: a) zachmurzenie cakowite przez chmury niskie warstwowe stratus czce si z gst mg przy podou i sigajce do wysokoci okoo 500 m; b) widzialno pozioma przy powierzchni ziemi w rejonie podejcia do progu DS 26 50-100 m; c) widzialno pozioma przy powierzchni ziemi na DS 26 100-200 m;
RAPORT KOCOWY
Strona 191 z 328
d) widzialno pionowa poniej 20 m; e) zjawiska pogody mga; f) wiatr przy powierzchni ziemi z kierunku 110-130o, prdkoci 2-4 m/s; g) cinienie atmosferyczne QFE (na poziomie lotniska) 744,8 mmHg (993,0 hPa); h) cinienie atmosferyczne QNH (na poziomie morza) 767,6 mmHg (1024,8 hPa); i) temperatura powietrza przy powierzchni ziemi od +1,0 do +2,0oC; j) wilgotno wzgldna powietrza 100%. 2.8.3. Moliwo prognozowania adwekcji chmur stratus i mgy W rejonie Smoleska w dniu 9 i 10.04.2010 r. zachodzia adwekcja cieplejszej masy powietrza, pochodzcej z niu nad Powoem. Mieszanie dwch rnych mas powodowao powstawanie wdrujcych od poudniowego wschodu ukowato wygitych ku pnocnemu zachodowi stref niskich chmur stratus poczonych z mg. Ponisza analiza okrela przyczyny powstania zjawiska i odpowiada, czy moliwe byo prognozowanie zjawiska. Kolejne sondae aerologiczne ze stacji znajdujcej si na terenie lotniska SMOLESK POUDNIOWY wskazyway na wzmacnianie si inwersji osiadania, zwizanej z rozlegym wyem. Dodatkowo, na skutek wypromieniowania tworzya si w warstwie granicznej w godzinach nocnych wyrana inwersja radiacyjna, w ktrej dolnej czci temperatura wynosia okoo +2C. Inwersje przyziemne sigay w dniu 10.04.2010 r. do wysokoci okoo 500 m. W cigu sonecznego dnia inwersje przyziemne w caoci zanikay, a temperatura powietrza wzrastaa do okoo 15C. Prdko napywu powietrza z poudniowego wschodu bya nieznaczna i nie osigaa 25 km/godz., natomiast przy samej ziemi przez wiksz cz nocy panowaa cisza. Ze wzgldu na kierunek i prdko adwekcji rdowym obszarem napywu masy dla Smoleska na godziny poranne 10.04. by rejon Kurska lecy w odlegoci okoo 450 km na poudniowy wschd. Sonda z godz. 00.00 wykonany 09.04.2010 r. wykry inwersj podniesion od wysokoci 530 m do 900 m nad poziomem terenu. W tej warstwie wystpowao prawie 100-procentowe nasycenie par wodn, a zawarto pary wodnej w powietrzu wynosia do 4,04 g/kg. wiadczy to o skondensowaniu znacznych iloci wody w chmurach warstwowych stratus zalegajcych blisko podoa. Przy przecitnym ruchu powietrza w warstwie granicznej okoo 18 km/godz. w cigu doby przemiecio si ono okoo 430 km, czyli pomidzy Kurskiem a Smoleskiem.
RAPORT KOCOWY
Strona 192 z 328
Zdaniem Komisji, wyniki sondowania atmosfery pozwalay na prognozowanie adwekcji niskich chmur warstwowych stratus i mgy z poudniowego wschodu podczas opracowywania prognozy pogody dla Smoleska na dzie 10.04.2010 r. Strefy chmur niskich stratus/mgy widoczne byy z satelitw meteorologicznych NOAA krcych na orbitach polarnych na wysokoci okoo 800 km. Stosowane metody pomiaru pozwalaj okrela temperatur grnej powierzchni chmur oraz umoliwiaj interpretacj mikrofizycznej struktury chmur109. Najwicej istotnej informacji nios zdjcia w pamie NM (Night Microphysical RGB composite image)110. W dniu 10.04.2010 r. o godz. 01:12 seledynowe pasmo chmur stratus/mgie wyranie byo widoczne na tle zobrazowanego na rowo, bezchmurnego podoa. Ten sam fragment zdjcia w skali termicznej ukazuje jedynie odcieniami szaroci, e obszar chmur stratus/mgy nie odcina si od podoa, mona nawet ocenia, e jest nieco ciemniejszy, czyli cieplejszy.
Rys. 26. Zdjcie przetworzone NM
NOAA-18; 01:12; 10.04.2010
Zdjcie IR typu b4BT
Zdjcia z kolejnych orbit satelitw NOAA obejmoway analizowany obszar ju po wschodzie soca (nie ma nocnych zdj NM rozpoznajcych chmury stratus/mg), natomiast na zdjciach w pamie wiata widzialnego doskonale widoczna jest grna, gadka powierzchnia strefy chmur stratus/mgy.
109
Dane o sposobie interpretacji zawarte s na stronach europejskiej agencji Eumetsat oraz Czeskiego Instytutu Hydrometeorologii (http://www.chmi.cz/files/portal/docs/meteo/sat/NM_info.html). 110 Dla potrzeb analizy korzysta si z kompozycji barwnych przeznaczonych do wykrywania mgie i niskich chmur stratus (tylko w nocy). Jest to synteza kanaw 3,9, 10,8 i 12,0 m promieniowanie podczerwone. Na tych obrazach rozbudowane, gste chmury zaznaczone s kolorem czerwonym, rzadkie cirrusy niebieskim, powierzchnia morza mocno niebieskim, teren - rowym, rednie i niskie chmur brzowym, a mgy i najnisze zachmurzenie (stratus) tozielonym.
RAPORT KOCOWY
Strona 193 z 328
Godz. 04:43 NOAA-15
Godz. 05:55 NOAA-16
Godz. 08:40 NOAA-17
Jeszcze dokadniejsze zdjcia mona uzyska z satelitw rodowiskowych MODIS. Satelity te przeznaczone s do wykrywania poarw, ale take szczegowo ukazuj zachmurzenie. Zdjcie111 wykonane 9.04.2010 r. o godz. 08:55 pokazuje, e na pnoc od Smoleska wystpowaa jedna strefa zachmurzenia, a druga strefa znajdowaa si na poudniowy wschd od miasta. Strefy leay w przyblieniu rwnolegle do siebie, w odlegoci 350-400 km i rozdziela je pas cakowicie bezchmurnego nieba, co skutkowao znacznym wypromieniowaniem ciepa w nocy. Liczne czerwone punkty satelita wykry jako ogniska poarw112 dostarczajce do atmosfery liczne, dodatkowe jdra kondensacji z dymw, ktre sprzyjay atwiejszemu tworzeniu si mgie w drugiej czci nocy.
Rys. 27. ta strzaka pokazuje pooenie Smoleska oraz kierunek i odlego, na jak przemiecia si w cigu okoo doby strefa niskich chmur warstwowych stratus poczonych z mg z poudniowego wschodu Satelita AQUA, rodo :www.rapidfire.nasa.gov Naniesione poudniki 30 i 40 E oraz rwnoleniki 50 i 60 N. 112 Jest to typowe dla tamtejszego sposobu upraw rolnych wiosenne wypalanie chwastw i nieuytkw.
111
RAPORT KOCOWY
Strona 194 z 328
Zdaniem Komisji, powszechnie dostpne informacje radiosondaowe pozwalay zdiagnozowa przyczyn powstania strefy chmur stratus poczonych z mg i kierunek jej przemieszczania. Zdjcia satelitarne pokazyway dokadnie jej istnienie ju poprzedniego dnia i powolne przemieszczanie si w cigu nocy na pnocny zachd strefy chmur stratus i mgy wystpujcej na poudnie od Smoleska. Strefa ta nie bya wyranie widoczna na zdjciach satelitarnych w standardowym pamie podczerwonym, natomiast doskonale i kontrastowo bya zobrazowana w specjalnej kompozycji kanaw przeznaczonych do wykrywania niskiego zachmurzenia i mgie. Wystpienie podinwersyjnych, niskich chmur warstwowych stratus poczonych z mg nie byo wywoane jedynie przez inwersj radiacyjn, ale w znacznej czci przez adwekcj wilgotnego powietrza (inwersja radiacyjna tylko pogbia ten proces). Adwekcja pasma chmur stratus i mgy trafia w rejonie Smoleska na godziny poranne, std tak szybka i nieoczekiwana adwekcyjno-radiacyjna zmiana warunkw pogodowych na lotnisku. Przy zaoeniu, e wystpi tylko mga radiacyjna, mona byo sdzi, e w momencie przylotu samolotu do Smoleska mga zniknie, a widzialno zdecydowanie si poprawi. 2.8.4. Moliwo ostrzegania o podejciu strefy niebezpiecznych zjawisk pogody na podstawie depesz STORM (przekazywanych jedynie na obszarze FR) W subie meteorologicznej Federacji Rosyjskiej obowizuje przekazywanie i wymiana midzy biurami meteorologicznymi depesz STORM113 o wystpieniu niebezpiecznych zjawisk pogody. Do takich zjawisk zalicza si wystpienie mgy czyli ograniczenie widzialnoci poniej 1000 m na skutek kondensacji pary wodnej. Stacje synoptyczne pooone na poudniowy wschd od Smoleska podaway od godz. 00:10 depesze o wystpowaniu mgy114. Na kolejnych, bliszych Smoleska stacjach, mga pojawiaa si pniej, co pozwalao wykreli map izochron wystpienia mgie, ktra wyranie pokazaa zblienie si mgy do SMOLESKA od poudniowego wschodu. Informacja ta powinna by wystarczajca dla zmiany dyurnej biura meteorologicznego w TWERZE do opracowania prognozy i ostrzeenia o niebezpiecznym zjawisku pogody zbliajcym si do lotniska. Takie dziaanie nie byo moliwe w Polsce, poniewa depesze STORM nie s przekazywane z Federacji Rosyjskiej poza jej granice.
Depesza ostrzegawcza STORM uywana w pastwowej subie hydrometeorologicznej FR jest przeznaczona do zawiadomienia o wystpieniu gronego zjawiska atmosferycznego: 1) poryw wiatru; 2) silny wiatr, nawanica, trba na ldzie lub morzu; 3) niska podstawa chmur; 4) wichura pyowa lub piaskowa albo zamie niena z opadem lub bez; 5) saba widzialno lub szad; 6) gooled; 7) intensywny opad; 8) ziarna lodowe lub grad; 9) grony stan morza; 10) burza z opadem lub bez. 114 Jak wynika z informacji w raporcie MAK (strona 52).
113
RAPORT KOCOWY
Strona 195 z 328
2.8.5.
Ocena prognoz pogody na czas planowanego ldowania Tu-154 M na lotnisku SMOLESK PNOCNY opracowanych w Polsce Prognoza pogody na czas ldowania Tu-154M na lotnisku SMOLESK planowany
start o godz. 05:00, zgodnie z prognoz pogody nr 198 opracowan przez starszego synoptyka Centrum Hydrometeorologii (CH) SZ RP dla DSO COP w dniu 09.04.2010 r. o godz. 17:00 na 9-10.04.2010 r. i prognoz pogody nr 199 opracowan w dniu 10.04.2010 r. o godz. 03:30 na 10-11.04.2010 r. bya nastpujca: widzialno 1000-3000 m, przy silnym zamgleniu, zachmurzenie due (5-7/8) chmurami St o podstawie 120-180 m115. Komisja ustalia, e zaoga zostaa zapoznana z prognoz opracowan przez dyurnego meteorologa lotniska (DML) 36 splt, ktra istotnie rnia si od prognozy opracowanej przez CH SZ RP, co przedstawia ponisza tabela.
Czas UTC Zmiana dyurna CH SZ godz. 03:30 DML 36 splt 03:35 przekaza zaodze godz. 04:10
widzialno zachmurzenie podstawa chmur zjawiska pogody
1000-3000 m 5-7/8 St 120-180 m silne zamglenie
3000-5000 m 3-5/8 St + rednie 200-300 m zamglenie
Najbardziej zblione do warunkw obserwowanych na lotnisku byy warunki prognozowane przez zmian dyurn CH SZ RP, ale nie prognozowano jeszcze wikszego obnienia widzialnoci i obnienia podstawy chmur. Niedokadne prognozowanie wystpienia chmur stratus i ich podstaw oraz mgy (przedziau widzialnoci poziomej) wynikao z rutynowego podejcia do danych uzyskiwanych ze zbyt rzadko rozmieszczonych stacji pomiarw meteorologicznych. Dla lotniska SMOLESK PNOCNY nie byy opracowywane depesze METAR i TAF i nie przekazywano informacji meteorologicznych do midzynarodowej sieci wymiany danych lotniczo-meteorologicznych. Zjawisko mgy adwekcyjno-radiacyjnej poczonej z chmurami stratus na bardzo niskim poziomie, jakie wystpio w rejonie, pomimo duego obszaru, na ktrym wystpio na poudnie i wschd od Smoleska, byo zjawiskiem trudno prognozowalnym przez
Prognoza pogody nr 198 i 199 zawieraa niezbyt dokadn prognoz widzialnoci 1000-3000 m, przy silnym zamgleniu, gdy faktycznie w chwili wypadku wynosia ona 150-300 m przy mgle oraz prognozowano chmury niskie warstwowe St o podstawie 150 m, gdy faktycznie wynosia ona 50-60 m.
115
RAPORT KOCOWY
Strona 196 z 328
synoptykw ze wzgldu na czas i ma ilo informacji synoptycznych pozyskanych ze stacji obserwacyjnych. Nie wykorzystano jednak w sposb operatywny dostpnej informacji satelitarnej oraz wynikw prognoz numerycznych. 2.8.6. Analiza prognoz opracowanych w Federacji Rosyjskiej Prognozy pogody dla lotniska SMOLESK PNOCNY opracowa dyurny synoptyk biura meteorologicznego bazy lotniczej w TWERZE. Prognoza pogody z 10.04.2010 r. godz. 01:30 przewidywaa najmniejsz widzialno poziom 3000-4000 m, a najnisze podstawy chmur 600-1000 m przy zachmurzeniu chmurami kbiastymi (wystpujcymi w cigu dnia). Po pogorszeniu si WA na lotnisku, o godz. 05:12 prognoza zostaa zmieniona na: podstawa chmur niskich 150-200 m, widzialno 1500-2000 m (pomimo e od godz. 05:10 wystpoway ju warunki poniej minimum lotniska). Kierownik stacji meteorologicznej na lotnisku SMOLESK PNOCNY (jedyny w tym dniu pracownik suby meteorologicznej na lotnisku) o godz. 05:40 (czas zapisany w dokumencie) prawdopodobnie wystawi ostrzeenie prognostyczne SZTORM116
obowizujce dla lotniska SMOLESK PNOCNY od 05:40 do 07:00, w ktrym przewidywa: zachmurzenie 7-8/8 przez chmury niskie warstwowe o podstawie 50-100 m, silne zamglenie przy widzialnoci poziomej 1000-1500 m i pojawiajc si falami mg przy widzialnoci 600-1000 m. Z zapisu magnetofonowego na BSKL rozmowy z meteorologiem wynika, e KL okoo godz. 06:05 nic nie wiedzia o ostrzeeniu i zapyta, czy zostao wystawione. Zgodnie z rosyjskimi przepisami (instrukcja NAMS 86 pkt 133 i 134), to wanie KL by gwnym adresatem tego ostrzeenia. Zdaniem Komisji, ostrzeenie zostao wystawione dopiero po zapytaniu KL. Zgodnie z WA wystpujcymi w tym czasie w rejonie lotniska ostrzeenie byo ju nieaktualne, a prognozowane w nim warunki byy zawyone. Synoptyk biura meteorologicznego w TWERZE ponownie zmieni swoj prognoz o godz. 06:00. W prognozie przewidywa do godz. 08:00 zachmurzenie 6-8/8 przez chmury warstwowe o podstawie 50-100 m i mg z widzialnoci 400-800 m oraz wiatr 120-140o/1-4 m/s, a po godz. 08:00 zdecydowan popraw warunkw atmosferycznych powyej minimalnych lotniska. Zdaniem Komisji, synoptyk w TWERZE mia due trudnoci z waciwym prognozowaniem tak niekorzystnych warunkw. Jego prognozy jedynie naday za pogarszajcymi si WA obserwowanymi na lotnisku, a nie wyprzedzay ich wystpienia.
Inaczej Ostrzeenie sztormowe informacja o wystpieniu lub/i przewidywanym wystpieniu na lotnisku niebezpiecznego zjawiska pogody lub warunkw poniej minimalnych, z okreleniem czasu trwania takich zjawisk lub warunkw.
116
RAPORT KOCOWY
Strona 197 z 328
Wynika to nie tylko z du ao uej odlego oci pomi dzy Twere i Smole em eskiem, ale take z nieuw wzgldnienia przez zmi a ian dyurn biura me n eteorologicz znego pojaw wienia si mgie na m kierunk adwekcji. Jak wykaz ku zano, istnia moliwo wykonan mapy iz a nia zochron wys stpienia mgie, k ktra wyra nie pokaza aaby zblie enie si str refy mgy o poudnio od owego wsch hodu do lotniska SMOLESK PNO a OCNY.
Smo olesk
Rys. 28. Mapa izochr wystpien mgie oraz obserwowane widzialnoci - opracowane na podstawi depesz . ron nia e i ie STORM ze stacji mete eorologicznyc pooonych na wschd i p ch h poudnie od S Smoleska
2.8.7.
Ocena rea alizacji me eteorologicz znego zabez zpieczenia lotu w 36 s splt I Instrukcja H HEAD w 7 ust. 4, 9, 12 i 13 nak , kazuje przy ygotowanie na loty zagraniczne
prognoz pogody do podjci decyzji o ich realiz zy ia zacji oraz w wykonanie caej dokum mentacji lotniczo o-meteorolo ogicznej w C SZ RP i przekazan jej rodk CH nie kami techni icznymi na lotnisko startu, w tym przyp padku DML 36 splt. L DML 36 splt mia obowizek pr rzedstawi zaodze samolotu T Tu-154M prognoz starszeg synopty CH SZ RP. Starsz synoptyk zmiany d go yka Z zy k dyurnej CH SZ RP op H pracowa prognoz na przelo i ldowa z ot anie samolo Tu-154M i przeka otu M aza j DML 36 splt. Mimo to L M DML 36 splt oprac cowa samo odzielnie do okumentacj lotniczo-m meteorologi iczn, w tym swoj m prognozy n przelot s na samolotu T Tu-154M na lotnisko S a SMOLESK i o godz. 04:10 K, wersj p wrczy j nawig gatorowi sa amolotu. K Komisja stw wierdzia, w doku e umentacji lotniczol -meteor rologicznej przygotow wanej na p przelot prze DML n wykorz ez nie zystano ws szystkich dostpn nych danych a take w h, wprowadzon dane ju nieaktualn DML p no ne. prawdopodo obnie nie przejrza najnowsz a zych depesz i nie zauw z way istotn informac o mgle i niskich ch nej cji hmurach zawartej w prognoz TAF dla lotniska M ej zie a MOSKWA-W WNUKOW W rozm WO. mowie z Komisj na temat z zmiany pro ognozy CH SZ RP DML nie potrafi u H uzasadni p przyczyny swojego postpo owania. 2.8.8. nia ologicznego lotu o Ocena zabezpieczen meteoro
Zabezpi ieczenie by realizowa niewa o ane ciwe ze wz zgldu na: 1) nier realizowanie przez biuro meteorologiczne ba lotnicze w TWER e azy ej RZE podstawowych
RAPORT KOCOWY
zada
zabezpieczenia
meteorologicznego
lotniska
SMOLESK
PNOCNY.
W szczeglnoci nie prognozowano mgy i chmur warstwowych stratus zbliajcych si do lotniska (mimo dostpu do informacji meteorologicznych z terenu Federacji Rosyjskiej o pojawianiu si mgie na kierunku adwekcji ju od godz. 00:10); 2) niewydanie w nakazanym czasie ostrzeenia prognostycznego STORM dla lotniska SMOLESK PNOCNY mimo otrzymywania od obsady meteorologicznej lotniska informacji o gwatownym pogorszeniu pogody; 3) nieprzekazanie przez DML 36 splt zaodze samolotu Tu-154 M oraz zastpcy dowdcy 36 splt prognozy pogody na lot do SMOLESKA opracowanej przez starszego synoptyka CH SZ RP; 4) nieprzekazywanie zaodze samolotu Tu-154M przez KL lotniska SMOLESK PNOCNY penych informacji o panujcych WA pomijanie informacji o podstawie chmur (widzialnoci pionowej). 2.8.9. Ocena dziaalnoci osb funkcyjnych wspuczestniczcych w zabezpieczeniu meteorologicznym lotw a) dowdca samolotu Tu-154M dokona waciwej analizy otrzymanych ju w czasie lotu informacji o WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY. Pomimo prognozy pogody otrzymanej od DML 36 splt, w ktrej nie przewidziano minimalnych WA w czasie ldowania, waciwie oceni informacje otrzymane od: kontrolera z Miska (godz. 06:14), KL lotniska oraz zaogi samolotu Jak-40 (godz. 06:24) o wystpujcej na lotnisku mgle. W wyniku tej analizy o godz. 06:26 przekaza obecnemu w kabinie zaogi Dyrektorowi Protokou Dyplomatycznego informacj, e w tych WA ldowanie na lotnisku SMOLESK PNOCNY jest niemoliwe i potrzebna jest decyzja117, czy przez p godziny czeka w powietrzu w rejonie lotniska, czy ju wykona lot na lotnisko zapasowe; b) dowdca samolotu Jak-40 wykona ldowanie w WA poniej swoich minimalnych i nie poinformowa niezwocznie krl TWR 36 splt, z ktrym mg nawiza czno telefoniczn, o faktycznym stanie WA (poniej jego minimalnych i lotniska) podczas ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY. Kiedy WA na lotnisku jeszcze si pogorszyy, przekaza jedynie informacje o WA podczas ldowania (podstawa chmur 60 m widzialno pozioma 2 km). W trakcie korespondencji radiowej z zaog Tu-154M przekazywa w sposb niezdecydowany swoj ocen WA na lotnisku. Nie przekaza, e chmury czyy si z gst mg i nie byo szans na dostrzeenie pasa z wysokoci 100 m
117
Dysponenta samolotu Prezydenta RP.
RAPORT KOCOWY
Strona 199 z 328
podczas podchodzenia do ldowania. Zasugerowa take prb ldowania, mimo e wedug niego nie byo takiej moliwoci; c) kontroler WPL 36 splt po wyldowaniu samolotu Jak-40 na lotnisku SMOLESK PNOCNY o godz. 05:17, przez prawie 30 min od planowanego czasu ldowania nie da od zaogi podania zaobserwowanego w rejonie lotniska stanu WA. Uzyskane od zaogi okoo godz. 05:50 informacje o tych warunkach przekaza DML 36 splt dopiero o godz. 06:32, po interwencji dyurnego synoptyka CH SZ RP.
2.9.
2.9.1.
Analiza przygotowania do lotu

Wyznaczenie zaogi W Instrukcji HEAD w 8 Zasady oglne okrelone s zasady wyznaczania zaogi
do wykonania rejsu o statusie HEAD: ust. 1. ,,Za organizacj lotu o statusie HEAD odpowiada organizator lotw. ust. 6. Personel latajcy uprawniony do wykonywania czynnoci lotniczych na pokadach statkw powietrznych o statusie HEAD wyznacza dowdca jednostki lotniczej w rozkazie w sprawie organizacji szkolenia lotniczego oraz Szef BOR, w odniesieniu do wasnych funkcjonariuszy wchodzcych w skad personelu pokadowego, w wewntrznych dokumentach BOR. ust. 7. ,,Dowdca jednostki lotniczej wyznacza skad zaogi i personelu pokadowego. ust. 8. Do wykonania lotu statku powietrznego o statusie HEAD dopuszcza si tylko zaogi w penym skadzie, posiadajce wane uprawnienia i dopuszczenia. ust. 9. Zaoga wyznaczona do wykonania lotu statku powietrznego o statusie HEAD powinna spenia nastpujce warunki: 1) dowdca statku powietrznego posiada wane uprawnienia do lotw wg VFR, IFR oraz wane dopuszczenia do wykonywania lotw statku powietrznego o statusie HEAD w charakterze dowdcy statku powietrznego; 2) drugi pilot posiada wane uprawnienia do wykonywania lotw wg VFR, IFR oraz wane dopuszczenia do wykonywania lotw statku powietrznego o statusie HEAD w charakterze drugiego pilota; 3) pozostali czonkowie zaogi posiada wane uprawnienia i dopuszczenia do wykonywania czynnoci lotniczych na pokadzie statku powietrznego.
RAPORT KOCOWY
Strona 200 z 328
Komisja na pytanie Jak przeprowadza si szkolenie i jakie s zasady nadawania uprawnie personelowi latajcemu do wykonywania lotw HEAD otrzymaa z 36 splt nastpujc odpowied: Zgodnie z dokumentacj obowizujc w lotnictwie SZ RP, nie ma formalnego wymogu nadawania uprawnie do lotw z HEAD na pokadzie, jedynie jest zapis o dopuszczeniu do takich lotw. Nie jest prowadzone specjalne, dodatkowe szkolenie do uzyskania dopuszcze do lotw HEAD. Jedynym kryterium jest zdobyte dowiadczenie lotnicze. W 36 splt dopuszczenie do wykonywania lotw HEAD, a wczeniej WANY, potwierdzane jest w Rozkazie Dziennym Dowdcy 36 splt oraz w Rozkazie Nr 2 na dany rok w zaczniku o dopuszczeniach i uprawnieniach. Kady pilot zobowizany jest do dokonania odpowiedniego wpisu w ODL jako wycigu z Rozkazu dziennego dowdcy puku w rozdziale 4. Nawizujc do ustale zawartych w rozdz. 2.2 Wyszkolenie zaogi samolotu Tu-154M, Komisja stwierdzia naruszenie zasad okrelonych w pkt 6-9 8 Zasady oglne Instrukcji HEAD. Dotyczy to w szczeglnoci: nieprzestrzegania terminw aktualnoci zdobytych uprawnie, kontroli techniki pilotowania i nawigowania oraz systematycznoci wykonywania lotw treningowych. Dowdca statku powietrznego oraz drugi pilot nie mieli aktualnych kontroli techniki pilotowania w locie do strefy, a nawigator - kontroli nawigowania na samolocie Tu-154M. Dowdca statku powietrznego nie wykonywa lotw treningowych w 2009 i 2010 r. nieprzestrzegania wewntrznych regulacji w odniesieniu do wymaga minimalnych, ktre umoliwiay czonkom zag lotniczych wykonywanie lotw o statusie HEAD. Pomimo zoonego z wyprzedzeniem zapotrzebowania na lot w dniu 10.04.2010 r., wyznaczenie zaogi na ten lot stanowio dla 36 splt problem z powodu: znacznego obcienia 36 splt wylotami dyspozycyjnymi, zwaszcza lotami o statusie HEAD, na statkach powietrznych Tu-154M oraz Jak-40; zbyt maej liczby zag na samoloty Tu-154M; braku etatowych nawigatorw pokadowych (w jednostce by tylko jeden). W zwizku z tym, zgodnie z wewntrznym ustaleniem dowdztwa jednostki, do penienia tej funkcji wyznaczano drugich pilotw z samolotw Jak-40 z nadanym uprawnieniem do penienia funkcji nawigatora pokadowego w skadzie zaogi samolotu Tu-154M. Najczciej wybr
RAPORT KOCOWY
Strona 201 z 328
nawigatora pokadowego do skadu zaogi by przypadkowy - nawigatorem zostawa ten pilot, ktry w danym momencie nie by zaangaowany w loty na samolocie Jak-40. Zaog wyznaczono niezgodnie z rozkazem nr 2 dowdcy 36 splt z dnia 4.01.2010 r. Z zawartych tam wykazw uprawnie personelu latajcego 36 splt na 2010 r. wynika, e pilot wyznaczony do penienia funkcji nawigatora nie mia uprawnie do wykonywania lotw w charakterze nawigatora pokadowego na samolocie Tu-154M oraz wykonywania lotw o statusie HEAD. Rwnie w rozdz. 4 Osobistego dziennika lotw i dokumentacji pukowej (stosowne punkty w rozkazach dziennych) brakuje potwierdzenia nadania pilotowi stosownych uprawnie do penienia funkcji nawigatora na samolocie Tu-154M oraz wykonywania lotw o statusie HEAD. Jedynie w rozkazie dziennym dowdcy 36 splt z 14.01.2010 r. znajduje si punkt potwierdzajcy uprawnienia nawigatora, ktre
w rzeczywistoci nigdy nie zostay nadane. 2.9.2. Analiza wstpnego przygotowania zaogi do lotu
W 8 Instrukcji HEAD w rozdz. Zasady oglne zapisano: ust. 11. ,,Kady czonek zaogi i personelu pokadowego odpowiedzialny jest za przygotowanie si do lotu i naleyte wykonywanie powierzonych mu obowizkw. W rozdz. ,,Prawa i obowizki dowdcy statku powietrznego w 9 zapisano: ust. 3. ,,Obowizkiem dowdcy statku powietrznego jest sprawdzenie przygotowania do lotu poszczeglnych czonkw zaogi oraz niedopuszczenie do wykonywania obowizkw na pokadzie samolotu przez osob nieprzygotowan do ich realizacji. ust. 4. ,,Dowdca statku powietrznego zobowizany jest do przestrzegania czasu startowego, nalotu i odpoczynku czonkw zaogi zgodnie z RL -2006. Zgodnie z 12 IOL-2008: ust. 2. ,,Dla wstpnego przygotowania personelu latajcego do lotw nie okrela si czasu trwania, okresu wanoci i formy organizacyjnej. ust. 3. W wyniku wstpnego przygotowania do lotw personel latajcy musi: 2) mie przygotowane dane: b) o sytuacji nawigacyjno-ruchowej w rejonie wykonywanego zadania (np. AIP, AUP, NOTAM, Jeppesen). Z ustale Komisji wynika, e wstpne przygotowanie zaogi do lotu odbyo si w dniu 9.04. w jednostce i w domu w godzinach popoudniowo-wieczornych. Na podstawie rozmw
RAPORT KOCOWY
Strona 202 z 328
przeprowadzonych z personelem latajcym jednostki oraz wywiadw rodzinnych ustalono, e spotkanie wyznaczonej zaogi w penym skadzie w czasie duszym ni jedna godzina byo mao prawdopodobne. W przeddzie wylotu w penym wymiarze czasowym przebywa w jednostce dowdca statku powietrznego i technik pokadowy. Drugi pilot w dniu 9.04. przebywa w jednostce tylko dwie godziny od 08:00 (10:00 LMT) do 10:00 (12:00 LMT), gdy wykorzystywa dzie wolny. W cigu tych dwch godzin najprawdopodobniej mg spotka si z dowdc statku powietrznego oraz z nawigatorem pokadowym, ktry przyby do jednostki okoo godz. 09:00 (11:00 LMT). Zdaniem Komisji, wstpne przygotowanie zaogi do lotu do SMOLESKA zostao przeprowadzone w trybie indywidualnym. Dowdca statku powietrznego w dniu 9.04. o godz. 14:15 (16:15 LMT) z domu zadzwoni do DML (dyurnego meteorologa lotniska) w celu zapoznania si ze wstpn prognoz pogody na lot do SMOLESKA. DML prognozowa widzialno w granicach 4-5 km przy zachmurzeniu przez chmury rednie i wysokie, nie wykluczajc obnienia podstaw do okoo 200-300 m. Na godzin ldowania samolotu meteorolog nie przewidywa wystpienia WA poniej minimum zaogi. Sugerowa jedynie, e najgorsze warunki bd wystpoway w godzinach rannych w trakcie planowanego ldowania samolotu Jak-40 z grup dziennikarzy. Komisja zwrcia uwag na reakcj pilota, ktry wyrazi zdziwienie prognozowanymi warunkami: ,,Rozumiem 3-5 km tylko wida?118. Mogo to wiadczy o tym, e pilot, oceniajc sytuacj meteorologiczn poprzez pryzmat wasnych dowiadcze, uzna, e warunki do ldowania bd dla niego trudne. Czas zapoznawania si ze wstpn prognoz pogody moe wiadczy, i nie bya ona analizowana w trakcie wczeniejszego przygotowania z innymi czonkami zaogi. Nawigator, w zwizku z zaplanowanym 9.04. na godz. 14:00 (16:00 LMT) lotem do GDASKA na samolocie Jak-40 w charakterze drugiego pilota (lot o statusie HEAD), przyby do jednostki dopiero okoo 09:00 (11:00 LMT). Wczeniej zosta poinformowany telefonicznie, e 10.04. bdzie wykonywa lot do SMOLESKA w charakterze nawigatora pokadowego na samolocie Tu-154M. Po przyjedzie do jednostki spotka si w sekcji ewidencji i planowania z etatowym nawigatorem w celu pobrania niezbdnej dokumentacji i przygotowania si do wylotu do SMOLESKA oraz GDASKA. Etatowy nawigator przekaza mu kserokopie kart podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY. Nastpnie pilot rozpocz indywidualne przygotowanie do obydwu planowanych zada. Zgodnie
z owiadczeniem etatowego nawigatora, pilot w ramach wstpnego przygotowania wypenia plany lotu na 10.04.2010 r., ktre przesa przez sub ruchu lotniczego o godz. 09:22
118
Komisja uzyskaa t informacj ze stenogramu telefon DML.
RAPORT KOCOWY
Strona 203 z 328
(11:22 LMT), wprowadza dane do komputera, liczc tzw. ,,wik119, oraz wprowadza dane do programu nawigacyjnego Flight Star. Zdaniem Komisji, zoone plany lotu na dzie 10.04. byy powieleniem planw z dnia 7.04., gdy w tym dniu lotnisko WITEBSK byo czynne i mogo by lotniskiem zapasowym, natomiast zgodnie z AIP FR i WNP, 10.04.2010 r. (dzie wolny od pracy) byo nieczynne. Nastpnie nawigator przystpi do bezporedniego przygotowania do lotu do GDASKA120 wsplnie z dowdc samolotu Jak-40. Zgodnie z zamwieniem, start by planowany na godz. 14:00 (16:00 LMT), faktycznie nastpi o 15:25 (17:25 LMT). W trakcie oczekiwania na wylot do GDASKA w kabinie samolotu Jak-40 nawigator pyta dowdc o specyfik wykonywania lotw w przestrzeni Federacji Rosyjskiej oraz przeglda podrcznik frazeologii lotniczej w jzyku rosyjskim. Uczy si poszczeglnych komend i fraz, a take dopytywa si o ich znaczenie i moliwoci ich uycia. Z owiadczenia dowdcy samolotu Jak-40 wynika, e nawigator przekaza dowdcy samolotu Tu-154M, i nie jest w stanie prowadzi cznoci radiowej w jzyku rosyjskim, a uczy si jej, poniewa chcia mie chocia ogln orientacj o sytuacji powietrznej. Po zrealizowaniu lotu do GDASKA (ldowanie w WARSZAWIE o godz. 17:20) nawigator uda si do domu, gdzie dotar okoo godz. 18:30 (20:30 LMT). W domu przygotowywa si do lotu w dniu nastpnym. Wedug relacji jego ony, ,,studiowa mapy oraz analizowa prognozowane WA na trasie przelotu z WARSZAWY do SMOLESKA. Przygotowanie podsumowa stwierdzeniem, e ,,przewiduje wystpienie mgie w trakcie wykonywania zadania, i zakoczy je okoo godz. 20:00 (22:00 LMT). Pilot mia dug przerw w wykonywaniu lotw na samolocie Tu-154M w charakterze nawigatora pokadowego (ostatni lot wykona w dniu 24.01.2010 r. w tym samym skadzie zaogi co w dniu katastrofy). Zgodnie z RL-2006 17 ust. 2: ,,Dla czonka personelu latajcego przerwa pomidzy kolejnymi czasami startowymi powinna stanowi czas odpoczynku w wymiarze nie krtszym ni 8 godzin. Przez ,,czas odpoczynku zgodnie z RL-2006 17 ust. 11 ,,naley rozumie czas umoliwiajcy nieprzerwany sen w warunkach domowych lub hotelowych. Nawigator w dniu 10.04., chcc uczestniczy we wszystkich elementach bezporedniego przygotowania do lotu do SMOLESKA, mg odpoczywa jedynie sze i p godziny, gdy wsta okoo godz. 2:30 (4:30 LMT)121. Z powyszej analizy wynika, e w procesie przygotowania do lotw nie zosta speniony wymg zgodnie z 17 ust. 11 RL-2006. Zdaniem Komisji,
119 120
Obliczenia deklinacji magnetycznej w celu przestawienia centrali kursowej na poudnik ldowania. Uszczegowienie elementw zadania, analiza aktualnych warunkw atmosferycznych, sprawdzenie informacji zawartych w Zbiorze informacji powietrznej, oczekiwanie na przyjazd pasaerw. 121 Wedug relacji ony.
RAPORT KOCOWY
Strona 204 z 328
skrcony czas odpoczynku mg mie wpyw na stan psychofizyczny nawigatora w czasie lotu. Zaoga nie miaa dostpu do aktualnej dokumentacji lotniska SMOLESK PNOCNY. Danych tego lotniska nie byo w zbiorze AIP FR i WNP. Podstawowym rdem wiedzy dla zaogi o procedurach podejcia do ldowania na tym lotnisku byy karty podej przesane do jednostki w 2009 r. oraz informacje pilotw, ktrzy wczeniej wykonywali loty do SMOLESKA. Komisja, analizujc wstpne przygotowanie zaogi do lotw w kontekcie zapisw IOL-2008, stwierdzia, e zapis zawarty 12 ust. 3 pkt 1 lit. b nie zosta omwiony i zrealizowany przez ca zaog, poniewa: a) po starcie z WARSZAWY zaoga nie zastosowaa si do obowizujcej procedury antyhaasowej opisanej w dokumentacji lotniska; b) podczas zniania czytana bya karta Przed rozpoczciem zniania, natomiast brak jest informacji o zakoczeniu; c) karta Po osigniciu wysokoci przejciowej bya czytana niesystematycznie, a odczytywanie jej elementw byo przerywane dyskusj w kabinie. Moment wywoania tej karty by nieprawidowy - nastpi przed opuszczeniem wysokoci przejciowej; d) przy podejciu do ldowania zabrako analizy osigw samolotu w odniesieniu do dugoci pasa, masy samolotu i aktualnych warunkw atmosferycznych
i w rezultacie skonfigurowano samolot do ldowania z klapami 36, a nie na 45, jak okrela to instrukcja uytkowania w locie. Pominito take 12 ust 3 pkt 1 lit. d stan i przewidywane zmiany WA i ich wpyw na planowane loty, poniewa zaoga po otrzymaniu informacji o WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY od kontrolera MISK KONTROLA nie przeprowadzia dokadnego omwienia tej sytuacji. Pojawiy si jedynie negatywne opinie o pracy DML, ktry przygotowa prognoz. Akceptacja sytuacji, w ktrej wszystkie elementy wstpnego przygotowania polegaj na indywidualnym przygotowaniu personelu latajcego, wykonujcego loty w zaogach wieloosobowych na dwch typach statkw powietrznych, nie daje pewnoci, e zaoga waciwie przygotuje si do lotu. Zdaniem Komisji, indywidualne przygotowanie personelu latajcego bez omwienia lotu w penym skadzie zaogi nie daje gwarancji przygotowania na waciwym poziomie.
RAPORT KOCOWY
Strona 205 z 328
2.9.3.
Analiza bezporedniego przygotowania zaogi do lotu Zgodnie z IOL-2008 13 ,,Przygotowanie bezporednie:
ust. 1.
Bezporednie przygotowanie do lotw prowadzi si w dniu lotw przed ich rozpoczciem. Czas jego trwania uzaleniony jest od rodzaju wykonywanych zada oraz charakteru zaplanowanych lotw i powinien zapewnia realizacj niezbdnych czynnoci przygotowania personelu latajcego i zabezpieczajcego do terminowego i bezpiecznego wykonania zada.
ust. 4.
Do wykonywania lotw innych ni szkolne wymiar czasu bezporedniego przygotowania do lotw powinien wynosi nie mniej ni jedna godzina. Decyzj o wydueniu czasu podejmuje dowdca statku powietrznego lub grupy.
ust. 13. Indywidualn odpraw przedlotow przeprowadza si zgodnie z zacznikiem 3. Zaleca si organizatorowi lotw opracowanie szczegowych schematw
indywidualnej odprawy przedlotowej w zalenoci od charakteru wykonywanych zada lotniczych. Wedug ustale Komisji, w jednostce nie byo opracowanych szczegowych schematw indywidualnej odprawy przedlotowej w zalenoci od charakteru wykonywanego zadania. Zgodnie z zapisem w IOL-2008 13 ust. 8, odprawa przedlotowa powinna by przeprowadzona w sali przygotowania zag 36 splt. Odprawa przedlotowa zaogi najprawdopodobniej odbya si na pokadzie samolotu midzy godz. 4:21 (6:21 LMT) a 4:46 (6:46 LMT). Bezporednie przygotowanie do lotu nie powinno by przeprowadzone na pokadzie samolotu, gdy mogo by zakcane przez osoby postronne. Otrzymana prognoza pogody na przelot umoliwiaa wykonanie lotu, jednak nie mona wykluczy, e gdyby zaoga otrzymaa prognoz opracowan przez CHSZ RP z godz. 3:30 (5:30 LMT), w ktrej przewidywano w czasie ldowania samolotu Tu-154M
w SMOLESKU warunki znacznie gorsze ni w prognozie opracowanej przez DML (chmury stratus o podstawie okoo 150 m, widzialno 1000-3000 m przy zamgleniu), to mogaby zaproponowa dysponentowi zmian godziny startu z WARSZAWY lub ewentualnie wybr innego wariantu przelotu. Dowdca statku powietrznego nie potwierdzi przyjcia samolotu przez zoenie podpisu w Ksice obsugi samolotu znajdujcej si na pokadzie samolotu. Wedug ustale Komisji, byo to zaniedbanie, a nie wiadome dziaanie. Analiza zapisw Ksiki obsugi
RAPORT KOCOWY
Strona 206 z 328
samolotu wskazuje, e do takich zaniedba dochodzio czsto. Braki nie byy uzupeniane, co wiadczy o braku naleytego nadzoru nad t dokumentacj przez wyznaczone do tego suby. Przeprowadzona analiza bezporedniego przygotowania zaogi do lotu (w tym zapisw w systemie monitoringu) wskazuje, e zaoga nie spenia wymaga zawartych w IOL-2008 13 ,,Przygotowanie bezporednie ust. 4 (bezporednie przygotowanie do lotu, rozumiane jako omwienie lotu w skadzie caej zaogi, powinno trwa nie krcej ni 1 godzin, natomiast caa zaoga moga przeznaczy na bezporednie przygotowanie jedynie 25 minut). Nie zastosowano si rwnie do Wytycznych Dowdcy 36 Specjalnego Puku Lotnictwa Transportowego z dnia 15.01.2008 r. w sprawie organizacji lotw dyspozycyjnych, szkolnych i treningowych w 36. splt pkt II ppkt 10: W przypadku przygotowania bezporedniego do wylotw zagranicznych czas bezporedniego przygotowania wynosi nie mniej ni 2 godziny, co potwierdza realizacj przygotowania do lotu w popiechu.
2.10. Przebieg lotu

2.10.1. Opis przebiegu lotu samolotu Tu-154M nr 101 od uruchomienia silnikw do zderzenia z ziemi122 Zasilanie elektryczne samolotu wczono o godz. 2:52:38, midzy 3:05 i 3:24 uruchomiono i przeprowadzono prb wszystkich silnikw samolotu, a nastpnie silniki wyczono. O godz. 5:08 na pokad samolotu weszli ostatni pasaerowie. Po zamkniciu drzwi samolotu zaoga przystpia do procedur zwizanych z realizacj lotu. O godz. 5:11:30 nawigator nawiza kontakt ze sub DELIVERY lotniska OKCIE na czstotliwoci 121,6 MHz. Otrzyma zgod ruchow o treci: PLF 101, You are cleared to Smolesk, flight plan route, departure from runway 29, right heading 310, initialy 6000 feet altitude, squawk 4540, departure frequency 128,8. For start-up contact GROUND 121,9 (Zezwalam na lot do Smoleska, odlot z pasa 29, w prawo, kurs 310,
Wartoci wysokoci lotu, prdkoci IAS, kursu oraz parametrw pracy silnikw przyjto zgodnie z zapisami pokadowych rejestratorw parametrw lotu. Czas zdarze zosta podany jako czas UTC i ustalony na podstawie przyjtego zaoenia, e baz do jego okrelenia bdzie analiza zapisu rejestratora rozmw w kabinie dokonana przez CLK. Przesunicie czasowe danych zarejestrowanych przez QAR wynioso minus (-) 3 s, a bazy danych TAWS minus (-) 6 s w stosunku do przyjtej bazy czasu CLK. Tre korespondencji radiowej pochodzi z odczytu zapisu rejestratora MARS-BM dokonanej przez CLK oraz analizy zapisw korespondencji zarejestrowanej przez PAP. Odlego od progu pasa oraz odniesienie do wysokoci lotu samolotu wzgldem pasa ldowania w SMOLESKU wzito z analizy dokonanej przez podkomisj lotnicz i techniczn. Przy odtwarzaniu przebiegu lotu korzystano rwnie z zapisu pokadowego rejestratora rozmw w kabinie samolotu, zapisu korespondencji Sub Ruchu Lotniczego lotniska OKCIE, lotniska SMOLESK PNOCNY oraz informacji zawartych w pamici systemw TAWS i FMS.
122
RAPORT KOCOWY
Strona 207 z 328
pocztkowo wysoko 6000 stp, kod transpondera 4540, czstotliwo odlotowa 128,8. W celu uzyskania zgody na uruchomienie silnikw nawi kontakt z sub GROUND na czstotliwoci 121,9). O godz. 5:13:00 nawigator nawiza czno ze sub GROUND i uzyska zgod na uruchomienie silnikw. O godz. 5:14:20 uruchomiony zosta silnik numer 2, o godz. 5:15:04 uruchomiono silnik nr 1, a o 5:15:47 silnik numer 3. Od 5:16:17 do 5:16:27 zaoga dokonaa sprawdzenia wychylenia sterw w sekwencji: lotki, ster wysokoci, ster kierunku. O godz. 5:16:40 nawigator uzyska zgod na koowanie do DS 29 drogami koowania: Z, A i E. O godz. 5:17:05 rozpoczto koowanie drogami koowania w kierunku aktywnej DS 29. Podczas koowania, o godz. 5:23:06, po zajciu drogi koowania E wypuszczono klapy do pozycji 28, a nastpnie dokonano sprawdzenia swobody wychylania sterw. O godz. 5:23:15 kontroler GROUND nakaza zaodze oczekiwanie na czno z TWR na czstotliwoci 118,3 MHz (PLF 101, monitor TWR 118,3). O godz. 5:23:40 kontroler TWR wyda zgod na zajcie DS 29 i oczekiwanie na niej. Na lotnisku odbyway si w tym czasie ldowania na DS 33. Po odebraniu zezwolenia o godz. 5:25:30 samolot zaj DS 29. O godz. 5:26:30 kontroler TWR wyda zgod na start: PLF 101, wind variable 3 knots, runway 29, cleared for take-off (PLF 101, wiatr zmienny, 3 wzy, pas 29, zezwalam na start). Zaoga samolotu rozpocza start o godz. 5:26:37. Silniki osigny parametry startowe o godz. 5:26:53, przy prdkoci samolotu rwnej 65 km/h. O godz. 5:27:13 przy prdkoci samolotu 250 km/h zainicjowany zosta ruch sterownic, w wyniku ktrego po 4 s (5:27:17) samolot oderwa si od drogi startowej przy prdkoci 277 km/h. Kolejn czynnoci wykonan przez zaog byo schowanie podwozia (5:27:19) przy prdkoci lotu 296 km/h. Samolot kontynuowa wznoszenie, a zaoga o godz. 5:27:32, na wysokoci radiowej (RW) 128 metrw, przy prdkoci lotu 327 km/h rozpocza chowanie klap z wartoci 28 do 15, co uzyskano przy prdkoci lotu 349 km/h. Po wzrocie prdkoci do 364 km/h zredukowano ustawienie klap z 15 do 0, co osignito przy 389 km/h na wysokoci 281 m RW. Czynnoci te zakoczono o 5:27:48. O godz. 5:27:33 samolot zainicjowa zakrt na kurs zgodny z zezwoleniem wynoszcy 310.
RAPORT KOCOWY
Strona 208 z 328
O godz. 5:27:35 nawigator nawiza czno ze sub APP (APPROACH) na czstotliwoci 128,8 MHz, zgaszajc przekroczenie wysokoci 1200 stp. Kontroler wyda zgod na wznoszenie do poziomu lotu FL210, a nawigator potwierdzi otrzyman zgod. Na wysokoci 297 m RW, przy prdkoci 393 km/h, o godz. 5:27:49 zaoga zmniejszya cig silnikw do wartoci wymaganej na wznoszeniu. Kolejn czynnoci byo wczenie autopilota w kanale podunym i poprzecznym o godz. 5:28:11, na wysokoci 512 m RW, przy prdkoci 436 km/h. O godz. 5:28:17 kontroler APP wyda zgod na zakrt w prawo w kierunku na punkt nawigacyjny BAMSO. Nawigator potwierdzi przyjcie zezwolenia i o godz. 5:28:24 samolot rozpocz wykonywanie zakrtu w prawo. Na wysokoci 2000 m, o godz. 5:29:47 przy prdkoci 464 km/h wysokociomierz dowdcy WBE-SWE zosta ustawiony na warto cinienia standardowego (1013 hPa). O godz. 5:33:20 kontroler APP wyda zaodze polecenie nawizania cznoci na nowej czstotliwoci 134,925 MHz. Nawigator potwierdzi przyjcie polecenia kontrolera. O godz. 5:35:08 nawigator nawiza czno na nowej czstotliwoci, zgaszajc: PLF 101, approaching FL210 inbound BAMSO, request FL 330 as cruising level (PLF 101, zbliamy si do poziomu lotu FL210, w kierunku na punkt BAMSO, prosimy o poziom lotu FL310 jako poziom przelotowy). Kontroler odpowiedzia: PLF 101 climb FL 330, direct RUDKA (PLF 101, wzno si do poziomu FL330, w kierunku na punkt RUDKA). Nawigator potwierdzi otrzyman zgod. Poziom lotu FL330 samolot osign o godz. 5:42:16. Od 5:42:16 do 6:09:55 samolot wykonywa przelot na wysokoci 10 000 m (FL330). Lot po trasie by wykonywany przy wczonym autopilocie w kanale podunym i poprzecznym, bez wczonego automatu cigu. O godz. 5:44:50 kontroler obszaru poleci zaodze zmian czstotliwoci i nawizanie cznoci z MISK CONTROL na czstotliwoci 133,550 MHz. Nawigator potwierdzi otrzymane polecenie. O godz. 05:59:00,5 technik pokadowy przeczy system sterowania i pomiaru zuycia paliwa z trybu automatycznego na rczny. O godz. 6:06:08 kontrola MISK polecia zmieni czstotliwo na MISK KONTROLA 118,975 MHz. O godz. 6:06:41 nawigator nawiza czno na nowej czstotliwoci i przekaza informacj, e leci na poziomie lotu FL330 i znajduje si nad Miskiem.
RAPORT KOCOWY
Strona 209 z 328
O godz. 6:07:17 kontroler zapyta zaog o to, jaki poziom lotu przewiduje nad punktem ASKIL. Nawigator odpowiedzia, e 3900 m. Kontroler potwierdzi odebranie informacji i poprosi o zgoszenie gotowoci do zniania. O godz. 6:09:32 nawigator zgosi kontroli MISK gotowo do zniania. O godz. 6:09:37 kontroler wyda zgod na znianie do poziomu lotu 3900 m. O godz. 6:09:50 dowdca samolotu wyda polecenie zmiany zakresu pracy silnikw na may gaz. O godz. 6:09:53 zmniejszono cig silnikw, a o 6:09:55 rozpoczto znianie. W tym celu wyczono tryb utrzymywania wysokoci i kontrolowano znianie pochyleniem samolotu. O godz. 6:14:15 kontroler przekaza zaodze informacj: Polish one zero one, for information at zero six one one Smolesk visibility: four zero zero meters, fog (PLF 101 dla informacji, w SMOLESKU o godz. 06:11 widzialno 400 metrw, mga). Nawigator potwierdzi otrzyman wiadomo. Zaoga rozpocza dyskusj negatywnie oceniajc prac meteorologa na OKCIU, ktry podawa lepsze WA. Pojawio si niedowierzanie, e jeszcze o 10:00 czasu lokalnego wci wystpuje mga. Dowdca mia ju wiadomo zej pogody i nieprawidowej prognozy, warunkowo dopuszczajc ldowanie poza SMOLESKIEM. O godz. 6:10:06 podczas czytania karty Przed rozpoczciem zniania zaoga stwierdzia, e procedura jest jeszcze nieznana (dowdca statku powietrznego), dane do ldowania s czciowo zapisane, nastawniki RW ustawione na 100 m. O godz. 6:22:15 kontroler zgosi przejcie punktu ASKIL i poleci zaodze zmieni czstotliwo na 128,8 MHz, MOSKWA KONTROLA. O godz. 6:22:37 nawigator nawiza czno i przekaza informacj o tym, e samolot znajduje si na wysokoci 3900 m i zaoga prosi o dalsze znianie. O 6:22:50 kontroler wyda zezwolenie na znianie do wysokoci 3600 m i poleci przej na czno z KORSAEM (kryptonim lotniska SMOLESK PNOCNY) na czstotliwoci 124,0 MHz. O godz. 6:23:00,5 do kabiny zaogi wszed Dyrektor Protoku Dyplomatycznego. Od tego etapu lotu czno ze sub kontroli ruchu lotniczego (GKL) prowadzona bya w jzyku rosyjskim przez dowdc samolotu. O godz. 6:23:04 samolot zakrci w lewo, na kurs 050. O godz. 6:23:33 dowdca samolotu nawiza czno z KORSAEM: , . . , (KORSA START polski 101, dzie dobry. Na dalsz prowadzc, zniamy do wysokoci 3600 m). W odpowiedzi KL KORSA zapyta o pozostao paliwa oraz o lotniska
RAPORT KOCOWY
Strona 210 z 328
zapasowe. Dowdca odpowiedzia, e pozostao paliwa wynosi 11 ton, a lotniska zapasowe to WITEBSK i MISK. O godz. 6:24:25 KL przekaza informacj: Papa Lima Foxtrot one two zero one , (PLF 1201, na KORSAU mga, widzialno czterysta metrw). Dowdca o 6:24:35 odpowiedzia: . , (Zrozumiaem, dajcie, prosz, warunki meteorologiczne). O 6:24:42 KL przekaza: . . Four zero zero meters (Na KORSAU mga, widzialno czterysta metrw. Cztery zero zero metrw). O 6:24:52 dowdca poprosi o kolejne dane: , (Prosz o temperatur i cinienie). KL o 6:24:51 odpowiedzia: , . . (Temperatura plus dwa, cinienie siedem czterdzieci pi. Siedem cztery pi. Warunkw do przyjcia nie ma). O godz. 6:25:04 dowdca przekaza KL informacj: . , , (Dzikuj. Jeli mona, sprbujemy podejcie, a jeli nie bdzie pogody, wtedy odejdziemy na drugi krg). O 6:25:14 KL zapyta: o, ? (Jeden zero jeden, po kontrolnym podejciu wystarczy paliwa na dolot do lotniska zapasowego?). Dowdca potwierdzi: (Wystarczy). O godz. 6:25:25 poprosi KL o dalsze znianie: , a (Prosz, zezwlcie dalsze znianie). W tym samym czasie drugi pilot prowadzi rozmow na czstotliwoci 123,45 MHz z zaog samolotu Jak-40 (rozmowa ta zainicjowana bya prob pilota z Jak-40 skierowan do zaogi Tu-154M o godz. 6:24:19 na czstotliwoci 124,0 Mhz). Dowdca samolotu Jak-40 przekaza swoj ocen warunkw meteorologicznych: widzialno 400 m podstawa poniej 50 metrw, grubo, powiedzia, e wyldowa, e zaoga Tu-154M moe sprbowa wyldowa i e na lotnisku wystawiono bramk z dwch APM. O godz. 6:25:27 kontroler wyda zgod na znianie: o , a (Jeden zero jeden z kursem 40 stopni, znianie 1500). O 6:25:34 dowdca potwierdzi: (1500, z kursem czterdzieci stopni). O godz. 6:25:39 samolot rozpocz znianie i zmieni kurs na 034.
RAPORT KOCOWY
Strona 211 z 328
O godz. 6:26:18,5 dowdca samolotu przekaza informacj Dyrektorowi Protoku Dyplomatycznego, cigle obecnemu w kabinie zaogi: Panie dyrektorze wysza mga w tej chwili i w tych warunkach, ktre s obecnie, nie damy rady usi. Sprbujemy podej zrobimy jedno zajcie ale prawdopodobnie nic z tego nie bdzie. Tak e prosz ju myle nad decyzj, co bdziemy robili. Dyrektor stwierdzi: No to mamy problem. Dowdca wyjani: Moemy p godziny powisie i odchodzimy na zapasowe. Na pytanie o lotniska zapasowe odpowiedzia: MISK albo WITEBSK. Po tej rozmowie, zdaniem Komisji, Dyrektor wyszed z kabiny zaogi. O godz. 6:28:47 na wysokoci 2176 m wysokociomierz dowdcy WBE-SWS zosta przestawiony z wartoci standard na inn (sdzc po wymianie zda pomidzy czonkami zaogi, na warto 993 hPa, co odpowiadao cinieniu na poziomie lotniska, i od tego momentu wysokociomierze barometryczne wskazyway wysoko wzgldem drogi startowej). O godz. 6:30:11 dowdca zgosi KL, e utrzymuje wysoko 1500 m. O 6:30:14 KL wyda zgod na znianie do 500 metrw wedug cinienia 745 mmHg, a o 6:30:27 wyda polecenie zmiany kursu na 079. Dowdca potwierdzi obie komendy. O godz. 6:30:33 ponownie pojawi si w kabinie Dyrektor i powiedzia: Na razie nie ma decyzji Prezydenta, co dalej robimy, po czym wyszed z kabiny. O godz. 6:30:47 system sterowania i pomiaru zuycia paliwa ponownie zosta przeczony w tryb automatyczny. O godz. 6:34:23 na wysokoci 494 m RW zosta wczony automat cigu. O godz. 6:34:58 KL zapyta: ? (Na lotnisku wojskowym wykonywalicie ldowania?). Dowdca potwierdzi: , (Tak, oczywicie). O godz. 6:34:59 na wysokoci 472 m RW, przy prdkoci 378 km/h wypuszczono podwozie, po czym w czasie 6:35:01-6:39:05 wypuszczono klapy (w sekwencji 15-28-36). O godz. 6:35:13,5 szefowa pokadu zgosia: Dowdco! Pokad gotowy do ldowania. O godz. 6:35:16 KL wyda polecenie wykonania trzeciego zakrtu. O godz. 6:35:24 KL przekaza zaodze informacj, eby od wysokoci 100 m byli gotowi do odejcia na drugi krg. Dowdca potwierdzi przyjcie tej informacji. Zdaniem Komisji, o godz. 6:36:48,5 w kabinie zaogi pojawi si Dowdca Si Powietrznych, najprawdopodobniej po rozmowie z Dyrektorem Protoku. Podczas pobytu w kabinie nie mia zaoonych suchawek radiowych.
RAPORT KOCOWY
Strona 212 z 328
O 6:37:04 pilot samolotu Jak-40 przekaza na czstotliwoci 124,00 MHz informacj, e aktualnie widzialno wynosi 200 m. Dowdca statku powietrznego podzikowa za przekazan informacj. O 6:37:26,5 dowdca zgosi rozpoczcie wykonywania czwartego zakrtu. O godz. 6:39:11,5 KSL przekaza zaodze informacj: , (Sto pierwszy, odlego dziesi, wejcie w ciek). Samolot by wtedy na wysokoci 519 m RW, 502 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 10 110 m od progu DS 26). W tym czasie zaoga czytaa kart kontroln do ldowania, sprawdzajc wymagane parametry i wykonanie czynnoci zwizanych z procedur podejcia do ldowania. O 6:39:33 KSL przekaza zaodze informacj: , (osiem na kursie, ciece) (550 m wg RW, 528 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 8300 m od progu DS 26, przy pozycji 130 m nad ciek schodzenia i 65 m z lewej strony od osi pasa). O 6:39:40,5 PKL nada wiadomo: (Pas wolny) (522 m wg RW, 445 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 7664 m od progu DS 26). O 6:39:43,5 KL nada wiadomo: (Kontynuuj podejcie) (525 m wg RW, 470 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 7409 m od progu DS 26). Samolot rozpocz kocowe znianie o godz. 6:39:45,5 w odlegoci 1054 m przed dalsz radiolatarni. O 6:39:52,5 KSL nada: , , (Podchodzicie do dalszej, na kursie ciece, odlego sze) (450 m wg RW, 444 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 6649 m od progu DS 26, przy pozycji 120 m nad ciek schodzenia i 115 m z lewej strony od osi pasa). Sygnalizacja markera dalszej radiolatarni zacza si o 6:39:53. Przelot dalszej radiolatarni zgosi drugi pilot o godz. 6:39:55,5. Nie przekaza informacji o wysokoci lotu. Samolot znajdowa si wtedy na wysokoci 426 m nad poziomem lotniska i w odlegoci 6395 m od progu DS 26. O 6:39:57 w momencie przelotu nad dalsz radiolatarni dowdca statku powietrznego odpowiedzia na komend KSL z godz. 6:39:52,5: (Cztery) (419 m wg RW, 420 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 6270 m od progu DS 26). Przelot nastpi przy prdkoci 303 km/h. Krtko po tym, w przedziale czasu 6:39:57-6:40:09 i wysokoci od
RAPORT KOCOWY
Strona 213 z 328
418 m do 356 m RW, przy prdkoci 303 km/h automat zmniejszy cig silnikw do zakresu minimalnego. Nawigator o godz. 6:40:00,5 zgosi wysoko 400 m. Samolot znajdowa si wtedy 404 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 5974 m od progu DS 26, a RW wskazywa 397 m. O godz. 6:40:09 na wysokoci RW 356 m (341 m nad poziomem lotniska i w odlegoci 5251 m od progu DS 26) przy prdkoci 306 km/h wystpia sygnalizacja systemu TAWS TERRAIN AHEAD. O godz. 6:40:14,5 na wysokoci 366 m RW (297 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 4768 m od progu DS 26), przy prdkoci 309 km/h, nastpio przestawienie wysokociomierza WBE-SWS dowdcy samolotu na warto cinienia standardowego 1013 hPa123. Natychmiast po tej czynnoci, o godz. 6:40:15 na wysokoci 366 m RW, 295 m na poziomem lotniska, w odlegoci 4724 m od progu DS 26 przy prdkoci 309 km/h, system TAWS wstrzyma generowanie komunikatu TERRAIN AHED. O 6:40:16,5 KSL nada: , (Cztery na kursie, ciece). (359 m wg RW, 287 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 4591 m od progu DS 26, przy pozycji 60 m nad ciek schodzenia i 130 m z lewej strony od osi pasa). O godz. 6:40:26,5 Dowdca Si Powietrznych powiedzia: Dwiecie pidziesit metrw (na wysokoci 227 m na poziomem lotniska i 269 m RW, w odlegoci 3716 m od progu DS 26). O godz. 6:40:28 nawigator poinformowa: Dwiecie pidziesit (na wysokoci 259 m RW i wysokoci 220 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 3585 m od progu DS 26). O 6:40:29,5 KSL nada: , (Trzy na kursie, ciece). (250 m wg RW, 210 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 3456 m od progu DS 26, przy pozycji 35 m nad ciek schodzenia i 100 m z lewej strony od osi pasa). O godz. 6:40:34,5 na wysokoci 219 m RW, 182 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 3040 m od progu DS 26, przy prdkoci 288 km/h nastpia kolejna aktywacja ostrzee systemu TAWS, ktre trway do momentu przechylenia si samolotu w lewo po utracie fragmentu lewego skrzyda na 3,5 s przed zderzeniem z ziemi. O godz. 6:40:36 nawigator poda wysoko: Dwiecie (200 m wg RW i 168 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2926 m od progu DS 26). O godz. 6:40:40 poda wysoko:
Dziaanie to spowodowao, e wskazywana przez wysokociomierz i przekazywana do systemu TAWS wysoko lotu samolotu zwikszya si o 168 m. Wprowadzio to nieprawidow informacj, w wyniku ktrej system przyjmowa, e samolot by wyej ni w rzeczywistoci i przez to nie generowa ostrzee.
123
RAPORT KOCOWY
Strona 214 z 328
Sto pidziesit (147 m wg RW i 128 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2631 m od progu DS 26) O 6:40:41,5 KSL nada: , (Dwa na kursie, ciece). (131 m wg RW, 114 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2521 m od progu DS 26, przy pozycji 20 m pod ciek schodzenia i 80 m z lewej strony od osi pasa). O godz. 6:40:44,5 (98 m nad poziomem lotniska, 113 m wg RW, w odlegoci 2291 m od progu DS 26) Dowdca Si Powietrznych powiedzia: 100 metrw. O godz. 6:40:45,5 (103 m wg RW, 90 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2212 m od progu DS 26) nawigator przekaza: 100. O godz. 6:40:49 na wysokoci 103 m RW, przy prdkoci 280 km/h, automat rozpocz zwikszanie cigu silnikw (z zakresu maego gazu). Zwizane to byo ze spadkiem prdkoci lotu poniej 280 km/h, ktra ustawiona bya na automacie cigu (gdy prdko spada poniej wartoci ustawionej, w tym wypadku 280 km/h, system zwiksza cig silnikw). O godz. 6:40:50,5 Dowdca Si Powietrznych powiedzia: Nic nie wida. Miao to miejsce 63 m nad poziomem lotniska, na wysokoci 109 m wg RW i w odlegoci 1815 m od progu DS 26. O godz. 6:40:51,5 (49 m nad poziomem lotniska, 100 metrw wg RW, w odlegoci 1736 m od progu DS 26) nawigator poinformowa: sto. Trzykrotne odniesienie si do wysokoci RW 100 m przy zmniejszajcej si wysokoci lotu wzgldem poziomu lotniska zwizane byo z uksztatowaniem terenu na podejciu do ldowania. O godz. 6:40:52, gdy samolot osign wysoko radiow 91 m RW (39 m nad poziomem lotniska, 1696 m od progu DS 26), dowdca przekaza zaodze informacj: Odchodzimy na drugie (zajcie?), drugi pilot o 6:40:53 potwierdzi: Odchodzimy. O godz. 6:40:54 na wysokoci 66 m RW (23 m nad poziomem lotniska, 1538 m od progu pasa) przy prdkoci 277 km/h wystpia sygnalizacja niebezpiecznej wysokoci ustawionej na wysokociomierzu radiowym. O godz. 6:40:55 KSL przekaza komend: 101 (Horyzont 101) (50 m wg RW, 14 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 1459 m od progu DS 26, przy pozycji 70 m poniej cieki schodzenia i 70 m z lewej strony od osi pasa). O godz. 6:40:57,5 KL wyda komend: (Kontrola wysokoci i horyzont) (28 m wg RW, 2 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 1265 m od progu DS 26, przy pozycji 75 m poniej cieki schodzenia i 65 m z lewej strony od osi pasa). W tym samym czasie w samolocie leccym z prdkoci 277 km/h nastpio odczenie
RAPORT KOCOWY
Strona 215 z 328
kanau podunego autopilota. Byo to wynikiem cignicia przez dowdc kolumny sterowej w kierunku na siebie o warto ponad 50 mm, opisan w instrukcji uytkowania w locie jako warto, po przekroczeniu ktrej odcza si kana poduny ABSU. Odczenie kanau podunego autopilota byo sygnalizowane przez system dwikiem. O godz. 6:40:58,5 na wysokoci 16 m RW, na wysokoci 5 m poniej poziomu lotniska, w odlegoci 1187 m od progu DS 26, przy prdkoci 274 km/h zacza dziaa sygnalizacja markera bliszej radiolatarni. W tym samym czasie nastpio odczenie automatu cigu przez przesunicie dwigni sterowania silnikami do przodu, zwikszenie ich cigu oraz ponowne cignicie kolumny wolantu na siebie. O godz. 6:41:02,8 na wysokoci 1,1 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 855 m od progu DS 26, samolot zderzy si lewym skrzydem z brzoz o rednicy pnia 30-40 cm, w wyniku czego nastpia utrata 6,1 m lewego skrzyda. Spowodowao to wejcie samolotu w niekontrolowany obrt w lewo, czemu zaoga prbowaa przeciwdziaa, obracajc sterownic wolantu w kierunku przeciwnym. W wyniku tego nastpio odczenie kanau poprzecznego ABSU O godz. 6:41:05 KL wyda komend: ! (Odejcie na drugi krg!). Samolot znajdowa si w odlegoci 698 m od progu DS 26 w niekontrolowanym obrocie przy braku moliwoci sterowania samolotem przez zaog. O godz. 6:41:07,5 nastpio zderzenie samolotu z ziemi. 2.10.2. Analiza czynnoci zaogi samolotu Tu-154M 2.10.2.1. Przygotowanie do lotu W dniu 6.04. samolot zosta przebudowany w 36 splt niezgodnie z dokumentami wystawionymi przez zakad remontowy po zakoczonym remoncie. W trzecim salonie, przeznaczonym dla 8 osb, zamontowano 18 foteli pasaerskich. Nie przeprowadzono analizy zmiany pooenia rodka cikoci pustego samolotu. Zaoga nie powinna rozpocz lotu na samolocie, ktry mia nieokrelone pooenie rodka cikoci i mas po dokonanej modyfikacji. Wobec braku odpowiednich dokumentw wyjciowych, takich jak: protok waenia i arkusz wywaenia odpowiadajcy aktualnej konfiguracji, zaoga nie bya w stanie opracowa arkusza wywaenia, ktry odnosiby si do aktualnej konfiguracji samolotu. Brakuje zachowanego arkusza wywaenia oraz innych dokumentw wskazujcych na sposb przeprowadzenia przez zaog analizy masy i wywaenia samolotu.
RAPORT KOCOWY
Strona 216 z 328
Komisja przyja, e samolot w chwili startu way ok. 84 900 kg, a przed ldowaniem ok. 78 000 kg124. Obliczenie tych ciarw byo konieczne do przeprowadzenia analizy prdkoci zastosowanych przez zaog podczas manewru startu i ldowania125. Masy do startu i do ldowania nie przekraczay wartoci dopuszczalnych. W zachowanym po wypadku raporcie technicznym zapisano, e do zbiornika nr 4 zatankowano 6000 kg paliwa. Cakowita ilo paliwa w samolocie przed rozpoczciem lotu wynosia 18 672 kg. W planie lotu zaoga okrelia moliw dugo lotu na 3 godz. 30 min. Biorc pod uwag zasady tankowania samolotu okrelone w instrukcji uytkowania w locie samolotu Tu-154M w rozdz. 9.1.3. Warianty tankowania oraz w Instrukcji zaadunku i wywaania samolotu Tu-154M, paliwa w zbiorniku nr 4 (6000 kg) nie mona byo traktowa jako paliwa nawigacyjnego, a jedynie balastowe. Jako podstaw do okrelenia dugotrwaoci lotu (w planie lotu oraz dla przyjcia lotnisk zapasowych) naleao przyj 12 762 kg paliwa. Dawao to dugotrwao lotu okoo 2 godz. 30 min. Zaoga dysponowaa kartami podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY, bdcymi kopiami materiau przekazanego Ambasadzie Polskiej w Moskwie przez MSZ FR. Placwka ta przekazaa 9.04.2009 r. otrzymane od strony rosyjskiej materiay do Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego Si Zbrojnych RP, a to przekazao do 36 splt. Komisja ustalia, e tre lotnicza kart podejcia bya niezgodna ze stanem aktualnym, poniewa zawieray one schemat i opis podejcia na kierunku 079 oraz niewaciw warto deklinacji magnetycznej. Na bazie zachowanych danych z systemu FMS Komisja stwierdzia, e zaoga wprowadzia do planu lotu punkty, ktrych wsprzdne pochodziy z opisanych wyej kart podejcia. Wprowadzenie wsprzdnych odpowiednich dla ukadu odniesienia SK-42 do systemu FMS pracujcego wedug ukadu odniesienia WGS-84 doprowadzio do przesunicia tych punktw o 116 metrw na poudnie w stosunku do ich faktycznego pooenia. 2.10.2.2. Uruchomienie silnikw Czynnoci zwizane z uruchomieniem silnikw opisane s w instrukcji uytkowania w locie samolotu Tu-154M. Rozruch silnikw zosta przeprowadzony zgodnie z zawartymi tam zasadami. Po zakoczonej procedurze uruchomienia silnika nr 3 i uzyskaniu cinienia we
124
Na podstawie analizy zapisw danych rejestratora parametrw lotu przyjto masy: - do startu: 84 883 kg, - do ldowania: 77 886 kg, - paliwo w chwili wypadku: 10 600 kg. 125 Prdkoci do startu wyznaczane s na podstawie tabel dla zakresu masy 84-86 ton.
RAPORT KOCOWY
Strona 217 z 328
wszystkich instalacjach hydraulicznych dokonano sprawdzenia wychylenia wszystkich powierzchni sterowych. 2.10.2.3. Koowanie Koowanie na lotnisku WARSZAWA-OKCIE odbywao si prawidowo, klapy wypuszczono do poz. 28 po zajciu drogi koowania E. IUL 4.1.2 pkt 6 zabrania co prawda koowania z wypuszczon mechanizacj skrzyde, jednak droga koowania E prowadzi bezporednio do punktu oczekiwania przed progiem DS 29, a praktyka wykonywanych operacji na lotniskach komunikacyjnych wymaga od zaogi skonfigurowania samolotu do startu przed zajciem DS. Biorc to pod uwag, dziaanie zaogi byo racjonalne i nie naruszao postanowie instrukcji. Przed zajciem pasa dokonano sprawdzenia wychyle wszystkich powierzchni sterowych. Byy to dziaania zgodne z opisanymi procedurami (w kartach kontrolnych i IUL). 2.10.2.4. Rozbieg do momentu rotacji (podniesienia przedniego kka) Czynnoci zaogi zwizane z rozpoczciem startu byy prawidowe. Ustawiono cig startowy. Dla masy startowej w zakresie 84-86 ton prdkoci charakterystyczne dla startu wynosiy: V1 = 235 km/h, VR = 245 km/h126. Odczyt rejestratora pokaza, e przy prdkoci samolotu wynoszcej 250 km/h zainicjowany zosta ruch sterownic, ktry doprowadzi do oderwania si samolotu od drogi startowej przy prdkoci 277 km/h. Byy to wartoci poprawne, mieszczce si w tolerancji opnienia, koniecznej do uwzgldnienia przy realizacji manewru startu. 2.10.2.5. Start od momentu rotacji do osignicia poziomu przelotowego Po oderwaniu, na wznoszeniu po starcie z WARSZAWY zaoga nie zastosowaa si do obowizujcej procedury antyhaasowej opisanej w dokumentacji lotniska. wiadczy o tym wysoko chowania klap (128 m). Waciwa procedura opisana bya w AIP Polska, w rozdz. EPWA AD 2.21.2 i zostaa wprowadzona do uytku zmian AIRAC nr 093 w dniu 14.01.2010 r. Informacja o obowizujcej procedurze zawarta bya rwnie na kartach dokumentacji Jeppesen lotniska EPWA, strona 10-1P5. W procesie chowania klap zaoga prawidowo zrealizowaa faz redukcji pooenia klap z pozycji 28-15. Zaoga nie zachowaa prdkoci opisanej w IUL w procesie chowania klap z pozycji 15 do 0. Instrukcja wymaga, aby prdko na kocu procesu chowania klap
Prdko oznaczana jako V1 to prdko, przy ktrej zaoga podejmuje decyzj o kontynuacji lub przerwaniu startu, po wystpieniu usterki w trakcie rozbiegu. Prdko VR wskazuje moment podniesienia przedniego kka i rozpoczcia wznoszenia.
126
RAPORT KOCOWY
Strona 218 z 328
wynosia nie mniej ni 410 km/h. W trakcie omawianego lotu klapy osigny pozycj 0 przy prdkoci 389 km/h. Wymagan prdko 410 km/h samolot osign 5 s pniej. Czynnoci zaogi podczas wznoszenia po starcie opisane s w IUL w rozdz. 4.2.2.2. Przestawienie wysokociomierza na cinienie standardowe nastpia na waciwej wysokoci (2000 m = 6570 stp), po przekroczeniu wysokoci przejciowej. Brak wczenia automatu cigu (po wczeniu autopilota) jest na tym typie normaln, stosowan procedur (ze wzgldu na charakterystyk pracy automatu cigu). W TMA Warszawa istniao ograniczenie prdkoci lotu do wartoci 250 wzw poniej poziomu FL100. Zaoga rozpocza rozpdzanie powyej tej prdkoci na wysokoci 2650 m (FL87). Byo to odstpstwo od obowizujcych procedur odlotowych. 2.10.2.6. Przelot Przelot na zaoonym poziomie lotu odby si prawidowo. Technik pokadowy przeczy automatyk paliwow z trybu automatycznego w rczny w zwizku z potrzeb takiego wypracowania paliwa, aby nie trzeba byo trymerowa samolotu na lotkach, co umoliwiao zmniejszenie zuycia paliwa. 2.10.2.7. Znianie do poziomu przejciowego Rozpoczcie zniania z poziomu przelotowego wykonane byo po uzyskaniu zgody od suby kontroli ruchu lotniczego (ATC). Znianie wykonywano do wysokoci 3900 m, a potem do wysokoci 3600 m zgodnie z zezwoleniem ATC. O godz. 6:10:06 podczas czytania karty Przed rozpoczciem zniania zaoga stwierdzia, e procedura jest jeszcze nieznana (dowdca), dane do ldowania s czciowo zapisane, nastawniki RW ustawione na 100 m, a potem o godz. 6:10:31 pojawia si informacja dowdcy i drugiego pilota, e maj ustawiony kurs pasa 259. Brakuje jednak informacji o zakoczeniu czytania tej karty, a sposb jej czytania wskazuje, e dane konieczne do jej zakoczenia nie byy jeszcze przygotowane i przemylane. Po analizie zapisu rejestratora danych wida, e pomimo stwierdzenia przez dowdc, e nastawniki RW ustawione byy na wysoko 100 m, faktycznie ustawiono je na warto 65 metrw. Nieznany jest moment i tryb podjcia przez zaog takiej decyzji. Brak jednoznacznych zasad ustawiania RW do podejcia w dokumentach innych ni IUL skutkuje tym, e zaoga ustawiaa RW niezgodnie z IUL 4.8.3.6 pkt 4. W trakcie zniania zaoga uywaa FMS do utrzymywania i zmiany zadanych wartoci kursu. Z punktu widzenia zasad wsppracy w zaodze oraz wzgldw bezpieczestwa brakuje (w istniejcym zapisie rejestratora MARS-BM) choby najkrtszego omwienia
RAPORT KOCOWY
Strona 219 z 328
z zaog sposobu wykonania podejcia do ldowania przez pilota leccego127. Pewne treci pojawiaj si podczas czytania kart kontrolnych, jednak nie jest to omwienie mogce da zaodze sposobno weryfikacji planowanego schematu podejcia. Przekazana przez kontrolera MISK KONTROLA o godz. 6:14:15 informacja o WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY znacznie poniej minimum do ldowania samolotu i zaogi powinna skutkowa przeprowadzeniem dokadnego omwienia tej sytuacji przez dowdc z ca zaog. Podczas zniania lot by wykonywany zgodnie z planem do punktu nawigacyjnego ASKIL. Odnoszc si do zoonego planu lotu po punkcie ASKIL, lot powinien by kontynuowany do punktu RALOT. Kurs zawarty midzy punktami ASKIL i RALOT wynosi 076 stopni. Po przejciu punktu ASKIL samolot o godz. 6:23:10 zmieni kurs na 050, a dowdca statku powietrznego zgosi si zgodnie z poleceniem MOSKWA KONTROLA na czno z KORSAEM, przekazujc, e wykonuje lot z kursem na dalsz radiolatarni i znia si do 3600 metrw. Analiza zachowanych danych FMS wskazuje, e zaoga ju wczeniej zaprogramowaa tak tras (od punktu ASKIL do DRL1128), co byo sprzeczne ze zoonym wczeniej planem lotu oraz otrzymywanymi poleceniami z organw ruchu lotniczego. Radiolatarnia ta nie pracowaa, poniewa zostaa wyczona z eksploatacji129. ATC nie wydao zgody na zmian trasy, wic dziaanie zaogi byo naruszeniem przepisw lotniczych. Doda tu naley, e samolot nie osign wysokoci lotu 3600 m (zgodnie z zezwoleniem). Znianie zostao zatrzymane na wysokoci 3706 m i stan taki trwa od godz. 6:23:49 do 6:25:48 (2 min), mimo e o godz. 6:23:42 dowdca przekaza do KORSAA informacj, e z kursem na dalsz radiolatarni znia si do wysokoci 3600 m. Brak osignicia nakazanej wysokoci by kolejnym odstpstwem od zasad ruchu lotniczego i moe wiadczy o braku wsppracy zaogi. Zgod na dalsze znianie do wysokoci 1500 m, z kursem 40 dowdca samolotu odebra od KL o godz. 6:25:34. Manewr ten rozpoczto o 6:25:48. Drugi pilot w tym samym czasie rozmawia przez drug radiostacj z zaog samolotu Jak-40. Wymiana zda, jaka nastpia po rozpoczciu dalszego zniania, gdy o godz. 6:27:04 drugi pilot zapyta dowdc: Do ilu schodzimy? Do szeciuset?, nieustalony gos w kabinie odpowiada: 1500, 4900,
W przypadku zaogi samolotu skadajcej si z dwu pilotw, ten, ktry steruje samolotem, okrelany jest jako pilot leccy, a drugiego okrela si jako pilota monitorujcego. 128 Nazwa punktu zdefiniowanego przez zaog w FMS odpowiadaa pooeniu dalszej radiolatarni na kierunku 079 na lotnisku SMOLESK PNOCNY. 129 Informacja o tym, e radiolatarnia bya wyczona z eksploatacji, pochodzi z NOTAM-u nr M2113/09. Dokument ten nie by znany zaodze, poniewa nie by rozpowszechniany poza FR. Na kartach podejcia bdcych w dyspozycji zaogi radiolatarnia ta jest elementem podejcia na pas 08. Fakt wyczenia rodkw radionawigacyjnych na kierunku 08 nie by znany rwnie zaodze samolotu I-76, ktra wykonywaa podejcie przed samolotem Tu-154M.
127
RAPORT KOCOWY
Strona 220 z 328
a dowdca doda o godz. 6:27:10: na 745, wskazuje na to, e dowdca potraktowa znianie, niezgodnie z przepisami, jako znianie poniej poziomu przejciowego. O godz. 6:28:47 na wysokoci 2176 m dowdca przestawi wysokociomierz WBE-SWS z wartoci 1013 hPa na inn warto (prawdopodobnie 993 hPa, wg zapisu rejestratora MARS-BM). O godz. 6:29:58 drugi pilot zgosi: Wysokociomierze 993/745. O godz. 6:30:11 dowdca samolotu przekaza KL: Korsa, polski 101, utrzymujemy 1500. Procedury nastawiania wysokociomierzy opisane s 24 RL-2006 wyd. II ze zmianami z 28.12.2008. Zdaniem Komisji, dowdca rozpocz schodzenie do wysokoci 1500 m wedug cinienia QFE 745 mm Hg/993 hPa, co jest niezgodne z obowizujcymi przepisami i otrzymanym zezwoleniem. Zgodnie z kartami podejcia do lotniska SMOLESK PNOCNY poziom lotu 1500 m by poziomem przejciowym i do czasu jego przecicia w d konieczne byo kontrolowanie wysokoci na podstawie cinienia standardowego 760 mmHg/1013 hPa. Zgoszona KL przez dowdc wysoko 1500 m tak naprawd bya inna, ni oczekiwa kontroler (wynosia 1332 m). Dopiero kolejne zezwolenie KL, wydane o godz. 6:30:14: Polski 101, wedug cinienia 745, znianie 500 dawao zaodze prawo do zniania wedug wartoci cinienia 745 mmHg. Technik pokadowy o godz. 6:30:47 przeczy tryb funkcjonowania instalacji paliwowej z rcznego na automatyczny. Nie towarzyszy temu meldunek zoony przez niego dowdcy statku powietrznego. Mona domniemywa, e automatyka paliwowa zostaa wczona dla odcienia mechanika pokadowego w ostatnim etapie lotu. Karta kontrolna Po osigniciu wysokoci przejciowej bya czytana midzy 6:29:58 i 6:31:13. Odczytywanie tej karty byo niesystematyczne i przerywane dyskusj w kabinie. Dodatkowo moment wywoania tej karty by nieprawidowy, poniewa nastpi przed opuszczeniem wysokoci 1500 m, ktra bya poziomem przejciowym. Pierwszym punktem tej karty byo sprawdzenie ustawienia wysokociomierzy uwzgldniajcych cinienie na lotnisku ldowania. W tym przypadku potwierdzono warto cinienia QFE 993 hPa/745 mmHg bez uwzgldnienia faktu, e wysoko lotu wynosi 1500 m (zgodnie z kart podejcia), a zgody na znianie poniej poziomu przejciowego zaoga nie otrzymaa. Podczas jej czytania nawigator przekaza: ILS niestety nie mamy. Kurs ldowania 259 ustawiony. ARK mamy przygotowane, 310/640, nastrojone. Pitka, szstka, automat cigu. Dowdca statku powietrznego o godz. 6:32:58 powiedzia: W przypadku nieudanego podejcia, odchodzimy w automacie.
RAPORT KOCOWY
Strona 221 z 328
Praca zaogi bya chaotyczna, zakcana przez pojawiajce si w kabinie zaogi osoby trzecie, pilot leccy dowdca obciony by prowadzeniem korespondencji radiowej. Wsppraca zaogi polegaa jedynie na wykonywaniu polece dowdcy odnonie do konfiguracji samolotu. Zabrako reakcji zaogi na sugesti dowdcy odejcia w automacie. Manewr odejcia w autopilocie mona wykona w dwch przypadkach: przy przechwyconej ciece schodzenia z systemu ldowania ILS po naciniciu przycisku odejcie; przy przechwyconej ciece schodzenia z systemu ldowania ILS po przestawieniu dwigni sterowania silnikami przez pilotw (nie jest to moliwe ze stanowiska technika pokadowego) maksymalnie do przodu. Podobny efekt mona uzyska, gdy pomimo braku sygnaw ILS zostanie wczony tryb ABSU Glisada przy wczonym przeczniku Posadka na pulpicie PN-5. Czynno ta powoduje jednak odczenie kanau sterowania podunego ABSU tanga i samolot nie jest sterowany w kanale podunym. Z ustale Komisji wynika, e moliwo ta (nieopisana w IUL) nie bya znana pilotom 36 splt. Obecno w trakcie tej fazy lotu w kabinie zaogi osb postronnych i rozmowa z nimi moga rozprasza zaog i powodowa odwrcenie uwagi od jej podstawowych obowizkw. W lotnictwie komunikacyjnym istnieje nieokrelona przepisami, ale wdroona praktyczna zasada cichego kokpitu (silent cockpit). Polega to na tym, e poniej poziomu FL100 zaoga wymienia ju tylko informacje standardowo zwizane z lotem, niedopuszczalna jest obecno osb postronnych w kabinie zaogi oraz rozmowa z nimi. Zaoga wchodzi w obszar dziaania wymagajcy cakowitego skoncentrowania si na manewrze podejcia do ldowania. Obowizkiem dowdcy statku powietrznego jest bezwzgldne przestrzeganie tej zasady. Procedury takie zapisane s w dokumentach odnoszcych si do sposobu wykonywania standardowych czynnoci zaogi w kabinie oraz dokumencie opisujcym obowizki personelu latajcego przewonika. W trakcie przygotowywania si zaogi do ldowania zabrako analizy osigw samolotu w odniesieniu do dugoci pasa, masy samolotu i aktualnych WA. Konieczno dokonania tego typu analiz zawarta jest w IUL rozdz. 7.7.3. Maksymalna dopuszczalna masa do ldowania. Trzeba zaznaczy, e dla przeprowadzenia penej analizy na podstawie wykresu 7.7.5 z IUL konieczne byy dokadne dane o temperaturze, prdkoci i kierunku wiatru. Prby uzyskania takich danych zaoga nie dokonaa podczas wstpnego zniania, a dowdca zapyta o warunki pogodowe o godz. 6:24:35. Otrzyma dane o widzialnoci, temperaturze, jednak
brakowao informacji o prdkoci i kierunku wiatru. Przekaza j KL dopiero o godz. 6:39:45 wraz ze zgod na kontynuacj podejcia. Uwzgldniajc WA panujce w chwili ldowania na DS 26 w SMOLESKU, na podstawie wykresu 7.7.5 Komisja ustalia, e dopuszczalna masa do ldowania nie powinna przekracza 74,5 tony (faktycznie byo 78 ton). W przypadku zastosowania klap 45 do ldowania dopuszczalna masa (okrelona na podstawie wykresu 7.7.6) wynosiaby 79,5 tony. Wedug IUL pkt 3.1.6, w przypadku trzech sprawnych silnikw i braku porywistego wiatru naley uy do ldowania klap 45, a klap 36 w sytuacji istniejcych ogranicze haasowych. Kolejnym argumentem za uyciem klap 45 jest mniejsza prdko podejcia, ktra w przypadku klap 45 wynosiaby (dla masy 78 ton) 270 km/h (280 km/h dla klap 36). 2.10.2.8. Podejcie do ldowania O godz. 6:14:15 kontroler MISK przekaza zaodze informacj o warunkach atmosferycznych na lotnisku SMOLESK PNOCNY: widzialno 400 m i mga. Kolejna informacja o pogodzie (niezalenie od informacji przekazywanej przez zaog samolotu Jak-40) dotara do zaogi o godz. 6:24:25 od KL KORSA: na lotnisku jest mga, widzialno 400 metrw. O godz. 6:24:51 KL doda, e nie ma warunkw do przyjcia. O godz. 6:25:04 dowdca samolotu przekaza KL decyzj zaogi: Jeli mona, sprbujemy podej, a jeli nie bdzie pogody, to odejdziemy na drugi krg. Tak sformuowana wypowied dowdcy samolotu zakadaa moliwo braku akceptacji tego planu przez KL. Po uzyskaniu informacji od zaogi, e po wykonaniu prbnego podejcia samolot bdzie mia paliwo na dolot do lotniska zapasowego, KL wyda zgod na znianie do wysokoci 1500 metrw z kursem 040. O godz. 6:26:18 dowdca statku powietrznego przekaza informacj Dyrektorowi Protoku Dyplomatycznego: Panie dyrektorze wysza mga w tej chwili i w tych warunkach, ktre s obecnie, nie damy rady usi. Sprbujemy podej zrobimy jedno zajcie ale prawdopodobnie nic z tego nie bdzie. Tak e prosz ju myle nad decyzj, co bdziemy robili. Zdaniem Komisji, decyzja dowdcy, wiadomego braku warunkw do ldowania, wynikaa z potrzeby przekonania przeoonych, e nie bdzie warunkw do ldowania. Informacja przekazana przez Dyrektora o godz. 6:30:33: Na razie nie ma decyzji Prezydenta, co dalej robimy, spowodowaa, e dowdca kontynuowa realizacj przyjtego planu polegajcego na wykonaniu podejcia do ldowania do wysokoci minimalnej. Fakt przyjcia tego wariantu potwierdza wymiana zda wrd czonkw zaogi o 6:35:48 I musimy to lotnisko wybra, w kocu na co
RAPORT KOCOWY
Strona 223 z 328
Komisja stwierdzia, e zaoga miaa prawo wykona podejcie do ldowania do WM wg zasad okrelonych w RL-2006 23, ust. 16. Zapisy zawarte w 48 nie zabraniaj takiego dziaania, w ust. 3 nakazujc przerwanie wykonania zadania w sytuacji, gdy dalszy lot ze wzgldu na bezpieczestwo jest niemoliwy. Lot wg przepisw IFR moe odbywa si do wysokoci okrelonej jako DA(DH) lub MDA(MDH) wycznie wg wskaza przyrzdw i wystpujca powyej tej wysokoci mga w aden sposb nie obniaa poziomu bezpieczestwa wykonywanego podejcia. Po przejciu wysokoci decyzji w d ma zastosowanie 19 ust. 24 pkt 4 i 5 RL-2006. 2.10.2.9. Wykonanie podejcia do minimalnej wysokoci zniania Podejcie do ldowania wykonywane byo przy wykorzystaniu ABSU wczonej automatycznej stabilizacji i sterowaniu w kanale podunym i poprzecznym. Trzeci zakrt do ldowania wykonano poprzez wprowadzenie wymaganej wartoci kursu do systemu FMS. Czwarty zakrt zapocztkowano przechyleniem samolotu, a zakoczono przechwyceniem punktu nawigacyjnego zapisanego w FMS. Ten tryb pracy UNS-ABSU (zgodnie z owiadczeniami pilotw) by stosowany w trakcie wykonywania lotw w 36 splt. Byo to niezgodne z zapisami IUL. W uzupenieniu IUL dotyczcej uytkowania urzdzenia UNS-1D zapisano konieczno odczenia urzdzenia UNS-1D od autopilota w trakcie wykonywania procedur SID i STAR oraz podejcia do ldowania. Zapisano tam moliwo lotu z wczonym autopilotem w trybie stabilizacji kursu oraz pobierania informacji o trasie lotu na ekranie CDU. Dla masy samolotu ok. 78 ton prdko podejcia dla klap 36 powinna wynosi 280 km/h. Instrukcja uytkowania w locie dopuszcza uytkowanie autopilota w trakcie podejcia do ldowania, opisujc sposb wykorzystania odpowiednich trybw pracy w rozdz. 4.6.1.4. Czynnoci zaogi zwizane z podejciem rcznym (bez uycia autopilota) opisane s w pkt 4.6.3, natomiast czynnoci przy podejciu automatycznym i dyrektywnym w pkt 8.8.4. Dokument ten nie opisuje techniki wykonywania podejcia nieprecyzyjnego przy wykorzystaniu autopilota lub bez jego uycia. Jedyn opisan procedur podejcia do ldowania jest podejcie wg wskaza ILS. Brakuje jednak ograniczenia, e podejcie automatyczne nie moe by wykonywane przy podejciach nieprecyzyjnych. Ograniczenia uycia ABSU opisane s w rozdz. 8.8.1. Tu rwnie nie ma informacji o niemoliwoci wykonania podejcia nieprecyzyjnego z wykorzystaniem ABSU.
RAPORT KOCOWY
Strona 224 z 328
Komisja stwierdzia, e uywanie przez zaog w trakcie podejcia nieprecyzyjnego autopilota (ABSU) nie byo sprzeczne z zapisami instrukcji (brak ograniczenia), jednak nieopracowanie i nieopublikowanie w dokumentach szkoleniowych i treningowych procedury opisujcej, w jaki sposb naley wykorzystywa to urzdzenie, mogo spowodowa problemy z bezpiecznym wykonaniem podejcia. Stosowanie systemu FMS poczonego z ABSU byo w tej fazie lotu zabronione przez IUL. Zdaniem Komisji, pozostawienie wczonego autopilota w tej fazie lotu wynikao z nadmiernego obcienia prac dowdcy statku powietrznego, ktry w ten sposb chcia uatwi sobie pilotowanie samolotu. Z nagra rozmw czonkw zaogi wynika, e ustawili oni dane lotniskowych radiolatarni bezkierunkowych. W zapisie rejestratora MARS-BM sycha meldunek nawigatora o przygotowaniu ARK i czstotliwoci bliszej i dalszej radiolatarni. Sycha take komentarz dotyczcy przelotu dalszej radiolatarni. Mona zaoy, znajc z raportu producenta TAWS sekwencj wprowadzonych danych do FMS, e system ten by rdem odniesienia dla zaogi. Nie mona jednak stwierdzi, e FMS by jedynym rdem informacji o pooeniu na kursie do ldowania. System ARK by przygotowany do pracy i mg by wykorzystywany przez zaog. O godz. 6:30:02 nawigator powiedzia: ILS niestety nie mamy. Kurs ldowania 259 ustawiony. ARK mamy przygotowane, 310/640, nastrojone. Pitka, szstka, automat cigu. Wczenie automatu cigu do ldowania jest procedur normaln, zgodn z praktyk. Karta kontrolna Po wypuszczeniu podwozia i mechanizacji skrzyde zostaa odczytana midzy 6:39:05 a 6:39:32. Rozpoczcie czytania karty zbiego si w czasie z informacj KSL: 101 (101, wejcie w ciek). Na t komend brak byo odpowiedzi i reakcji zaogi. Moe to sugerowa, e na tym etapie lotu zaoga bya zajta odczytywaniem karty do ldowania i to spowodowao opnienie rozpoczcia zniania kocowego. Zakoczenie czytania karty nastpuje przed dolotem do dalszej radiolatarni i przed rozpoczciem zniania kocowego. Przelot dalszej radiolatarni zgosi drugi pilot, mwic: Dalsza. Nie przekaza informacji o wysokoci. Nawigator 5 s pniej przekaza informacj o wysokoci: Czterysta metrw. Wysoko wzgldem poziomu lotniska wynosia wtedy 426 m, a wg RW 397 m. By to ostatni odczyt wysokoci dokonanej przez nawigatora zgodnej z ustawion wartoci QFE na wysokociomierzach. W dalszej czci lotu nawigator przekazywa wysokoci odczytane z RW. O godz. 6:40:36 poda wysoko: Dwiecie (200 m wg RW i 168 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2926 m od progu DS 26). O godz. 6:40:40 poda wysoko:
RAPORT KOCOWY
Strona 225 z 328
Sto pidziesit (147 m wg RW i 128 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2631 m od progu DS 26). Z analizy zapisu rejestratora MARS-BM dokonanej przez Komisj wynika, e obecny w kabinie zaogi w trakcie podejcia kocowego Dowdca Si Powietrznych trzykrotnie przekaza swoje obserwacje odnoszce si do wskaza wysokociomierza barometrycznego ustawionego na warto QFE 745 mmHg. wiadcz o tym jego wypowiedzi komentujce wysoko, wypowiadane przed reakcj nawigatora na te same wysokoci: dwiecie pidziesit metrw na wysokoci 227 m nad poziomem lotniska i wysokoci 269 m RW. Nawigator powiedzia dwiecie pidziesit przy wskazaniach RW 259 m i wysokoci 220 m nad poziomem lotniska; sto metrw na wysokoci 98 m nad poziomem lotniska i wysokoci 113 m wg RW. Nawigator powiedzia sto przy wskazaniach RW 103 m i wysokoci 90 m nad poziomem lotniska; nic nie wida na wysokoci 63 m nad poziomem lotniska i na wysokoci 109 m wg RW. Chwil po tym nawigator po raz kolejny powiedzia sto na wysokoci 100 m wg RW i 49 m nad poziomem lotniska, pomimo e 6 s wczeniej odczyta 100 m ze wskanika RW przy wysokoci 90 m nad poziomem lotniska (wskazywanej przez wysokociomierz barometryczny wg QFE). Przytoczone fakty potwierdzaj, e nawigator oraz pozostali czonkowie zaogi nie korzystali z wysokociomierzy barometrycznych, wskazujcych wysoko w odniesieniu do poziomu lotniska130. Zdaniem Komisji, wypowiedzi Dowdcy Si Powietrznych ograniczyy si jedynie do podawania wysokoci lotu odczytanych z wysokociomierza barometrycznego (250 m, 100 m oraz 60 m). Nie ingerowa bezporednio w proces podejmowania decyzji przez dowdc statku powietrznego. W momencie przelotu nad dalsz radiolatarni dowdca, na komend KSL: Podchodzicie do dalszej, na kursie, ciece, odlego sze, odpowiedzia: Cztery. wiadczy to o przekonaniu dowdcy, e dalsza radiolatarnia oddalona jest 4 km od progu pasa, jak to ma miejsce na wikszoci lotnisk wojskowych w Polsce.
Minimalna wysoko zniania okrelana jest w stosunku do poziomu lotniska. Mona j okreli jedynie przy uyciu wysokociomierza barometrycznego odnoszcego si do cinienia panujcego na lotnisku. Wysoko wskazywana przez wysokociomierz radiowy (RW) nie daje informacji o pooeniu samolotu wzgldem lotniska, a jedynie pokazuje wysoko nad terenem, nad ktrym aktualnie przelatuje samolot, i z punktu widzenia wykonywanej procedury jest bezuyteczna. IUL dopuszcza wykorzystanie wskaza RW od wysokoci 60 m, w chwili gdy zaoga utrzymuje kontakt wzrokowy z lotniskiem, a wskazywana precyzyjnie wysoko uatwia jej precyzyjne przyziemienie samolotu.
130
RAPORT KOCOWY
Strona 226 z 328
Przelot nad dalsz radiolatarni odby si na wysokoci wikszej o 120 m ni wskazana na kartach podejcia. Jest to bardzo dua rnica, ktra wymusia na zaodze (pilocie leccym) decyzj o zwikszeniu opadania w celu dojcia do zaoonej cieki podejcia, co z kolei skutkowao wzrostem prdkoci lotu powyej znacznika prdkoci wsppracujcego z automatem cigu. Automat zmniejszy cig silnikw do wartoci minimalnej. Lot na minimalnej mocy silnikw trwa 40 s. Jest to powany bd stabilizacji podejcia, skutkujcy tym, e podczas potencjalnej procedury odejcia na drugi krg silniki potrzebuj znacznie wicej czasu do osignicia mocy startowej (akceleracja). Dodatkowo, wg IUL pkt 4.6.2.2-2: jeeli na wysokociach poniej 200 m zakres pracy silnikw, potrzebny dla ustalonego lotu na ciece na rekomendowanej przyrzdowej i pionowej prdkoci bdzie wikszy od nominalnego lub obroty sprarki wysokiego cinienia bd mniejsze ni 75%, obowizkowo naley odej na drugi krg. Mimo e punkt ten odnosi si do podej w warunkach uskoku wiatru, to stosowanie tej zasady we wszystkich podejciach jest racjonalne i uzasadnione. Jeeli obroty sprarek wysokiego cinienia wynosiy ok. 60%, naleao przerwa podejcie. Zabrako reakcji pozostaych czonkw zaogi na takie dziaanie dowdcy. Przestawienie wysokociomierza dowdcy ponownie na warto 1013 hPa podczas podejcia zwizane byo, zdaniem Komisji, z wystpieniem sygnalizacji alarmowej sytemu TAWS. Urzdzenie to ma zdolno pracy przy cinieniach QFE, jednak waciwo ta moe by wykorzystywana przy ldowaniach na lotniskach bdcych w bazie danych urzdzenia, a lotniska SMOLESK PNOCNY w niej nie byo. Tak wic przestawienie wysokociomierza wykonano w celu oszukania TAWS. Pozbawio to jednak informacji o wysokoci lotu samolotu wzgldem poziomu lotniska (QFE) wywietlanej na jednym z trzech dostpnych wysokociomierzy. Ze sposobu, w jaki wykonano t czynno, mona domniemywa, e dowdca zna zasady pracy urzdzenia TAWS i wiedzia, jak zareagowa w celu wyciszenia alarmu. Potwierdzeniem tej hipotezy byo uytkowanie TAWS w dniu 7.04. podczas lotu do SMOLESKA zgodnie z instrukcj w trybie pracy TERRAIN INHIBIT. Urzdzenie znajduje si na tablicy przyrzdw po stronie drugiego pilota i jest przez niego obsugiwane. Funkcj t peni w tym dniu dowdca statku powietrznego z dnia 10.04. Pomimo tej wiedzy zadziaanie systemu TAWS byo dla zaogi zaskoczeniem, dlatego e drugi pilot (z 10.04.) nie zna dobrze zasad pracy urzdzenia TAWS i nie przygotowa w odpowiedni sposb urzdzenia TAWS do pracy na tym lotnisku. Zabrako rwnie reakcji czonkw zaogi, zgodnie z IUL pkt 4.6.3, na osignit minimaln wysoko zniania.
RAPORT KOCOWY
Strona 227 z 328
Dowdca statku powietrznego ju od wysokoci 366 m RW (295 m nad poziomem lotniska) pozbawiony by moliwoci odczytu wysokoci odniesienia na jednym ze swoich wysokociomierzy, pierwotnie ustawionym wg cinienia 993 hPa QFE. Zaoga nie zareagowaa na przekraczanie Moe to wysokoci wskazywanych e zaoga przez wysokociomierz jedynie
barometryczny.
by
dowodem,
obserwowaa
radiowysokociomierze, co stanowi powany bd w wykonywanej procedurze do ldowania. Potwierdzeniem tej tezy jest wymiana informacji midzy drugim pilotem i dowdc o godz. 6:40:12, kiedy drugi pilot mwi: Tam jest obnienie, Arek, a dowdca odpowiada: Wiem, zaraz bdzie. Prdko lotu podczas caego podejcia do ldowania przekraczaa ustalon na automacie cigu warto 280 km/h (zgoszon przez drugiego pilota o godz. 6:40:21,5). Wynikao to z faktu, e przez cay czas podejcia kocowego zaoga zniaa si ze zbyt du prdkoci pionowego zniania, co skutkowao rozpdzaniem si samolotu, na co automat cigu reagowa zmniejszeniem cigu do zakresu minimalnego. Dopiero o godz. 6:40:49 na wysokoci 103 m RW, przy zmniejszeniu prdkoci lotu poniej ustalonej w automacie cigu wartoci 280 km/h, cig silnikw zosta nieco zwikszony przez system, tak aby utrzyma warto 280 km/h. Czynnoci zaogi konieczne do wykonania odejcia z wysokoci minimalnej opisuje IUL w rozdz. 4.6.10. Zaoga nie zastosowaa si do tych procedur. Analizujc moment, w ktrym dowdca statku powietrznego o godz. 6:40:52 powiedzia: Odchodzimy na drugie, trzeba przywoa sekwencj komend i zmian wysokoci. O godz. 6:40:45 nawigator zgosi sto. Sze sekund pniej ponownie powiedzia sto. Informacja o braku zmiany wysokoci w tak dugim czasie musiaa stanowi problem dla pilota leccego, co spowodowao podjcie decyzji o zwikszeniu prdkoci zniania. Decyzja dowdcy samolotu odchodzimy na drugie zostaa podjta po sowach Dowdcy Si Powietrznych nic nie wida rwnoczenie z powtrnym wypowiedzeniem przez nawigatora sowa sto. Miao to miejsce 1696 m od progu pasa, na wysokoci 91 m nad terenem, a 39 metrw nad poziomem lotniska. Po tej komendzie nie zostaa zainicjowana procedura odejcia. Pierwsz reakcj pilota leccego zarejestrowa rejestrator parametrw w momencie rozpoczcia sygnalizacji przez RW osignicia wysokoci alarmowej. Byo to o godz. 6:40:54 w odlegoci 1538 m od progu pasa, na wysokoci 66 m nad terenem, a 23 m nad poziomem lotniska. W tym samym momencie w zapisie rejestratora wida reakcj pilota polegajc na ruchu sterownicy samolotu
RAPORT KOCOWY
Strona 228 z 328
w kierunku na siebie131, przy stale wczonym kanale podunym ABSU. Zabrako jednak jakiejkolwiek komendy i dziaa odnoszcych si do tej sytuacji. Zdecydowana reakcja pilota polegajca na odczeniu kanau podunego ABSU (autopilota) poprzez jego przesilenie miaa miejsce o godz. 6:40:57,5 na wysokoci 28 m RW, 1265 m od progu pasa, na wysokoci 2 m nad poziomem lotniska. W dalszym cigu brakowao komendy dowdcy potwierdzajcej jego czynnoci. Sekund pniej, o godz. 6:40:58.5 nastpio zwikszenie cigu oraz zdecydowane cignicie wolantu na siebie. Zdarzyo si to 1187 m od progu pasa, na wysokoci 16 m RW i na wysokoci 5 m poniej poziomu lotniska. Nastpio to 5 s po komendzie odchodzimy i 3,5 s po alarmie RW. Zbyt maa wysoko i uderzenie w drzewo o godz. 6:41:02,8 (855 m od progu pasa, na wysokoci 1,1 m nad poziomem lotniska) spowodoway, e manewr zainicjowanego odejcia na drugi krg by nieskuteczny i zakoczy si uderzeniem w ziemi o godz. 6:41:07,5 w odlegoci 534 m od progu DS 26. Oceniajc wspprac zaogi na podstawie nagrania z kabiny, naley stwierdzi, e zabrako weryfikacji poszczeglnych elementw lotu na linii pilot leccy pilot monitorujcy. Piloci, przekazujc sobie informacj, ktrej nie odebrali wsplnie, dokonuj istotnych przekama. Przykadem jest przekazanie przez drugiego pilota informacji otrzymanej od zaogi Jak-40, podstawa grubo poniej 50 metrw jako podstawa 50 metrw. Pilot leccy obciony by prowadzeniem cznoci radiowej, co ograniczao moliwoci odbioru informacji od innych czonkw zaogi. Przykad tego znajduje si w nagraniu rejestratora MARS-BM, gdzie o godz. 6:40:34 KL wyda polecenie wczenia wiate do ldowania. W chwili gdy dowdca odpowiedzia reflektory wczone, nawigator zgosi wysoko 200 metrw. Naoenie si tych dwch czynnoci w czasie wyklucza odebranie tej wiadomoci przez dowdc. Ze strony wszystkich czonkw zaogi zabrako jakiejkolwiek reakcji na odstpstwa od procedury podejcia. Silniki dugo (40 s) pracoway na zakresie maego gazu, prdko podejcia bya wiksza od zaoonej o prawie 30 km/h, prdko opadania przewyszaa 5 m/s, a mimo to aden czonek zaogi nie odnis si do nieutrzymywania przez dowdc waciwych parametrw, co byo niezgodne z zapisami IUL pkt 4.6.3. Drugi pilot potwierdzi komend dowdcy odchodzimy, jednak nie podj adnej zdecydowanej akcji pomimo braku dziaania dowdcy. Nawigator rwnie nie odnis si do
Zdaniem Komisji, pilot prbowa zrealizowa zaplanowany manewr odejcia na drugi krg za pomoc systemu ABSU przy uyciu przycisku odejcie i by zaskoczony brakiem reakcji samolotu na swoje dziaania. Odczenie autopilota (kana poduny) nastpio po upywie 3,5 s poprzez przesilenie jego pracy (przez cignicie sterownicy na siebie), po czym dowdca zwikszy moc i rozpocz procedur odejcia.
131
RAPORT KOCOWY
Strona 229 z 328
faktu przekroczenia minimum i braku realizacji procedury odejcia, a jedynie odczytywa wysoko do zderzenia z pierwsz przeszkod terenow. O tragicznym finale lotu zadecydoway: niezgoszenie zbliania i osignicia wysokoci minimalnej, niereagowanie zaogi na odchylenia od wymaganych parametrw lotu, sygnalizacj TAWS i zignorowanie generowanych przez ten system alarmw (PULL-UP).
2.11. Analiza psychologiczna dziaania zaogi samolotu Tu-154M

Czynniki, ktre mogy mie wpyw na przygotowanie zaogi do zaplanowanego lotu: a) skompletowanie zaogi na dzie przed wylotem i brak omwienia zadania w penym skadzie na etapie wstpnego przygotowania zaogi do lotu; b) spnione przybycie zaogi (w stosunku do wytycznych dowdcy 36 splt), co spowodowao, e bezporednie przygotowanie zaogi do lotu odbyo si w bardzo krtkim czasie na pokadzie samolotu, ju w czasie wchodzenia na pokad pierwszych pasaerw; c) nieprzekazanie przez DML mniej korzystnej prognozy pogody na lot sporzdzonej przez starszego synoptyka CH SZ RP, przez co nie staa si ona przedmiotem szczegowej analizy przez zaog. Przed lotem odbyy si dwa spotkania Dowdcy Si Powietrznych z dowdc statku powietrznego Tu-154M. Podczas pierwszego rozmawiali okoo p minuty w obecnoci kilku pasaerw samolotu Tu-154M przed wejciem gwnym do WPL. Do drugiego doszo w trakcie oczekiwania na przyjazd Prezydenta RP przed samolotem po godz. 6:49. Prowadzone rozmowy nie mogy dotyczy spodziewanych w SMOLESKU WA, poniewa informacje te nie byy wtedy znane ani dowdcy statku powietrznego, ani Dowdcy Si Powietrznych. Zdaniem Komisji, w pierwszej rozmowie Dowdca Si Powietrznych poinformowa dowdc statku powietrznego o zamiarze zoenia przez niego meldunku o gotowoci do lotu Panu Prezydentowi RP. Meldunek, chocia niezgodny z tradycj, mia charakter symboliczny i tylko w takim sensie naley dopatrywa si zwizku z analizowanym lotem. W trakcie przelotu nad Biaorusi zaoga samolotu otrzymaa informacj o WA na lotnisku w SMOLESKU znacznie poniej minimalnych warunkw lotniska, zaogi i statku powietrznego. Ta informacja powinna skoni dowdc statku powietrznego, aby z pozostaymi czonkami zaogi przeanalizowa sytuacj, w jakiej si znaleli, i omwi ewentualne sposoby wykonania podejcia do ldowania lub alternatywne rozwizania. Niestety, takie dziaania nie zostay podjte. Zaniechanie omwienia pozbawio dowdc
RAPORT KOCOWY
Strona 230 z 328
statku powietrznego moliwoci wsplnego rozwaenia problemu i ewentualnego wypracowania decyzji w sprawie sposobu dalszego wykonania lotu. Postpowanie dowdcy statku powietrznego mogo wyczy aktywno zaogi, ktra nie znajc scenariusza przyjtego przez dowdc, nie moga wspuczestniczy w jego realizacji. Zachowanie zaogi w analizowanym momencie lotu wiadczy o obnionym poziomie wiadomoci sytuacyjnej (obejmujcej rozumienie, przewidywanie sytuacji pilotaowej i wiedz na temat moliwych sposobw rozwizania pojawiajcych si trudnoci) i osabieniu mechanizmw kontrolnych koniecznych do podejmowania racjonalnych decyzji. Przyczyny tego osabienia tkwiy w trzech czynnikach odgrywajcych istotn rol na tym etapie rozwoju sytuacji pilotaowej: braku jednorodnej informacji o pogodzie w SMOLESKU i reakcji zaskoczenia na wiadomo o rzeczywistych warunkach atmosferycznych (godz. 06:14:15); niewystarczajcym poziomie wsppracy zaogi; osobowoci dowdcy statku powietrznego wysoki poziom inteligencji
i wsptowarzyszca jej dua skonno do improwizacji. Tym ostatnim czynnikiem mona tumaczy zachowanie dowdcy statku powietrznego, polegajce przede wszystkim na liczeniu na wasne moliwoci i umiejtnoci, a take majce zwizek z niewystarczajcym dowiadczeniem zaogi, czego dowdca musia by wiadomy. Po potwierdzeniu WA na lotnisku w SMOLESKU przez KL dowdca statku powietrznego podj decyzj o wykonaniu podejcia kontrolnego (Jeli mona, sprbujemy podej, a jeli nie bdzie pogody, to odejdziemy na drugi krg). W tym samym czasie drugi pilot dowiedzia si, e dowdca samolotu Jak-40 oceni widzialno na 400 m, a podstawy (chmur) na grubo poniej 50 m. Pomimo to o godz. 06:25:12 sugerowa moliwo podjcia prby ldowania: Natomiast powiem szczerze, e moecie sprbowa jak najbardziej. Drugi pilot przekaza dowdcy statku powietrznego o godz. 06:26:06: Nie, no im si udao i dalej o godz. 06:26:09: Mwili tylko, e, e jak za drugim razem nie usidziemy, to on mwi, e na Moskw. Potwierdzona informacja o bardzo trudnych WA, znacznie niszych od minimum zaogi i lotniska, nie spowodowaa zmiany decyzji podjtej przez dowdc statku powietrznego ani waciwej reakcji pozostaych czonkw zaogi, co moe wskazywa, e piloci podejmowali t bardzo wan decyzj pilotaow, kierujc si nie tyle przesankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokadzie. W trakcie podejcia do ldowania KL przekaza zaodze polecenie, eby od wysokoci 100 m byli gotowi do odejcia na drugi krg. Dowdca statku powietrznego potwierdzi
RAPORT KOCOWY
Strona 231 z 328
przyjcie tej informacji, co moe wiadczy o przyjciu wysokoci 100 m jako minimalnej wysokoci zniania. Analiza prowadzonej wwczas korespondencji i rozmw pilotw w kokpicie wskazuje na rozpoczcie si zjawiska tunelowania poznawczego u dowdcy statku powietrznego, polegajcego na silnej selekcji uwagowej, skupionej na danych niezbdnych do realizacji aktualnego priorytetu zadaniowego. Selekcja ta jest tym bardziej wyrana, im wyszy poziom stresu oddziauje na pilota. Gwne czynniki psychologiczne, ktre istotnie wpyway na podwyszenie poziomu stresu na tym etapie lotu, to duy poziom nieprzewidywalnoci sytuacji i konflikt wewntrzny dowdcy statku powietrznego, rozumiany jednak nie jako dylemat ldowa, czy nie ldowa (denie - unikanie), ale zwizany z planowan przez dowdc statku powietrznego prb podejcia do ldowania (jak nisko zej i jaki tryb podejcia zastosowa). W tym konkretnym momencie naley wic zakada istnienie wysokiego poziomu stresu, wynikajcego z koncentracji na realizowanym planie dziaania. W trakcie realizowanej prby podejcia do ldowania w kokpicie samolotu Tu-154M wystpia sygnalizacja systemu TAWS i zaraz zosta przestawiony przez dowdc statku powietrznego wysokociomierz barometryczny. Dziaanie to spowodowao, e system przesta (na jaki czas) generowa ostrzeenia, ale rwnoczenie pozbawi pilota bezporedniej informacji z jednego z wysokociomierzy, niezbdnej do oceny realnej wysokoci dzielcej samolot od powierzchni lotniska. Doszo do sytuacji, w ktrej dowdca statku powietrznego zbudowa plan podejcia do ldowania na podstawie subiektywnego modelu mentalnego (wyobraenie aktualnej pozycji samolotu). Jednym z czynnikw zaburzajcych prawidow ocen sytuacji byo wykorzystywanie podczas podejcia nieprecyzyjnego wskaza radiowysokociomierza w miejsce wysokociomierzy
barometrycznych. Dodatkowym, ale bardzo istotnym elementem dezinformujcym byo przekazywanie przez KSL uspokajajcej informacji wskazujcej, e przez cay czas s na ciece i na kursie. By to czynnik negatywnie wpywajcy na ca zaog, poniewa ugruntowywa przekonanie, e mimo braku odniesienia, pooenie samolotu byo pod kontrol. Te potwierdzenia miay miejsce piciokrotnie, podczas gdy w rzeczywistoci samolot by znacznie powyej cieki, a w kocowej fazie lotu znacznie poniej. Na wysokoci 90 m wskazywanej przez radiowysokociomierz dowdca statku powietrznego poinformowa zaog: Odchodzimy na drugie zajcie, a drugi pilot potwierdzi: Odchodzimy. Po tej komendzie nie zostaa bezzwocznie zainicjowana procedura odejcia. Pierwsza reakcja pilota leccego zostaa zarejestrowana w momencie rozpoczcia sygnalizacji
RAPORT KOCOWY
Strona 232 z 328
przez radiowysokociomierz wysokoci alarmowej (65 m). Zabrako jednoznacznej komendy i dziaa odnoszcych si do tej sytuacji. Zdecydowana reakcja pilota polegajca na cigniciu kolumny wolantu powodujcym odczenie kanau podunego (autopilota) miaa miejsce 5 s po komendzie odchodzimy i 3,5 s po alarmie radiowysokociomierza. Zbyt maa wysoko i uderzenie w drzewo spowodowao, e manewr zainicjowanego odejcia na drugi krg nie zosta zrealizowany. Przyczyny braku skutecznoci w realizacji decyzji o odejciu na drugi krg maj zoony charakter. Przede wszystkim komenda zostaa wypowiedziana przez dowdc statku powietrznego w sposb mao zdecydowany i zbyt pno. Innym, niezwykle wanym czynnikiem, wpywajcym na tragiczne zakoczenie lotu, byo zaplanowanie i zrealizowanie podejcia do ldowania z wykorzystaniem autopilota na lotnisko bez systemu ILS. Tryb taki co prawda nie jest zakazany, ale nie ma jasnych przepisw i procedur opisujcych jego zastosowanie w podobnych sytuacjach. Z psychologicznego punktu widzenia oznaczao to, e doszo do prby podejcia do ldowania w trybie o nie w peni przewidywalnych konsekwencjach, w bardzo trudnych WA. Wybr przez dowdc statku powietrznego trybu autopilota w tej fazie lotu naley rozumie jako prb zmniejszenia nadmiernego obcienia prac i uatwienia sobie procesu pilotowania. Prawdopodobnie dowdca statku powietrznego by zaskoczony brakiem natychmiastowej reakcji samolotu na swoje dziaania. Wobec niezgodnego z zakadanym planem przebiegu lotu, dowdca statku powietrznego musia rwnoczenie analizowa powsta sytuacj, podejmowa decyzje, wykonywa czynnoci operatorskie, prowadzi korespondencj w jzyku rosyjskim oraz dodatkowo monitorowa sytuacj w kabinie. Towarzyszya temu konieczno pobierania zwikszonej iloci informacji pilotaowej, kontrola nad wyszukiwaniem wzrokowym i dokadnym przetwarzaniem danych. Te czynnoci, normalnie w duym stopniu zautomatyzowane, w opisanych warunkach przebiegay ze zwikszonym udziaem kontroli poznawczej. Procesy automatyczne zachodz w umyle rwnolegle (a wic szybko), a kontrolowane wymagaj przetwarzania szeregowego (znacznie wolniej). Powysze czynniki spowodoway, e wszystkie procesy decyzyjne, poznawcze i wykonawcze dowdcy statku powietrznego w sytuacji stresowej przebiegay wolniej i przyczyniy si do opnienia reakcji. Oceniajc wyej przytoczone fakty, naley wskaza przede wszystkim na bardzo niski poziom koordynacji dziaa zaogi w krytycznej fazie lotu, do czego przyczyni si brak zdecydowania KL i przekazywanie przez KSL informacji niezgodnych z rzeczywistym pooeniem samolotu. Wsppraca zaogi polegaa gwnie na wykonywaniu polece
RAPORT KOCOWY
Strona 233 z 328
dowdcy statku powietrznego i przyjmowaniu komend do realizacji w sposb nieomale automatyczny (nawet takich, ktre z punktu widzenia pilotaowego byy niebezpieczne). Czonkowie zaogi nie byli w stanie ani przeciwstawi si tym decyzjom, ani interweniowa w sytuacji krytycznej. Zwraca uwag brak reakcji drugiego pilota na decyzj dowdcy statku powietrznego o odejciu w trybie automatycznym i pasywna postawa nawigatora, ktry do koca odczytywa wskazania radiowysokociomierza bez adnej prby zmiany zachowania pilotw. Zastanawia brak reakcji kogokolwiek z obecnych w kabinie na przekraczanie w trakcie podejcia krytycznie wanych parametrw lotu (przekroczenie minimalnej wysokoci zniania, du prdko opadania, sygnalizacj alarmow urzdzenia TAWS). W przypadku dowdcy statku powietrznego naley rozpozna, wzmiankowane wyej, zjawisko tunelowania poznawczego. Pojawia si ono w przypadku koniecznoci sprawowania wiadomej kontroli i weryfikacji informacji pilotaowej w warunkach stresowych, przez co pilot nadmiernie koncentruje si na jednym aspekcie zadania, pomijajc inne, rwnie wane (a czasem nawet waniejsze z punktu widzenia bezpieczestwa) elementy. Sytuacja taka musiaa prowadzi do osabienia wiadomoci sytuacyjnej, czego skutkiem byo pominicie niedostpnych w sposb bezporedni najistotniejszych informacji o rzeczywistym pooeniu samolotu. Zatem zasoby poznawcze i wykonawcze dowdcy statku powietrznego obciay rwnoczenie korespondencji konieczno w jzyku pilotowania rosyjskim, w warunkach ekstremalnych, prawidowoci prowadzenie pracy mniej
nadzorowanie
dowiadczonych kolegw oraz odpowiedzialno subow za prawidowy i zgodny z planem przebieg lotu. Takie obcienie, zwielokrotnione przez wpyw stresu na procesy umysowe, musiao spowodowa przecienie poznawcze - pomijanie istotnych danych i trudnoci decyzyjne. Jeli przyj, e ostatnia faza krytycznego lotu speniaa kryteria omawianego fenomenu psychologicznego, to zachowanie dowdcy statku powietrznego naley rozumie jako ukierunkowane na prb podejcia do ldowania w ekstremalnie trudnych warunkach atmosferycznych, ktre dodatkowo nie uwzgldniao bdw i narusze popenionych wczeniej. Ignorowanie, a nawet przestawianie urzdze ostrzegawczych moe by wyjanione przez zjawisko bolsteringu (wzmacnianie, podtrzymywanie podjtej decyzji o dziaaniu). Informacje sugerujce konieczno zmiany decyzji i dziaania s w pewnym sensie eliminowane jako niepotrzebne, zakcajce procesy percepcji i analiz danych niezbdnych pilotowi. Mechanizm ten suy unikniciu konfliktu w sytuacji wyboru dziaania przy wystpujcej presji czasowej w zadaniach o bardzo duym stopniu trudnoci. Polega na wzmacnianiu raz podjtej decyzji i przybiera posta wybirczego przetwarzania informacji pilotaowej, eliminujcego informacje sprzeczne i niespjne z zaoonym wczeniej planem
RAPORT KOCOWY
Strona 234 z 328
dziaania, a wzmacniajce te, ktre z owym planem dziaania s zgodne i niezbdne do waciwego wykonania podjtej w sposb sztywny decyzji. Zachowanie zaogi mona natomiast rozpatrywa bardziej jako proces unikania jakichkolwiek decyzji czy te ingerencji w proces pilotowania ni proces podejmowania decyzji. Jeli nie byo przewiczonych zespoowo procedur alternatywnych (np. w treningu CRM lub w szkoleniu na symulatorach), najbardziej psychologicznie prawdopodobnym scenariuszem byo kontynuowanie misji, poniewa inne rozwizania wymagayby analizy moliwoci teoretycznych, bdcych czym zupenie nowym, niewyuczonym. W silnym stresie analizy teoretyczne i stosowanie wiedzy deklaratywnej (podrcznikowej) nie s moliwe, moliwy jest jedynie wybr dziaania spord dostpnych wywiczonych procedur. Wanie takie czynniki mog tumaczy bierno czonkw zaogi. W sytuacji niepewnoci czonkowie zaogi dostosowali si do dowdcy statku powietrznego, ktry wykonywa okrelone dziaania, a wic jak mona byo przypuszcza, mia plan, informacje uzasadniajce wybrane dziaanie i dostateczne umiejtnoci jego realizacji. Przy tak wysokim poziomie stresu oddziaujcego na zaog, mylenie wychodzce poza przyjty plan dziaania byo bardzo utrudnione, jeli nie niemoliwe, a zmiany decyzji sprowadzay si raczej do wyboru midzy znanymi, wyuczonymi schematami. Dodatkowym dystraktorem byo nieprzestrzeganie niepisanej zasady cichego kokpitu, ktra nakazuje cakowit koncentracj zaogi na wykonywanym podejciu do ldowania. Tymczasem w krytycznym momencie przebywa w kokpicie Dowdca Si Powietrznych, a wczeniej Dyrektor Protokou. Analiza zapisw rejestratora gosw w kabinie samolotu wskazuje, e Dyrektor Protokou pojawi si w kokpicie prawdopodobnie po otrzymaniu od szefowej pokadu informacji o moliwoci
niewyldowania w SMOLESKU (godz. 06:17:47). Poniewa do jego zada nalea nadzr nad przebiegiem wizyty Prezydenta RP, wszed do kabiny pilotw w celu osobistego upewnienia si co do zaistniaej sytuacji (godz. 06:23). Pojawienie si Dowdcy Si Powietrznych w kokpicie wyniko, zdaniem Komisji, z poinformowania go wanie przez Dyrektora Protokou o pogarszajcych si WA. Naley take zauway, e dowdca statku powietrznego o godz. 06:26:18 powiadomi Dyrektora Protokou o koniecznoci podjcia decyzji w zakresie dalszego planu dziaania w sytuacji pogorszenia si WA na lotnisku w SMOLESKU. Dyrektor Protokou o godz. 06:30:33 przekaza: Na razie nie ma decyzji Prezydenta, co dalej robimy, nikt wic nie narzuca zaodze koniecznoci ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY, ale take nie wskaza na preferowane rozwizanie (np. lecimy na lotnisko WNUKOWO). Przy braku wsparcia procesu decyzyjnego dowdca statku
RAPORT KOCOWY
Strona 235 z 328
powietrznego kontynuowa wczeniej zaplanowane podejcie do ldowania do wysokoci minimalnej. Dowdca Si Powietrznych w aden bezporedni sposb nie ingerowa w proces pilotowania. Ze sporzdzonej na potrzeby niniejszej analizy jego charakterystyki psychologicznej wynika, e przejmowanie inicjatywy w sytuacji, w ktrej kompetencje szczegowe innych ocenia wysoko, jest mao prawdopodobne. Nie by wic nastawiony na jakkolwiek aktywn interwencj, by raczej obserwatorem wydarze. W tym kontekcie w aden sposb nie mona mwi o bezporednim nacisku Dowdcy Si Powietrznych na dowdc statku powietrznego, a szerzej na zaog. Mona natomiast stwierdzi, e istniaa presja, ktra oddziaywaa na zaog w sposb poredni, zwizana z rang lotu, obecnoci najwaniejszych osb w pastwie na pokadzie samolotu i wag uroczystoci w Lesie Katyskim. Naley take przyzna, e elementem presji poredniej bya obecno Dowdcy Si Powietrznych w kabinie zaogi, gdy w wiadomoci dowdcy statku powietrznego moga pojawi si obawa o ocen jakoci wykonania przez niego podejcia do ldowania. Jednake czynnik ten by jedynie elementem towarzyszcym wydarzeniom w ostatniej fazie lotu. Podsumowujc t cze analizy, trzeba wskaza na bdy i naruszenia, ktre miay miejsce w krytycznym locie. Niewaciwe przygotowanie zaogi do lotu, przestawienie wysokociomierza w celu wyciszenia systemu TAWS, prba odejcia na drugi krg w trybie autopilota na lotnisku bez systemu ILS, obecno w kokpicie osb trzecich, brak efektywnej wsppracy zaogi, przyjcie nadmiernych obowizkw przez dowdc statku powietrznego, niewystarczajcy poziom wyszkolenia zaogi oraz niezdecydowany, miejscami chaotyczny i wykazujcy symptomy silnego stresu zwizanego z odpowiedzialnoci i niewaciwym przygotowaniem organizacyjnym sposb dziaania GKL, byy czynnikami majcymi zasadnicze znaczenie w okrelaniu przyczyn wypadku. Oczywiste jest, e zaoga dziaaa na takim poziomie, na jakim zostaa wyszkolona. Reagowaa na sytuacje ekstremalnie trudne w sposb daleko wykraczajcy poza standardy bezpieczestwa, ale wanie te standardy w 36 splt ulegy powanemu obnieniu. Nie mogy wic stanowi adnego wzorca bdcego podstaw do podejmowania waciwych decyzji przez dowdc statku powietrznego i do aktywnej postawy pozostaych czonkw zaogi reagujcych na bdy decyzyjne przez niego podejmowane. Deprecjacja standardw bezpieczestwa i nieumiejtno dziaania w sytuacjach trudnych byy spowodowane zanieniem poziomu szkole (lub ich brakiem), przede wszystkim w zakresie CRM (Crew Resource Management), ORM (Opertational Risk Managment) i MCC (Multi Crew
RAPORT KOCOWY
Strona 236 z 328
Cooperation). Nie mniej istotne byo zaprzestanie szkole symulatorowych i brak obronnych reakcji systemowych132, w tym ze strony wyszych przeoonych, na wczeniejsze incydenty i wypadki lotnicze. Skutkiem tego byo systematyczne obnianie jakoci wyszkolenia o charakterze pezajcym, ktre powodowao przyzwyczajenie do pogarszajcego si poziomu bezpieczestwa. Dao to take efekt w postaci akceptowania coraz gorszych warunkw pracy i suby oraz przyzwyczajenia si do latania na granicy bezpieczestwa.
2.12. Analiza dziaania sub ruchu lotniczego

2.12.1. Analiza dziaania polskich sub ruchu lotniczego przy zabezpieczaniu lotu samolotu Tu-154M nr 101 w dniu 10.04.2010 r. Formularze planw lotw (zgodnie z wymogami ICAO) zostay przesane faksem do Biura Odpraw Zag (BOZ) 36 splt przez nawigatora samolotu Tu-154M w dniu 9.04.2010 r. o godz. 9:22. Planista ruchu lotniczego BOZ Wojskowego Portu Lotniczego (WPL) wysa plany lotw w godz. 9:50-9:52 do BOZ lotniska WARSZAWA-OKCIE (EPWA), ktrego personel rozesa je zgodnie z zapisami Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD. Pierwszy kontakt radiowy ze sub ruchu lotniczego lotniska WARSZAWA-OKCIE (DELIVERY) nastpi (wedug zapisu w systemie rejestracji korespondencji PAP) o godz. 5:11:30. Przed startem samolotu, o godz. 5:17, Main Air Traffic Management Center of Russia przesao do BOZ lotniska EPWA depesz z prob o powiadomienie o starcie samolotu PLF 101.
Start samolotu Tu-154M (PLF 101) nastpi z 27-minutowym opnieniem (tj. o godz. 5:27) w stosunku do czasu planowanego. Po starcie samolotu planista ruchu lotniczego BOZ WPL o godz. 05:29 wysa do BOZ EPWA depesz informujc o starcie samolotu.
132
Naley tu wyranie podkreli, e w wielu zdarzeniach lotniczych w lotnictwie Si Zbrojnych w ostatnich latach powanym czynnikiem sprawczym byy rnego rodzaju bdy w uytkowaniu wysokociomierzy. Brak efektywnych dziaa w tym zakresie wiadczy o wadach systemowych procesu szkolenia.
RAPORT KOCOWY
Strona 237 z 328
Personel BOZ EPWA o godz. 05:36 powiadomi Main Air Traffic Management Center of Russia o starcie samolotu PLF 101.
Adresat: Main Air Traffic Management Center of Russia
O godz. 5:41 zastpca dowdcy bazy lotniczej (ZDBL) znajdujcy si na BSKL lotniska SMOLESK PNOCNY otrzyma od oficera operacyjnego informacj o starcie samolotu Tu-154M. Rozesanie planw lotw byo prawidowe. Informacja o starcie samolotu Tu-154M dotara do Grupy Kierowania Lotami (GKL) lotniska SMOLESK PNOCNY po 14 min od startu samolotu. 2.12.2. Analiza zapisw Instrukcji operacyjnej Wojskowego Portu Lotniczego WARSZAWA OKCIE EPWA Po przeanalizowaniu Instrukcji operacyjnej Wojskowego Portu Lotniczego WARSZAWA OKCIE EPWA (INOP) stwierdzono, e ponisze zapisy s niewaciwe. pkt 1.2. Podstawowe dokumenty normatywne regulujce dziaalno WPL.
pkt 1.2.4. instrukcje i regulaminy ust. 13: Zasady prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych RP, WLOP 291/99. rozdz. 2. Praca radiotelegraficzna przepisy oglne czno telegraficzn suchow naley wykorzystywa przede wszystkim wtedy, gdy midzy radiostacjami istniej due odlegoci, przy ktrych czno foniczna w zakresie VHF/UHF jest niemoliwa. Podczas wykonywania lotw midzynarodowych w kontrolowanej przestrzeni powietrznej, gdy wojskowy statek powietrzny znajduje si poza zasigiem cznoci VHF/UHF z polsk sub kontroli obszaru, wymagane jest utrzymywanie cznoci krtkofalowej z macierzyst jednostk lotnicz. Zdaniem Komisji, powyszy zapis jest martwy, poniewa kontrolerzy WPL w dniu 10.04.2010 roku nie mieli moliwoci utrzymywania cznoci krtkofalowej ze wzgldu na brak w miejscu wykonywania swoich obowizkw urzdzenia zapewniajcego tak
RAPORT KOCOWY
Strona 238 z 328
czno133.
Ponadto
nie
wszystkie
statki
powietrzne
36
splt
wykonujce
loty
midzynarodowe s wyposaone w urzdzenia umoliwiajce nawizanie cznoci krtkofalowej. Kontroler WPL WARSZAWA-OKCIE w zakresie przekazywania informacji o postpie lotu statkw powietrznych 36 splt wsppracuje ze specjalist ruchu lotniczego Centrum Operacji Powietrznych (COP) (rodki do prowadzenia cznoci krtkofalowej z zaogami statkw powietrznych s na wyposaeniu COP). pkt 3.9. Zabezpieczenie operacji lotniczych statkw powietrznych okrelonych jako Wany (STS/HEAD). pkt 3.9.1. Zabezpieczenie operacji lotniczych statkw powietrznych okrelonych jako Wany (STS/HEAD) realizuje si zgodnie z postanowieniami: ust. 1. Instrukcji zabezpieczenia i wykonywania lotw statkw powietrznych oznaczonych symbolem Wany nad terytorium RP tymczasowa, WLOP 341/2004. Cytowana wyej instrukcja stracia wano w zwizku z wprowadzeniem134 do stosowania Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD. Sygn. WLOP 408/2009. 2.12.3. Analiza penienia dyuru krl TWR w odniesieniu do zapisw Instrukcji operacyjnej Wojskowego Portu Lotniczego WARSZAWA OKCIE EPWA Kontroler WPL zgodnie z zapisem pkt 2.9.4 ust. 6 INOP mia obowizek zbierania informacji o stanie pogody od zag statkw powietrznych i przekazywanie ich do DML. W dniu 10.04.2010 r. okoo godz. 5:45 kontroler WPL (zdajcy dyur okoo godz. 06:00) otrzyma od jednego z czonkw zaogi samolotu Jak-40 telefoniczn informacj o ldowaniu na lotnisku SMOLESK PNOCNY w WA 60 na 2 kilometry. O godz. 06:32 krl WPL, ktry przyj dyur, przekaza t informacj dyurnemu meteorologowi lotniska (DML) WPL WARSZAWA-OKCIE. Do godz. 5:45 samolot Tu-154M znajdowa si jeszcze w przestrzeni powietrznej RP i bya moliwo nawizania z zaog cznoci radiowej przez polsk sub kontroli ruchu lotniczego. Po godz. 5:45 informacja ta moga by przekazana zaodze samolotu za pomoc telefonu satelitarnego lub cznoci HF. Gdyby dowdca samolotu Tu-154M otrzyma informacj o warunkach panujcych na lotnisku
W trakcie rozmowy w dniu 4.02.2011 r. Komendant oraz kontrolerzy WPL WARSZAWA-OKCIE oznajmili, e dokument Zasady prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych RP, WLOP 291/99 jest im znany, jednak po przedstawieniu przytoczonego zapisu zawartego w INOP oznajmili, e nie by im znany. 134 Decyzja Nr 184/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 9.06.2009 r.
133
RAPORT KOCOWY
Strona 239 z 328
SMOLESK PNOCNY podczas ldowania samolotu Jak-40, mgby podj decyzj o powrocie na lotnisko startu lub kontynuowaniu lotu na lotnisko zapasowe albo na docelowe po poprawie WA. O godz. 6:14:15 zaoga samolotu Tu-154M (wykonujc lot w przestrzeni powietrznej Republiki Biaorusi) otrzymaa informacj o WA lotniska SMOLESK PNOCNY poniej dopuszczalnych WM samolotu, zaogi i lotniska. Po otrzymaniu tej informacji dowdca samolotu podj decyzj o kontynuowaniu lotu na lotnisko docelowe. Zbyt pne przekazanie przez kontrolera WPL do DML informacji od zaogi samolotu Jak-40 opnio dziaania COP. Personel CH SZ zaalarmowa COP dopiero po otrzymaniu okoo godz. 6:20 depeszy SYNOP z wynikami pomiarw stacji synoptycznej SMOLESK POUDNIOWY z godz. 6:00 (mga 500 m, niebo niewidoczne), czyli okoo 30 min po otrzymaniu informacji od zaogi samolotu Jak-40. 2.12.4. Skad i zakres obowizkw GKL lotniska SMOLESK PNOCNY
Zgodnie z informacj zawart w rozdz. 1.10.3 raportu kocowego, w skad GKL lotniska SMOLESK PNOCNY w dniu 10.04.2010 r. wchodzili m.in: 1) kierownik lotw (KL); 2) pomocnik kierownika lotw (PKL); 3) kierownik strefy ldowania (KSL). Dodatkowo na BSKL znajdowa si zastpca dowdcy bazy lotniczej w Twerze (ZDBL), ktry w dniu 10.04.2010 r. peni funkcj koordynatora i osoby nadzorujcej przygotowanie i zabezpieczenie lotw. W zwizku z powyszym by przeoonym kierownika lotw i podejmowa decyzje w zakresie dziaa zwizanych z przyjciem samolotw. Zgodnie z Federalnymi przepisami lotniczymi wykonywania lotw lotnictwa pastwowego Federacji Rosyjskiej (dalej FAP PP GosA) pkt 555 na potrzeby kierowania lotami ustanawia si strefy odpowiedzialnoci: strefa kontroli wizualnej o promieniu 5 km od rodka lotniska; strefa blisza rejon o promieniu 75 km od rodka lotniska; strefa ldowania w zakresie 25 w stosunku do kursu ldowania i w odlegoci do 60 km od progu DS. Na podstawie dokumentu Schemat rejonu odpowiedzialnoci sub kierowania lotami lotniska Smolesk Pnocny strefy odpowiedzialnoci miay nastpujce rozmiary: strefa kontroli wizualnej rejon o promieniu 5 km od rodka lotniska; strefa blisza strefa o promieniu 60 km od rodka lotniska; strefa ldowania strefa w zakresie 25 w odlegoci do 20 km od progu DS.
W dniu 10.04.2010 KL wykonywa swoje obowizki w strefie bliszej oraz strefie kontroli wizualnej. 2.12.5. Zasady i procedury stosowane przez personel GKL
Z informacji zawartych w rozdz. 1.8.1-1.8.2, 1.10-1.10.3 raportu kocowego wynika, e zabezpieczenie przylotw samolotw: Jak-40, I-76 i Tu-154M w dniu 10.04.2010 r. przez personel GKL odbywao si wedug przepisw135 obowizujcych w lotnictwie wojskowym Federacji Rosyjskiej: 1) FAP PP GosA, rozkaz Ministra Obrony Federacji Rosyjskiej nr 275 z dnia 24.09.2004 r.; 2) Instrukcji kierowania lotami; 3) Instrukcji wykonywania lotw w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY. Potwierdzeniem tego moe by pytanie KL w trakcie dolotu samolotu Tu-154M do trzeciego zakrtu: , , , ? (Y, piset metrw, y, wykonywalicie ldowanie na lotnisku wojskowym?), co okrelao status lotniska i procedury majce na nim zastosowanie. Dodatkowo, zgodnie z telegramem nr 134/3/11/102 z dnia 13.03.2010 r. dotyczcym przygotowania i zabezpieczenia rejsw specjalnych samolotw Jak-40 i Tu-154M w kwietniu 2010 r., podczas zabezpieczania lotw polskich samolotw specjalnych GKL polecono stosowanie si do zapisw zawartych w pkt c, dzia AD, cz III, tom II Zbioru informacji lotniczej AIP FR i WNP, zgodnie z ktrym: dowdca zagranicznego statku powietrznego bierze pen odpowiedzialno za podjcie decyzji o starcie z lotniska lub ldowaniu na lotnisku docelowym. Poniej zamieszczono wypis z przepisw FAP PP GosA, ktre powinny by stosowane przez GKL podczas zabezpieczania lotw: pkt 20. Podczas wykonywania lotw zasada ich bezpieczestwa jest nadrzdna i wszelkie wysiki obsady osobowej winny by ukierunkowane na jej przestrzeganie. pkt 96. Kierownik lotw na lotnisku podczas lotu ma obowizek: w przypadku gwatownego pogorszenia pogody w rejonie lotniska organizowa ldowanie statkw powietrznych na swoim lotnisku przy zgodnoci z minimum zaogi lub skierowa je na lotnisko zapasowe; w przypadku wtpliwoci odnonie powodzenia do ldowania, wyda zaodze polecenie odejcia na drugi krg ();
135
Instrukcje wymienione w pkt 2 i 3 nie zostay udostpnione stronie polskiej.
RAPORT KOCOWY
Strona 241 z 328
okresowo sprawdza gotowo zapasowych lotnisk przez KL, dyspozytora lotniczego i (lub) znajdujce si w powietrzu zaogi; uwanie odsuchiwa i precyzyjnie prowadzi korespondencj radiow, da kategorycznego wykonania przez zaogi i osoby GKL zasad prowadzenia korespondencji radiowej; w przypadku otrzymania komunikatu uprzedzajcego o sztormie, wsplnie z dyurnym synoptykiem, dokona oceny meteorologicznej, zameldowa o tym dowdcy jednostki lotniczej (osobie, ktra go zastpuje), na jego rozkaz wstrzyma (ograniczy) loty do podjcia decyzji o ich wznowieniu. pkt 98. Kierownik lotw na lotnisku ma prawo: samodzielnie podejmowa decyzj o skierowaniu zag na lotnisko zapasowe; przerywa wykonanie zadania przez zaogi, w warunkach niezgodnoci sytuacji powietrznej, meteorologicznej i ornitologicznej z warunkami wykonania zada lotniczych. pkt 108. Kierownik strefy bliszej ma obowizek: przekazywa (przyjmowa) kierowanie nad zaogami na ustalonych granicach. pkt 110. Kierownik strefy bliszej ma prawo: () okrela zaogom sposb podejcia do ldowania. pkt 115. Kierownik strefy ldowania ma prawo: wydawa zaogom polecenia odejcia na drugi krg w granicach strefy widzialnoci PR; przekaza zaodze informacj na ciece zniania, na kursie jeeli wielko bdu nie przekracza jednej trzeciej liniowych wymiarw strefy
dopuszczalnych odchyle. pkt 216. Dopuszczenia do kierowania lotami przez osoby GKL nadaje si po zdaniu przez nich zalicze (Instrukcji wykonywania lotw w rejonie lotniska [wza lotniskowego], danych lotno-taktycznych statkw powietrznych swojej jednostki, danych i zasad wykorzystania lotw lotniska, rodkw kolejnoci cznoci dziaa i zabezpieczenia zaistnieniu
radiotechnicznego
przy
szczeglnych sytuacji w locie), odbyciu stau i sprawdzeniu w praktycznym kierowaniu lotami. pkt 217. Personel GKL dopuszcza si do kierowania lotami rozkazem waciwego dowdcy z zapisem dopuszcze w ksikach osobistych GKL zgodnie z Kursem
RAPORT KOCOWY
Strona 242 z 328
Przygotowania Specjalnego GKL i Kursem Przygotowania Bojowego Punktu Kierowania. pkt 462. Zezwala si na przyjcie statkw powietrznych na lotniskach ldowania wycznie przy zgodnoci warunkw meteorologicznych na lotnisku z minimum pogody dla dowdcw zag (nie niej ni minimum lotniska). pkt 551. Przekazanie kontroli lotu SP midzy organami (kierowania lotami) odbywa si na okrelonych granicach i uzgodnionych wysokociach. pkt 552. Kontrol uwaa si za przejt, gdy organ kierowania lotami, ktremu przekazywana jest kontrola, nawiza dwustronn czno z zaog SP, z reguy radiolokacyjn kontrol jego lotu, i potwierdzi zaodze przejcie kontroli, powiadomi o tym organ kierowania lotami, ktry przekaza kontrol danego SP, z uyciem naziemnych kanaw cznoci lub za porednictwem zaogi statku powietrznego. pkt 554. Kierownik lotw na lotnisku kieruje lotami osobicie i za porednictwem osb GKL. pkt 557. odwoanie *9: Dowdca zaogi podczas zajcia do ldowania nie pniej ni w momencie osignicia wasnego minimum przy ustanowieniu kontaktu wzrokowego z pasem startowym zobowizany jest zameldowa Pas widz (w ZWA w momencie przelotu DRL). Jeli przy znianiu na prostej do ldowania do momentu osignicia wysokoci odpowiadajcej minimum dowdcy zaogi lub lotniska zaoga nie zameldowaa o ustanowieniu kontaktu wzrokowego z drog startow (rodowiskiem drogi startowej), KL jest zobowizany poda komend na przerwanie zniania i przejcie z naborem wysokoci. pkt 573. Zabrania si przebywania podczas lotw w miejscach, gdzie znajduj si osoby GKL, osobom niezwizanym z kierowaniem lotami (). Lotnisko SMOLESK PNOCNY byo w dniu zdarzenia lotniskiem wsplnego bazowania i zgodnie z pkt 8.9.1, 8.9.2 i 8.9.3 Federalnych przepisw lotniczych. Przygotowanie i wykonywanie lotw w lotnictwie cywilnym Federacji Rosyjskiej, przy zabezpieczaniu podej do ldowania samolotw przy wysokoci dolnej granicy chmur 200 m i niej i/lub widzialnoci poniej 2000 m136 GKL miaa obowizek zabezpieczania tych podej z wykorzystaniem radiolokatora RSL ():
136
WA w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY w dniu 10.04.2010 r. w trakcie podej do ldowania samolotw Jak-40, I-76 i Tu-154M byy poniej 200 m podstawy dolnej chmur i widzialnoci poniej 2000 m.
RAPORT KOCOWY
Strona 243 z 328
8.9.1. Wyposaenie radiotechniczne, instalowane na lotniskach cywilnych, lotniskach wsplnego bazowania i lotniskach wspuytkowanych powinno by certyfikowane, a obiekty zabezpieczenia radiotechnicznego lotw odpowiada wymaganiom
przydatnoci do eksploatacji. 8.9.2. rodki zabezpieczenia radiotechnicznego lotw wczane s na podstawie decyzji kierownika lotw w nastpujcym porzdku: systemy ldowania (radiowietlny system ldowania, wyposaenie systemu ldowania, radiolokator ldowania) nie pniej ni na 15 minut do obliczonego czasu ldowania statku powietrznego. Przy tym radiolokator ldowania wcza si i wykorzystuje dla kontroli zajcia do ldowania dla lekkich i super lekkich samolotw i migowcw na zapotrzebowanie zaogi, dla innych statkw powietrznych przy wysokoci dolnej granicy chmur 200 metrw i niej i/lub widzialnoci poniej 2000 metrw. Przy wykorzystywaniu radiolokatora ldowania dokumentowanie informacji o zajciu do ldowania statku powietrznego realizuje si we wszystkich przypadkach; pozostae wyposaenie radiotechniczne lotniska nie pniej ni na 30 minut do obliczonego czasu ldowania (przelotu) statku powietrznego. 8.9.3. rodki zabezpieczenia radiotechnicznego lotw wcza si we wszystkich przypadkach na zapotrzebowanie zag niezalenie od warunkw atmosferycznych. 2.12.6. Objanienia przedstawianego w treci analizy stenogramu korespondencji radiowej i telefonicznej oraz zapisw z mikrofonu zewntrznego na BSKL MISK KONTROLA kontroler ruchu lotniczego w przestrzeni powietrznej Republiki Biaorusi Jak-40 zaoga samolotu PLF 031 KL KTR I-76 kierownik lotw lotniska SMOLESK PNOCNY - kontroler lotw lotniska SMOLESK PNOCNY - zaoga samolotu 78817
ZDBL zastpca dowdcy bazy lotniczej w Twerze 101 KSL zaoga (dowdca) samolotu Tu-154M kierownik strefy ldowania lotniska SMOLESK PNOCNY
Meteo kierownik biura meteorologicznego lotniska SMOLESK PNOCNY PKL pomocnik kierownika lotw nieokrelona osoba przebywajca na BSKL
RAPORT KOCOWY
Strona 244 z 328
2.12.7.
Analiza pracy137 kierownika lotw w dniu 10.04.2010 r.
W dniu 10.04.2010 r. kierownik lotw by odpowiedzialny za zabezpieczenie lotw statkw powietrznych w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY. Kierowa trzema samolotami: Jak-40, I-76 i Tu-154M oraz sprawowa nadzr nad dziaaniami personelu GKL. 2.12.7.1. Analiza pracy kierownika lotw w strefie bliszej Podejcia do ldowania samolotw Jak-40 i I-76 Zaoga samolotu Jak-40, dolatujc do punktu ASKIL otrzymaa od organu kontroli MISK KONTROLA polecenie przejcia na czno z MOSKWA KONTROLA na czstotliwoci138 124,00 MHz: MISK KONTROLA Air Force zero three one contact Moscow on one two four decimal zero. Jak-40 Moscow: one two four, zero, Polish Air Force zero three one.
KL nie mia informacji o locie samolotu Jak-40 do godz. 4:53:24, kiedy KTR otrzyma informacj, e samolot Jak-40 dolatuje do punktu nawigacyjnego ASKIL, ktry osignie o 04:55. ASKIL. . (w pidziesitej pitej minucie ASKIL. Pierwszy Polak zero trzydzieci jeden PLF). Zaoga samolotu Jak-40, dolatujc do punktu ASKIL, otrzymaa od kontrolera MISK KONTROLA polecenie nawizania cznoci z MOSKWA KONTROLA na niewaciwej czstotliwo radiowej 124,00 MHz, uywanej przez GKL lotniska SMOLESK PNOCNY. Dowdca statku powietrznego Jak-40, wykonujc powysz instrukcj, nawiza czno z KL na lotnisku SMOLESK PNOCNY zamiast z MOSKWA KONTROLA. KL przej kierowanie samolotem bez koordynacji z organem kontroli ruchu lotniczego (MOSKWA KONTROLA)139 i nakaza zaodze znianie i zmian kursu poza granic strefy swojej odpowiedzialnoci140. Koordynacja i przekazanie kierowania statkiem powietrznym
137
Z powodu nieudostpnienia przez stron rosyjsk procedur stosowanych przez KL zarwno w strefie kontroli wizualnej, jak i strefie bliszej rejonu lotniska SMOLESK PNOCNY, zawartych w Instrukcji kierowania lotami oraz Instrukcji wykonywania lotw w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY analiza pracy GKL zostaa opracowana na podstawie FAP PP GosA oraz Zasad i frazeologii korespondencji radiowej przy wykonywaniu lotw i kierowaniu ruchem lotniczym. 138 Czstotliwo sektora MOSKWA KONTROLA to 128,8 MHz. Czstotliwo 124,0 MHz jest czstotliwoci lotniska SMOLESK PNOCNY. 139 Brak koordynacji midzy organami sub ruchu lotniczego byo niezgodne z FAP PP GosA pkt 108, pkt 551 i Zasadami i frazeologi korespondencji radiowej przy wykonywaniu lotw i kierowaniu ruchem lotniczym pkt 9.5. W trakcie zabezpieczenia lotu kadego statku powietrznego kontrolerzy punktw kierowania ruchem lotniczym uzgadniaj midzy sob warunki wejcia (wyjcia) w ssiedni rejon (stref). 140 Granica strefy bliszej lotniska SMOLESK PNOCNY wynosi 60 km od rodka lotniska. Punkt ASKIL znajduje si w odlegoci 70 km od lotniska.
RAPORT KOCOWY
Strona 245 z 328
midzy ssiadujcymi organami suby ruchu lotniczego powinno by dokonywane wedug procedury obejmujcej nastpujce etapy: a) powiadamianie o locie i o proponowanych warunkach przekazania kierowania statkiem powietrznym; b) koordynacja i uzgodnienie warunkw przekazania statku powietrznego (punkt przekazania i wysoko lotu); c) przekazanie kierowania przyjmujcemu organowi suby ruchu lotniczego. 4:55:53 Jak-40 Y Moscow control, PAPA LIMA FOX, y, zero three one, good day. Descent flight level: three thousand three hundred meters, approaching ASKIL point (Y Moskwa Kontrola, PAPA LIMA FOX, y, zero trzy jeden, dzie dobry. Znianie (lub: zniamy), poziom trzy tysice trzysta metrw, podchodzimy do punktu ASKIL). 4:56:06 KL A, PAPA LIMA zero three one, , ? (Y, PAPA LIMA zero trzy jeden, y, wywoywalicie Korsa?). 4:56:37 Jak-40 , PAPA LIMA FOX, , . , (Wiea, PAPA LIMA FOX, y, zero trzy jeden. Zniamy, poziom trzy trzy zero zero metrw). 4:56:48 KL PAPA LIMA zero three one, (PAPA LIMA zero trzy jeden, zajmujcie poziom tysic piset z kursem trzydzieci stopni). 4:57:01 Jak-40 , , , , , , , , c , , (Zajmuj poziom, y, trzy, y, pi, y, zero, zero metrw, z kursem, y, trzydzieci). Po nawizaniu cznoci z KL zaoga samolotu Jak-40 nie okrelia sposobu podejcia do ldowania. Nie zrobi tego rwnie KL, cho mia takie prawo141. KL nie poinformowa zaogi samolotu Jak-40 o poziomie przejciowym. 4:58:55 KL , , , , . , . (Na Korsau, y, zamglenie, widzialno cztery kilometry, bezchmurnie. Cinienie siedem czterdzieci pi, siedem czterdzieci pi. Kurs ldowania dwa pi dziewi).
141
Zgodnie z FAP PP GosA pkt 110 KL mia takie prawo, wykonujc obowizki kierownika strefy bliszej.
RAPORT KOCOWY
Strona 246 z 328
KL po nawizaniu cznoci z zaog samolotu I-76 (817) przekaza informacj o poziomie przejciowym i rodzaju podejcia. 4:57:20 I-76 , -, , , (Y, Korsa-Start, y, siedemdziesit osiem, osiem siedemnacie gotowi). 4:57:24 KL , , , , . , , . , . , : , (Y, osiem siedemnacie, na Korsau trzy dziesite, zamglenie, widzialno cztery. Wiatr sto czterdzieci stopni, dwa metry, temperatura plus dwa. Cinienie siedem czterdzieci pi, siedem, czterdzieci pi. Kurs ldowania dwa p setki dziewi, poziom przejcia tysic piset, podejcie wedug OSP z RSP). O godz. 5:11:16 KL przekaza zaodze samolotu I-76 informacj o pogorszeniu widzialnoci do 1000 m. Zaoga samolotu I-76 bdnie potwierdzia podan warto (nie jako 1000, tylko 1500 m), co nie zostao zauwaone i poprawione przez KL. 5:11:09 KL , , . . , (Y, trzy tysi, trzy tysice na radiolatarni/na prowadzc. Wic widzialno pogorszya si. Mga, tysic metrw). 5:11:16 I-76 , . , (?) (Y, wysuchaem informacj. Y, widoczno tysic (piset?)). KL nie przekaza tej informacji zaodze samolotu Jak-40 i nie upewni si, czy zostaa ona przez ni odebrana w czasie transmisji radiowej z samolotem I-76. Widzialno 1000 m bya jedn z granicznych wartoci okrelajcych minimum lotniska SMOLESK PNOCNY (widzialno 1000 m, podstawa chmur 100 m). W trakcie zabezpieczania lotw samolotw Jak-40, I-76 i Tu-154M KL okreli rodzaj podejcia (wedug O ) tylko zaodze samolotu I-76. Po wykonaniu czwartego zakrtu korespondencj radiow z zaog samolotu Jak-40 przej kierownik strefy ldowania (KSL).
RAPORT KOCOWY
Strona 247 z 328
Podejcie do ldowania samolotu Tu-154M Zaoga Tu-154M otrzymaa od organu kontroli ruchu lotniczego MISK KONTROLA polecenie przejcia na czno z organem kontroli ruchu lotniczego sektora MOSKWA KONTROLA na czstotliwoci 128,8 MHz. MOSKWA KONTROLA nakazaa dalsze znianie i nawizanie cznoci z GKL lotniska SMOLESK PNOCNY na czstotliwoci 124,00 MHz. Dowdca samolotu Tu-154M nawiza czno z KL, informujc o znianiu do wysokoci 3600 m z kursem na DRL, ale nie okrelajc, wedug jakiej procedury planuje wykonanie podejcia. Nie zrobi tego rwnie KL, cho mia takie prawo, podobnie jak przy ldowaniu samolotu Jak-40. Po nawizaniu cznoci KL zapyta dowdc samolotu Tu-154M o pozostao paliwa i lotniska zapasowe, co wiadczy o podjciu przez niego czynnoci okrelonych w procedurze odesania samolotu na lotnisko zapasowe ze wzgldu na panujce na lotnisku WA (zgodnie z pkt 96 FAP PP GosA). KL nie zna jednak lotnisk zapasowych dla samolotu Tu-154M, jak rwnie samolotu I-76, co byo niezgodne z pkt 96 FAP PP GosA. 6:23:47 ZDBL
(pozostao paliwa zapytaj i lotnisko zapasowe). 6:23:50 KL A. PLF Foxtrot, y, one zero n, , ? (Y, PLF Foxtrot, y, jeden zero jeden, pozostao paliwa, ile macie paliwa?). 6:23:58 101 6:24:01 ZDBL , , (Pozostao, y, jedenacie ton). ? (?) (To do Wnukowa wystarczy? Lotnisko zapasowe (powiedz?)). 6:24:03 KL 6:24:07 101 ? (Jakie macie lotnisko zapasowe?). , (Witebsk, Misk).
KL nie przekaza adnej zaodze przylatujcych samolotw informacji o zachmurzeniu oraz widzialnoci pionowej, pomimo moliwoci ich pomiaru na odpowiednich urzdzeniach zainstalowanych na BSKL, BRL i DRL. 2.12.7.2. Analiza pracy kierownika lotw w strefie wizualnej Podejcie do ldowania samolotu Jak-40 Podejcie samolotu Jak-40 od 14 do 1 km przed DS 26 byo zabezpieczane przez KSL. Ostatni komend potwierdzajc pooenie samolotu wzgldem cieki schodzenia i osi DS zaoga samolotu Jak-40 otrzymaa w odlegoci 1 km od progu DS 26. Od tego momentu KL powinien nawiza kontakt wzrokowy z samolotem.
RAPORT KOCOWY
Strona 248 z 328
O godz. 05:17:00 KL zapyta zaog samolotu Jak-40, czy nawizaa kontakt wzrokowy z DS. Z powodu braku odpowiedzi KL nie wyda zezwolenia na ldowanie. Po 6 s, gdy zauway samolot Jak-40 na zbyt duej wysokoci w odniesieniu do waciwej trajektorii lotu, nakaza zaodze odejcie na drugi krg142. Dowdca samolotu Jak-40, wedug jego owiadczenia, nie usysza jego polecenia i wykona ldowanie. KL nie nakaza zaodze zoenia wyjanie dotyczcych niewykonania polecenia odejcia na drugi krg, natomiast skomentowa dziaanie pilota samolotu Jak-40 stwierdzeniem (Zuch). 5:16:48 KSL 5:16:53 KL 5:17:00 KL 5:17:00 KL 5:17:04 5:17:05 5:17:06 KL 5:17:11 KL , (Jeden na kursie, ciece). , (Nie wida, na razie nie widz). ?! ?! (Gdzie?! Gdzie?!). ? B! (Pas widzicie? Wyej!). [wulg.], ... ([wulg.], odejcie na). [wulg.], ([wulg.], trzeba odejcie). (Odejcie na drugi krg). , [wulg.], [wulg.] , [wulg.], ! ! (A id, [wulg.], [wulg.] tu, [wulg.], e wylduje! Wylduje tu!). 5:17:26 5:17:30 KL 5:17:31 KL (dobrze podchodzi). (Ldowanie). PAPA LIMA zero three one. , . (PAPA LIMA zero trzy jeden. Po zatrzymaniu, o sto osiemdziesit. Zuch). 5:17:39 Jak-40 5:17:41 KL 5:17:42 KL 5:17:49 (Powtrzcie). (O sto osiemdziesit). ! (Ldowanie Jaka czterdziestego!). ? (Widziae, jak on min prg?).
Zgodnie z kart podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY zaoga samolotu Jak-40, wykonujc znianie, osigna wysoko minimaln lotniska (100 m) w rejonie BRL. W momencie osignicia tej pozycji KL nie obserwowa samolotu i nie otrzyma informacji od zaogi o widzialnoci DS.
Przy zaoeniu, e prdko podejcia do ldowania samolotu Jak-40 wynosia 225 km/h (62,5 m/s), to po przelocie BRL do komendy na drugie zajcie by w odlegoci okoo 250 m przed progiem DS 26, gdy go zauway KL.
142
RAPORT KOCOWY
Strona 249 z 328
Zgodnie z FAP PP GosA pkt 557 odsyacz *9, KL po otrzymaniu informacji KSL o pozycji samolotu na pierwszym kilometrze, ze wzgldu na nienawizanie przez niego kontaktu wzrokowego z samolotem i nieotrzymanie informacji o nawizaniu przez zaog samolotu kontaktu wzrokowego z DS, powinien ju wtedy nakaza zaodze samolotu Jak-40 odejcie na drugi krg. Biorc pod uwag WA w rejonie lotniska, KL powinien okreli dla zaogi samolotu Jak-40 minimaln wysoko zniania zgodn z minimum lotniska (100 m), czego nie zrobi w tym przypadku, jak rwnie podczas podej samolotu I-76. Natomiast okreli tak wysoko dla zaogi samolotu Tu-154. KL nie zapyta zaogi samolotu Jak-40 o WA, jakie panoway w trakcie wykonywanego podejcia do ldowania143, pomimo e w nastpnej kolejnoci podejcie do ldowania wykonywa samolot I-76. Podejcie do ldowania samolotu I-76 Zaoga samolotu I-76 w trakcie wykonywania dwch podej do ldowania otrzymaa od KSL ostatni informacj o pozycji samolotu wzgldem cieki schodzenia i osi DS w odlegoci 1 km od progu DS 26. Ze wzgldu na nienawizanie kontaktu wzrokowego z samolotem w odlegoci 1000 m od progu DS 26, zarwno przy pierwszej prbie ldowania, jak i drugim podejciu KL nie wyda zgody na ldowanie. Kontakt wzrokowy z samolotem przy pierwszej prbie ldowania KL nawiza dopiero, gdy samolot znajdowa si tu przed progiem DS 26 z lewej strony od jej osi, na bardzo maej wysokoci wzgldem paszczyzny lotniska. Zaoga samolotu I-76 podja nieudan prb wyprowadzenia samolotu na o DS w celu wykonania ldowania. Wedug wiadkw, zaoga samolotu w trakcie odejcia po nieudanym podejciu wykonaa gwatowny manewr przechylenia na prawe skrzydo, ktrego kocwka znajdowaa si na wysokoci okoo 3-5 m nad paszczyzn lotniska. Zgodnie z FAP PP GosA pkt 557 odsyacz *9, KL jak w przypadku samolotu Jak-40 powinien wczeniej nakaza zaodze samolotu I-76 odejcie na drugi krg. Spnione wydanie komendy nakazujcej odejcie na drugi krg oraz dziaanie zaogi samolotu I-76 doprowadzio do manewru zagraajcego bezpieczestwu lotw. 5:27:35 KSL 5:27:47 KL
143
, (Jeden na kursie, ciece). ? (Widzisz?).
Zgodnie z FAP PP GosA pkt 96, KL mia obowizek zna i systematycznie analizowa sytuacj meteorologiczn i ornitologiczn w rejonie swojego i zapasowych lotnisk wedug meldunkw zag.
RAPORT KOCOWY
Strona 250 z 328
5:27:51 KL 5:27:56
(Odejd na drugi krg). (Odejcie). . (Odejcie na drugi krg. Odejcie). (Jasne). ,[wulg.], .
5:27:56 KL i ZDBL ! ! [wulg.]! [wulg.]! [wulg.]!. 5:28:05 KL 5:28:08 5:28:12
KL dwukrotnie zezwoli zaodze samolotu I-76 na wykonanie podejcia w WA poniej minimalnych dla podejcia wedug O 144 (na podstawie ustale Komisji widzialno pozioma wahaa si w tym czasie w przedziale 500-300 m i podstawie chmur poniej 50 m). Takie dziaanie KL byo niezgodne z FAP PP GosA pkt 20, pkt 96, pkt 98, pkt 462 i pkt 557 odwoanie *9.
Fot. 25. Samolot I-76 podczas pierwszego podejcia do ldowania
Rys. 29. Miejsce wykonania zdjcia samolotu I-76

144
Minimalne warunki atmosferyczne do ldowania dla samolotu I-76 to podstawa 100 m i widzialno 1000 m.
RAPORT KOCOWY
Strona 251 z 328
Podejcie do ldowania samolotu Tu-154M KL w godz. 06:05:42-06:06:02 (17 min i 33 s przed nawizaniem cznoci z zaog samolotu Tu-154M) otrzyma od kierownika stacji meteorologicznej lotniska SMOLESK PNOCNY informacj, e przy panujcych WA powinno by wydane ostrzeenie STORM. KL na podstawie obserwowanych WA poniej minimum lotniska oraz otrzymanej od kierownika stacji meteorologicznej informacji powinien po konsultacji z dyurnym synoptykiem biura meteorologicznego w Twerze wystpi do przeoonych z propozycj zamknicia lotniska (zgodnie z FAP PP GosA pkt 96). 6:05:42 Meteo , , . (Teraz, y, daj osiemdziesit na osiemset. Pogod sztormow). 6:05:48 KL ? (No sztorm (przyp. tum.: ostrzeenie sztormowe) wypisae?). 6:05:49 Meteo , , , (Y, no zameldowaem do Tweru (sic!), tego, ale on jako sztorm nieprognozowany). 6:05:54 KL , , ? (Co, co, co?). - (On jako nieprognozow No jako, y, jako, y, powstay w rzeczywistoci. Ale sztormu (przyp. tum.: ostrzeenia) nie wypisywaem). 6:06:00 KL , ? (No a teraz to co, nie ma sztormu?). 6:06:02 Meteo (Teraz jest pogoda sztormowa). Procedura podejcia do ldowania samolotu Tu-154M od 14 km bya zabezpieczana przez KSL i ostatni komend potwierdzajc prawidowe pooenie samolotu wzgldem cieki schodzenia i osi DS dwa na kursie, ciece zaoga otrzymaa w odlegoci okoo 2500 m od progu DS 26. W trakcie procedury podejcia do ldowania pomocnik kierownika lotw (PKL) na czstotliwoci 124,00 MHz przekaza informacj: (Pas wolny). Na podstawie zapisw korespondencji radiowej, telefonicznej oraz ze wszystkich kanaw zarejestrowanych na BSKL Komisja stwierdzia, e PKL nie przekaza takiej informacji w trakcie podej do ldowania samolotw Jak-40 i I-76. 6:05:55 Meteo ... , .
RAPORT KOCOWY
Strona 252 z 328
KL po otrzymaniu od PKL informacji: (Pas wolny) zezwoli zaodze na kontynuowanie podejcia, wydajc komend i podajc kierunek i prdko wiatru. 6:39:40 PKL 6:39:44 KL (Pas wolny). , , (Ldowanie dodatkowo, sto dwadziecia, trzy metry). Nastpn komend KL wyda zaodze samolotu Tu-154M po upywie 2,5 s od polecenia KSL nakazujcego przejcie do lotu poziomego. 6:40:58 KL , (Kontrola wysokoci, horyzont).
Kolejna komenda ! (Odejcie na drugi krg!) wydana bya 7 s pniej. W tym czasie samolot wykonywa niekontrolowany obrt w lewo po utracie fragmentu skrzyda na skutek zderzenia z drzewem. Pozostae komendy KL wydawane byy ju po zderzeniu samolotu z ziemi. 2.12.8. Analiza pracy kierownika strefy ldowania W dniu 10.04.2010 r. KSL pracowa na stanowisku kierownika strefy ldowania i by odpowiedzialny za zabezpieczenie podej do ldowania od czwartego zakrtu do nawizania przez zaog wizualnego kontaktu ze rodowiskiem DS lub/i do zakresw, ograniczonych moliwociami technicznymi stacji radiolokacyjnej.
Rys. 30. Obszar odpowiedzialnoci KSL lotniska SMOLESK PNOCNY
Pomimo nieprzekazania przez KL zaogom samolotw Jak-40 i Tu-154M rodzaju podejcia do ldowania, KSL zabezpiecza ich podejcia z wykorzystaniem radiolokatora145 zgodnie z pkt 8.9.2 Federalnych przepisw lotniczych. Przygotowanie i wykonywanie lotw w lotnictwie cywilnym Federacji Rosyjskiej. KSL powinien informowa zaogi podchodzcych samolotw o ich pozycji wzgldem osi DS i cieki schodzenia oraz odlegoci od progu DS na podstawie obserwacji znacznika na wskanikach radiolokatora.
Tak samo jak dla samolotu I-76, ktrego zaodze KSB przekaza informacj o rodzaju podejcia do ldowania.
145
RAPORT KOCOWY
Strona 253 z 328
Zgodnie z treci przepisu FAP PP GosA pkt 115, KSL mia prawo informowa zaog o prawidowej trajektorii lotu w odniesieniu do osi DS i cieki schodzenia na kursie i ciece tylko wtedy, gdy znacznik samolotu znajdowa si w zakresie 1/3 wartoci maksymalnego wymiaru liniowych odchyle od nakazanej cieki schodzenia. W zoonym zeznaniu KSL potwierdzi, e wyjciowe wskazania cieki schodzenia w dniu 10.04.2010 r. odpowiaday ktowi nachylenia 240, czyli zgodnie z opublikowan wartoci na kartach podejcia, ktre miay zaogi samolotw Jak-40 i Tu-154M. Podejcie do ldowania samolotu Jak-40 (PLF 031) Pierwsz komend wydan przez KSL zaodze samolotu Jak-40 bya informacja o dolocie do czwartego zakrtu oraz odlegoci od progu DS 26 (godz. 5:13:38). W odpowiedzi zaoga poprosia o zezwolenie na wykonanie zakrtu na prost do ldowania. KSL wyda zezwolenie i poda odlego do progu DS 26 (pitnacie). Zaoga samolotu nie odebraa146 tej informacji i ponownie poprosia o zezwolenie na wyjcie na prost do ldowania. Pocztkowo odezwa si KSL, a nastpnie KL, ktry zezwoli na zajcie i poinformowa o odlegoci do progu DS 26 (czternacie). W kolejnej komendzie KSL poinformowa o odlegoci 10 km od progu DS 26, pozycji 100 metrw z lewej strony od osi DS i dolocie do cieki schodzenia. 5:14:43 KSL , , , (Trzydzieci jeden, odlego dziesi, sto w lewo, wejcie na ciek). 5:14:47 KL 5:14:54 5:15:00 , ... (Mw powoli, eby on). ( ?) ((moe trzeba?)Oczywicie). ? (Gdzie on jest?).
Informacja o dolocie do DRL zostaa przekazana przez KSL po 50 s od poprzedniej komendy. Kolejne informacje przekazywane przez KSL dotycz prawidowej pozycji samolotu Jak-40 wzgldem cieki schodzenia i osi DS. Zarejestrowana na BSKL wypowied: ? (Gdzie on jest?) (godz. 05:15:00) wiadczy o prawdopodobnych trudnociach w cigej obserwacji znacznika samolotu na wskanikach radiolokatora. Mogo to by przyczyn niepoinformowania przez KSL zaogi samolotu o przelocie odlegoci 8 km. Natomiast brak informacji o dolocie do 5 km mg by spowodowany prowadzeniem w tym czasie korespondencji radiowej przez zaog samolotu
146
Lub nie zrozumiaa z powodu sabej znajomoci jzyka rosyjskiego.
RAPORT KOCOWY
Strona 254 z 328
I-76 lub utrudnieniami w obserwacji znacznika samolotu. Powysze uchybienia w pracy KSL byy niezgodne z zasadami prowadzenia korespondencji radiowej (pkt 6.4.4.2)147. KL nakaza KSL informowanie zaogi o pozycji samolotu (godz. 05:15:22-05:15:25): , , (Dawaj, dawaj, mw mu polecenie KL); ?, [wulg.], (A co mu mwi?, [wulg.], wszystko jest w porzdku wypowied KSL), co moe wskazywa na uchybienia w pracy KSL. Zaoga samolotu Jak-40 nie potwierdzaa otrzymanych komend KSL wysokoci lotu, KL nie nakaza zaodze potwierdzania informacji o pooeniu samolotu wysokoci, jak rwnie nie reagowa na niewaciwe prowadzenie korespondencji radiowej przez KSL, co byo niezgodne z FAP PP GosA pkt 96. Podejcia samolotu I-76 Pierwsz komend wydan przez KSL zaodze samolotu I-76 bya zgoda na wykonanie czwartego zakrtu oraz informacja o odlegoci 17 km od progu DS 26 (godz. 5:23:59). O godz. 5:24:42 KSL przekaza informacj: (?) , ((Osiem?) siedemnacie, odlego czternacie na kursie do ldowania). Kolejn komend KSL wyda o godz. 5:25:27, informujc o odlegoci 10 km i dolocie do cieki schodzenia. W trakcie podejcia do ldowania KSL informowa zaog samolotu I-76 o odlegociach: 10, 8, 6, 5, 4, 3, 2 i 1 km od progu DS 26, podajc informacje o prawidowej pozycji samolotu wzgldem osi DS i cieki schodzenia. Zaoga samolotu I-76 informacj KSL potwierdzia, podajc wysoko lotu tylko w trakcie dolotu do 8 km. 5:38:37 KSL , , , (Osiem - siedemnasty, odlego osiem, w prawo o p setki, na ciece). 5:38:40 I-76 (Czterysta).
KSL bdnie poinformowa zaog samolotu o odlegoci 2 km, przekazujc, e samolot znajduje si na 3 km. Bd zosta zauwaony przez zaog samolotu I-76 i KL i poprawiony przez KSL. 5:27:22 I-76 5:27:24 KL
147
(Dwa). ? (Dwa?).
Na prostej do ldowania informacja o odlegoci statku powietrznego od progu pasa przekazywana jest zaodze przez kontrolera: do przelotu DRL nie rzadziej ni co 2 km, po przelocie DRL nie rzadziej ni co 1 km.
RAPORT KOCOWY
Strona 255 z 328
7:27:24 7:27:25 7:27:26 KSL 5:27:35 KSL 5:27:46 5:27:47 KL
(Tak). , (Tak, tak). , (Prostuj, dwa). , (Jeden na kursie, ciece). (). ? (Widzisz?).
W trakcie drugiego podejcia do ldowania KSL nakaza zaodze samolotu I-76 wykonanie czwartego zakrtu oraz poda odlego 15 km od progu DS 26 (5:37:07). O godz. 5:38:08 KSL przekaza informacj: , , , (Osiem siedemnasty, odlego dziesi, na kursie, wejcie na ciek). W trakcie podejcia do ldowania KSL informowa zaog samolotu I-76 o odlegociach: 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2 i 1 km od progu DS 26 i o prawidowej pozycji148 samolotu wzgldem osi DS i cieki schodzenia. Zaoga samolotu I-76 podczas drugiego podejcia do ldowania tylko dwukrotnie potwierdzia otrzymane komendy od KSL aktualn wysokoci lotu (8 i 2 kilometr). 5:38:37 KSL , , , (Osiem - siedemnasty, odlego osiem, w prawo o p setki, na ciece). 5:38:40 I-76 5:40:09 KSL 5:40:11 I-76 (Czterysta). , (Dwa na kursie, ciece). (Sto trzydzieci).
KL nie nakaza zaodze, podobnie jak w trakcie podejcia do ldowania samolotu Jak-40, potwierdzania informacji o pooeniu samolotu wysokoci, jak rwnie nie reagowa na amanie zasad prowadzenia korespondencji radiowej przez KSL, co byo niezgodne z FAP PP GosA pkt 96. Wedug wiadkw podejcia do ldowania samolotu I-76, obydwie prby zostay zakoczone na maej wysokoci z odchyleniem z lewej strony od osi DS 26. Podejcie samolotu Tu-154M Wykres podejcia do ldowania samolotu Tu-154M W celu przeprowadzenia szczegowej analizy podejcia do ldowania samolotu Tu-154M wykorzystano opracowane przez Komisj graficzne przedstawienie trajektorii lotu
Jedynie dla odlegoci 8 km poda odchylenie od osi DS: , , , (Osiem siedemnasty, odlego osiem, w prawo o p setki, na ciece).
148
RAPORT KOCOWY
Strona 256 z 328
samolotu149 oraz stenogram rozmw w kabinie i na BSKL. Wywietlenie pozycji samolotu na wskanikach radiolokatora WISP-75150 byo moliwe dziki wynikom lotu specjalnego samolotu Tu-154M nr 102 w dniu 28.04.2011 r. na lotnisku MIROSAWIEC, w ktrym odtworzono trajektori lotu samolotu Tu-154M nr 101 w dniu 10.04.2010 r. Poniej przedstawiono opis oznacze wykorzystanych do graficznej reprezentacji elementw skadowych wykresu: 1) wykres cieki schodzenia: a) kolorem niebieskim oznaczono obszar dopuszczalnego maksymalnego wymiaru liniowych odchyle (30) od nakazanej cieki schodzenia (2o40); b) kolorem zielonym oznaczono stref dopuszczalnego liniowego wymiaru strefy odchyle (1/3 wartoci maksymalnego wymiaru liniowych odchyle od nakazanej cieki schodzenia 2o40), wewntrz ktrej obecno znacznika statku powietrznego zezwalaa KSL przekazywa zaogom statkw powietrznych informacj o prawidowym pooeniu na ciece; 2) wykres linii kursu do ldowania: a) kolorem szarym oznaczono obszar dopuszczalnego maksymalnego wymiaru liniowych odchyle 2 wzgldem osi drogi startowej; b) strefa transparentna oznacza dopuszczalny wymiar liniowych odchyle (1/3 wartoci maksymalnego wymiaru liniowego wzgldem przeduonej osi DS 26), w ktrej obecno znacznika statku powietrznego zezwalaa KSL przekazywa zaogom statkw powietrznych informacj o prawidowym pooeniu na kursie. Na podstawie analizy korespondencji radiowej oraz ta zarejestrowanego przez mikrofon w kabinie samolotu Tu-154M na wykres podejcia do ldowania naniesiono korespondencj i rozmowy. Poszczeglne wypowiedzi oznaczone zostay kolorami (patrz obok). Pierwsz komend KSL wydan zaodze samolotu Tu-154M bya zgoda na wykonanie czwartego zakrtu po informacji od dowdcy Tu-154M o jego rozpoczciu (godz. 6:37:29). KSL nie przekaza zaodze samolotu informacji o odlegoci151 od progu DS 26.
Graficzna trajektoria podejcia zawarta jest w zaczniku nr 1 do Raportu kocowego. Wedug strony rosyjskiej, z powodu usterki przewodu sygnaowego nie zarejestrowa si zapis ekranw wskanikw radiolokatora na stanowisku KSL. 151 Z czterech podej samolotw w dniu 10.04.2010 r. jedynie w stosunku do Tu-154M KSL nie potwierdzi odlegoci w czwartym zakrcie.
150
149
RAPORT KOCOWY
Strona 257 z 328
O godz. 6:39 9:12 KSL p przekaza: , , (101, odlego 1 wejcie w ciek 10, e ). Wedu oblicze wykonany przez Komisj, ug ych K samolot osign prawidow pozycj w celu ro t w ozpoczcia schodzeni do ldowania152 ia (samolo znajdowa si w odl ot a legoci oko 10 km od progu DS 26, na wy oo o ysokoci ok koo 500 metrw nad poziom lotnisk w osi DS mem ka, S).
Rys. 31. Pooenie samolotu w m e momencie komendy: , , (Sto pi ierwszy, odleg go dziesi wejcie na ciek) ,
152
Od tej chwili zaoga samolotu Tu j a u-154M powin by informowana o sw nna wojej pozycji. W przypadku odchyle u od osi DS i cieki sch S hodzenia, KSL zobowizany by niezwoc L y cznie informo owa o tym za aog samolotu u.
RAPORT KOCOWY
Fot. 2 Zobrazowa pozycji samolotu wzgl 26. anie ldem cieki schodzenia i osi DS na wsk kanikach WI ISP-75
RAPORT KOCOWY
Zaoga samolotu po dolocie do 10 km153 nie rozpocza schodzenia i kontynuowaa lot poziomy. Doprowadzio to do wylotu samolotu ponad ciek schodzenia. W odlegoci 9,7 km od progu DS 26 samolot opuci sektor 1/3 dopuszczalnych odchyle154 (10). W odlegoci 9 km od progu DS 26 samolot znajdowa si ju poza stref dopuszczalnych maksymalnych odchyle (30). Nastpn informacj KSL przekaza po 21 s (6:39:33): , (Osiem na kursie, ciece), gdy samolot znajdowa si 130 m nad ciek schodzenia i 65 m z lewej strony od osi DS (na wysokoci 528 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 8300 m od progu DS 26). KSL nie zareagowa na niewaciw pozycj samolotu. Na podstawie analizy zapisw rozmw na BSKL mona stwierdzi, e brak reakcji mg by spowodowany niesprawnoci radiolokatora (brakiem moliwoci regulacji wzmocnienia), o czym wiadczy wypowied (06:38:13): , (Nie ma wzmocnienia, dla regulacji). 6:38:10 , , [wulg.] (Nie, tu wywala wzmocnienie, [wulg.]). 6:38:13 , (Nie ma wzmocnienia, dla regulacji). 6:38:20 (Zadzwo). 6:38:21 , , (Wanie si pojawi, o, to on, o, to on). 6:38:21 (Aha). 6:38:27 (-?) ((Co?).) 6:38:28 , , , , ... (Nie, nie, nie, w porzdku, w porzdku ). 6:38:38 , , (Zadzwo, tego, tak). 6:38:40 , ... (Chodcie, ustawimy normalnie).
153 154
Punkt rozpoczcia zniania by okrelony na odlegoci 10,42 km. W tym momencie KSL powinien poinformowa zaog o pooeniu nad ciek schodzenia.
RAPORT KOCOWY
Strona 260 z 328
Rys. 32 Pooenie sa 2. amolotu w mo omencie komend , , dy: (Osiem na kursie, m, ciece)
Fot. 27. Zobrazowanie pozycji sam Z e molotu wzglde cieki em schodzen i osi DS na wskanikach WISP-75 nia a h
Nastpna inf N formacja o odlegoci oraz praw i widowym p pooeniu n kursie i ciece na schodze 155 zost enia taa przekaz zana przez KSL po 20 s. Byo to niezgo o odne z fakt tycznym pooen niem samolo gdy z otu, znajdowa s on w ty czasie 1 m nad ciek sch si ym 120 hodzenia i 115 m z lewej str rony od osi DS (na wy ysokoci 444 m nad poz 4 ziomem lot tniska, w od dlegoci 6649 m od progu DS 26), c u czyli poza granic dopuszczaln d nego maksy ymalnego wymiaru w linioweg odchyle go enia (30) od nakaza anej cieki schodzenia (2o40). D Dowdca samolotu s Tu-154M bdnie p M potwierdzi odlego o progu DS 26 czter zamiast sze. Pom od ry myka nie zostaa zauwaona ani przez K ani KL KSL L.
, , (Podch hodzicie do da alszej, na kursi ciece, ie odlego sze).
155
RAPORT KOCOWY
Zdaniem Komisji, przy panujcych WA oraz nieprawidowym pooeniu samolotu (zbyt due odchylenie od cieki i kursu, przy maej odlegoci do progu DS 26) KSL powinien zapyta zaog o decyzj dotyczc kontynuowania podejcia lub zarekomendowa jego przerwanie.
Rys. 33. Pooenie samolotu w momencie komendy: , , (Podchodzicie do dalszej, na kursie, ciece, odlego sze)
RAPORT KOCOWY
Strona 262 z 328
Fot. 28. Z Zobrazowanie pozycji samo e olotu wzglde cieki sch em hodzenia i osi DS na wskan nikach WISP-75
Nastpna info N formacja zos staa przeka azana przez KSL po 24 s156 w odl z 4 legoci oko 4600 oo m od p progu DS 26. KSL w dalszym cigu inf m formowa z zaog o pr rawidowej pozycji samolot mimo e znajdowa si on 60 m nad cie schodze tu, e k enia i 130 m z lewej st trony od osi DS ( wysoko 287 m n poziome lotniska odlego 4591 m od progu DS 26). (na oci nad em a, 2 KSL nie po K oinformowa zaogi s a samolotu o przelocie pitego k kilometra, co byo niezgod z zasadami prowad dne dzenia kore espondencji radiowej (pkt 6.4.4.2): Na pr i rostej do ldowan informacja o odleg nia oci statku powietrzne od progu pasa jest p ego przekazywa ana: do d przelotu DRL nie rzadziej ni co 2 km; po p przelocie DRL nie rzadziej n co 1 km e e ni . Za apis rozm na BSK (06:40:0 w KL 07-06:40:17 moe ws 7) skazywa n dalsze problemy na p z waci obserw iw wacj pozycj samolotu na wskani ji ikach lub ce elowe podaw wanie odleg goci do progu D z wyprz DS zedzeniem, co prawdo opodobnie miao spow m wodowa wc czeniejsz decyzj zaogi o przerwaniu podejcia I dodawa odrobin. Dawaj odl u a: aj lego, cz zego wyniki byo iem podanie przez KS z wyprz e SL zedzeniem okoo 600 m inform macji o prze elocie 4 ki ilometra. Dowdc samolotu potwierd ca u dzi odebran tej info nie ormacji pop przez powt trzenie na kursie ciece . 6:40:07 6:40:13 6:40:17 KSL 6:40:20 101
156
? (A on odpowied dzia/zgosi si?). - (I dod dawaj odrob bin). (Dawaj odlego). ztery na kur rsie, ciece e). , (Cz , ( (Na kursie, ciece). ,
O 6:40 0:16,5: , (C Cztery na kursi ciece). ie,
RAPORT KOCOWY
Rys. 34. Pooenie sam molotu podcza komendy: as , (Cztery n kursie, cie na ece)
Zobrazowanie pozycji samo e olotu wzglde cieki sch em hodzenia i osi DS na wskan nikach WISP-75 Fot. 29. Z
RAPORT KOCOWY
Nastpna inf N formacja157 zostaa prz zekazana pr rzez KSL p 13 s (3460 m od pr po rogu DS 26). KS w dalsz SL zym cigu i informowa zaog o prawidowe pozycji s ej samolotu na kursie n i ciece gdy w r e, rzeczywisto oci samolo znajdowa si na g ot a rnej grani dopuszc icy czalnego maksym malnego wy ymiaru lini iowego od dchylenia (+ +30) od n nakazanej cieki sch hodzenia i 100 m z lewej stro od osi D ony DS.
Rys. 35. Pooenie sa amolotu w mo omencie kome endy: , (Trzy n kursie, cie na ece)
. ie molotu wzgld cieki sc dem chodzenia i osi DS 26 na ws skanikach WISP-75 W Fot. 30. Zobrazowani pozycji sam
157
O 6:40 0:29,5 KSL na ada: , (Trzy na kursie, ciece). n
RAPORT KOCOWY
W odlegoci 2700 m od progu DS 26 samolot przeci ciek schodzenia w d i zaoga kontynuowaa znianie poniej nakazanej cieki schodzenia, co nie wywoao adnej reakcji KSL. Nastpna informacja158 zostaa przekazana przez KSL po 12 s w odlegoci okoo 2500 metrw od progu DS 26. KSL ponownie informowa zaog o prawidowej pozycji samolotu, gdy w rzeczywistoci samolot znajdowa si 20 m pod ciek schodzenia i 80 m z lewej strony od osi DS (114 m nad poziomem lotniska). Zaoga kontynuowaa znianie poniej cieki schodzenia i z kad sekund lotu wzrastao zagroenie bezpieczestwa lotu. W odlegoci 2300 m od progu DS 26 samolot osign wysoko 100 m nad poziomem lotniska (minimaln wysoko zniania dla tego rodzaju podejcia i minimum lotniska) i jednoczenie wylecia poza stref dopuszczalnego maksymalnego wymiaru liniowego odchylenia (-30) od nakazanej cieki schodzenia. Do okrelenia kierunku ruchu samolotu na wskaniku WISP-75 na podstawie dwch okresw odwieania informacji przy wykorzystaniu systemu RSP-6M2 potrzeba 2 s. Czas potrzebny na analiz kierunku poruszania si samolotu i wypracowanie decyzji to kolejne 2 s, a czas potrzebny na przekazanie informacji zaodze samolotu o niewaciwej pozycji i/lub nakazanie przejcia do lotu poziomego to 1 s. Przy prawidowym dziaaniu wskanika KSL powinien po upywie 5-6 s przekaza zaodze informacj o pozycji samolotu poniej nakazanej cieki schodzenia. Wedug ustale Komisji, samolot w odlegoci 2700 m przeci od gry ciek schodzenia (6:40:39) i kontynuowa znianie. W odlegoci okoo 2600 m samolot wylecia ze strefy 1/3 dopuszczalnej wartoci maksymalnego wymiaru liniowych odchyle od nakazanej cieki schodzenia 2o40, wewntrz ktrej obecno znacznika statku powietrznego zezwalaa KSL przekazywa zaogom statkw powietrznych informacj o prawidowym pooeniu na ciece. W odlegoci okoo 2500 m (od progu DS 26), gdy samolot znajdowa si poza doln granic ww. strefy, KSL poinformowa zaog o prawidowej pozycji samolotu na kursie i ciece, do czego nie mia prawa. W tej fazie lotu samolotu KSL powinien poinformowa zaog o jej pozycji poniej cieki i nakaza przejcie do lotu poziomego lub przerwa podejcie, do czego mia prawo, zgodnie z FAP PP GosA pkt 115159. W odlegoci 2300 m (6:40:44,5) samolot znajdowa si poniej cieki schodzenia w strefie
158 159
O 6:40:41,5 KSL nada: , (Dwa na kursie, ciece). KSL ma prawo wydawa zaogom polecenia: odejcia na drugi krg w granicach strefy widzialnoci PR.
RAPORT KOCOWY
Strona 266 z 328
dolnej granicy do opuszczalneg maksym go malnego od dchylenia o cieki od -30 na wy ysokoci wzgldem p poziomu lotn niska. 100 m w Opisywany o O odcinek (od 2700 do 2 d 2300 m) sa amolot poko ona w czas 5,5 s, obniajc sie o wysoko lotu o 40 m. W od o dlegoci 2300 m KSL bezwzgld dnie powinie nakaza zaodze en samolot Tu-154M przerwanie podejcia i wykonani odejcia n drugi kr tu M ie na g. Wedug Kom W misji, prawd dopodobn p przyczyn niereagowan KSL na pooenie samolotu n nia s poniej cieki zni iania bya niewaciw obserwa wa acja (lub jej brak) sam j molotu Tu-1 154M na wskani ikach radiol lokatora spo owodowana a: 1) nies sprawnoci radioloka atora RSP-6 6M2 (np. niesprawno zasigowej autom n o matycznej regu ulacji wzmo ocnienia ora rcznej re az egulacji wzm mocnienia); ; 2) wys stpowaniem przeszkd terenowyc (grupy drzew) w str m d ch d refie podejcia do DS 26, ktre 2 mog ogranicz cig obserwacj znacznika samolotu na wskani gy za a ikach radio olokatora prze wystpow ez wanie odbi staych od obiektw terenowych; ; 3) bd dami KSL w manualny dostrajan radiolok ym niu katora RSP-6M2 z pow wodu: a) z zabezpiecza ania w dniu 10.04.201 r. po raz pierwszy w TWA p u 10 podej na lotnisko SMOLES PNOC SK CNY; b) n niewielkieg dowiadc go czenia w za abezpieczan lotw na stanowisk KSL w ostatnich niu a ku o 12 miesica (9 zmian w tym ty ach n, ylko 2 zmian w TWA wcznie z 10.04.2010 r.) ny 0 c) b brak prakty i praktycznego spra yki awdzenia na stanowisk KSL lot n ku tniska SMO OLESK PNOCN niezbd P NY, dnego do na adania upra awnie do k kierowania lotami (nie ezgodnie z FAP PP G GosA pkt 21 16).
Rys. 36. Pooenie sam molotu w mom mencie komen ndy: , (Dwa na kurs ciece) sie, (
RAPORT KOCOWY
Fot. 31. Z Zobrazowanie pozycji samo e olotu wzgldem cieki schodzenia i osi D na wskan m DS nikach WISP-75
RAPORT KOCOWY
Komenda nakazujca przejcie do lotu poziomego , (Horyzont, 101) zostaa przekazana przez KSL po upywie 13,5 s od informacji Dwa na kursie i ciece. W tym czasie samolot znajdowa si na wysokoci okoo 14 m wzgldem paszczyzny lotniska i nie by ju widoczny na wskanikach radiolokatora. Dwie sekundy przed komend Horyzont 101 dowdca statku powietrznego podj decyzj o odejciu na drugie zajcie (wysoko nad poziomem lotniska 39 m). Na podstawie ustale Komisji, komenda , (Horyzont, 101) powinna by wydana 10 s wczeniej (06:40:44,5), czyli gdy samolot znajdowa si znacznie poniej cieki schodzenia na dolnej granicy dopuszczalnego maksymalnego odchylenia od cieki (-30).
Rys. 37. Zobrazowanie ostatniej fazy lotu samolotu Tu-154M
Zaoga samolotu Tu-154M nie potwierdzaa otrzymanych komend KSL wysokoci lotu, co uniemoliwio KSL weryfikacj poprawnoci wskaza radiolokatora w odniesieniu do pozycji samolotu na ciece schodzenia. KL nie nakaza zaodze potwierdzania informacji o pooeniu samolotu wysokoci, podobnie jak zaogom samolotw Jak-40 i I-76, jak rwnie nie reagowa na niewaciwy sposb prowadzenia korespondencji radiowej przez KSL, co byo niezgodne z FAP PP GosA pkt 96.
RAPORT KOCOWY
Strona 269 z 328
Analiza wykazaa, e sposb zabezpieczania lotw przez KSL by niezgodny z przepisami FAP PP GosA i Zasadami i frazeologii korespondencji radiowej przy wykonywaniu lotw i kierowaniu ruchem lotniczym, gdy wiksza cz lotu samolotu Tu-154M w czasie podejcia do ldowania przebiegaa poza obszarem dopuszczalnych odchyle od cieki schodzenia. Od 9300 do 2900 m do progu DS 26 samolot znajdowa si powyej cieki schodzenia, a od 7400 m do chwili zderzenia z ziemi wykonywa lot z lewej strony od osi DS 26. Wedug informacji KSL, samolot znajdowa si na prawidowej ciece i kursie. Z faktw wynika, e KSL nie mia prawa informowa zaogi samolotu Tu-154M o prawidowym wykonywaniu procedury podejcia, poniewa odchylenie samolotu od cieki i kursu przekraczao jedn trzeci liniowych wymiarw strefy dopuszczalnych odchyle. Byo to niezgodne z pkt 115 przepisw FAP PP GosA. Zdaniem Komisji, bdy KSL i odstpstwa od zasad zabezpieczania podej do ldowania z wykorzystaniem radiolokatora polegay na: 1) informowaniu zaogi o prawidowym pooeniu samolotu na kursie i ciece, gdy jego pozycja wzgldem osi DS i cieki wykraczaa poza strefy dopuszczalnych odchyle; 2) przekazywaniu informacji o odlegoci do progu DS 26 z wyprzedzeniem okoo 500-600 m; 3) braku reakcji przez 10 s na kontynuowanie zniania przez zaog samolotu poza zakresem maksymalnego dopuszczalnego odchylenia (-30). 4) spnionym wydaniu zaodze samolotu Tu-154M komendy , (Horyzont, 101). W sytuacji gdy KSL w trakcie kocowego podejcia do ldowania mia problemy z obserwacj samolotu na wskaniku cieki lub kursu, powinien o tym natychmiast poinformowa zaog samolotu. Informowanie przez KSL zaogi samolotu Tu-154M o prawidowej pozycji samolotu na kursie, na ciece niezgodnie z rzeczywistym pooeniem mogo utwierdza zaog o prawidowym wykonywaniu podejcia i waciwej trajektorii lotu. Priorytetowym zadaniem KSL byo zapewnienie bezpiecznego wykonania operacji podejcia do ldowania przez zaogi samolotw w dniu 10.04.2010 r. Jako wykonywanych przez niego obowizkw bya bardzo istotnym elementem w analizowanych okolicznociach przebiegu lotu. Komisja ze wzgldu na nieudostpnienie przez stron rosyjsk istotnych
RAPORT KOCOWY
Strona 270 z 328
dokumentw oraz niezezwolenie na ponowne przesuchanie personelu GKL, swoj analiz opara gwnie na rzeczywistej trajektorii lotu samolotu Tu-154M i zapisach audio z BSKL i kabiny samolotu. Brak reakcji KSL na zejcie samolotu poniej cieki schodzenia by istotnym elementem w badanym wypadku. Nie mona spekulowa, jaka byaby reakcja zaogi samolotu, gdyby usyszaa od KSL komend nakazujc przerwanie podejcia, gdy wylatywaa ze strefy maksymalnie dopuszczalnego odchylenia od cieki. Taka komenda powinna jednak by przekazana zaodze przez KSL przynajmniej 10 s wczeniej, ni zostaa wydana.
2.13. Analiza procesu podejmowania decyzji przez GKL

Opis skrtw uytych w stenogramie zapisu rozmw na BSKL: GCKRL CO SD BSKL Q DBL ZDBL KL KTR KSL PKL PD A (1, 2) ZDBL? KL? 817 031 101 331 - Gwne Centrum Kierowania Ruchem Lotniczym w Moskwie; - Centrum Operacyjne w Moskwie (krypt. tel. LOGIKA);
KORSA - kryptonim lotniska wojskowego SMOLESK PNOCNY; - stanowisko dowodzenia na lotnisku SMOLESK PNOCNY; - blisze stanowisko kierowania lotami; - oficer operacyjny w CO; - dowdca jednostki wojskowej 21350 w Twerze (krypt. ELENIAK); - koordynator GKL - zastpca dowdcy JW 21350 w Twerze; - kierownik lotw lotniska SMOLESK PNOCNY; - kontroler lotw na SD; - kierownik strefy ldowania;
METEO (M) - kierownik stacji meteorologicznej lotniska SMOLESK PNOCNY; - pomocnik KL; - kontroler lotniska SMOLESK POUDNIOWY; - niezidentyfikowani rozmwcy; - prawdopodobna wypowied ZDBL; - prawdopodobna wypowied KL; - znak wywoawczy samolotu I-76; - (PLF 031) znak wywoawczy samolotu Jak-40; - (PLF 101) znak wywoawczy samolotu Tu-154M; - samolot linii TRANSAERO;
RAPORT KOCOWY
Strona 271 z 328
[wulg.] APM
- sowo wulgarne uyte w wypowiedzi; - samochodowe stacje reflektorowe APP-90P.
Ruch statkw powietrznych w przestrzeni sklasyfikowanej Federacji Rosyjskiej nadzorowany by przez GCKRL160. Koordynacj operacji lotniczych w przestrzeni niesklasyfikowanej (przestrze powietrzna lotniska SMOLESK PNOCNY) zapewniao CO w Moskwie. Nadzr nad przygotowaniem i realizacj zabezpieczenia przyjcia rejsw specjalnych prowadzi DBL. Koordynacj i bezporedni nadzr nad wszystkimi subami na lotnisku SMOLESK PNOCNY prowadzi ZDBL. Informacje o przylotach statkw powietrznych zgaszane byy KTR na SD. KL sprawowa kontrol w strefie bliszej i strefie wizualnej lotniska oraz kierowa dziaaniami GKL w zakresie: gotowoci DS i DK; sprawnoci rodkw cznoci, radioelektronicznego i wizualnego zabezpieczenia lotw; informacji o aktualnych warunkach atmosferycznych; kierowania ruchem naziemnym. KSL sprawowa funkcj kontrolera strefy ldowania. KL po rozpoczciu pracy na BSKL okoo godz. 4:38161 prbowa uzyska informacj z CO o starcie polskiego samolotu (Jak-40). 4:42:51 KL: , , ? (Prosz powiedzie, nie macie adnej informacji na temat Polakw?). 4:42:54 Q: , , (Nie, tylko to, co wczoraj wygrzebalimy). 4:42:56 KL: ! (Aha. A to prosz zapisa taki telefonik). 4:42:59 Q: (Dobrze). 4:42:59 KL: ... (Dwiecie trzydzieci jeden). 4:43:01 Q: (Yhy). 4:43:02 KL: ... ... (pidziesit sze). 4:43:03 Q: (Yhy). 4:43:03 KL: ... (dziewidziesit trzy).
Opracowano na podstawie: telegramu nr 134/3/11/102 z dnia 13.03.2010 r. dotyczcego przygotowania i zabezpieczenia rejsw specjalnych samolotw Jak-40 i Tu-154M w kwietniu 2010 r., Przygotowania GKL do kierowania lotami 10.04.2010 r. i stenogramu rozmw i cznoci prowadzonej na BSKL 10.04.2010 r., 161 Ustalono na podstawie stenogramu rozmw prowadzonych na BSKL.
160
RAPORT KOCOWY
Strona 272 z 328
4:43:04 Q:
(Aha). (To jest Gwne Centrum Kierowania Ruchem Lotniczym. Tam powinni wiedzie wystartowa, czy nie wystartowa). , . , (Tak, dowiem si w gwnym. Tak, dobrze).
4:43:05 KL: . ,
4:43:10 Q:
4:43:13 KL: (I prosz tu zadzwoni). 4:43:14 Q: . (Dobrze. Yhy).
O godz. 4:45:48 KL otrzyma z CO informacj, e polski samolot jeszcze nie wystartowa, oraz zapewnienie, e zostanie natychmiast powiadomiony po jego starcie. Z zapisw rozmw na BSKL wynika jednak, e KL nie by przekonany o wiarygodnoci informacji otrzymanej z CO. 6:46:19 KL: , (moe prawda, a moe nie). O godz. 4:46:43 KL otrzyma od KTR informacj, e z lotniska WNUKOWO wystartowa I-76. Natychmiast zoy meldunek ZDBL oraz potwierdzi, e cigle nic nie wiadomo o locie polskiego samolotu. Z dalszych rozmw na BSKL wynikao, i KL nadal nie by przekonany, e pierwszy polski samolot jeszcze nie wystartowa. 4:52:35 KL: . , : . , (No ja prosiem, ten operacyjnego Logiki, eby zadzwoni na taki telefon moskiewski. On zadzwoni, mwi: Na razie nie startowali. A ja nie wiem, czy to jest prawda, czy nie). Analiza powyszych rozmw wskazuje, e KL zna162 planowane godziny ldowania samolotw w dniu 10.04. Nie czeka biernie na informacj o starcie polskich samolotw, ale aktywnie prbowa j uzyska. Brak potwierdzenia startu samolotu zaburzy jego plan dziaania i wzbudzi niepokj KL, e zmieni si godzina przylotu. Czynnikiem zwikszajcym zaniepokojenie KL bya informacja o starcie samolotu I-76, ktry wedug planu powinien wyldowa po ldowaniu pierwszego polskiego samolotu (faktycznie ldowanie samolotu Jak-40 w SMOLESKU miao nastpi ok. godz. 5:00, jednak samolot wystartowa z Warszawy z opnieniem 25 min).
Z pniejszych dziaa wynika, e na BSKL nie byy przekazane plany lotw, gdy KL i ZDBL nie znali lotnisk zapasowych zarwno dla samolotu I-76, jak i Tu-154M.
162
RAPORT KOCOWY
Strona 273 z 328
Brak informacji o locie polskiego samolotu by jedynym czynnikiem zaburzajcym w tym czasie dziaania KL, gdy WA byy odpowiednie do przyjcia samolotw (widzialno 4 km przy zamgleniu i dymach, niewielki wiatr, brak niskiego zachmurzenia), a prognoza nie wskazywaa na moliwo nagego si ich pogorszenia. Z zapisw rozmw i cznoci na BSKL wynika, e ZDBL peni funkcj koordynatora oraz przeoonego caego personelu na lotnisku. Pocztkowo przebywa poza BSKL (prawdopodobnie na SD), a KL informowa go o wszystkich podejmowanych przez GKL dziaaniach. 4:49:33 KL: , , ... . (Wic na razie informacja, e leci I. Nie ma innej informacji). 4:49:38 ZDBL: ? (O ktrej ten I?). 4:49:41 KL: - (Gdzie dwadziecia po dziewitej).
O godz. 4:53:24 KTR przekaza KL informacj, e pierwszy polski samolot o godz. 4:55 osignie punkt ASKIL, oraz prosi KL, aby dowiedzia si, czy strefa (CO lub GCKRL) pozwoli przej kontrol nad lotem samolotu. 4:53:24 KTR: [imi], ASKIL. ([imi], w pidziesitej pitej minucie ASKIL. Pierwszy Polak zero trzydzieci jeden PLF). 4:53:31 KL: 4:53:32 KTR: (Zrozumiaem). , [lub: ] (Zapytaj go, czy strefa pozwolia zabra nam [lub: do nas]). 4:53:35 KL: (Zrozumiaem).
KL natychmiast poinformowa o tym ZDBL i podj czynnoci majce na celu przygotowanie lotniska na przyjcie obu samolotw (Jak-40 i I-76). Informacja o locie samolotu Jak-40 na kilka minut przed przejciem kontroli nad jego dalszym lotem spowodowaa podjcie przez KL popiesznych dziaa. Musia uzyska od METEO aktualn informacj o WA, dokona koordynacji przejcia kontroli nad przylatujcym samolotem, wyda decyzj na rozstawienie APM i nadzorowa podejcia dwch samolotw. 4:54:06 KL: [imi], , , ASKIL ([imi], Logika oszukaa, tutaj po naziemnej doszo, e w pidziesitej pitej minucie przechodzi ASKIL). 4:54:59 M: , [nazwisko] (Meteo, sierant [nazwisko]).
RAPORT KOCOWY
Strona 274 z 328
4:55:00 KL: 4:55:01 M: 4:55:02 KL: 4:55:03 M:
! (Dawaj pogod!). ? (Pen?). (Tak). (W cigu dziesiciu godzin odnotowujemy trzy dziesite wysokiego ). ... , , , ( y zamglenie, dymy, widzialno cztery kilometry). (lub: ) , , , , (Dolna (lub: dolny) strefa, y, wiatr sto czterdzieci stopni dwa metry, plus dwa przecinek cztery, wilgotno osiemdziesit siedem procent). , , , (Cinienie siedem czterdzieci cztery przecinek pi, y, zredukowane siedem szedziesit siedem przecinek trzy, bez zmian).
4:55:07 M:
4:55:10 M:
4:55:18 M:
4:55:24 KL: 5:01:41 KL:
(Dobrze). . , . (Dawaj. dawaj, szybko wyjedaj. Tylko eby byo pozwolenie).
Kilka niezrozumiaych wypowiedzi. 5:01:52 KL: ! (No to biegiem!).
Po otrzymaniu przez KL informacji o WA, czno z nim nawiza dowdca samolotu Jak-40. KL przej kierowanie lotem, mimo e nie zdy skoordynowa tego przejcia ze stref (GCKRL). Korespondencja z zaog samolotu Jak-40 bya utrudniona poprzez stosowanie dwch jzykw: angielskiego (dowdca samolotu Jak-40) i rosyjskiego (KL) W tym samym czasie ponownie nawizaa czno zaoga samolotu I-76. Przewidywany czas ldowania obydwu samolotw by taki sam (5:20). KL zameldowa ZDBL o podjtych dziaaniach pierwszym w kolejce do ldowania by Jak-40 skierowany przez KL od razu do drugiego zakrtu (skrcona procedura podejcia), potem mia ldowa I-76. 5:00:21 KL: , (Wic, pierwszy bdzie Jak czterdziesty, a potem bdzie nasz).
RAPORT KOCOWY
Strona 275 z 328
5:00:25 ZDBL: (?)? (A odlego Jak czterdzieci (ile?)?). 5:00:27 KL: (Czterdzieci osiem).
5:00:30 ZDBL: 5:00:31 KL: , (Nie, do drugiego zakrtu doprowadzam i potem do ldowania). Podjta przez KL decyzja o rozstawieniu APM wywoaa zaniepokojenie ZDBL. Mogo ono by wywoane pogarszaniem si WA (3 min pniej na lotnisku SMOLESK POUDNIOWY wystpia mga). 5:02:59 ZDBL: - , ( co nie tak, czyli bdziemy rozstawia reflektory). 5:03:11 KL: (Ja ju daem komend rozstawia),
lub obaw o niezakoczenie tych dziaa przed ldowaniem pierwszego samolotu: 5:03:14 ZDBL: . (Ale oni o wszystkim wiedz. Pewnie nie zd). 5:03:16 KL: . , (Ale oni na komend. O, teraz mnie zapytaj, obserwuj sytuacj). W rzeczywistoci suby rozstawiajce APM nie bardzo sobie radziy z realizacj zadania, co spowodowao zdenerwowanie KL (wskazuje na to dua liczba wulgaryzmw w wypowiedziach zwizanych z rozstawieniem APM oraz wielokrotne wydawanie komend majcych przyspieszy te dziaania). 5:04:04 KL: , ? , ? (No co, jeste gotowy? Gotowi, czy nie?). 5:04:19 KL?: 5:04:43 KL: 5:05:05 KL: [wulg.], ([wulg.], was wszystkich razem). [wulg.], ([wulg.], i tam ). , , , [wulg.], (Dawaj, szybciej, szybciej, szybciej, [wulg.], ). Popieszne rozstawianie APM i zwizane z nim problemy doprowadziy do nadmiernej koncentracji KL na tym elemencie dziaa. KL dziaa w coraz wikszym deficycie czasu Jak-40 dochodzi do krgu, nastpny w kolejce by I-76, a zrozumienie korespondencji
RAPORT KOCOWY
Strona 276 z 328
zaburzaa saba znajomo jzyka rosyjskiego dowdcy samolotu Jak-40 i saba znajomo angielskiego KL. 5:06:28 KL: PAPA LIMA FOXTROT zero three one, , ? (PAPA LIMA FOXTROT zero trzy jeden, y, wysoko?). 5:06:38 031: , (Jeden pi y, zero zero metrw). 5:06:41 KL: One five zero zero? (Jeden pi zero zero?). 5:06:44 031: Affirm (Potwierdzam). 5:06:45 KL: ? (Co?). 5:06:46 KSL: ? (Ile on powiedzia?). W tym czasie nastpio nage pogorszenie WA. 5:06:07 KL: [wulg.], ([wulg.], na Poudniowym ju jest mga). 5:09:47 KL: [wulg.], , ([wulg.], mylaem, e znowu bdzie adna pogoda). KL poinformowa o tym zaog samolotu Jak-40. 5:10:10 KL: PAPA LIMA FOXTROT zero three one, (PAPA LIMA FOXTROT zero trzy jeden, tu KORSA). 5:10:15 031: (Suchamy). 5:10:17 KL: . One five zero zero (Widzialno tysic piset. Jeden pi zero zero widzialno). W czasie kocowego podejcia samolotu Jak-40 ZDBL zapyta KL o WA i wczenie APM-w. 5:11:57 ZDBL: ? (Start do pierwszego?). 5:11:59 KL: (Tak). , - , , (No dalszy jeszcze widz, gdzie rzdu tysica dwustu, tysica trzystu, gdzie o, tak). 5:12:08 ZDBL: .? (Reflektory ?). 5:12:10 KL: 5:13:24 KL: , (Tak, wszystko jest wczone). [imi], , [wulg.]! , [wulg.]! , ? ([imi], ja ci, [wulg.], zabij! Ci 5:12:01 ZDBL: ? ? (Jak widzialno? ?). 5:12:02 KL:
RAPORT KOCOWY
Strona 277 z 328
onierze znowu s na pasie, [wulg.]! Ale ty na progu, jest z nimi czno?). Uwag KL cigle absorboway osoby znajdujce si w rejonie pasa. W trakcie kocowego podejcia do ldowania Jak-40 na BSKL pojawi si ZDBL. Zdaniem Komisji, ZDBL zauway, e KL nie radzi sobie z sytuacj, na co wskazuj jego wypowiedzi sugerujce KL podjcie konkretnych dziaa. 5:15:54 KL: , , ... , , . (Y, osiem siedemnasty, tysic pi Y, zajmujcie dwa sto, na razie na radiolatarni. Dwa sto). 5:16:00 817: , , (Y, dwa sto, prawy duy). 5:16:01 ZDBL: , (Tak, na razie nie zniaj go). 5:16:07 ZDBL: . . , [wulg.]. (Reflektory. Reflektory. Reflektory, [wulg.]. Tego ). 5:16:09 KL: 5:16:10 KL: , [wulg.] (Reflektory, [wulg.]). (Reflektry wczcie).
5:16:13 ZDBL: , , ! (Rb co!). W czasie podejcia Jak-40 do ZDBL zadzwoni DBL. ZDBL przekaza wtedy po raz pierwszy informacj o nagym pogorszeniu si WA. 5:16:05 Sygna telefonu komrkowego. 5:16:16 ZDBL: [imi], , . ([imi], odlego dwa. Dzie dobry. Podchodzi pierwszy). 5:16:21 ZDBL: ... , , . (Przykrya Przykrya nas mga, o, teraz, dziesi minut. O teraz Ja oddzwoni). Ldowanie samolotu Jak-40 wprowadzio na BSKL due zdenerwowanie. Samolot zosta zauwaony przez KL bardzo pno w pozycji, ktra wedug niego nie pozwalaa na bezpieczne ldowanie. 5:17:00 KL: 5:17:00 KL: ?! ?! (Gdzie?! Gdzie?!). ? B! (Pas widzicie? Wyej!).
5:17:04 ZDBL?: [wulg.], ... ([wulg.], odejcie na). 5:17:05 ZDBL?: [wulg.], ([wulg.], trzeba odejcie). 5:17:06 KL: (Odejcie na drugi krg).
RAPORT KOCOWY
Strona 278 z 328
Pomimo otrzymania komendy odejcia na drugie zajcie samolot Jak-40 wyldowa. Po ldowaniu najwicej zamieszania wprowadzia niewaciwa reakcja zaogi samolotu Jak-40 na polecenia KL dotyczce koowania. 5:18:51 5:18:56 KL: 5:19:03 KL: ? (Dokd on kouje?). , ? (No co, dokd on kouje?). , , , ... (Patrz, jeeli bdzie w lewo, niech po lewej, eby). 5:19:09 KL: [wulg.] . [wulg.], , , [wulg.], : ! ([wulg.] wie. [wulg.], mwisz mu w prawo, on pjdzie w lewo, [wulg.],Ju dziesi razy mwiem: kouj prosto!). 5:19:19 KL: - (Co ja od niego nie otrzymaem ani jednego potwierdzenia). 5:19:20 ZDBL?: -? (po polsku?). 5:19:22 KL?: 5:19:23 5:19:24 5:19:24 KL: (W ogle nic nie mwi). , - ? (Nie, on mwi po rosyjsku?). (Tak). - (No i po rosyjsku).
Paradoksalnie ldowanie Jak-40 spowodowao pozytywn ocen umiejtnoci polskich pilotw, wyposaenia samolotw oraz moliwoci wykonania bezpiecznego ldowania polskich samolotw w trudnych WA. 5:17:31 KL: PAPA LIMA zero three one. , . (PAPA LIMA zero trzy jeden. Po zatrzymaniu, o sto osiemdziesit. Zuch). 5:23:17 ZDBL: . , . , . , , (No normalnie on wyldowa. Myl, e on ma takie wyposaenie, samolot jest niezy. No w zasadzie wyldowa bez problemw, wykonali dobr robot. Szczerze mwic mylaem, e na drugi krg). W czasie gdy KL zaabsorbowany by koujcym samolotem Jak-40, ZDBL zasugerowa podniesienie wyej reflektorw (pomimo e dziaanie takie powinno by nakazane przez KL).
RAPORT KOCOWY
Strona 279 z 328
Kilka minut pniej ZDBL przekaza DBL, e wyldowa Jak-40, a I-76 by w trakcie podejcia. Poinformowa go te o planach do koca dnia i dopiero na koniec rozmowy powiadami, e WA si pogorszyy, mimo e nikt tego nie prognozowa. Z jego wypowiedzi wynikao jednak, e pogorszenie WA jest chwilowe i w czasie podejcia samolotu Tu-154M warunki na pewno bd lepsze. 5:23:17 ZDBL: , . . , , [nazw.] , , , . . - . () . (Suchaj, sma pidziesit ma ldowanie. Teraz ju si poprawia widzialno. Ale ni, nikt, i [nazw.] wczoraj przez cay dzie mwi, y, nikt nie przewidywa mgy, i rano wszystko byo dobrze. A teraz o dziewitej raz i opada mga. Widzialno jakie tysic dwiecie. () Wic w zasadzie to wszystko i myl, e o dziesitej trzydzieci temperatura ju teraz ruszy. No w kadym razie gorzej ni ptora by nie powinno). Reakcja obsady BSKL na nieudane podejcie do ldowania samolotu I-76 i tembr gosw wskazuj, e KL i ZDBL mieli wiadomo zagroenia. 5:27:51 KL: 5:27:56 ?: (Odejd na drugi krg). (Odejcie).
5:27:56 KL i ZDBL: ...! ...! [wulg.]! [wulg.]! , [wulg.]! (! ! [wulg.]! [wulg.]! O [wulg.]!). 5:28:05 KL: . (Odejcie na drugi krg. Odejcie).
Po odejciu samolotu I-76 na drugi krg ZDBL odzyska opanowanie i wyda KL adekwatne do sytuacji polecenia. 5:28:16 ZDBL: ? (Ile oni maj paliwa?). 5:28:20 ZDBL: , ? (Poczekaj, ile oni maj paliwa?). 5:28:33 ZDBL: , (Zapytaj, czy widzia reflektory). Zdaniem Komisji, ZDBL przej cz obowizkw KL. Zasugerowa konieczno przekazania zaodze samolotu Tu-154M informacji o braku moliwoci ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY.
RAPORT KOCOWY
Strona 280 z 328
5:28:39 ZDBL: - . , [wulg.]. , ... (Trzeba Polakom powiedzie, nie maj po co startowa. Powiedzie im trzeba, [wulg.]. No popatrz, przecie ju ten...). Pomimo WA poniej minimum lotniska (5:37:37 - . Mga to mga) KL nie zabroni zaodze I-76 wykonania drugiego podejcia, ale nie wierzy w moliwo wyldowania. 5:30:28 KL: [wulg.], - , . ([wulg.], wedug mnie na razie nie trzeba go sprowadza, na razie nie ma sensu. Teraz nie widz). Poniewa uwag KL cigle absorbowali onierze znajdujcy si w pobliu drogi startowej i APM-w, ZDBL zapyta, czy na pewno wyjani im (onierzom), jak maj si zachowywa. 5:32:26 KL: [wulg.], , , , . [wulg.]! , , [wulg.], , -, [wulg.]!!! ([wulg.], ja ju dziesi razy mwiem, niech wyjani, na lewo, na prawo od pasa. [wulg.]! Wic dawaj sam na prg pasa, a tych przego, [wulg.], bd pisa wyjanienia czemu tu, biegaj w t i na zad [wulg.]!!!). 5:32:40 ZDBL: ? (A ty im wyjaniae?). 5:32:41 KL: , [wulg.]! , , [wulg.]! [wulg.]! (No ju dziesi razy, [wulg.]! Tutaj wzywaem, pokazywaem o tu, [wulg.]! [wulg.]!). 5:32:48 5:32:50 KL: (wszystko w porzdku). , [wulg.] , , (nie wybiegaj na pas, tych [wulg.] z ochrony wyganiaj stamtd, z progu). 5:32:56 5:32:57 KL: , (W prawo, w prawo). , ! (Oni odchodz, machnij im tam!).
Kilka niezrozumiaych wypowiedzi. 5:33:06 ZDBL: . , ? (lub: ). ? (No
RAPORT KOCOWY
Strona 281 z 328
niech podchodzi. Przecie wszystko jedno No co ty, co ty zrobisz? Jeszcze jeden tu podchodzi (lub: Jeszcze jedno tu podejcie)). Ostatnia wypowied ZDBL moe wskazywa, e KL chcia prawdopodobnie przerwa dalsz prac na BSKL, nie widzc moliwoci bezpiecznego wykonania ldowania w takich WA, na co zdecydowanie zareagowa ZDBL. W trakcie drugiego podejcia samolotu I-76 KL stawa si coraz bardziej niespokojny (dua liczba wulgaryzmw w wypowiedziach oraz prba uspokojenia go przez ZDBL). Zdaniem Komisji, byo to spowodowane przewiadczeniem o sprowadzaniu do ldowania samolotu I-76 w WA poniej WM lotniska. ZDBL nakaza KL wydanie zaodze samolotu I-76 komendy odejcia na drugi krg. 5:40:22 KSL: 5:40:29 KL?: , (Jeden na kursie, ciece). [wulg.], ... ( [wulg.], ).
5:40:31 ZDBL: (No przesta si rzuca!). 5:40:38 ZDBL?: ... (Wyganiaj go). 5:40:42 KL: (Wykonujcie odejcie na drugi krg). 5:40:44 817: , (Odchodz na drugi krg, osiem siedemnasty). 5:40:48 ZDBL: (No przesta si rzuca!). Po wykonaniu przez zaog samolotu I-76 kolejnego odejcia na drugi krg KL uzgodni jego odlot na lotnisko zapasowe, a ZDBL przekaza do CO informacj o WA, sugerujc jak najszybsze przekazanie zaodze samolotu Tu-154M informacji o braku warunkw do ldowania i potrzeb przekierowania samolotu na lotnisko zapasowe. Oficer dyurny CO zapyta, czy obsada GKL zrobia wczeniej radiolokacyjne rozpoznanie pogody oraz waciwie przeanalizowaa prognoz, i zapewni, e przekae uzyskane informacje do GCKRL. 5:42:01 ZDBL: . , , , [wulg.] , . , (Ja mam jakie pytanie. Wedug moich danych Tutka startuje, y, polska, [wulg.] Oni do nas nie zapowiadali si, to znaczy oni sami lec. Trzeba im przekaza, e nas przykryo).
RAPORT KOCOWY
Strona 282 z 328
5:42:10 Q:
(No ja zaraz podpowiem do gwnego centrum sprawa).
5:42:11 ZDBL: , , . . ? , (Niech pan podpowie, tak, bo w prognozie nie byo. Wilgotno osiemdziesit procent. Skd ona si wzia o dziewitej godzinie? Ale przykryo zupenie, widzialno teraz jakie czterysta metrw maksimum). 5:42:20 Q: , ? (Tak, robilicie lokacj (przyp. t.: radiolokacyjne rozpoznanie pogody)?). 5:42:21 ZDBL: (Wszystko czyste). 5:42:22 Q: , ? (Wszystko czyste, tak?). , (Tak, bezchmurnie. Widzialno bya powyej dziesiciu. I ju, pozwolenia wydalimy, w prognozie niczego nie ma). 5:42:28 Q: (Aha). 5:42:28 ZDBL: , (I nagle ni z tego, ni z owego wszystko to si pokrcio). W tym momencie oficer dyurny CO przekaza ZDBL, e Tu-154M wystartowa 15 min temu. Pomimo zaskoczenia ZDBL zasugerowa natychmiastowe rozpoczcie dziaa majcych na celu przekierowanie samolotu na zapas, cho przypuszcza, e zaoga samolotu podejmie prb wykonania kontrolnego podejcia do minimum. Oficer CO zapewni, e przekae sugestie ZDBL do GCKRL. 5:42:31 Q: . . (Tak. Zrozumiaem. No dua Tutka wystartowaa do was o dwadziecia siedem (przyp. t.: po penej godzinie)). 5:42:35 ZDBL: ? (Tutka wystartowaa dwadziecia siedem?). 5:42:36 Q: , (Tak, o dziewitej dwadziecia siedem). - (No to w takiej sytuacji trzeba mu szuka 5:42:37 ZDBL: , , . 5:42:23 ZDBL: , . . ,
RAPORT KOCOWY
Strona 283 z 328
zapasowe, to po pierwsze, jeeli on jest gotowy. Tam Wnukowo albo co takiego). 5:42:42 Q: (No Wnukowo). 5:42:42 ZDBL: , , (Kontrolne podejcie on pewnie zrobi, nie ma sprawy, do swojego minimum). 5:42:46 ZDBL: , (Ale u nas wedug danych nie ma nawet minimum, nic nie ma). 5:42:49 Q: . , , (Zrozumiaem. Ale to przecie poniej, wszystko jedno, minimum lotniska). 5:42:52 ZDBL: . , , , (Oczywicie. Nie, mam na myli, do kiedy bdziemy go znia, do jakiej wysokoci). 5:42:56 Q: , (A, no tam dobre minimum, lotniska cywilnego). 5:42:57 KL?: (Do stu metrw). 5:42:58 ZDBL: , , (Tak, a wedug lotniska sto na jeden, poniej nie mog). 5:43:01 Q: , , ... (No to przecie mwi, e minimum lotniska, wic wszystko jedno). 5:43:03 ZDBL: (Oczywicie). 5:43:04 Q: ... (bardziej si nie zniy). , ? (No dobra, jeeli on idzie na podejcie kontrolne, to i wykona. Ja mam jedno pytanie odnonie paliwa, jeeli on zdoa po jednym podejciu podej, to dokd go skierowa?). 5:43:11 5:43:12 Q: (dokadnie nie wie). , (Zakadam, e na Wnukowo, dlatego e trzeba znale urzd celny i granic). 5:43:14 ZDBL: (No to dawajcie tak dobrze). 5:43:04 ZDBL: , , .
RAPORT KOCOWY
Strona 284 z 328
5:43:16 Q:
, (No ja podpowiem gwnemu centrum, oni tam zadecyduj).
5:43:17 ZDBL: . (Tak. Dobrze). O godz. 5:43:30 ZDBL podejmuje pierwsz prb uzyskania z METEO zaktualizowanej informacji o WA. 5:43:24 ( ?), [wulg.], (Wic ty teraz (na meteo?), [wulg.], natychmiast ). 5:43:26 , , , [wulg.]... ?! (Wic kto powinien nam powiedzie, co jest, [wulg.] No ile mona czeka?!). 5:43:30 ZDBL: ! (Meteo!). 5:43:32 M: ( ?) ( (na odbiorze?)). 5:43:33 ZDBL: ?! (No i jak dugo bdzie si utrzymywaa mga?!). 5:43:36 , (No nie, no wanie teraz jest).
Kilka niezrozumiaych wypowiedzi. Wszystkie nastpne dziaania KL i ZDBL do momentu otrzymania od KTR informacji o dolocie samolotu Tu-154M do punktu ASKIL miay na celu doprowadzenie do przekierowania samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe w strefie odpowiedzialnoci GCKRL. ZDBL wyszed z BSKL w celu przekazania osobom przebywajcym w pobliu samolotu Jak-40, e samolot z Prezydentem RP nie wylduje na lotnisku w SMOLESKU z powodu zych warunkw atmosferycznych163. KL dwukrotnie upewnia si, czy CO przekazao do GCKRL otrzyman od ZDBL informacj i czy zostaa podjta decyzja o skierowaniu samolotu na lotnisko zapasowe. 5:52:48 KL: . , - (Smolesk. Trzeba ucili zapasowe dla gwnego Polaka, dlatego e na razie nie ma pogody i ja co nie widz poprawy). 5:52:54 Q: ,
(Skontaktowaem si z gwnym centrum, zabior do Wnukowo).
163
Informacja uzyskana od ZDBL w czasie wysuchania w SMOLESKU.
RAPORT KOCOWY
Strona 285 z 328
Z pierwszej informacji CO wynikao, e decyzja o skierowaniu samolotu Tu-154M na lotnisko WNUKOWO ju zapada, jednak przekazana dwie minuty pniej odpowied wskazuje jedynie na tak ewentualno. 5:54:59 KL: - , ... (Trzeba jako poczy si z gwnym centrum, eby gwnemu Polakowi Halo). 5:55:06 Q: 5:55:06 KL: , , (Tak, tak, tak). ... - , . , , (przekazano, po pierwsze, e on by, eby on przygotowa si do odejcie na zapasowe. O, ucili, ile on ma paliwa, bo on po rosyjsku praktycznie nic nie rozumie). 5:55:17 Q: . , (Myl, e gwne centrum podejmie decyzj. Ja powiedziaem, e w Smolesku nie ma pogody). Kadorazowo, po uzyskaniu potwierdzenia z CO o gotowoci przejcia samolotu Tu-154M przez GCKRL, KL informowa o tym ZDBL: 5:53:22 KL: , (Y, pierwszy). (Wnukowo zapasowe). , (?) . , (Zrozumiaem. Czyli we Wnukowo potwierdzi, (waciwie?) przekaza, jak on ma pozostao paliwa, to znaczy (tu?) meteo podaje w zasadzie ta sprawa. Jeeli bdzie podejcie, by moe). 5:53:48 KL: 5:56:29 KL: , (Zrozumiaem, dobrze). , , , (Wic gwne centrum jest zorientowane, e u nas nie ma pogody, i oni bd podejmowa swoj decyzj, moliwe, e poleci od razu na Wnukowo). 5:56:38 ZDBL: , , , - , (Zrozumiaem, przejdzie, na razie 5:53:25 ZDBL: (Zgaszam si, pierwszy). 5:53:27 KL: 5:53:29 ZDBL: . , (?)
RAPORT KOCOWY
Strona 286 z 328
nie ma warunkw, jeeli co bdzie potrzebne, to wtedy przekacie przez Misk). 5:56:46 KL: , (Tak, tak).
Mimo zapewnie CO o skierowaniu samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe, KL i ZDBL przygotowywali si do jego przyjcia, co sugeruje brak zaufania do deklaracji podjcia dziaa na wyszych szczeblach dowodzenia (CO). KL sprawdzi, czy METEO wystawio ostrzeenie prognostyczne STORM. Prawdopodobnie pozwolioby mu to na wystpienie do przeoonych o wstrzymanie lub ograniczenie lotw. Dowiedzia si, e personel biura meteorologicznego w Twerze uwaa, i nie ma podstaw do wystawienia komunikatu STORM (godz. 06:05:49), a METEO samodzielnie nie podejmie takiej decyzji. 6:05:41 KL: 6:05:42 M: ? (Co teraz dajesz?). , , . (Teraz, y, daj osiemdziesit na osiemset. Pogod sztormow). 6:05:48 KL: 6:05:49 M: ? (No sztorm164 wypisae?). , , , (Y, no zameldowaem do Tweru, tego, ale on jako sztorm nieprognozowany). 6:05:54 KL: 6:05:55 M: , , ? (Co, co, co?). ... , . - (On jako nieprognozow No jako, y, jako, y, powstay w rzeczywistoci. Ale sztormu (przyp. tum.: ostrzeenia) nie wypisywaem). 6:06:00 KL: , ? (No a teraz to co, nie ma sztormu?). 6:06:02 M: (Teraz jest pogoda sztormowa).
Podsumowanie pracy meteorologw przez KL nastpio o godz. 06:06:34. 6:06:20 KL: - , [wulg.] ([wulg.], ja z tym z naszym meteo). 6:06:34 KL: , [wulg.]... , [wulg.]! [wulg.] , [wulg.], , [wulg.]. , [wulg.]. ... ?! [wulg.] , [wulg.], ? (W ogle, [wulg.], ... poytku z nich, [wulg.]! Postawi w [wulg.] kogo,
164
Ostrzeenie sztormowe.
RAPORT KOCOWY
Strona 287 z 328
kto potrafi mierzy cinienie, [wulg.], temperatur, [wulg.]. I tyle. I [wulg.]! ...ich tu trzyma?! Po jakiego [wulg.] to potrzebne, [wulg.], duo ludzi?). KL, obawiajc si, e zaoga samolotu Tu-154M, podobnie jak zaoga
Jak-40, rwnie nie bdzie znaa jzyka rosyjskiego, poprosi osob za pomoc urzdzenia gonomwicego o podanie kilku zwrotw frazeologii lotniczej w jzyku angielskim, co miao mu uatwi komunikacj z polsk zaog: 6:07:09 KL: , (A, dawaj). 6:07:13 KL: ? (Jak?). 6:07:14 A1: 6:07:17 KL: 6:07:18 A1: Down... (Down...). Down? (Down?). Go (Go...).
6:07:19 KL: ? (Jak?). 6:07:20 A1: Go (Go).
6:07:22 KL: Call again? (Call again?). 6:07:24 A1: Go around (Go around).
6:07:27 KL: Call around? (Call around?). 6:07:28 A1: Go! Go! (Go! Go!). , , go around again (Tak, tak, go around again). (To znaczy odejcie na drugi krg). (Odejcie na lotnisko zapasowe). 6:07:29 KL: GoGo around, ? (GoGo around, tak?). 6:07:32 A1:
6:07:39 KL: Go around again (Go around again). 6:07:42 A1:
6:07:43 KL: (Aha). 6:07:45 A1:
6:07:51 KL: (Tak). 6:07:52 A1: Go to (Go to). , . Go... (Nie, inny wyraz. Go...).
6:07:54 KL: to? (to?). 6:07:56 A1:
O godz. 6:10:42 - 6:11:34 z KL nawizaa czno zaoga samolotu TRANSAERO 331, proszc o aktualne WA w celu przekazania ich zaodze polskiego samolotu Tu-154M, znajdujcego si wtedy w przestrzeni lotniczej Republiki Biaorusi. 6:10:42 331: , (Korsa, odpowiedzcie Transaero trzysta trzydzieci jeden). 6:10:46 KL: , . Y (Korsa zgaszam si).
RAPORT KOCOWY
Strona 288 z 328
6:10:48 331:
, (Dzie dobry, uprzejmie prosz wasz rzeczywist pogod). , , , , - (Y, wic rzeczywista, mga, widzialno rzdu czterystu, jakie nie wicej ni czterysta metrw). , ? (A temperatura jest jaka, cinienie?). , , . ? (Y, temperatura plus dwa, cinienie siedem czterdzieci pi. A wy pracujecie dla polskiego samolotu?). , (?) , (Nie, my (po prostu?) lecimy przelotem, nas poprosia Moskwa). , (Na razie nie ma warunkw do przyjcia, przekacie). , (Dobrze, dzikuj bardzo). ? (Co?). , , - , ? (A wy, y, w ogle macie jak prognoz, nie?). , , , - , (Prognoz tutaj w nowej postaci, kurde, w ogle nie przewidywano mgy, wanie obiecuj jeszcze jak godzin, e bdzie mga). , , (No rozumiem, jeszcze raz przepraszam, dzikuj).
6:10:53 KL:
6:11:01 331:
6:11:03 KL:
6:11:10 331:
6:11:14 KL:
6:11:18 331: 6:11:21 6:11:23 6:11:24 331:
6:11:27 KL:
6:11:34 331:
KL skomentowa ten fakt z nadziej, e jednak kto wyej zaniepokoi si przekazywanymi ze SMOLESKA informacjami. 6:12:15 KL: , [wulg.]. (No i dobrze, [wulg.]. To znaczy tam si ju zaniepokoili). Midzy godz. 6:12:48 a 6:16:22 ZDBL dopytywa si KL, czy co wiadomo o decyzji w sprawie skierowania Tu-154M na lotnisko zapasowe. KL bezskutecznie podejmowa prby uzyskania tej informacji z CO (6:16:22-6:20:45). O godz. 6:21:13 dowiedzia si od KTR, e Tu-154M zblia si do punktu ASKIL i wykonuje lot na lotnisko w SMOLESKU. Wtedy
RAPORT KOCOWY
Strona 289 z 328
KL poczy si z kontrolerem lotniska SMOLESK POUDNIOWY, od ktrego uzyska informacj, e samolot Tu-154M wykonywa lot pod kontrol suby kontroli ruchu lotniczego MOSKWA KONTROLA. W trakcie rozmowy podj ostatni prb wykazania braku zasadnoci kierowania samolotu do SMOLESKA. 6:23:06 KL: , . . ? (Y, dzie dobry. Z Pnocnego dzwoni. Pod czyim kierownictwem idzie teraz polski samolot?). 6:23:12 PD: 6:23:13 KL: 6:23:13 PD: 6:23:14 KL: (Moskwa kieruje). ? (Co?). (Moskwa kieruje). - , , [wulg.], , , [wulg.]. - ? (No trzeba im jako przekaza, pki normalnie pracuj, [wulg.], e u nas jest mga, widzialno poniej czterystu metrw, [wulg.]. Po co go teraz do nas pcha?). 6:23:25 KL: , , , . , [wulg.], (Przekacie jeszcze Moskwie, macie z nimi czno, my nie - zaraz wyjdzie. Jeli on na dodatek jeszcze nie zna rosyjskiego, [wulg.], to ju w ogle si narobi). Dalsze prby KL spowodowania, aby CO lub GCKRL przekieroway samolot Tu-154M na lotnisko zapasowe, przerwao nawizanie cznoci przez zaog samolotu Tu-154M. ZDBL nakaza KL zapytanie zaogi o pozostao paliwa i lotniska zapasowe, co wedug przepisw Federacji Rosyjskiej jest rozpoczciem procedury odesania samolotu na lotnisko zapasowe. 6:24:14 KL: , [wulg.] (Trzeba go wygna, [wulg.]). 6:24:15 ZDBL: , , , (?) (...Wic powiedz, u nas warunkw nie ma, widzialno (to?)). Pomimo przekazania przez KL aktualnych WA oraz braku warunkw do ldowania, dowdca samolotu Tu-154M poprosi o zgod na wykonanie kontrolnego podejcia. W tym momencie prowadzenie korespondencji przej ZDBL i po upewnieniu si, e po wykonaniu kontrolnego podejcia samolot bdzie mia wystarczajco paliwa na odlot na lotnisko
RAPORT KOCOWY
Strona 290 z 328
zapasowe, zaakceptowa decyzj zaogi. ZDBL przekaza KTR decyzj zaogi, a KL nakaza doprowadzenie samolotu do 100 m. 6:26:02 ZDBL: , , , , , , (wic wykonuje kontrolne podejcie, decyzja dowdcy, wykonuje kontrolne podejcie do wysokoci decyzji sto metrw, odejcie, o gotowo Miska, Witebska jako zapasowych niech zapytaj). 6:26:12 KTR: (Przyjem). 6:26:19 ZDBL: [imi], 100 . 100 . , [wulg.], ([imi], doprowadzasz do stu metrw. Sto metrw. Bez dyskusji, [wulg.],). Od tego momentu dziaania KL i ZDBL koncentroway si na uzgodnieniu odlotu samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe165 po spodziewanym odejciu na drugi krg. ZDBL opuci BSKL, a po 4 min poczy si z KL, proszc o potwierdzenie, czy dowdca Tu-154M nie zmieni decyzji. 6:30:34 KL: (Halo). [wulg.], , ([wulg.], na razie do nas podchodzi, tak). 6:30:40 KL: , , [wulg.], (No tak, tak powiedzieli, [wulg.], na razie sprowadza). 6:30:52 ZDBL: (No dobra). Po uzyskaniu potwierdzenia zamiarw zaogi ZDBL nakaza KL przekazanie informacji o minimalnej wysokoci zniania. 6:31:45 ZDBL: , (Nie, my swj obowizek spenimy). 6:31:51 ZDBL: , , (Uprzed go, e u nas sto metrw, zameldowa decyzj na stu metrach). 6:31:56 ZDBL?: (Koniec/Do). 6:30:35 ZDBL: , ? (Co, on zamierza podchodzi?). 6:30:36 KL:
Z podjtych dziaa wynika, e KL i ZDBL nie znali lotnisk zapasowych dla wszystkich samolotw zaplanowanych na dzie 10.04.
165
RAPORT KOCOWY
Strona 291 z 328
KL prbowa dowiedzie si, czy nie zaobserwowano poprawy WA. Otrzyman informacj KL i ZDBL uznali za niewiarygodn, gdy wskazywaa, e widzialno okrelono na 800 m, podczas gdy z BSKL wida byo 200-300 m. 6:33:20 KL: (On teraz podaje osiemset metrw). 6:33:22 ZDBL: ?! (Jakie osiemset?!). 6:33:29 ZDBL: , . , , , (No wanie, teraz osiemset metrw, a tam w ogle. Spjrz, tam na pewno jakie dwiecie, trzysta metrw jest, a tam jakie dwiecie metrw maksimum). Midzy 6:33:53-6:34:22 na telefon komrkowy ZDBL zadzwoni niezidentyfikowany genera, ktremu ZDBL zameldowa o penej gotowoci lotniska do przyjcia samolotu Tu-154M. W czasie dolotu Tu-154M do trzeciego zakrtu KL zapyta zaog, czy wykonywaa ldowanie na lotnisku wojskowym, oraz poinformowa o ustawieniu APM w tryb dzienny. 6:34:58 KL: , , , ? (Y, piset metrw, y, wykonywalicie ldowanie na lotnisku
wojskowym?). 6:35:04 101: 6:35:06 KL: , (Tak, oczywicie). -, (Reflektory w trybie dziennym z lewej, z prawej na pocztek pasa). 6:35:13 101: (Zrozumiaem).
Midzy trzecim a czwartym zakrtem KL przekaza zaodze polecenie, aby bya gotowa do odejcia na drugi krg z wysokoci 100 m. 6:35:24 KL: , , (Y, polski sto jeden, i od stu metrw by przygotowanym do odejcia na drugi krg). ZDBL w tym czasie sprawdzi, czy na lotnisku SMOLESK POUDNIOWY nie nastpia poprawa WA. Wedug otrzymanych informacji, WA ulegy niewielkiej poprawie widzialno wzrosa do 600 m. Gdy samolot wykonywa zakrt na prost do ldowania, KL po raz ostatni wyrazi wtpliwo co do powodzenia podejcia.
RAPORT KOCOWY
Strona 292 z 328
6:37:36 KL?:
(?) (On (tu?) nie podejdzie). ( ?). , (Przede wszystkim przygotuj go na drugi krg. A jeszcze na drugi krg i ju. A tam dalej on (niech wisi?). Sam podj decyzj, niech sami dalej).
6:37:44 ZDBL: . .
Z powyszej wypowiedzi wynika, e KL i ZDBL zaniechali dalszych prb niedopuszczenia do wykonania podejcia samolotu do ldowania w WA znacznie poniej WM lotniska, przerzucajc odpowiedzialno za dalsze dziaania na dowdc samolotu. Z analizy zapisu rozmw na BSKL wynika, e wskaniki systemu RSL podczas kocowego podejcia samolotu Tu-154M byy obserwowane przez KSL, KL i ZDBL. Pomimo nieprawidowej realizacji schodzenia przez zaog samolotu (spnione rozpoczcie zniania, za dua wysoko przelotu nad DRL, ponad dwa razy wiksza prdko pionowego zniania, a w kocowej fazie podejcia zejcie samolotu poniej cieki), nikt na BSKL nie zareagowa na niewaciwe pooenie samolotu wzgldem cieki i osi DS. KSL przekazywa zaodze informacje o prawidowym pooeniu na kursie i na ciece, co mogo upewnia zaog o poprawnym wykonywaniu podejcia i nie stanowio ostrzeenia o koniecznoci natychmiastowego odejcia na drugi krg. Z punktu widzenia psychologii zachowa ryzykownych, lepiej byoby, gdyby nie przekazano adnych informacji, ni informacje nieprawdziwe. Poczucie realnoci fizycznego zagroenia (znacznie silniejsze u zaogi ni u personelu GKL) mogoby skoni zaog do wczeniejszego podjcia decyzji o odejciu na drugi krg. 6:40:30 KSL: 6:40:32 ZDBL: 6:40:33 101: 6:40:34 KL: 6:40:37 101: 6:40:40 6:40:42 KSL: 6:40:53 6:40:55 KSL: 6:40:58 KL: 6:41:01 ?: , (Trzy na kursie, ciece). (Niech wczy reflektory). ... (). (Wczcie reflektory). (Wczone). (Dwa na kursie ciece). , (Horyzont, sto jeden). , (Kontrola wysokoci, horyzont). [wulg.].
RAPORT KOCOWY
Strona 293 z 328
6:41:02 KL: 6:41:03 ?: 6:41:05 6:41:05 KL: 6:41:09 KL:
? (Ile czekalimy?). ... ... (Ale nie ma go wszystko). ! (Odejcie na drugi krg!). (Odejcie na drugi krg).
W dniu 10.04.2010 r. na BSKL panowaa atmosfera duego napicia emocjonalnego, a jej kulminacja nastpowaa w czasie podej do ldowania kolejnych samolotw. Z rozwoju rozmw prowadzonych na BSKL i towarzyszcych im emocji przebija brak zaufania osb funkcyjnych do wiarygodnoci informacji przekazywanych z CO. Ta sytuacja, w poczeniu z brakiem decyzji wyszych przeoonych co do skierowania samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe, wprowadzaa rozproszenie uwagi GKL, brak penej kontroli nad przebiegiem sytuacji i widoczny niepokj. Zdaniem Komisji, krytycznego dnia KL nie by w stanie kompleksowo, krytycznie i decyzyjnie oceni sytuacji. Jego rol stopniowo przejmowa ZDBL, czynnie ingerujc w proces kierowania lotami. Narastajca atmosfera wysokiego napicia emocjonalnego oraz niski poziom asertywnoci wobec przeoonych nie pozwoliy KL na niezalene podejmowanie decyzji. Czynnikami wpywajcymi w sposb znaczny na takie postpowanie KL byy: brak zaufania do otrzymywanych informacji z CO i METEO; obecno na BSKL przeoonego wydajcego mu polecenia; presja rangi lotu; stale pogarszajce si WA i brak jasnych decyzji ze strony przoonych; koncentrowanie uwagi na celach pobocznych (mao istotnych). Przepisy FAP PP GosA nakadaj na KL szereg obowizkw, ale rwnie daj mu du niezaleno w podejmowaniu decyzji. W panujcych 10.04.2010 r. WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY KL mg wystpi do przeoonych z inicjatyw zamknicia lotniska po drugim nieudanym podejciu samolotu I-76. Prawdopodobnie istotn motywacj wszystkich osb zaangaowanych w proces decyzyjny byo uniknicie odpowiedzialnoci za zmian pierwotnie opracowanego planu. Doprowadzio to nie tylko do braku decyzji o zamkniciu lotniska, ale miao bezporedni wpyw na proces kierowania lotami. Prawidowa procedura zakada du dyrektywno ze strony personelu GKL w kategoriach psychologicznych oznaczaa wspodpowiedzialno
RAPORT KOCOWY
Strona 294 z 328
za bieg wydarze. Brak dziaa na poziomie CO i GCKRL, pomimo wysikw KL i ZDBL w celu odpowiednio wczesnego skierowania samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe, doprowadzi do przyjcia przez KL decyzji zaogi samolotu Tu-154M, ktra nie powinna by zaakceptowana. Uwarunkowane czynnikami organizacyjnymi i subowymi unikanie odpowiedzialnoci dotyczce zmiany pierwotnego planu (ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY), brak efektywnej wsppracy oraz naleytego wyszkolenia, przecienie zadaniowe pojedynczych osb tworz wsplny mianownik zarwno dla dziaa zaogi samolotu Tu-154M, jak i personelu GKL. Po stronie zaogi samolotu najsilniejszymi negatywnymi czynnikami byo przecienie informacyjne, bdy pilotaowe, saby poziom wsppracy zaogi i presja porednia zwizana z wag realizowanego zadania. Po stronie personelu GKL brak samodzielnoci w dziaaniu, unikanie odpowiedzialnoci, brak jednoznacznych decyzji o koniecznoci zamknicia lotniska w zwizku z utrzymujcymi si WA poniej minimum lotniska i bdy w precyzyjnym naprowadzaniu samolotu. W obu przypadkach gwnym mechanizmem bezporednim bya utrata wiadomoci sytuacyjnej (obejmujca rozumienie i przewidywanie sytuacji pilotaowej, orientacj co do pooenia statku powietrznego i wiedz na temat moliwych sposobw rozwizania pojawiajcych si trudnoci).
2.14. Stan techniczny samolotu w chwili wypadku

Stan techniczny samolotu zosta oceniony na podstawie: 1) 2) 3) 4) 5) dokumentacji technicznej samolotu; analizy zapisw rejestratorw parametrw lotu, systemu FMS i TAWS; analizy konfiguracji samolotu w momencie zderzenia; ogldzin szcztkw samolotu; ogldzin miejsca zdarzenia. Wedug ustale Komisji, przed rozpoczciem lotu 10.04.2010 r.: 1) samolot Tu-154M nr 101 mia wykonane wymagane remonty oraz obsugi i otrzyma resurs techniczny i midzyremontowy; 2) dane dotyczce zuycia resursu patowca i zespou napdowego wymagay
skorygowania, po uwzgldnieniu rnic wynikajcych z nieprowadzenia na bieco dokumentacji obsugowej samolotu oraz z bdw w obliczeniu nalotw i ldowa. Stwierdzone rnice nie powodoway przekrocze eksploatacyjnych i nie miay wpywu na terminy wykonywania remontw i prac obsugowych;
RAPORT KOCOWY
Strona 295 z 328
3) nieprawidowoci (przedstawione szczegowo w rozdz. 1.5 i 1.18.5) zaistniae przed 10.04.2010 r., zarwno w obsudze technicznej samolotu, jak i w jego uytkowaniu w locie, nie miay wpywu na zaistnienie wypadku; 4) w trakcie bezporedniego przygotowania samolotu Tu-154M nr 101 do lotu, podczas ktrego doszo do wypadku, personel techniczny 36 splt prawidowo wykona wszystkie wymagane czynnoci; 5) instalacje patowcowe oraz silnikowe samolotu byy napenione zgodnie z warunkami technicznymi; 6) ilo paliwa lotniczego w zbiornikach samolotu przed lotem bya wystarczajca do wykonania lotu na lotnisko docelowe lub zapasowe. Szczegowy opis sprawnoci systemw samolotu na podstawie zapisu z rejestratorw parametrw lotu, konfiguracja samolotu w momencie zderzenia z ziemi oraz ocena sprawnoci systemw na podstawie ogldzin jego elementw po wypadku zawarte s w zacznikach nr 2, 3, 4 i 5 do Raportu kocowego. Komisja w wyniku przeprowadzonych ekspertyz i analiz stanu zespou napdowego, paliwa, ukadu sterowania, wskaza przyrzdw pokadowych oraz najwaniejszych systemw samolotu Tu-154M, na podstawie dostpnych szcztkw samolotu i zapisw rejestratorw stwierdzia, e: 1) od startu z lotniska WARSZAWA-OKCIE do momentu zderzenia z przeszkodami podczas podejcia do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY w zapisie pokadowych rejestratorw parametrw lotu nie wystpiy adne sygnay awaryjne. Charakter przebiegu wszystkich zarejestrowanych parametrw lotu nie wskazuje na niewaciwe funkcjonowanie agregatw, systemw oraz urzdze na samolocie podczas caego lotu do momentu zderzenia samolotu z przeszkod terenow (drzewem), w wyniku ktrego nastpio oderwanie fragmentu skrzyda z lotk; 2) zapisy pokadowego CVR nie zawieraj adnych uwag zaogi dotyczcych
nieprawidowego funkcjonowania samolotu w trakcie lotu; 3) ogldziny szcztkw samolotu pozwoliy na weryfikacj zapisw zawartych
w pokadowych rejestratorach parametrw lotu FDR; 4) samolot w chwili wypadku znajdowa si w konfiguracji do ldowania. Nieprawidowa konfiguracja wntrza samolotu polegajca na zmianie liczby miejsc dla pasaerw nie miaa wpywu na wypadek;
RAPORT KOCOWY
Strona 296 z 328
5) silniki pracoway stabilnie, a ich parametry pracy byy zgodne z obowizujcymi warunkami technicznymi od momentu uruchomienia, przez cay lot samolotu z OKCIA do chwili wypadku. Na adnym silniku nie byo uszkodze korpusw
charakterystycznych dla rozpadu w locie elementw wirujcych silnikw. Na silnikach i ich osonach nie byo ladw wiadczcych o poarze. Charakter uszkodze silnikw wiadczy o tym, e pracoway w momencie wypadku. Nie stwierdzono uszkodze oraz innych ladw mogcych wiadczy o awarii silnika spowodowanej inn przyczyn ni zderzenie z ziemi. Nie znaleziono zwizku przyczynowo-skutkowego pomidzy stanem technicznym i prac zespou napdowego a wypadkiem; 6) w trakcie caego lotu nie byo rozbienoci pomidzy ruchami wolantu i pedaw a reakcj paszczyzn sterowych samolotu. Klapy i sloty do koca dziaay prawidowo. Obroty poszczeglnych silnikw zmieniay si wraz ze zmian pooenia
odpowiadajcych im dwigni sterowania silnikami; 7) paliwo tankowane do samolotu Tu-154M nr 101 w okresie od 26.03. do 9.04.2010 r. byo zgodne z wykazem paliw dopuszczonych przez producenta do stosowania na tym typie samolotu. Badania laboratoryjne paliwa zatankowanego do samolotu w dniu 9.04. wykazay, e paliwo speniao wymagania jakociowe; 8) nie stwierdzono ladw detonacji materiaw wybuchowych ani paliwa lotniczego. Niewielki poar obj swym zasigiem tylko nieliczne elementy wraku samolotu i zosta zainicjowany w trakcie lub bezporednio po zderzeniu si samolotu z ziemi. Nie stwierdzono ladw charakterystycznych dla poaru w trakcie lotu samolotu. Z przeprowadzonych ekspertyz przyrzdw pokadowych wynika, e: 1) wysokociomierz barometryczny WM-15PB nr 1188008 (drugiego pilota) nie mia ladw niesprawnoci przed jego zniszczeniem w czasie katastrofy; w chwili zderzenia z ziemi na wysokociomierzu ustawione byo cinienie 745 mmHg; 2) wskanik wysokoci UWO-15M1B nr 1196652 z kompletu SWS nie mia ladw niesprawnoci przed katastrof; w chwili zderzenia z ziemi na wskaniku ustawione byo cinienie 745 mmHg; 3) elementy zestawu automatycznego radiokompasu ARK-15M nie miay ladw niesprawnoci przed zderzeniem samolotu z ziemi; na pulpicie ustawione byy odpowiednio czstotliwoci: nastawnik nr I (lewy) nastawnik nr II (prawy) 630 kHz; 306,5 kHz.
RAPORT KOCOWY
Strona 297 z 328
W chwili jego uszkodzenia przecznik rodzaju pracy ARK-15M ustawiony by w pozycji KOMPAS. Wskaniki kursu na odbiornikach o nr E9905 i I549 wskazyway odpowiednio 165 i 140. Ze wzgldu na du inercj kinematyczn ukadu nie jest moliwe okrelenie kursu wskazywanego przez te urzdzenia w chwili zaniku napicia zasilania. Wskanik RMI-2B nr 480638 mia wartoci: wskazwka 1 wskazwka 2 162; 120;
kurs magnetyczny 165. Okrelenie wskaza drugiego przyrzdu typu RMI-2B nie byo moliwe z powodu uszkodze; 4) ustawienie sygnalizacji zadanej wysokoci jednego z radiowysokociomierzy wynosio 60-65 m, okrelenie wskaza drugiego z nich nie byo moliwe z powodu uszkodze. Na podstawie przeprowadzonych analiz Komisja nie stwierdzia zwizku przyczynowego a wypadkiem. pomidzy stanem technicznym samolotu i jego eksploatacj
RAPORT KOCOWY
Strona 298 z 328
3. 3.1.
WNIOSKI KOCOWE Ustalenia Komisji

Ze wzgldu na wielowtkowo badania ustalenia Komisji zostay zawarte
w poniszych grupach tematycznych: Organizacja lotu 1) Instrukcja organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, Warszawa 2009, WLOP 408/2009 zostaa wprowadzona bez odwoania regulacji prawnych przywoanych w rozdz. 1.17.3 pkt 4, 5, 7. 2) Instytucje upowanione do korzystania ze specjalnego transportu lotniczego nie miay opracowanych wewntrznych instrukcji i procedur wsppracy przy organizacji transportu. 3) Zoone przez dysponentw zamwienia na specjalny transport lotniczy
7 i 10.04.2010 r. nie zawieray niektrych informacji wymaganych przez Instrukcj HEAD. 4) Zgoszona przez dysponentw liczba pasaerw samolotu Tu-154M na loty w dniach 7 i 10.04.2010 r. przekroczya liczb miejsc pasaerskich, co spowodowao wykonanie przez 36 splt nieuzgodnionej z producentem zmiany konfiguracji samolotu z 90 na 100 miejsc. 5) Koordynator nie zoy zamwienia na specjalny transport lotniczy w dniu 10.04.2010 r. do DSP, 36 splt i BOR, co byo naruszeniem zasad zawartych w Instrukcji HEAD. 6) 36 splt i DSP nie miay procedur przeprowadzania oceny moliwoci wykonania lotu na wskazane przez dysponenta lotnisko, w odniesieniu do dostpnej dokumentacji lotniczo-meteorologicznej, wyposaenia lotniska w pomoce radionawigacyjne, zapewniane suby kontroli lotw i poszukiwawczo-ratownicze. 7) Rezygnacja 36 splt z obecnoci w dniach 7 i 10.04.2010 r. na pokadach samolotw lidera oraz akceptacja tej decyzji przez stron rosyjsk byy naruszeniem wymagania zawartego w 3.10, GEN 1.2-9 AIP FR i WNP (Aeronautical Information Publication Russian Federation and Countries of The Commonwealth of Independent States). 8) W 36 splt nie byo opracowanych zasad prowadzenia nadzoru operacyjnego, w tym cznoci operacyjnej.
RAPORT KOCOWY
Strona 299 z 328
9)
Wystpienie o zgod na przelot i ldowanie samolotw na lotnisku SMOLESK PNOCNY (claris) w dniu 10.04.2010 r. nie obejmowao samolotu Jak-40 nr 045 wyznaczonego w rozkazie dowdcy 36 splt do przewiezienia delegacji dziennikarzy 10.04.2010 r.
10)
W rozkazie dziennym dowdcy 36 splt na dzie 10.04.2010 r. nie wyznaczono samolotu zapasowego dla lotu o statusie HEAD oraz zaogi dla niego.
11)
W sprawozdaniu z wizyty grupy przygotowawczej w Smolesku w dniach 24-26.03.2010 r. zawarto nastpujce stwierdzenie: strona rosyjska zapewnia, e wszystkie samoloty zostan przyjte, a wymagane parametry lotniska wojskowego w Smolesku przeka not do MSZ RP.
12)
Zgoda dyplomatyczna na loty 7 i 10.04.2010 r. nie zawieraa specjalnych warunkw realizacji lotu pomimo wymogu wynikajcego z 3.10, GEN 1.2-9 AIP FR i WNP.
Szkolenie zaogi 13) Szkolenie lotnicze na samolotach Jak-40 i Tu-154M byo realizowane na podstawie nieaktualizowanego PSzLT-73, w wyniku czego pomijano elementy szkolenia zwizane z nowym wyposaeniem samolotw. Obniao to poziom bezpieczestwa wykonywanych operacji lotniczych. 14) W celu realizacji podstawowego szkolenia lotniczego na samolotach Tu-154M i Jak-40, utrzymania waciwych nawykw pilotaowych, dziaania zaogi w sytuacjach szczeglnych oraz awaryjnych, moliwoci oceny jej wsppracy i zarzdzania (jej) zasobami (CRM), jak rwnie waciwego reagowania na generowane przez systemy samolotu ostrzeenia i alarmy (TAWS, TCAS), nie wykorzystywano symulatorw lotu. Sporadyczne treningi na symulatorze lotu samolotu Tu-154M miay miejsce podczas odbiorw samolotw z remontu i nie miay cech planowego i systematycznego szkolenia. 15) W 36 splt nie prowadzono skutecznego procesu wdraania zag lotniczych do obsugi nowych urzdze (TAWS, TCAS). Z analizy zapisw rejestratorw lotu wynika, e piloci czsto ignorowali sygnay urzdzenia TAWS, co wskazuje na brak znajomoci jego obsugi. 16) W procesie szkolenia lotniczego w 36 splt nie wykorzystywano informacji z analizy danych z rejestratorw lotu. 17) W 36 splt nie prowadzono analizy danych z rejestratorw lotu (np. wystpienia sygnaw generowanych przez TAWS lub nieustabilizowanych podej) pod ktem
RAPORT KOCOWY
Strona 300 z 328
identyfikacji niepodanych zachowa w dziaaniach zag lotniczych, co nie pozwalao na podjcie akcji korygujcych w zakresie szkolenia zag lotniczych. 18) Nadawanie i podtrzymywanie wanoci niektrych uprawnie dowdcy, drugiego pilota i nawigatora byo realizowane z naruszeniem metodyki szkolenia, postanowie RL-2006, IOLP-2005 oraz innych dokumentw szkoleniowych. 19) W odniesieniu do czonkw zaogi lotniczej nie bya zachowana wymagana programem szkolenia rytmika realizowania poszczeglnych zada (wicze), co byo niezgodne z metodyk szkolenia i miao wpyw na cao procesu szkolenia i poziom wyszkolenia pilotw. 20) Proces szkolenia oraz gotowo do realizacji zada operacyjnych dowdcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokadowego byy niewaciwie nadzorowane. 21) Analiza dokumentacji szkolenia lotniczego zaogi wykazaa: a) wiele przypadkw zaniania WA (wpisywanie warunkw gorszych ni te, w ktrych realizowane byy wiczenia); b) rnice w dokumentacji osobistej, eskadrowej oraz pukowej, dotyczcej nadawania uprawnie do wykonywania lotw z wykorzystaniem odpowiednich systemw ldowania przy odpowiednich minimalnych WA; c) niewaciwe ewidencjonowanie szkolenia w zasonitej kabinie; d) prowadzenie ewidencji lotw wg czasu lokalnego obowizujcego w RP, a nie wg czasu UTC. 22) W 36 splt stosowano rn w stosunku do zaoe interpretacj przepisu z 23 ust. 15 RL-2006 (wykonywanie lotw w pozorowanych warunkach
atmosferycznych) w celu utrzymania zdolnoci operacyjnej puku. Dziaania te miay wpyw na proces szkolenia lotniczego. 23) W odniesieniu do dowdcy, drugiego pilota i nawigatora nie byy przestrzegane terminy aktualnoci zdobytych uprawnie, kontroli techniki pilotowania
i nawigowania oraz systematyczno wykonywania lotw treningowych, co skutkowao brakiem wanoci kontroli techniki pilotowania w locie do strefy dowdcy statku powietrznego i drugiego pilota oraz kontroli nawigowania nawigatora. 24) Dowdca statku powietrznego nie wykonywa lotw treningowych w 2009 i 2010 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 301 z 328
25)
Nadanie dowdcy statku powietrznego uprawnie pilota dowiadczalnego III klasy na samolocie Tu-154M zostao wykonane w sposb niezgodny z obowizujcymi przepisami.
26)
Szkolenie drugiego pilota i nawigatora w celu przygotowania ich do penienia obowizkw z PSzLT-73. nawigatora pokadowego byo przeprowadzone niezgodnie
27)
W 36 splt nie przestrzegano wewntrznych ustale dotyczcych minimalnego dowiadczenia lotniczego wymaganego do uzyskania dopuszczenia do wykonywania lotw o statusie HEAD.
28)
Nie realizowano szkole z medycyny lotniczej przewidzianych Instrukcj szkolenia specjalistycznego w zakresie medycyny lotniczej personelu latajcego SZ RP. Sygn. Zdrowie 244/2008.
Wsppraca zaogi 29) W 36 splt w procesie szkolenia piloci korzystali z nieaktualnej dokumentacji: a) Technologia wsppracy zaogi samolotu Tu-154M, wyd. PLL LOT 1989. b) Instrukcja uytkowania w locie samolotu Tu-154M, wyd. PLL LOT 1994. Data ostatniej aktualizacji to 7.02.1994 r. 30) 36 splt nie mia podrcznika standardowych procedur dla czteroosobowej zaogi samolotu Tu-154M. 31) 32) W 36 splt nie stosowano specjalistycznego treningu w zakresie CRM, MCC i ORM. Przeprowadzone pojedyncze szkolenia w zakresie wsppracy w zaodze wieloosobowej nie gwarantoway wymaganego poziomu wiedzy i umiejtnoci czonkw zaogi. 33) Analiza szkolenia oraz dziaania zaogi samolotu Tu-154M potwierdzia, e poszczeglni umiejtnoci czonkowie dotyczcych zaogi nie mieli jej wytrenowanych zasobami. i utrwalonych nie miaa
zarzdzania
Zaoga
wypracowanych zasad wymiany informacji. Czonkowie zaogi biernie uczestniczyli w caoci procesu decyzyjnego, bezkrytycznie przyjmujc wszystkie decyzje dowdcy. 34) Konieczno zapewnienia zdolnoci operacyjnej puku skutkowaa dopuszczeniem do sytuacji, w ktrej piloci wykonywali loty na wielu typach statkw powietrznych oraz na rnych pozycjach w zaodze. Utrwalanie nawykw koniecznych do
RAPORT KOCOWY
Strona 302 z 328
bezpiecznego latania w okrelonej funkcji w zaodze i na konkretnym typie samolotu nie jest moliwe przy cigej zmianie funkcji. Wyszkolenie personelu technicznego 35) Proces szkolenia personelu technicznego by realizowany niezgodnie
z obowizujcym w 36 splt Programem przeszkolenia technicznego personelu SIL w specjalnoci patowiec i silnik, osprzt, URE na samolocie Tu-154M, szczeglnie w zakresie liczby godzin powicanych poszczeglnym tematom, szkoleniu teoretycznemu i praktycznemu oraz stosowania pomocy szkoleniowych. 36) Polegajcy gwnie na samoksztaceniu system szkolenia technikw suby inynieryjno-lotniczej 36 splt w zakresie eksploatacji samolotw Tu-154M nie gwarantowa uzyskania odpowiednich kwalifikacji. 37) Dokumentacja normujca sposb przeprowadzania kontroli umiejtnoci
i wykonywania lotw w charakterze technika pokadowego z uwzgldnieniem przypadkw szczeglnych w locie na samolocie Tu-154M zawiera wiele sprzecznoci. Dziaalno 36 splt 38) Puk realizowa zadania, ktre na etapie planowania naruszay przepisy dotyczce ogranicze zwizanych z normami nalotu, czasw startowych oraz odpoczynku. 39) Stan osobowy personelu latajcego by niewystarczajcy w stosunku do liczby i typw statkw powietrznych oraz wykonywanych operacji lotniczych. 40) 36 splt nie mia opracowanych procedur w zakresie gromadzenia danych o wyposaeniu i stanie lotnisk, na ktre wykonywa loty. 41) W jednostce nie opracowano szczegowych schematw indywidualnej odprawy przedlotowej w zalenoci od charakteru wykonywanego zadania. Takie zalecenie zawarte byo w IOL-2008 w 13 ust. 16 ,,Przygotowanie bezporednie. Nadzr nad dziaalnoci 36 splt 42) W 36 splt w okresie od 2004 r. do dnia wypadku przeprowadzono dwie kontrole kompleksowe, cztery kontrole problemowe i trzy nadzory subowe DSP. 43) Kontrole w ramach nadzoru subowego nie wykryy adnych istotnych nieprawidowoci w szkoleniu lotniczym oraz w prowadzonej dokumentacji lotniczej.
RAPORT KOCOWY
Strona 303 z 328
44)
Przeprowadzane kontrole kompleksowe i problemowe wykazyway szereg systematycznie powtarzajcych si nieprawidowoci, midzy innymi w zakresie prowadzenia dziaalnoci profilaktycznej i szkoleniu teoretycznym.
45)
Kontrola kompleksowa Departamentu Kontroli MON przeprowadzona w 2004 r. wykazaa, e specyfika zada wykonywanych przez 36 splt wymaga szczeglnego nadzoru nad dziaalnoci szkolenia lotniczego.
46)
Powtarzajce
si
zalecenia
profilaktyczne
po
kolejnych
kontrolach
przeprowadzanych przez rne podmioty wskazuj na niski poziom nadzoru DSP nad wdraaniem profilaktyki w 36 splt. 47) Od 2004 r. do dnia wypadku w 36 splt nie przeprowadzono szczegowej kontroli w zakresie szkolenia lotniczego, organizacji lotw i nadawania uprawnie personelowi latajcemu na samolocie Tu-154M. 48) W ramach nadzoru nad dziaalnoci 36 splt nie prowadzono analizy wpywu duej liczby zlecanych zada operacyjnych na szkolenie personelu latajcego. 49) Niewaciwy stan osobowy personelu latajcego na samolotach Tu-154M powodowa nadmierne obcienie zag i utrudnia prowadzenie szkolenia i treningu. Dokumentacja normujca wykonywanie lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP 50) RL-2006 nie zawiera nakazu stosowania zasad wsppracy zaogi wieloosobowej (CRM), co skutkowao pominiciem tej tematyki w programach szkolenia oraz dokumentach operacyjnych. 51) RL-2006 nie okrela sposobu przeduania uprawnie przez drugiego pilota w zaodze wieloosobowej. 52) RL-2006, ustalajc minimalne warunki zaogi na podstawie minimalnych warunkw dowdcy, marginalizuje rol drugiego pilota w zaodze. 53) RL-2006 nie zawiera przepisu nakazujcego przyjmowanie za warunki minimalne zaogi, przy rnym poziomie wyszkolenia jej czonkw, minimum najbardziej ograniczajcego. 54) W RL-2006 nie ma zapisw ograniczajcych dostp do kabiny pilotw osb spoza zaogi.
RAPORT KOCOWY
Strona 304 z 328
55)
W RL-2006 nie ma zapisw odnoszcych si do kategoryzacji lotnisk166, co w znacznym stopniu utrudniao waciwe planowanie i przygotowanie do lotu na konkretne lotnisko.
56)
RL-2006 nie zawiera szczegowych regulacji w zakresie wykonywania lotw rwnolegle na wielu typach samolotw oraz penienia rnych funkcji w zaodze (dowdcy, drugiego pilota, nawigatora).
57)
Analiza przepisw RL-2006 wskazuje na niejednoznaczno zapisw, ktre w 19 ust. 24 pkt 4 i 5 nakazuj przerwa znianie na prostej do ldowania ze wzgldu na warunki lotu lub zjawiska pogody, przy jednoczesnym istnieniu przepisu zawartego w 23 ust. 17, ktry dopuszcza wykonanie podejcia do ldowania niezalenie od uzyskanych wczeniej informacji o WA do ldowania.
58) 59)
PSzLT-73 nie stawia wymagania stosowania symulatorw w procesie szkolenia. Pomimo przywoania w RL-2006 dokumentu Doc 8168, ktry okrela midzy innymi wymagania dotyczce kryteriw ustabilizowanego podejcia, nie opracowano procedur w tym zakresie.
60)
Uywany w lotnictwie Si Zbrojnych RP dokument Zasady prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych RP wydanie tymczasowe, Pozna 1999, WLOP 291/99 nie by ujty w RL-2006 jako obowizujcy.
61)
INOP WPL WARSZAWA OKCIE EPWA odwouje si do wycofanej w 2009 r. Instrukcji zabezpieczenia i wykonywania lotw statkw powietrznych oznaczonych symbolem Wany nad terytorium RP tymczasowa, WLOP 341/2004. adne przepisy stosowane w lotnictwie Si Zbrojnych RP nie nakazuj pozostawienia na lotnisku startu dokumentw potwierdzajcych wykonanie obsug technicznych oraz arkusza wywaenia samolotu.
62)
Przygotowanie meteorologiczne 63) Dostp do informacji meteorologicznych z lotnisk wojskowych Federacji Rosyjskiej jest w Polsce niewystarczajcy do zabezpieczenia midzynarodowych lotw statkw powietrznych. 64) Informacje meteorologiczne z lotniska SMOLESK PNOCNY nie byy dostpne w Polsce.
Ustalenie lotnisk z uwzgldnieniem ogranicze osigowych (dugo, wysoko n.p.m), wyposaenia nawigacyjnego oraz ratowniczego, dostpnoci sub ruchu lotniczego, obowizujcych przepisw.
166
RAPORT KOCOWY
Strona 305 z 328
65)
Szef Sztabu 36 splt wystpi w 2009 r. do DSP w sprawie pozyskiwania informacji meteorologicznej z lotniska SMOLESK PNOCNY. Wniosek ten nie zosta zrealizowany do dnia wypadku.
66)
Przy planowaniu lotw na lotnisko SMOLESK PNOCNY wykorzystywano informacje meteorologiczne ze stacji synoptycznej SMOLESK POUDNIOWY odlegej o 10 km, podajcej dane co trzy godziny.
67)
W procesie prognozowania w CH SZ RP WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY nie wykorzystano informacji z satelitw rodowiskowych oraz NOAA, w formacie specjalizowanym dla wykrywania mgie i chmur stratus.
68)
Analiza
zdj
satelitarnych
oraz
sondowania
aerologiczne
pozwalay
na
prognozowanie wystpienia w rejonie Smoleska mgy adwekcyjno-radiacyjnej poczonej z niskim zachmurzeniem warstwowym typu stratus. 69) System pomiarw i obserwacji meteorologicznych na lotnisku SMOLESK PNOCNY nie odpowiada podstawowym wymogom przepisw ICAO i WMO. Lokalizacja stacji meteorologicznej na lotnisku i przyrzdw pomiarowych bya niewaciwa, co powodowao niereprezentatywne pomiary i obserwacje
meteorologiczne na lotnisku. 70) Po ldowaniu samolotu Jak-40 na lotnisku SMOLESK PNOCNY kontroler WPL nie nawiza cznoci telefonicznej z jego zaog w celu uzyskania informacji o panujcych na lotnisku WA. 71) Zaoga samolotu Jak-40 nie przekazaa po ldowaniu na lotnisku SMOLESK PNOCNY kontrolerowi WPL informacji o wystpieniu niebezpiecznych zjawisk pogody. 72) Zabezpieczenie meteorologiczne lotu samolotu Tu-154M byo realizowane niewaciwie w zakresie: a) przekazania zaodze samolotu wykonujcego lot HEAD prognozy WA dla lotniska SMOLESK PNOCNY opracowanej przez DML, zamiast prognozy opracowanej przez Centrum Hydrometeorologii SZ RP; b) jakoci prognoz pogody dla lotniska SMOLESK PNOCNY
wykonywanych przez zmian dyurn biura meteorologicznego bazy lotniczej w TWERZE, w tym nieprognozowanie powstania mgy pomimo informacji, e na kierunku adwekcji takie mgy ju powstay; c) organizacji i realizacji pomiarw i obserwacji meteorologicznych na lotnisku SMOLESK PNOCNY;
RAPORT KOCOWY
Strona 306 z 328
d) przekazywania przez KL lotniska SMOLESK PNOCNY zaogom statkw powietrznych niepenych informacji o WA na tym lotnisku. 73) WA w rejonie podejcia do progu DS 26 lotniska SMOLESK PNOCNY nie pozwalay na wykonywanie lotu poniej minimalnej wysokoci zniania samolotu Tu-154M i miay wpyw na zaistnienie wypadku. Przygotowanie zaogi do lotu - wstpne przygotowanie do lotu 74) 75) Skad zaogi samolotu Tu-154M zosta wyznaczony 09.04.2010 r. Dowdca 1 eskadry lotniczej przed wyznaczeniem zaogi nie sprawdzi wanoci dopuszcze, aktualnoci nawykw pilotaowych, kontroli techniki pilotowania i nawigowania poszczeglnych czonkw zaogi. 76) Dowdca jednostki, podpisujc 09.04.2010 r. rozkaz lotu samolotu Tu-154M do SMOLESKA w dniu 10.04.2010 r., zatwierdzi skad zaogi i jej gotowo do lotu. 77) Wstpne przygotowanie zaogi do lotu zostao przeprowadzone w trybie indywidualnym. Zaoga nie miaa moliwoci spotkania si w przeddzie wylotu w penym skadzie (w czasie duszym ni jedna godzina) i omwienia wszystkich etapw lotu. 78) W trakcie wstpnego przygotowania do lotu zaoga korzystaa z nieaktualnych (przekazanych do 36 splt w 2009 r.) kart podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY. 79) Zoone plany lotu na 10.04.2010 r. byy powieleniem planw z 7.04.2010 r. na lot do SMOLESKA z Premierem RP, czego dowodem jest fakt wybrania lotniska WITEBSK jako lotniska zapasowego. 7.04.2010 r. lotnisko to byo czynne, natomiast zgodnie z AIP FR i WNP w dniu 10.04.2010 r. (dzie wolny od pracy) byo nieczynne i nie mogo by lotniskiem zapasowym. 80) Nawigator nie zna jzyka rosyjskiego w stopniu umoliwiajcym prowadzenie korespondencji radiowej w tym jzyku. 81) Z powodu pnego powrotu z rejsu do Gdaska oraz potrzeby dodatkowego przygotowania si do lotu w dniu nastpnym nawigator nie mia zapewnionego minimalnego czasu odpoczynku pomidzy kolejnymi czasami startowymi. Bezporednie przygotowanie do lotu 82) Prba silnikw samolotu zostaa przeprowadzona bez obecnoci przedstawiciela komisji oblotw samolotw i migowcw.
RAPORT KOCOWY
Strona 307 z 328
83)
Zaoga nie wykonaa penego wizualnego przegldu samolotu przed lotem podczas przyjmowania go od suby SIL.
84)
Odprawa przedlotowa zaogi odbya si najprawdopodobniej na pokadzie samolotu midzy godz. 04:21 a 04:46.
85)
Bezporednie przygotowanie dowdcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokadowego odbywao si w deficycie czasowym spowodowanym spnionym okoo p godziny przyjazdem na lotnisko.
86)
W przygotowaniu przedlotowym nie zwrcono uwagi na opracowanie dokumentacji lotniczo-meteorologicznej przez niewaciw osob funkcyjn, nieczynne lotnisko w WITEBSKU przyjte w planie lotu jako lotnisko zapasowe oraz nieaktualn prognoz pogody (TAF) dla tego lotniska.
87)
Dowdca statku powietrznego nie potwierdzi przyjcia samolotu w Ksice obsugi samolotu.
Nadzr nad bezporednim przygotowaniem do lotu 88) Nieobecno osb nadzorujcych bezporednie przygotowanie do lotw z ramienia DSP i 36 splt w godz. 03:00-04:00 miaa wpyw na brak koordynacji przy podejmowaniu decyzji dotyczcych wykorzystania samolotu zapasowego dla lotu HEAD, co naruszao zasady zawarte w Instrukcji HEAD. 89) Zbyt pne przekazanie przez kontrolera WPL do DML informacji od zaogi samolotu Jak-40 o WA panujcych podczas ldowania opnio dziaania COP. Przebieg lotu 90) Zaoga przyja do lotu samolot w konfiguracji niezgodnej z IUL i dokumentacj samolotu. 91) Zaoga okrelia w planie lotu dugotrwao lotu, opierajc si na iloci paliwa zawierajcej rwnie paliwo balastowe, co byo dziaaniem niewaciwym. 92) Zaoga wprowadzia do systemu FMS wsprzdne punktw nawigacyjnych opublikowanych na kartach podejcia do lotniska SMOLESK bez weryfikacji ukadu wsprzdnych. 93) 94) 95) Zaoga nie wykonaa procedury antyhaasowej po starcie z lotniska EPWA. Zaoga schowaa klapy do wartoci 0 przy zbyt maej prdkoci. Po starcie z WARSZAWY zaoga przekroczya prdko 250 wzw poniej FL100.
RAPORT KOCOWY
Strona 308 z 328
96)
Zaoga po punkcie ASKIL bez zgody kontrolera zmienia tras lotu w stosunku do planowanej.
97)
Zaoga utrzymywaa wysoko 3700 m zamiast wysokoci 3600 m, do ktrej otrzymaa zgod na znianie.
98)
Dowdca samolotu nie omwi z czonkami zaogi sposobu wykonania podejcia do ldowania, nie okreli czasu na podjcie decyzji o odlocie na lotnisko zapasowe oraz nie zweryfikowa WA na wybranych lotniskach zapasowych.
99)
Dowdca statku powietrznego przed rozpoczciem zniania nie ustali z czonkami zaogi minimalnej wysokoci zniania.
100) Zaoga nie przeprowadzia analizy dopuszczalnej masy samolotu do ldowania dla DS 26 przy panujcych WA. 101) Prg zadziaania sygnalizacji niebezpiecznej wysokoci na radiowysokociomierzu dowdcy zosta ustawiony na 65 m, podczas gdy przy wykonywaniu karty kontrolnej Przed rozpoczciem zniania dowdca ogosi ustawienie wartoci 100 m. 102) Zaoga nieprawidowo przygotowaa do pracy urzdzenie TAWS. Wobec braku moliwoci uycia trybu pracy QFE (baza danych TAWS nie zawieraa lotniska SMOLESK) naleao uy trybu pracy TERRAIN INHIBIT, co byo opisane w zaczniku do IUL. 103) Technik pokadowy nie zameldowa dowdcy statku powietrznego o przeczeniu trybu funkcjonowania instalacji paliwowej z rcznego na automatyczny. 104) Szefowa pokadu zgosia dowdcy gotowo pokadu do ldowania bez dokadnego sprawdzenia zapicia pasw przez pasaerw przed ldowaniem (wiele ofiar wypadku nie miao zapitych pasw). 105) Zaoga prowadzia czno radiow w fazie zniania kocowego niezgodnie z Zasadami prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych RP wydanie tymczasowe Pozna 1999. 106) Przestawienie przez zaog wysokociomierzy na cinienie o wartoci
745 mmHg/993 hPa przed osigniciem poziomu przejciowego byo niezgodne z poleceniem kontrolera i obowizujcymi zasadami w tym zakresie. 107) Zaoga zbyt wczenie odczytaa kart kontroln Po osigniciu wysokoci przejciowej. 108) Zaoga wykorzystaa system FMS jako rdo sygnaw do sterowania ABSU w procesie podejcia do ldowania, co byo niezgodne z uzupenieniem do IUL dotyczcym urzdzenia UNS-1D.
RAPORT KOCOWY
Strona 309 z 328
109) Czonkowie zaogi nie korzystali w trakcie podejcia do ldowania ze wskaza wysokociomierzy barometrycznych, co byo niezgodne z RL-2006. 110) Zaoga nie zastosowaa podczas podejcia klap 45 i uya klap 36. 111) Zaoga nie rozpocza zniania w miejscu okrelonym przez KSL jako punkt wejcia w ciek zniania. 112) Czonkowie zaogi nie zgaszali osignicia i przekroczenia minimalnej wysokoci zniania. 113) Zaoga nie reagowaa na utrzymywanie podczas podejcia z wykorzystaniem automatu cigu zbyt niskich obrotw silnikw na wysokoci 200 m, co jest niezgodne z IUL. 114) Czonkowie zaogi nie reagowali na nieutrzymywanie przez dowdc nakazanej prdkoci lotu oraz przekraczanie prdkoci zniania 5 m/s podczas podejcia. 115) Nawigator odczytywa wysoko wskazywan przez radiowysokociomierz od wysokoci 300 m, a nie od 60 m, jak nakazywaa IUL. 116) Przeczenie przez dowdc samolotu wysokociomierza WBE-SWS na cinienie standardowe zwikszyo wskazywan przez ten wysokociomierz wysoko o 168 m. 117) Zaoga nie wykonaa procedury odejcia zgodnie z IUL, pomimo przekroczenia minimalnej wysokoci zniania, co byo jednoczenie zamaniem zasad opisanych w RL-2006. 118) Jednoczesne wykonywanie przez dowdc samolotu funkcji pilota leccego oraz prowadzenie korespondencji radiowej nadmiernie obciao go w trakcie lotu, szczeglnie w jego ostatniej fazie. Sprawy medyczne 119) Zgon zaogi i pasaerw nastpi z powodu cikich wielonarzdowych obrae wewntrznych powstaych w wyniku dziaania przecie hamujcych podczas zderzenia samolotu z powierzchni ziemi oraz niszczenia jego konstrukcji. 120) Brak szkie korekcyjnych zaleconych przez WKLL do stosowania podczas lotu przez nawigatora i technika pokadowego nie wpyn na realizowane przez nich czynnoci operatorskie. 121) W 36 splt stwierdzono przypadki wykonywania lotw bez aktualnych bada w KNC. 122) Stan zdrowia czonkw zaogi samolotu Tu-154M nie mia wpywu na zaistnienie wypadku lotniczego.
RAPORT KOCOWY
Strona 310 z 328
Technika lotnicza 123) Samolot Tu-154M mia wykonane wymagane remonty oraz obsugi i otrzyma resurs techniczny i midzyremontowy. 124) Stwierdzone nieprawidowoci, ktre wystpiy przed dniem 10.04.2010 r., zarwno w obsudze technicznej samolotu, jak i w jego uytkowaniu w locie, nie miay wpywu na zdarzenie. 125) W trakcie bezporedniego przygotowania samolotu Tu-154M do lotu, podczas ktrego doszo do wypadku, personel techniczny 36 splt prawidowo wykona wszystkie wymagane czynnoci. 126) Instalacje patowcowe oraz silnikowe samolotu byy napenione zgodnie z warunkami technicznymi. 127) Radiostacja ARM-406P167 podczas caego lotu 10.04.2010 r. pozostawaa wyczona, co nie miao wpywu na wypadek. 128) W dniu 10.04.2010 r., od momentu uruchomienia silnikw przed startem z lotniska WARSZAWA-OKCIE do zderzenia samolotu z przeszkodami terenowymi podczas podejcia do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY, zesp napdowy oraz wykorzystywane instalacje, systemy i wyposaenie samolotu Tu-154M dziaay prawidowo. 129) Nie stwierdzono zwizku przyczynowego pomidzy stanem technicznym samolotu oraz jego eksploatacj a zdarzeniem. 130) Personel techniczny 36 splt wykonujcy obsugi na samolocie Tu-154M mia uprawnienia wydane na podstawie przepisw obowizujcych w lotnictwie Si Zbrojnych RP. 131) Brak aktualnoci oraz spjnoci niektrych dokumentw normujcych dziaalno suby inynieryjno-lotniczej lotnictwa Si Zbrojnych RP z innymi dokumentami normatywnymi mia wpyw na nieprawidowoci w zakresie przestrzegania przepisw. 132) Stwierdzone w dziaalnoci suby inynieryjno-lotniczej 36 splt nieprawidowoci w zakresie przestrzegania przepisw nie miay wpywu na wypadek. 133) Biorc pod uwag charakter wykonywanych zada oraz liczb typw i wersji statkw powietrznych eksploatowanych w 36 splt, struktura oraz obsada Sekcji Techniki Lotniczej nie gwarantoway waciwego nadzoru nad eksploatacj sprztu lotniczego i szkoleniem personelu suby inynieryjno-lotniczej.
167
Suy do zlokalizowania samolotu po wypadku lotniczym.
RAPORT KOCOWY
Strona 311 z 328
134) Suba inynieryjno-lotnicza 36 splt, dziaajc w strukturach nieadekwatnych do realizowanych zada i na podstawie nieaktualnych przepisw, a take przy niewystarczajcym wsparciu ze strony nadrzdnych instytucji, wywizywaa si z naoonych obowizkw w miar swoich moliwoci i jej dziaanie nie miao wpywu na wypadek. 135) Wyposaanie samolotu Tu-154M w kolejne wersje przyrzdw pokadowych i urzdze nawigacyjnych byo prowadzone bez analizy skutkw tego dziaania. 136) Dokumentacja samolotu nie zostaa przetumaczona z jzyka rosyjskiego na polski pomimo wniosku 36 splt w tej sprawie. Utrudniao to prac personelowi suby inynieryjno-lotnicej oraz zaogom samolotw. Lotnisko SMOLESK PNOCNY 137) Karty podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY mimo wielu brakw pozwalay na bezpieczne wykonanie podejcia i ldowania na DS 26. 138) Stan systemu wietlnego nie spenia wymaga technicznych wizualnych pomocy nawigacyjnych. 139) Teren pooony bezporednio przed progiem DS 26 poronity by drzewami o wysokoci przekraczajcej wartoci dopuszczalne dla przeszkd terenowych w tym obszarze: a) przysaniajcymi elementy wietlnego systemu nawigacyjnego w warunkach ograniczonej widzialnoci, utrudniajcymi zaogom statkw powietrznych orientacj wzrokow, a GKL na BSKL obserwacj samolotw na podejciu do DS 26; b) generujcymi du liczb ech staych (odbi od przedmiotw terenowych), co mogo ogranicza wykorzystanie radiolokatora ldowania (PR), szczeglnie w kocowej fazie podejcia do ldowania; c) stanowicymi powane zagroenie dla statkw powietrznych podchodzcych do progu DS 26 w przypadku odchyle od wyznaczonej cieki ldowania, szczeglnie w warunkach ograniczonej widzialnoci i w nocy. 140) Lotnisko SMOLESK PNOCNY nie byo przygotowane do przyjmowania statkw powietrznych w sposb zapewniajcy bezpieczne wykonywanie operacji lotniczych.
RAPORT KOCOWY
Strona 312 z 328
Suby ruchu lotniczego 141) Kontrolerzy WPL nie mieli moliwoci utrzymywania cznoci krtkofalowej z zaogami statkw powietrznych 36 splt ze wzgldu na brak w miejscu wykonywania swoich obowizkw urzdzenia zapewniajcego tak czno. 142) KL nakaza zaodze samolotu Jak-40 znianie i zmian kursu poza sektorem swojej odpowiedzialnoci bez waciwej koordynacji i przekazania kierowania samolotem midzy ssiadujcymi organami suby ruchu lotniczego. 143) KL nie okreli zaogom samolotw Jak-40 i Tu-154M rodzaju podejcia do ldowania. 144) KL nie przekaza zaogom samolotw Jak-40, I-76 i Tu-154M informacji o zachmurzeniu oraz widzialnoci pionowej, pomimo moliwoci pomiaru tych wartoci na BSKL, BRL i DRL. 145) KL nie da od zag samolotw (Jak-40 I-76 i Tu-154M) potwierdzania wszystkich otrzymanych komend KSL aktualn wysokoci lotu. 146) KL nie przerwa wykonania podejcia przez zaog samolotu I-76 po wystpieniu WA poniej WM lotniska. 147) KL zbyt pno wyda zaogom samolotw Jak-40 i I-76 polecenie odejcia na drugi krg. 148) KL nie skonsultowa z dyurnym synoptykiem bazy lotniczej Twer WA panujcych na lotnisku i nie wystpi do przeoonych z propozycj zamknicia lotniska SMOLESK PNOCNY, w sytuacji gdy WA byy poniej WM lotniska i powinno by wydane ostrzeenie STORM. 149) KL nie reagowa na niewaciwe prowadzenie korespondencji radiowej przez KSL. 150) KL nie podejmowa samodzielnie decyzji dotyczcych kierowania lotami. 151) KSL sporadycznie zabezpiecza loty jako KSL w ostatnich 12 miesicach (9 zmian, w tym tylko 2 zmiany w TWA wcznie z 10.04.2010 r.). 152) KSL nie odby praktycznego treningu zapoznawczego i zaliczenia egzaminu praktycznego kierowania lotami na lotnisku SMOLESK PNOCNY (niezgodnie z FAP PP GosA pkt 216). 153) KSL informowa zaog samolotu Tu-154M o prawidowej pozycji w trakcie podejcia, niezgodnie z faktycznym pooeniem wzgldem osi DS i cieki schodzenia. 154) KSL nie poinformowa zaogi samolotu Tu-154M o pozycji samolotu poniej cieki schodzenia, gdy samolot by poza obszarem 1/3 wartoci maksymalnego wymiaru liniowych odchyle od nakazanej cieki.
RAPORT KOCOWY
Strona 313 z 328
155) KSL nie przerwa podejcia wykonywanego przez zaog samolotu Tu-154M po przekroczeniu dolnej granicy dopuszczalnego maksymalnego odchylenia od cieki schodzenia. 156) KSL zbyt pno wyda komend nakazujc przerwanie zniania i przejcie do lotu poziomego , (Horyzont 101). 157) KL i KSL zabezpieczali loty 10.04.2010 r. niezgodnie z przepisami FAP PP GosA i Zasadami i frazeologii korespondencji radiowej przy wykonywaniu lotw i kierowaniu ruchem lotniczym. Zabezpieczenie wysokociowo-ratownicze i ratownictwo lotnicze 158) Zabezpieczenie medyczne lotniska SMOLESK PNOCNY nie gwarantowao udzielenia pomocy medycznej 96 osobom na pokadzie samolotu Tu-154M. 159) Sposb dziaania stray poarnej nie zapewni sprawnego prowadzenia akcji ratowniczo-ganiczej na terenie lotniska SMOLESK PNOCNY. 160) Komisja nie stwierdzia zwizku przyczynowego pomidzy zabezpieczeniem i wykorzystaniem wyposaenia ratowniczego zaogi oraz urzdze ratowniczych statku powietrznego a zdarzeniem lotniczym. 161) Suba wysokociowo-ratownicza 36 splt dziaaa prawidowo. 162) Zaoga bya waciwie wyposaona do lotu i w peni przygotowana do wykorzystania otrzymanych rodkw oraz racjonalnego dziaania w sytuacji awaryjnej. 163) W 36 splt szkolenie wysokociowo-ratownicze w zakresie wykonywania skokw spadochronowych nie byo realizowane. 3.1.1. Podsumowanie analizy w zakresie eksploatacji statkw powietrznych i szkolenia personelu SIL w 36 splt Analiza wykazaa brak skutecznego systemu nadzoru i kontroli nad eksploatacj statkw powietrznych w lotnictwie Si Zbrojnych RP, co doprowadzio do poniszych nieprawidowoci: a) nieadekwatna do potrzeb 36 splt struktura suby inynieryjno-lotniczej,
w szczeglnoci w zakresie obsady etatowej Sekcji Techniki Lotniczej. W puku eksploatowanych jest 6 typw statkw powietrznych, w tym dwie wersje samolotw M-28 oraz trzy wersje migowcw W-3, a to wymaga znajomoci oddzielnych, niekiedy cakowicie rnicych si, kompletw dokumentacji. Skad etatowy Sekcji Techniki Lotniczej 36 splt to, oprcz szefa sekcji, trzech inynierw poszczeglnych specjalnoci (patowiec i silnik, osprzt, urzdzenia radioelektroniczne) i jeden oficer
RAPORT KOCOWY
Strona 314 z 328
o specjalnoci zaopatrzenie lotniczo-techniczne. W ocenie podkomisji technicznej, waciwe monitorowanie eksploatacji wszystkich statkw powietrznych (w tym analizowanie materiaw obiektywnej kontroli lotw i opracowywanie przedsiwzi profilaktycznych), realizacja czynnoci w ramach komisji oblotw samolotw i migowcw przed wylotami o statusie HEAD, szkolenie personelu technicznego i latajcego, a take planowanie i nadzr nad realizacj innych czynnoci nakazanych dokumentami normatywnymi (np. obsugiwanie roczne, dni techniki) byo w tym skadzie etatowym Sekcji Techniki Lotniczej niemoliwe do realizacji; b) brak aktualnych, czytelnych przepisw normujcych zasady pracy suby inynieryjno-lotniczej w lotnictwie Si Zbrojnych RP. Po wycofaniu z uytku subowego rozkazem Dowdcy Si Powietrznych nr 6 z dnia 10.01.2008 r. dwch podstawowych dokumentw168 nie opracowano nowych dokumentw. Wydana w 1991 roku Instrukcja suby inynieryjno-lotniczej lotnictwa Si Zbrojnych RP. Cz. I, sygn. WLOP 21/90 nie uwzgldnia zmian, jakie dokonay si w cigu ostatnich dwudziestu lat i jest ju w duym stopniu nieaktualna. Zmusza to personel suby inynieryjno-lotniczej jednostek lotniczych do dostosowywania (interpretacji i zastosowania) niektrych przepisw do istniejcej rzeczywistoci. c) niewystarczajca liczba odpowiednio wyszkolonego personelu suby inynieryjno-lotniczej 36 splt. Ustawiczna restrukturyzacja Si Zbrojnych i zwizane z ni czste zmiany etatowe spowodoway odejcie duej liczby dowiadczonego personelu suby inynieryjno-lotniczej. Braki te nie mogy by uzupeniane przez dobrze wyszkolonych nastpcw, poniewa rozwizano orodki szkoleniowe dla redniego i niszego personelu technicznego w Olenicy i Zamociu. Utworzona szkoa podoficerska w Dblinie szkolia absolwentw bardziej w kierunku oglnowojskowym ni specjalistycznym. Sytuacj pogorszyo wstrzymanie ksztacenia kierowniczego personelu suby inynieryjno-lotniczej przez Wojskow Akademi Techniczn. Obsada etatowa nie ujmowaa waciwego rozwoju personelu technicznego cieki awansowej umoliwiajcej praktyk na kolejnych stanowiskach suby. Powanym mankamentem przewidzianych
168
etatowym gwnie
by dla
brak oficerw
zrnicowania
stanowisk
technicznych
SIL poszczeglnych
specjalnoci. Po
Tymczasowej instrukcji suby inynieryjno-lotniczej. Cz II. Ramowy zakres obowizkw i uprawnie osb funkcyjnych suby inynieryjno-lotniczej jednostek lotnictwa Si Zbrojnych PRL, sygn. Lot. 1877/78 oraz Tymczasowej instrukcji suby inynieryjno-lotniczej. Cz III. Zasady planowania dziaalnoci, ewidencji i sprawozdawczoci z zakresu obsugi technicznej sprztu lotniczego w jednostkach lotnictwa Si Zbrojnych PRL, sygn. Lot. 1878/78,
RAPORT KOCOWY
Strona 315 z 328
wprowadzeniu zmian etatowych w 2004 r. najnisze stanowisko oficerskie w SIL byo zaszeregowane do stopnia etatowego kapitana, co uniemoliwiao dopyw nowej kadry. Naley nadmieni, e samoloty Tu-154M s na tyle skomplikowane technicznie, e waciwe opanowanie ich obsugi wymagao i wci wymaga co najmniej kilku lat bezporedniej pracy. 3.1.2. Podsumowanie analizy dotyczcej personelu latajcego Zaoga statku powietrznego nie bya waciwie przygotowana do wykonania zadania, biorc pod uwag zoono sytuacji, w jakiej realizowaa swj ostatni lot. Szkolenie dowdcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokadowego realizowane byo w popiechu, niemetodycznie i z naruszeniem zapisw normujcych ten proces. Czonkowie zaogi pomimo uzyskania formalnych uprawnie, potwierdzonych rozkazami dowdcy jednostki, nie speniali kryteriw pilota w peni wyszkolonego i przygotowanego do wykonywania obowizkw na danym stanowisku pracy. Mieli mae dowiadczenie w wykonywaniu lotw w trudnych WA oraz z wykorzystaniem nieprecyzyjnych systemw ldowania takich jak: RSL, 2 x NDB, USL + RSL. Wikszo lotw w trakcie ich szkolenia praktycznego wykonana bya w bardzo dobrych WA, a ldowania realizowano przy wykorzystaniu systemu ILS, co zdaniem Komisji, miao wpyw na poziom wyszkolenia zaogi. Niewielkie dowiadczenie zawodowe technika pokadowego (praktyka w penieniu tej funkcji w zaodze) miao wpyw na jego biern postaw. W 36 splt brakowao odpowiedniej bazy szkoleniowej, kadry instruktorskiej oraz moliwoci czasowych, aby zapewni waciwy standard szkolenia pilotw na samolotach Jak-40 oraz Tu-154M. Sposb, w jaki realizowano proces utrzymywania gotowoci operacyjnej samolotu (proces szkolenia i utrzymywania kwalifikacji personelu technicznego) i zag latajcych, pokazuje, e popeniono szereg bdw skutkujcych radykalnym obnieniem standardw szkolenia i eksploatacji samolotu. Uwarunkowania zewntrzne ze strony dysponentw brak jednoznacznie okrelonych zasad zamawiania, przygotowania i organizacji przewozw pasaerskich - byy dodatkowym czynnikiem majcym wpyw na ten proces. 36 splt funkcjonowa w specyficznych warunkach: czste rotacje pilotw spowodowane odejciami do rezerwy. Nie zostay wypracowane adne mechanizmy, ktre przeduayby aktywno zawodow pilotw wojskowych w ogle, a w 36 splt w szczeglnoci. Coraz modsi piloci, z coraz mniejszym
RAPORT KOCOWY
Strona 316 z 328
dowiadczeniem, w coraz krtszym czasie uzyskiwali uprawnienia instruktorskie i rozpoczynali szkolenie swoich nastpcw; wprowadzona w wojsku w 2004 roku tzw. etatyzacja okazaa si nietrafiona w odniesieniu do zasad funkcjonowania jednostek lotniczych - ograniczya moliwoci awansu pilotw, czego nastpstwem byy kolejne odejcia do rezerwy; presja dysponentw co do realizacji zamwie na wykonanie lotw oraz wiadomo dowdztwa puku i personelu latajcego wagi realizowanych przez jednostk zada skutkowaa przyjmowaniem do realizacji zada, ktrych puk, w ramach dysponowanych rodkw (liczba statkw powietrznych, wyszkolonych pilotw oraz personelu obsugi naziemnej) nie by w stanie realizowa przy utrzymaniu podanego poziomu bezpieczestwa lotw. Powodowao to, midzy innymi, przekraczanie norm czasu nalotw oraz czasw startowych. W ostatnich latach personel kierowniczy puku musia z coraz wikszym trudem godzi realizacj zada operacyjnych z prowadzeniem szkolenia lotniczego zag lotniczych, co powodowao wiele uchybie w szkoleniu lotniczym; dowdcy puku nie mieli wystarczajcego wsparcia DSP w rozwizywaniu problemw. Pomimo spadku liczby statkw powietrznych oraz ograniczania liczby zag (zmniejszenie liczby etatw), liczba zada operacyjnych, ktre musia realizowa puk, pozostawaa taka sama, lub nawet ulegaa zwikszeniu. Sytuacja, w ktrej dowdca meldowa przeoonym o problemach, interpretowana bya jako brak umiejtnoci dowodzenia. Stosowanie takich kryteriw oceny podwadnych Komisja stwierdzia na podstawie owiadcze byych dowdcw 36 splt. Kady z nich potwierdza zgaszanie przeoonym rnych problemw, ktre w wikszoci musia rozwizywa sam bez wsparcia ze strony przeoonych. Najbardziej wymownym przykadem jest tre pisma169 dowdcy 36 splt do Dowdcy Si Powietrznych: pomimo wielu trudnoci i zagroe, ktrym w codziennej subie stawia czoo podlega mi kadra, nie przewiduj w najbliszym czasie zagroe w utrzymaniu wysokiego poziomu realizacji zada transportowych oraz innych wynikajcych z przeznaczenia puku.
169
Pismo nr 1235/08 z dnia 25.11.2008 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 317 z 328
3.2.
3.2.1.
Przyczyny i okolicznoci wypadku

Przyczyna wypadku Przyczyn wypadku byo zejcie poniej minimalnej wysokoci zniania, przy
nadmiernej prdkoci opadania, w warunkach atmosferycznych uniemoliwiajcych wzrokowy kontakt z ziemi i spnione rozpoczcie procedury odejcia na drugi krg. Doprowadzio to do zderzenia z przeszkod terenow, oderwania fragmentu lewego skrzyda wraz z lotk, a w konsekwencji do utraty sterownoci samolotu i zderzenia z ziemi. 3.2.2. Czynniki majce wpyw na zdarzenie lotnicze
1) niekontrolowanie wysokoci za pomoc wysokociomierza barometrycznego podczas wykonywania podejcia nieprecyzyjnego; 2) brak reakcji zaogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS; 3) prba odejcia na drugi krg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU automatyczne odejcie; 4) przekazywanie przez KSL zaodze informacji o prawidowym pooeniu samolotu wzgldem progu DS, cieki schodzenia i kursu, co mogo utwierdza zaog w przekonaniu o prawidowym wykonywaniu podejcia, gdy w rzeczywistoci samolot znajdowa si poza stref dopuszczalnych odchyle; 5) niepoinformowanie zaogi przez KSL o zejciu poniej cieki schodzenia i zbyt pne wydanie komendy do przejcia do lotu poziomego; 6) nieprawidowe szkolenie lotnicze zag w 36 splt na samolotach Tu-154M. 3.2.3. Okolicznoci sprzyjajce
1) niewaciwa wsppraca zaogi powodujca nadmierne obcienie dowdcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu; 2) niedostateczne przygotowanie zaogi do lotu; 3) niedostateczna wiedza czonkw zaogi w zakresie funkcjonowania systemw samolotu oraz ich ogranicze; 4) niewaciwe wzajemne monitorowanie czynnoci czonkw zaogi oraz brak reakcji na popeniane bdy; 5) nieprawidowy dobr skadu zaogi do realizacji zaplanowanego zadania;
RAPORT KOCOWY
Strona 318 z 328
6) nieskuteczny bezporedni nadzr DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 splt; 7) nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczcych dziaania zaogi w przypadku: a) niespenienia kryteriw ustabilizowanego podejcia; b) korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokoci alarmowej dla rnych rodzajw podej; c) podziau czynnoci w zaodze wieloosobowej. 8) sporadyczne zabezpieczanie lotw przez KSL w cigu ostatnich 12 miesicy, w szczeglnoci w TWA, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku SMOLESK PNOCNY.
RAPORT KOCOWY
Strona 319 z 328
4.
ZALECENIA PROFILAKTYCZNE
Na podstawie przeprowadzonego badania Komisja sformuowaa nastpujce zalecenia
profilaktyczne: Prezes Rady Ministrw Zleci uporzdkowanie statusu dokumentw wymienionych w rozd. 1.17.3 raportu, odnoszcych si do specjalnego transportu lotniczego.
Kancelaria Prezesa Rady Ministrw Kancelaria Prezydenta RP Kancelarie Sejmu i Senatu Dowdca Si Powietrznych Opracowa zasady wsppracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego Kancelarii uprawnionych do zamawiania takiego transportu z DSP.
Minister Obrony Narodowej Minister Spraw Zagranicznych Kancelaria Prezesa Rady Ministrw Kancelaria Prezydenta RP Kancelarie Sejmu i Senatu Dowdca Si Powietrznych Opracowa zasady wsppracy zamawiajcego z organizatorem lotu, ktre w procesie organizacji specjalnego transportu lotniczego zapewni organizatorowi ocen moliwoci bezpiecznego wykonania zadania.
Minister Spraw Zagranicznych we wsppracy z Ministrem Obrony Narodowej Ustali procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk
nieprzekazujcych danych do wymiany midzynarodowej w zakresie niezbdnym do realizacji lotw na ww. lotniska.
RAPORT KOCOWY
Strona 320 z 328
Minister Obrony Narodowej Rozway wniesienie do Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD poprawki umoliwiajcej rezygnacj z wykonywania oblotw komisyjnych na statkach powietrznych wyposaonych w nowoczesne rejestratory pokadowe.
Szef Sztabu Generalnego WP 1. Dokona weryfikacji przepisw regulujcych sposb i zakres prowadzenia przez DSP nadzoru nad procesem szkolenia lotniczego w 36 splt. 2. Dokona weryfikacji systemw archiwizacji dokumentacji eksploatacyjnej statkw powietrznych uytkowanych w lotnictwie Si Zbrojnych RP. Jednym z kryteriw, jakie musi spenia prawidowo funkcjonujcy system, jest zapewnienie moliwoci odtworzenia historii eksploatacji kadego statku powietrznego od wdroenia do wycofania z uytkowania. Dowdca Si Powietrznych 1. 2. Sprawdzi prawidowo nadania uprawnie personelowi latajcemu 36 splt. Opracowa nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnie instruktorskich. Praktyczne szkolenie instruktorskie powinno by poprzedzone centralnym szkoleniem teoretycznym zakoczonym egzaminem. Organem nadajcym uprawnienia instruktorskie powinien by Dowdca Si Powietrznych. 3. Opracowa i wprowadzi program szkolenia teoretycznego i praktycznego zag lotniczych na samolocie Tu-154M uwzgldniajcy aktualne wyposaenie samolotu i wykorzystanie symulatorw. 4. Opracowa dokument nakazujcy wykorzystywanie materiaw z rejestratorw pokadowych w procesie szkolenia lotniczego i lotach operacyjnych dla poszczeglnych typw statkw powietrznych. 5. Wprowadzi okresowe szkolenia i treningi praktyczne z zakresu CRM, MCC i ORM w specjalistycznych orodkach szkoleniowych.
RAPORT KOCOWY
Strona 321 z 328
6.
Opracowa instrukcje wspdziaania w zaogach wieloosobowych (personel latajcy i pokadowy), zawierajce zestaw standardowych czynnoci zaogi w poszczeglnych fazach lotu, z uwzgldnieniem szczeglnych sytuacji w locie.
7.
Opracowa zacznik do Regulaminu lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej okrelajcy zasady wykonywania lotw w zaogach wieloosobowych. Specyfik wykonywania lotw w zaogach wieloosobowych uwzgldni w przepisach i dokumentach przywoanych przez Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej. Do opracowania zaleca si wykorzysta przepisy EU-OPS.
8.
Wprowadzi do Regulaminu lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej i Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD zapisy nakazujce opracowanie prognoz i komunikatw meteorologicznych dla lotw HEAD przez Szefostwo Suby Hydrometeorologicznej SZ RP.
9.
Opracowa zasady dajce organizatorowi lotu moliwo ustalenia warunkw minimalnych realizacji zadania wyszych ni minimalne WA zaogi, w zalenoci od trudnoci operacji, wyposaenia miejsc ldowania i dowiadczenia zaogi.
10. Opracowa zasady prowadzenia nadzoru operacyjnego w lotach midzynarodowych (uwzgldniajc utrzymywanie cznoci). 11. Przeprowadzi z DSO COP oraz kontrolerami (koordynatorami) suby ruchu lotniczego szkolenie na temat: Obowizki osb funkcyjnych w zakresie meteorologicznego zabezpieczenia lotw statkw powietrznych o statusie HEAD. 12. Przeprowadzi analiz realizacji szkolenia wysokociowo-ratowniczego w zakresie wykonywania skokw spadochronowych przez techniczny personel latajcy. 13. Przetumaczy na jzyk polski dokumentacj statkw powietrznych eksploatowanych w 36 splt lub zorganizowa kursy jzykowe dla personelu latajcego i technicznego. 14. Zweryfikowa w 36 splt funkcjonowanie systemu zapewnienia jakoci. 15. Rozway wystpienie do OKB Tupolew o zmian miejsca zabudowy radiostacji ARM-406P i jej systemu antenowego na samolocie Tu-154M nr 102. 16. Rozway potrzeb wykorzystywania samolotu Tu-154M nr 102 w rnej konfiguracji przedziaw pasaerskich. Jeeli tak wystpi do OKB Tupolew o opracowanie odpowiedniej dokumentacji umoliwiajcej dokonywanie zmian konfiguracji przez personel 36 splt.
RAPORT KOCOWY
Strona 322 z 328
17. Opracowa szczegowy zakres kompetencji i obowizkw komisji oblotw samolotw i migowcw. 18. Dostosowa struktury suby inynieryjno-lotniczej 36 splt do realizowanych przez t jednostk zada. Dowdca Si Powietrznych wraz z Szefem Inspektoratu Wsparcia Si Zbrojnych 1. Wyposay statki powietrzne lotnictwa Si Zbrojnych RP zobowizane do utrzymywania cznoci dalekiego zasigu w urzdzenia umoliwiajce prowadzenie tej cznoci w lotach poza granicami pastwa. 2. Opracowa zasady i sposoby realizacji procesu szkolenia technicznego personelu latajcego, wprowadzi nadzr nad jego praktyczn realizacj, weryfikacj
i potwierdzaniem uprawnie oraz wskaza organ odpowiedzialny za te procesy. 3. Zweryfikowa dopuszczania specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do wykonywania lotw w skadzie zaogi na statkach powietrznych.
Szef Inspektoratu Wsparcia Si Zbrojnych 1. Zweryfikowa kryteria doboru i dopuszczania specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do samodzielnej obsugi statkw powietrznych. 2. Opracowa nowy dokument normujcy zasady pracy suby inynieryjno-lotniczej w lotnictwie Si Zbrojnych RP, zgodnie ze zmianami w strukturach Si Zbrojnych i znowelizowanymi dokumentami. 3. Dokona weryfikacji dokumentacji obsugi technicznej (RO-86) samolotu Tu-154M nr 102. Wyda odpowiedni dokument nakazujcy wprowadzenie zaktualizowanej dokumentacji do uytku w lotnictwie Si Zbrojnych RP. Wycofa z uytkowania dokumentacj nieaktualn. 4. Opracowa zasady nakazujce pozostawianie na lotnisku startu dokumentw
potwierdzajcych przygotowanie statku powietrznego do lotu. Do opracowania systemu zaleca si korzystanie z przepisw EU-OPS, EASA Part M, Part 145. 5. Przeanalizowa dotychczasowy system pozyskiwania i wdraania biuletynw technicznych oraz innych dokumentw wprowadzajcych zmiany w eksploatacji samolotu Tu-154M.
RAPORT KOCOWY
Strona 323 z 328
Uzgodni z OKB Tupolew zasady ich dystrybucji. Sprawdzi biuletyny i inne wydane dokumenty.
Szef Szkolenia Si Powietrznych Prowadzi systematycznie szkolenia z medycyny lotniczej jako integralnej czci szkolenia lotniczego dla personelu latajcego Si Zbrojnych RP.
Dowdca 36 splt 1. Opracowa w 36 splt zasady przygotowania operacji lotniczej i dokumentowania tego procesu. Zaleca si wykorzystanie przepisw EU-OPS. 2. Opracowa zasady podziau na kategorie lotnisk i ldowisk, na ktre mog by wykonywane operacje lotnicze. 3. Opracowa zasady przekazywania koordynatorowi ruchu lotniczego 36 splt informacji o niebezpiecznych zjawiskach pogody i niebezpiecznych warunkach atmosferycznych przez zaogi statkw powietrznych. 4. Szkolenie specjalistyczne personelu suby inynieryjno-lotniczej 36 splt prowadzi w wyspecjalizowanych orodkach w kraju lub za granic. 5. Opracowa list wyposaenia minimalnego (Minimum Equipment List MEL) umoliwiajc wykorzystywanie samolotu Tu-154M z okrelonymi w MEL
niesprawnociami. 6. Zaprowadzi ewidencj niemetrykowanego wyposaenia pokadowego statku powietrznego takiego jak: fotele pasaerw, kanapy, stoy, elementy wystroju przedziaw pasaerskich, elementy wyposaenia przedziaw kuchennych. 7. Opracowa now instrukcj operacyjn wojskowego portu lotniczego WARSZAWA-OKCIE.
Szef Szefostwa Suby Hydrometeorologicznej Si Zbrojnych RP 1. Opracowa zasady organizacji i realizacji zabezpieczenia meteorologicznego dla wyznaczonych do przyjcia statkw powietrznych o statusie HEAD lotnisk i ldowisk bez zabezpieczenia meteorologicznego.
RAPORT KOCOWY
Strona 324 z 328
2.
Poprawi jako szkole meteorologw w lotnictwie Si Zbrojnych, z uwzgldnieniem wykorzystywania nowoczesnych rde informacji meteorologicznych.
Szef Inspektoratu Wojskowej Suby Zdrowia Wprowadzi kontrol przestrzegania terminw wanoci bada w KNC oraz zalece wojskowej komisji lotniczo-lekarskiej przez podlegy personel latajcy, a take prowadzenia dokumentacji medycznej w jednostkach lotniczych.
Federacja Rosyjska Rozway moliwo uzupenienia AIP FR i WNP o informacje okrelajce sposb planowania i wykonywania lotw poza przestrzeni sklasyfikowan, w tym procedur pozyskiwania niezbdnych informacji.
RAPORT KOCOWY
Strona 325 z 328
5.
ZACZNIKI
Zacznik nr 1 Profil podejcia do ldowania. Zacznik nr 2 - Opis i analiza pracy systemw pokadowych samolotu Tu-154M nr 101. Zacznik nr 3 Konfiguracja samolotu w chwili wypadku. Zacznik nr 4 Geometria zderzenia samolotu . Zacznik nr 5 Opis uszkodze samolotu.
RAPORT KOCOWY
Strona 326 z 328
PODPISY CZONKW KOMISJI

Przewodniczcy Zastpca Sekretarz Czonkowie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. /-/ Jerzy Miller /-/ Mirosaw Grochowski /-/ Agata Kaczyska /-/ Robert Benedict /-/ Bogusaw Biernat /-/ Dariusz Dawidziak /-/ Leszek Filipczyk /-/ Bogdan Fydrych /-/ Wiesaw Jedynak /-/ Ryszard Krystek /-/ Artur Kuaszka /-/ Agnieszka Kunert-Diallo /-/ Maciej Lasek /-/ Krzysztof Lenartowicz /-/ Piotr Lipiec /-/ Edward ojek /-/ Dariusz Majewski /-/ Dariusz Majewski /-/ Wadysaw Metelski
RAPORT KOCOWY
Strona 327 z 328
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
/-/ Sawomir Michalak /-/ Mirosaw Milanowski /-/ Cezary Musia /-/ Janusz Niczyj /-/ Maciej Ostrowski /-/ Jacek Przybysz /-/ Jerzy Skrzypek /-/ Kazimierz Szostak /-/ Waldemar Targalski /-/ Olaf Truszczyski /-/ Mirosaw Wierzbicki /-/ Andrzej Winiewski /-/ Wiesaw Wypych /-/ Stanisaw urkowski /-/ Marek ylicz
Przyjto 25 lipca 2011 r.
RAPORT KOCOWY
Strona 328 z 328

RaportKoncowyTu 154M1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

RaportKoncowyTu 154M1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RZECZPOSPOLITA POLSKA KOMISJA BADANIA WYPADKW LOTNICZYCH LOTNICTWA PASTWOWEGO

CRM DA(DH) DBL

DELIVERY DIFR DIMC

FAP NGEA GosA

Federalne eksploatacji Rosyjskiej

Federalne przepisy lotnicze wykonywania lotw lotnictwa pastwowego Federacji Rosyjskiej

Instrukcja organizacji lotw prbnych w lotnictwie Si Zbrojnych RP

ITWL IUL IWsp. SZ JAA JAR FCL 1

depesza z lotniska o aktualnie wystpujcych warunkach pogodowych zaobserwowanych i pomierzonych przez

PS PSzLT-73 Q QFE QNH Radiostacja KF (HF) RL-2006

RM RO-86 ROPWiM RSP + OSP

RSP-6M2 RSZ RVSM

radiowysokociomierz cz sygnatury dokumentw

Visual Meteorological Conditions (warunki meteorologiczne do lotw z widocznoci ziemi)

VOR DME WA WBE-SWE WGS84 WISP-75T WKLL WM WMO

WPL WSOSP XUBS ZBL ZDBL ZOOP ZWA

mgr Wiesaw Jedynak

Uszkodzenia statku powietrznego

Fot. 1. Zdjcie satelitarne miejsca wypadku

Rys. 1. Szkic strefy zniszcze spowodowanych zderzeniem samolotu6 z ziemi

Informacje o skadzie osobowym

Imitacja niesprawnoci silnika

SYSTEM /nr w./nazwa

TRASA /nr w./

Realne war. atm. wyk. kontroli

D-ca esk. D-ca esk.

w. 170 w. 217 Jak-40 DZIE

D-ca esk. D-ca esk.

STREFA /nr w./

Imitacja niesprawnoci silnika

SYSTEM /nr w./nazwa

Realne war. atm. wyk. kontroli

Z-ca d-cy esk.

Z-ca d-cy esk. Z-ca d-cy esk.

Wykonane kontrole techniki pilotowania (KTP) oraz nawigowania (KTN):

w. 255/ILS w. 260/ILS NOC

D-ca klucza D-ca klucza

w. 265/ILS w. 270/ILS Jak-40 DZIE

D-ca klucza D-ca klucza

STREFA /nr w./

Imitacja niesprawnoci silnika

SYSTEM /nr w./nazwa

TRASA /nr w./

Realne war. atm. wyk. kontroli

14.05.08 100/ILS 114 NOC

14.05.08 24.06.08 24.06.08

14.05.10 24.06.08 24.06.08

D-ca klucza Z-ca d-cy esk. Z-ca d-cy esk.

Bch/10 8/300/3 8/300/3

STREFA /nr w./

Imitacja niesprawnoci silnika

SYSTEM /nr w./nazwa

TRASA /nr w./

Z-ca d-cy esk. Z-ca d-cy esk.

58:10 35:27 nie wykonywa lotw

P P P w. 248 Tak 256

23.07.09 26.11.09 06.01.10

St. nawig. eskadry D-ca puku

8/300/3 Bch/10 8/200/3

St. nawig. eskadry

60:34 12:15 2:10

Ostatni rejs poprzedzajcy dzie zdarzenia technik wykona w dniu 29.03.2010 r.

Wedug Dziennika bada medycznych.