Wstp. Gwn przyczyn niepenosprawnoci w krajach rozwinitych jest udar mzgu.

Stanowi on problem medyczny obciajcy nie tylko osob chor, ale r wn i e o s oby opiekujce si ni oraz porednio poprzez koszty pomocy medycznej i socjalnej caespoeczestwo. O ile sam udar mzgu poprzez specyficzn dynamik obrazu klinicznego iszybko narastania objaww jest procesem trwajcym niezbyt dugo, o tyle jego nastpstwai powikania mog towarzyszy pacjentowi do koca ycia. [34] Udar mzgu jest trzeci co do czstoci przyczyn mierci. Rocznie na wiecie z powodu udaru umiera 4,6 mln ludzi, w tym 3,2 mln w krajach rozwijajcych si i 1,2 mln wkrajach wysoko uprzemysowionych. miertelno w pierwszych trzech miesicach odzachorowania wynosi okoo 20%, a przy ponownym udarze wspczynnik miertelnoci jestwyszy o okoo 25% ni przy pierwszym udarze. Poza tym wspczynnik ten jest zaleny od przyczyny udaru: W krwawieniu rdczaszkowym jest trzykrotnie wyszy ni w udarzen i e d o k r w i e n n y m . Z a p a d a l n o n a u d a r y m z g u w P o l s c e k s z t a t u j e s i n a r e d n i m europejskim poziomie (okoo 170/100 tysicy ludnoci/rok), natomiast umieralno naley do jednej z najwyszych (80/100 tysicy ludnoci/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej.Pomimo, e w ostatnich dziesicioleciach dziki intensywnemu leczeniu chorych ze wieymudarem na oddziaach udarowych uzyskano znaczne zmniejszenie wczesnej miertelnoci,zasadnicz rol w obnieniu umieralnoci odegraa jednak skuteczna profilaktyka. [4,6] Udar mzgu wystpuje czciej u mczyzn ni u kobiet. Rnica jednak nie jesttak znaczna, jak w przypadku zawau serca, gdzie stosunek mczyzn do kobiet wynosi 5:1.U osb starszych cakowita liczba udarw jest wiksza wrd kobiet ni wrd mczyzn, alezwizane jest to z faktem, e kobiety yj duej. Ponadto kobiety, ktre zachoruj na udar umieraj czciej ni mczyni (60,8 %). [4] Najlepszym lekiem po udarze jest rehabilitacja. Powrt do zdrowia po udarze jest procesem naturalnym, wymaga jednak czasu, wysiku, systematycznoci i pewnej wiedzy ou k a d z i e nerwowym. Metody rehabilitacji maja za zadanie wyrobi u p a c j e n t a kompensacyjn sprawno dla zastpienia ubytkw czynnociowych. Typowy przebieg p o w r o t u d o z d r o w i a p o l e g a n a p o w r a c a n i u s i y m i n i o w e j , k t r y p o s t p u j e o d m i n i proksymalnych do dystalnych. Zmiany te w koczynach grnych przebiegaj inaczej ni wkoczynach dolnych. Dziki temu cz pacjentw po udarze powraca do sprawnoci. [6,33] Cel pracy. Celem niniejszej pracy jest przyblienie problemu jakim jest p o s t p o w a n i e rehabilitacyjne w udarze mzgu Rozdzia I.Udar mzgu. 1.Definicja i klasyfikacja udaru. Wedug definicji wiatowej Organizacji Zdrowia z 1976 roku udar m z g u t o : zesp kliniczny charakteryzujcy si nagym pojawieniem si ogniskowych lub globalnychzaburze czynnoci mzgowia jeeli nie doprowadz wczeniej do zgonu utrzymuj siduej ni 24 godziny i nie maja innej przyczyny ni naczyniowa. Wielki Sownik MedycznyPAN przedstawia udar jako: nage wystpienie mniej lub bardziej rozlegych objawwo g n i s k o w e g o u s z k o d z e n i a m z g u , z u t r a t l u b b e z

u t r a t y w i a d o m o c i , s p o w o d o w a n e krwotokiem mzgowym, zakrzepem lub zatorem ttnic mzgowych. Zesp kliniczny zaleyod umiejscowienia i rozmiarw uszkodzenia. Pojcie udaru mzgu uywane ju byo wstaroytnoci. Dopiero jednak w XVII wieku Johann Jakob Wepfer przeprowadzajc badaniesekcyjne doszed do wniosku, e podoe choroby stanowi uszkodzenie naczy. [30]Podzia udarw mzgu na krwotoczne i niedokrwienne jest najbardziej tradycyjnym podziaem tej choroby. Ze wzgldu na mechanizm powstawania udar niedokrwienny dzielimyna udary powstae na skutek zatoru naczy mzgowych oraz na skutek zakrzepu naczymzgowych. Natomiast w udarach krwotocznych wyrnia si krwotok srdmzgowy ikrwotok podpajczynwkowy. Procentowo mona przyj, e 80-85% udarw ma charakter niedokrwienny, a 15-20% stanowi udary krwotoczne. [31

2. Etiologia i patofizjologia.2.1. Gwne przyczyny udarw. Udar mzgu moe by nastpstwem zaburze przedniego obszaru k r e n i a mzgowego, czyli ttnicy szyjnej i jej gwnych gazi, przedniej i rodkowej ttnicy mzgu,lub te tylnego rejonu krenia, ktry obejmuje ttnice krgowe podstawne oraz ttnice mzgutylne. Udary zakrzepowe s najczciej spowodowane przez miadycowe zwenie lubzamknicie ttnicy szyjnej lub ttnicy mzgu rodkowej. W tym przypadku objawy chorobynarastaj sukcesywnie, gdy zamykanie wiata naczynia przez skrzeplin jest procesemstopniowym. W przeciwiestwie do poprzednich, udary zatorowe s zjawiskiem nagym,wywoanym przez zamknicie jednego z dystalnych naczy kory przez pytki krwi, cholesterol,fibryne i inne skadniki krwi. Kolejn przyczyna udarw s czopy zatorowe odrywajce si zecian serca, powstae w przebiegu zawau serca.[6] Najcisza postaci i najgorzej rokujca s wylewy krwi do mzgu prowadzce dozniszczenia czci drg i orodkw o.u.n. oraz powodujce gwatowny wzrost cinieniardczaszkowego. Najczstsz przyczyn krwotokw mzgowych jest nadcinienie ttnicze,ktre wystpuje u 70-80% chorych z tym typem udaru. Kolejn, co do znaczenia w hierarchii przyczyn krwotokw jest obecno malformacji naczyniowych a wrd nich: drobne ttniaki,malformacje tetniczo-ylne i naczyniak jamisty wystpujcy zwykle u ludzi modych. Gwn przyczyn krwotoku podpajczynwkowego jest nage pkniecie ttniaka. [10] 2.2. Czynniki ryzyka. Czynniki ryzyka mona podzieli na dwie podstawowe grupy. Pierwsz g r u p stanowi czynniki, ktrych nie mona zmodyfikowa, na ktre nie mona

wpyn adnymd z i a a n i e m p r e w e n c y j n y m . D r u g a g r u p a t o t e , k t r e m o n a c z c i o w o o p a n o w a i zmodyfikowa, tym samym przyczyniajc si do zmniejszenia ryzyka udaru. [30] Czynniki niemodyfikowane: wiek powyej 55. r. zagroenie zwiksza si dwukrotnie po upywie kadych10 lat. pe czsto udaru jest wiksza u mczyzn ni u kobiet (mczyni/kobiety:1,3:1,0) rasa czsto udaru niedokrwiennego wrd populacji rasy czarnej jestwiksza, natomiast wrd populacji rasy tej wystpuje wiksze r y z y k o k r w o t o k w mzgowych. czynniki genetyczne [9] Czynniki modyfikowane: nadcinienie ttnicze utrwalone nadcinienie powoduje 3-6 wiksze ryzykowystpienia udaru. choroby minia sercowego, ukadu bodcoprzewodzcego i zastawek serca: - migotanie przedsionkw- zawa minia sercowego, zwaszcza rozlegy, obejmujcycian przedni i przegrod- z a p a l e n i e w s i e r d z i a , p r z e t r w a y o t w r o w a l n y , s z t u c z n a l u b z w a p n i a a zastawka mitralna zaburzenia gospodarki lipidowej niewaciwy stosunek cholesterolu, frakcjiLDL i HDL cukrzyca otyo i niewaciwa dieta zwenie ttnicy szyjnej wewntrznej na skutek wystpienia b l a s z e k miadycowych i skrzeplin w wietle naczynia zakaenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze choroby naczy zapalenia naczy, dysplazja wknisto-miniowa, zapalenieolbrzymiokomrkowe ttnic, choroba Takayashu, kolagenozy choroby krwi policytemia, trombocytoza, poligrobulina, dysproteinemie nikotynizm i alkoholizm wzrost stenia fibrynogenu w surowicy zesp bezdechu sennego dna moczanowa migrena niedoczynno tarczycy [11]

2 . O b r a z k l i n i c z n y 3.1. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego. Mechanizm i dynamika ogniskowego niedokrwienia mzgu bywaj rnorodne. Niedokrwienie moe by wynikiem zwenia lub cakowitego zamknicia wiata naczyttniczych. Zamknicie dopywu krwi do okrelonego obszaru mzgu nie tylko powodujeniedobory tlenu, ale rwnie ogranicza transport w skadniki odywcze, gwnie glukoz. Natomiast upoledzenie odpywu krwi z mzgu powoduje gromadzenie si niepodanychmetabolitw. Powstajcy deficyt tlenu i glukozy powoduje zmiany w metabolizmie mzgu,ktre wywouj zaburzenia ogniskowe lub globalne. [31]

Ryc. 2: Charakterystyka najczciej spotykanych objaww ogniskowych [20] 3.1.1. Udar niedokrwienny zakrzepowy. Zakrzepy powodujce udar powstaj najczciej na podou zmian w cianie naczymzgu, w miejscach ich rozgazie, zagi i zwe. W okoo 90% przypadkw przyczyn uszkodzenia ciany naczynia jest miadyca. [19] Objawy zazwyczaj wystpuj nagle, zdarza si, e zaraz po wstaniu z ka, chory budzi si z niedowadem lub poraeniem poowiczym. Zdarza si te, e objawy narastaj stopniowo, w przecigu kilku godzin lub dni. Chory zachowuje przytomno, cinienie ttnicze jest zwykle prawidowe lub obnione, mog pojawi si ble gowy. Objawy ogniskowe s uzalenione od umiejscowienia procesu chorobowego w rnych naczyniach. Najczciejw y s t p u j e p o r a e n i e p o o w i c z e ( z a f a z j w p r z y p a d k u z a j c i a p k u l i d o m i n u j c e j ) l u b niedowad poowiczy. Dalszy przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Moe doj dostopniowego cofania si objaww, a w przypadku bardzo duych wyleww nawet do mierci. Niedowad ustpuje powoli i nie zawsze cakowicie. Pene poraenie moe utrzymywa si bardzo dugo i dopiero po duszym czasie pojawiaj si pierwsze ruchy, przewanie najpierws to ruchy w

koczynie dolnej. Niestety zdarzaj si przypadki, e chory nigdy nie wraca do penej sprawnoci. [31] 3.1.2. Udar niedokrwienny zatorowy. Udary zatorowe stanowi 15-30% wszystkich udarw. Powstaj przez niedokrwieniez w i z a n e z m e c h a n i z m e m z a c z o p o w a n i a n a c z y n i a m z g u p r z e z o d e r w a n y f r a g m e n t skrzepliny, blaszki miadycowej bd innej substancji. Najczstsz przyczyn zatorw jestskrzeplina, ktra powstaje w sercu, chocia zdarzaj si przypadki paradoksalne kiedy to skrzep pochodzi z naczy koczyn dolnych i miednicy mniejszej. Tworzeniu zakrzepu krwi wsercu bardzo sprzyjaj migotanie przedsionkw lub obecno wad zastawkowych (szczeglniemitralnej), zawa minia sercowego i zapalenie wsierdzia. [9]Choroba ma pocztek nagy, w poowie przypadkw z utrata przytomnoci. Objawyogniskowe zale od umiejscowienia zatoru. W zalenoci od zajtego naczynia rozwijaj sirne objawy: Ttnica szyjna wewnetrzna ( a. carotis interna )- poraenie poowicze z zaburzeniami czucia,- niedowidzenie poowicze i afazja (pkula dominujca),jednooczne upoledzenie widzenia po stronie zajtej tetnicy,- bezobjawowo jeli doszo do wytworzenia krenia obocznego. Ttnica krgowa ( a. vertebralis )- jeli niedokrwienie dotyczy skrzyowania piramid wystpuje poraenie czterechkoczyn lub niedowad skrzyowany ( pojednej stronie koczyna dolna, po drugiejgrna),- moe wystpi zesp Waldenberga,- bywa rwnie bezobjawowe. Ttnica przednia mzgu ( a. cerebri anterior )- przeciwstronny niedowad poowiczy z przewag zajcia koczyny dolnej,- zaburzenia zachowania i spowolnienie,- p o r a e n i e p o o w i c z e p o s t r o n i e p r z e c i w n e j z z a b u r z e n i a m i c z u c i a i m o w y (pkula. dominujca), Ttnica rodkowa mzgu ( cerebri media )- poraenie poowicze poczone czsto z zaburzeniami czucia,- afazja ruchowa, rzadziej czuciowa w przypadku zajcia pkuli dominujcej,- w przypadku zajcia rozgazie mog ujawni si rne zespoy:ttnica skroniowa przednia afazja czuciowa przy zajciu pkulidominujcej,ttnica ciemieniowa przednia zaburzenia czucia, afazja i agnozja(zaburzenia w rozpoznawaniu znanych przedmiotw za pomoc zmysuwzroku, suchu i dotyku) w pkuli dominujcej,- ttnica skroniowa tylna w pkuli dominujcej afazja czuciowa,a p r a k s j a ( u p o l e d z e n i e p r e c y z y j n y c h , c e l o w y c h r u c h w p r z y b r a k u 14 niedowadu, objaww mdkowych i zaburze czucia), a l e k s j a (zaburzenie objawiajce si czciow lub cakowit n i e z d o l n o c i rozumienia sowa pisanego),- ttnica ktowa afazja, aleksja, agrafia (utrata uprzednio opanowanejumiejtnoci pisania). Ttnica naczyniwkowa przednia (

a. chorioidea anterior )- niedowad poowiczy, niedoczulica i niedowidzenie poowicze. Ttnica tylna mzgu ( a. cerebri posterior ) poniewa ttnica unaczynia nietylko kor (zwaszcza potyliczn), ale rwnie czciowo wzgrze i pie zamknicie tej ttnicy powoduje urozmaicone zespoy objaww:- gazie korowe niedowidzenie poowicze i kwadrantowe dolne, w pkuli dominujcej agnozja wzrokowa lub aleksja, przemijajca afazjaamnestyczna (utrata zdolnoci nazywania przedmiotw),ga wzgrkowo-kolanowa zesp wzgrkowy,- gazie konarowe zesp Webera, zesp Parinauda,- g a z i e p r z e s z y w a j c e w z g r z a h e m i b a l i z m ( o b r o t o w e r u c h y dotyczce tuowia i koczyn pojawiajce si jednostronnie), ataksja p o o w i c z a ( b e z a d , n i e z b o r n o , u p o l e d z e n i e k o o r d y n a c j i r u c h w dowolnych koczyn). Ttnica podstawna ( a. basilaris )- w cakowitej niedronoci dochodzi do poraenia czterech koczyn lub tylkokoczyn dolnych, uszkodzenie nerww ruchowych gaek ocznych i innych nerwwczaszkowych. Ttnica dolna tylna mdku ( a. cerebell interior posterior )- zesp Waldenberga. [31] 3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego. Samoistne krwotoki mzgowe pojawiaj si najczciej u osb w wieku rednim is t a r s z y m , a s z c z y t z a c h o r o w a p r z y p a d a n a o k o o 6 0 r . . D u y p r o c e n t k r w o t o k w spowodowany jest pkniciem maego naczynia rdmiszowego, a wylewajca si krewniszczy utkanie mzgu. Nadcinienie ttnicze jest najczstsz chorob powodujc krwotokimzgowe. Przewleke nadcinienie przyczynia si take do powstawania ttniakw, ktre s wskazywane jako rdo krwawienia. Krwotoki mog pojawi si w kadym miejscu o.u.n.Czasem mog rozwija si w przebiegu pierwotnych uszkodze niedokrwiennych, zwaszcza j e l i w y s t p i z n a c z n a reperfuzja tkanki martwiczej, pacjent jest w trakcie l e c z e n i a przeciwzakrzepowego lub zawa powsta na skutek zamknicia odpywu ylnego. [12] 3.2.1. Krwotok srdmzgowy. Objawy kliniczne krwotocznego udaru mzgu mona podzieli na dwie grupy:objawy oglne zwizane ze wzrostem cinienia rdczaszkowego oraz objawy ogniskowewynikajce z umiejscowienia rda ogniska krwotocznego. Zarwno objawy oglne, jak iogniskowe nasilaj si gwatownie w przecigu 1-2 godzin. [10]Objawy oglne to silny bl gowy, mdoci, wymioty, zaburzenia wiadomoci i/lub przytomnoci oraz napady padaczkowe, ktre wystpuj u co czwartego chorego w czasiekrwotoku. [11] Objawy ogniskowe zale od lokalizacji ogniska krwotocznego: W nadnamiotowej lokalizacji ogniska krwotocznego mog wystpi:- zaburzenia wiadomoci,- zaburzenia wyszych czynnoci nerwowych, w szczeglnoci afazja,- poraenie poowicze lub niedowad o rnym

stopniu nasilenia,- poowicze zaburzenie czucia,- m o w a d y z a r t r y c z n a ( c h a r a k t e r y z u j e s i t y m , e j e s t p o w o l n a , niewyrana z tzw. przydwikiem nosowym, ktry jest spowodowanyo p a d n i c i e m p o d n i e b i e n i a m i k k i e g o i s p r a w i a w r a e n i e m o w y z "kluskami w ustach") i/lub dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmuzjamy ustnejprzez przeyk doodka), - zaburzenia czynnoci zwieraczy,- wodogowie, ktrego pojawienie si le rokuje dla pacjenta.17 W okolicy mdkowej charakterystyczny jest nagy pocztek z a w r o t w . Wystpuj ble gowy z wymiotami oraz zaburzenia postawy i chodu. Czste jest poraeniespojrzenia do bokw i orodkowe poraenie nerwu twarzowego. Oglny stan chorego ulegaszybkiemu pogorszeniu si, dochodzi do piczki i zaburze oddechu. Ten rodzaj krwotokuwyrnia si du miertelnoci. W y l e w k r w i w p n i u m z g u o b j a w i a s i p i c z k , p o r a e n i e m czterokoczynowym i sztywnoci odmdeniow. Charakterystyczne s wskie, reagujcen a w i a t o r e n i c e . R u c h y g a e k o c z n y c h d o b o k w s p o r a o n e , p o j a w i a s i p i o n o w y oczopls. Wystpuje zaburzenia rytmu oddychania. W przypadku krwotoku wewntrzkomorowego rokowanie jest niekorzystne.Dominuj objawy oglne wraz z objawami oponowymi, przy minimalnych lub nieobecnychobjawach ogniskowych. [9] 3.2.2. Krwotok podpajczynwkowy. Najczstsz przyczyn wystpienia samoistnego krwotoku podpajczynwkowego j e s t nage pknicie ttniaka. Dopiero w dalszej kolejnoci o b s e r w u j e s i w y l e w podpajczynwkowy w przebiegu:- naczyniakw ttniczo-ylnych,ukrwotocznionych zawaw mzgu,- chorb krwi,- guzw mzgu, zakrzepw y i zatok ylnych mzgu,- nadcinienia ttniczego. [17]Klasycznymi objawami krwotoku jest nagy silny bl zlokalizowany w potylicy ikarku z towarzyszcymi mdociami oraz gwatownymi wymiotami. Wystpuje wiatowstrtoraz nadwraliwo na haas i dotyk. U czci chorych dochodzi to utraty przytomnoci i moedoczy si napad drgawek. Badanie neurologiczne ujawnia oglne objawy oponowe:sztywno karku, objaw Keringa i niekiedy objawy ogniskowe: niedowad poowiczy lubafazja. Charakterystyczne s wybroczyny krwi lub tarcze zastoinowe na dnie oczu. [9,31 Rokowanie zaley od przyczyny krwawienia podpajczynwkowego, ilociwynaczynionej krwi, a przede wszystkim od stanu klinicznego c h o r e g o , k t r y o k r e l a piciostopniowa skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa. I - brak objaww lub lekkie ble gowy, niewielka sztywno karku, II - rednie lub bardzo silne ble gowy, wyrane objawy oponowe, mog byniedowady nerww czaszkowych, III - niedue zaburzenia przytomnoci (senno) i jakociowe wiadomoci,zaznaczone mzgowe objawy ogniskowe,

IV - znaczne zaburzenia przytomnoci (sopor), wyrany niedowad poowiczy,zakcenia czynnoci wegetatywnych, V - gboka piczka, sztywno odmdeniowa. [17] 4. Skutki i nastpstwa udaru Kada pkula mzgowa odpowiada za kontrole aktywnoci przeciwnej strony ciaa idlatego uszkodzenie jednej strony mzgu pociga za sob upoledzenie przeciwlegej stronyciaa. Z tego powodu udar prawej strony mzgu wpywa na lew stron ciaa i odwrotnie.Osoba ktra doznaa udaru moe napotka nastpujce trudnoci: Utrata prawidowego zdolnoci ruchowych, Zaburzenia czucia, Nieotrzymanie moczu i kau, Trudnoci w przeykaniu dysfagia Problemy emocjonalne i psychologiczne, Problemy z rozumieniem, Konsekwencje spoeczne. [16] 4.1 Poraenie i niedowad poowiczy. Cech charakterystyczn dla porae poowiczych jest cakowity brak ruchu wd o t k n i t y c h k o c z y n a c h , n a t o m i a s t o g r a n i c z e n i e w y k o n y w a n i a r u c h w d o w o l n y c h definiujemy jako niedowad. Poniewa poraenie w udarze nastpuje nagle, napicie mini w pierwszych dniach jest obnione lub cakiem zniesione. Dopiero po kilku lub kilkunastu dniachstopniowo wzrasta, bardziej w miniach antygrawitacyjnych, w zginaczach koczyny grnej i p r o s t o w n i k a c h k o c z y n y d o l n e j . D o t a k i c h z a b u r z e n a p i c i a m i n i d o c h o d z i p r z e z uszkodzenie drg korowo-jdrowych. Poraenie lub niedowad poowiczy dotyczy koczynygrnej i dolnej po tej samej stronie ciaa. Zazwyczaj jedna z koczyn jest bardziej poraona lubupoledzona ruchowo ni druga. Niedowad wystpuje po stronie przeciwnej do lokalizacjiuszkodzenia, jeli uszkodzenie jest w lewej pkuli, to poraone bd koczyny po prawejstronie. [30] U trzech z czterech pacjentw, po przebytym udarze pojawia si niedowad p o o w i c z y . O s t r e u s z k o d z e n i a n e u r o l o g i c z n e c z s t o c o f a j s i s a m o r z u t n i e . T r w a a niepenosprawno prowadzi do czciowej lub cakowitej zalenoci w codziennej aktywnociyciowej u 25-50% osb po udarze. [7] 5 . D i a g n o s t y k a w u d a r z e m z g u . Zmniejszenie miertelnoci okooudarowej wie si przede wszystkim z odpowiednio wczesn diagnostyk i nowym podejciem terapeutycznym. Powodzenie terapii, p o z a c z y n n i k i e m c z a s u , u w a r u n k o w a n e j e s t t a k e w a c i w o c e n p r z y c z y n z a w a u , rozlegoci uszkodzenia tkanek i okreleniem rozmiarw obwodowej strefy niedokrwieniat k a n e k , k t r e m o g b y o d w r a c a l n e , t z w . p e n u m b r y . O d

c z a s u w p r o w a d z e n i a m e t o d wczesnego rozpoznawania udaru niedokrwiennego aktualna staa si parafraza time is brain ,co w praktyce klinicznej oznacza, e kada minuta wczesnego rozpoznania i odpowiedniegol e c z e n i a d a j e s z a n s p r z e y c i a t k a n c e m z g o w e j b d o g r a n i c z e n i a r o z l e g o c i s t r e f y rozmikania martwych tkanek. [38] 5 . 1 . B a d a n i e l e k a r s k i e . Badanie podmiotowe (wywiad chorobowy)Badanie chorego zaczyna si od wywiadu, ktry w celu postawienia diagnozy dladowiadczonego lekarza daje wystarczajco duo informacji. Badanie przedmiotowe. J u w c z a s i e z b i e r a n i a w y w i a d u , a t a k e w p r z e b i e g u d a l s z e g o badania naley dokadnie obserwowa chorego, zwracajc uwag na jegoz a c h o w a n i e . M o n a w t e n p r o s t y s p o s b o t r z y m a b a r d z o i s t o t n e informacje, wane dla rozpoznania.31] Badanie przedmiotowe zawsze rozpoczyna si od ogldania chorego i zbadaniaobjaww. W czasie badania okrela si:- uoenie ciaa, gowy i koczyn, ustawienie gaek ocznych oraz renic,- stan przytomnoci,- stan psychiczny,- zdolno czytania, pisania, liczenia, nazywania przedmiotw, ocena strony ciaa,- obecno objaww oponowych, - obecno i si odruchw gbokich,- obecno objaww wiadczcych o uszkodzeniu zstpujcejdrogi korowo- rdzeniowej,- ruchomo w stawach i napicie miniowe,- obecno objaww mdkowych,- obecno na tuowiu i koczynach czucia dotyku, blu itemperatury.[30]

5 . 2 . B a d a n i a o b r a z o w e w u d a r z e m z g u . Tomografia komputerowa. (CT computed tomography) Technik neuroobrazowania stosowan najwczeniej w diagnostyce udaru mzgu jest tomografia komputerowa (TK). Umoliwia ona diagnostyk rnicow midzy udaremn i e d o k r w i e n n y m , k r w o t o c z n y m , k r w o t o k i e m p o d p a j c z y n w k o w y m , g u z e m i i n n y m i schorzeniami oraz pozwala na okrelenie lokalizacji, rozlegoci i momentu dokonania udaru.[5]I s t o t t o m o g r a f i i k o m p u t e r o w e j j e s t u y c i e s k u m u l o w a n e j w i z k i p r o m i e n i rentgenowskich pochodzcych z ruchomej lampy oraz komputerowej analizy minimalnychrnic w pochanianiu promieni przez rne struktury wewntrzczaszkowe. W przecigu kilkuminut uzyskuje si obraz mzgu z ujawnionymi patologicznymi zmianami.[31] Rezonans magnetyczny (MRI magnetic resonance imaging)Badanie rezonansem magnetycznym polega na rejestrowaniu i komputerowymo p r a c o w a n i u sygnaw rezonansowych indukowanych przez wzbudzone silnym p o l e m magnetycznym protony, co daje bardzo dokadny obraz badanej struktury mzgu. Umoliwiao b r a z o w a n i e w d o w o l n y c h p a s z c z y z n a c h , d o b r z e r n i c u j e s u b s t a n c j e s z a r o d b i a e j , pozwala odrni krew od pynu mzgowo-rdzeniowego i pokonuje bariery kostne, czego niemona uzyska dziki badaniu CT. [31]W y r a n y m i zaletami rezonansu magnetycznego jest moliwo wczesnegowykrycia

zmian niedokrwiennych, po okoo 3-6 godzinach oraz ustalenie l o k a l i z a c j i i okrelenie obszaru unaczynienia ogniska niedokrwiennego. [9] 5 . 3 . I n n e b a d a n i a . Badania naczyniowe: Ultrasonografia dopplerowska opiera si na zasadzie z m i a n y c z s t o c i f a l ultrasonograficznych odbitych od obiektu znajdujcego si w ruchu, w tym przypadku odciany ttnicego naczynia. Jest to metoda nie inwazyjna i suy do oceny stanu naczydoprowadzajcych krew do mzgu. [31] Badanie angiograficzne - polega na uzyskiwaniu obrazu naczy przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. W prawidowych warunkach naczyniak r w i o n o n e n i e s w i d o c z n e n a z d j c i a c h r e n t g e n o w s k i c h . A b y mc jeuwidoczni, naley do wiata naczynia wprowadzi rodek c i e n i u j c y (kontrast) silnie pochaniajcy promieniowanie rentgenowskie. Badanie dajemoliwo wykrycia i okrelenia rodzaju zmian patologicznych w obrbienaczy, np.: utrudnienie przepywu krwi, zmiana ksztatu naczynia i narzdw.[38] Badania laboratoryjne- morfologia krwi,- stenie glukozy, elektrolitw, kreatyniny,- stenie cholesterolu i okrelenie jego frakcji.- posiew krwi. [9] EKG - rutynowe lub metod holterowsk, caodobowy pomiar cinieniaoraz echo serca. [38

Rozdzia II Rehabilitacja po udarze mzgu. 1. Cele rehabilitacji. Podstawowym celem rehabilitacji chorych po udarze mzgu jest odtworzenie ws p o s b j a k najbardziej peny, w miar moliwoci pacjenta, umiejtnoci i z d o l n o c i (fizycznych, psychicznych i spoecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych.Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja gwnych jej celw.W przypadku, gdy cele rehabilitacji bd nadmiernie wygrowane, a osignicien i e m o l i w e dla chorego, szybko wystpi zniechceni i brak motywacji do d a l s z e g o usprawniania. W procesie rehabilitacji naley uwzgldni:- zapobieganie powikaniom wynikajcym z unieruchomienia chorego,-uzyskanie maksymalnej sprawnoci ruchowej i samodzielnoci w czynnociachycia codziennego,- zmniejszenie ryzyka pojawienia si patologicznych wzorcw ruchowych,- leczenie chorb wspistniejcych,- popraw samooceny chorego,- wzmacnianie motywacji do czynnego udziau w rehabilitacji,- edukacj czonkw rodziny i czynne wczanie ich w proces rehabilitacji.[24 2.Kompleksowo postpowania po udarze mzgu. Model rehabilitacji chorych po przebytym udarze mzgu jest o p a r t y n a postanowieniach Deklaracji Helsingborskiej, ktra jasno okrela, e wszyscy chorzy w pocztkowym okresie udaru maja prawo do opieki rehabilitacyjnej bez

uprzedniej selekcji.Jednym z podstawowych zada lecznictwa jest wprowadzenie wszystkich nowoczesnychm e t o d p o s t p o w a n i a u c h o r y c h p o u d a r z e m z g u . M a j o n e n a c e l u z m n i e j s z e n i e miertelnoci, jak i zminimalizowanie skutkw udaru. Wczesna rehabilitacja dobrana doaktualnego stanu pacjenta zarwno po udarze niedokrwiennym, jak i krwotocznym warunkujew znacznym stopniu jego dalsze losy. [2]R e h a b i l i t a c j a p o w i n n a b y p r o w a d z o n a p r z e z i n t e r d y s c y p l i n a r n y z e s p rehabilitacyjny. W jego skad wchodz:- lekarze neurolodzy i specjalici rehabilitacji medycznej,- fizjoterapeuci,- neuropsycholodzy,- logopedzi,- terapeuci zajciowi,pielgniarki,- pracownicy socjalni .Taki zesp powinien take wsppracowa i konsultowa si z lekarzami innychdziedzin: ortoped, psychiatr, urologiem kardiologiem, internist i innymi, w zalenoci od potrzeb. [21]Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji s:- diagnoza funkcjonalna: neuropsychologiczna, fizjoterapeutyczna, terapeutyzajciowego, i ustalenie wstpnych celw rehabilitacji,- okrelenie rokowania,- planowanie i realizacja programu terapii,ocena skutecznoci prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej,- moliwa modyfikacja celw i metod ich osignicia,- p i s e m n e z a l e c e n i a s p e c j a l i s t w d o t y c z c e b l i s z y c h i d a l s z y c h c e l w rehabilitacji. [24]

Okres rehabilitacji po udarze mona podzieli na kilka etapw:1.Wczesna rehabilitacja w stadium ostrym choroby, w ktrej mona wyrni faz pocztkowa od momentu udaru poprzez pierwsze dni hospitalizacji na o d d z i a l e u d a r o w y m , o r a z f a z p n i e j s z a p o b y t u n a o d d z i a l e neurologicznym lub rehabilitacyjnym (do ok. 4-8 tygodni)2.Rehabilitacja w stadium kompensacji do okoo 12 miesicy od udaru mzgu.3.Stadium przewleke, pna rehabilitacja trwajca przez wiele lat, nawet do koca ycia. [2] 3. Czynniki utrudniajce rehabilitacj. Niektre osoby po przebytym udarze odzyskuj cakowity powrt do zdrowia,i n n e n a t o m i a s t p r z e z d u s z y o k r e s c z a s u b o r y k a j s i z powanymi trudnociami. D o najczstszych barier w rehabilitacji nale: Zaburzenia funkcji poznawczych i somatycznych wynikajcych z samej istotyudaru. Neuropatyczne zespoy blowe. Zaburzenia czynnoci dolnych drg moczowych Powikania takie jak:- zaparcia,- odleyny,- spastyczno,- zespoy blowe. Choroby wspistniejce:-niewydolno ukadu krenia,-zawa serca,- zapalenie puc. Zakrzepowe zapalenie y. Zaburzenia emocjonalne. Zaburzenia psychiczne. [16,21 5. Rehabilitacja w poszczeglnych okresach leczenia udaru.

Udar mzgu jest jedn z gwnych przyczyn niesprawnoci w populacji osb dorosych. Rehabilitacja pacjentw, ktrzy doznali udaru mzgu, to w a n y e l e m e n t w procesie leczenia. W wikszoci przypadkw jest to postpowanie czasochonne, kosztowne oraz wymagajce duej wiedzy i znacznych umiejtnoci. Rehabilitacja stanowi czynny i c i g y p r o c e s , k t r y z a c z y n a s i w r a z z r o z p o c z c i e m h o s p i t a l i z a c j i i t r w a r w n i e p o powrocie pacjenta do domu. [25]Przy udarach niedokrwiennych wedug wspczesnych pogldw, rehabilitacj naley rozpocz ju w 1-2 dobie choroby. Natomiast przy udarach krwotocznych stan pacjenta jest ciszy, a powrt do zdrowia wolniejszy. Decyzja o rozpoczciu aktywnego u r u c h a m i a n i a , c z y p i o n i z a c j i m u s i b y p r z e m y l a n a i p o d j t a n a p o d s t a w i e w y n i k w kontrolnych bada TK mzgu oraz stan oglny pacjenta. [36] 5.1. Okres wczesny szpitalny. Wczesn rehabilitacja po udarze, o ile jest to moliwe, naley wprowadzi jak najszybciej (1-2 doba od wystpienia objaww) i mona j podzieli na dwie fazy. Faz pocztkow - od momentu wystpienia udaru, poprzez pierwsze dni choroby kiedy pacjenta n a l e y u m i e c i n a o d d z i a l e u d a r o w y m . O r a z f a z p n i e j s z p o b y t u n a o d d z i a l e szpitalnym neurologicznym lub rehabilitacyjnym. Obie te fazy trwaj do okoo 4-8 tygodni.[2, 18]Planowanie rehabilitacji dla kadego pacjenta w sposb indywidualny podkrela j e j s k u t e c z n o . W a n y m e l e m e n t e m d l a p r a w i d o w e g o p r o c e s u u s p r a w n i a n i a j e s t zapewnienie choremu odpowiedniej pielgnacji oraz najwyszy moliwy stan higieny ciaa( c z y s t o skry, drono drg oddechowych, odpowiednie uoenie pacjenta). k o powinno by zaopatrzone w materac przeciwodleynowy wraz z regulowanym i amanym wkilku paszczyznach leeniem. Ukadanie pacjenta na plecach, boku oraz na brzuchu stanowi zarazem jeden z elementw pielgnacji, jak i odpowiednio rozpocztej rehabilitacji. [18]35 Gwnym celem tego etapu leczenia jest zapobieganie powstaniu powika:- znieksztaceniom miniowokostnym,- problemom ukadu krenia i ukadu oddechowego,- zapobieganie powstawaniu odleyn,zapobieganie zakaeniom drg moczowych,- zapobieganie obrzkom koczyn poraonych,przeciwdziaanie powstawaniu podwichni w stawie ramiennym. [13]Ryzyko wystpienia powika uzalenione jest od wielu czynnikw, takich jak:- wiek chorego,- rozlego udaru,- uszkodzenie tkanki mzgowej,- wczeniejszego obcienia poszczeglnych ukadw (krenia, oddechowego,aparatu ruchu),- aktywnoci ruchowej i kondycji psychicznej przed zachorowaniem. [18] 5.1.1. rodki zapobiegajce powikaniom. Kilkugodzinne leenie w ku bez zmiany pozycji jest dla pacjenta po wieo p r z e b y t y m u d a r z e b a r d z o n i e k o r z y s t n e . N a j p r o s t s z a z m i a n a u o e n i a c i a a d o s t a r c z a rnorodnych bodcw, ktre mog by pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych. Nieprawidowe uoenie ciaa chorego prowadzi do usztywnie, ograniczenia ruchomoci wstawach oraz skurczeniu si mini. Dlatego, aby zapobiec znieksztaceniom miniowo-kostnym naley zabezpieczy poraona stron ciaa poprzez odpowiednie uoenie, zgodne zewzorcem antyskurczowym. [16,18]U o e n i e p a c j e n t a w k u n a l e y z m i e n i a c o 2 / 3 g o d z i n y . C h o r y p o w i n i e n zmienia pozycje na przemian zaczynajc od leenia na plecach do leenia na kadym boku.Jeli pacjent jest nieprzytomny, najlepiej uoy go na boku lub na brzuchu, raczej pasko ,tak aby zapobiec zaleganiu liny i zapadaniu si jzyka. [16,33]L e e n i e t y e m n i e

p o w i n n o b y z a l e c a n e , p o n i e w a z a o s t r z a o d r u c h o w e odwiedzenie obrczy barkowej po stronie poraonej, z przywiedzeniem, zgiciem oraz rotacj rki do wewntrz, ktra zwykle ley na klatce piersiowej. W koczynach dolnych powodujelekkie zgicie w biodrach i rotacje ng na zewntrz (przyczyna odleyn w okolicy kostki bocznej), a take podeszwowe zgicie i supinacj stopy. Aby temu zapobiec, naley ukada poduszki wzdu ciaa, od opatki do kolan pod stron dotknit poraeniem.[15]Pozycja uoeniowa leenia tyem wyglda nastpujco:- gowa nieznacznie uniesiona za pomoc poduszki i odwrcona w kierunku strony poraonej- uniesiony za pomoc poduszki bark - rami uoone na poduszce, okie i nadgarstek wyprostowane- do skierowana w d, kciuk i palce rki rozwarte- znajdujca si pod biodrem poduszka zapobiega cofaniu si bd opadniciumiednicy w ty z odwrceniem koczyny dolnej za zewntrz (koczyna dolnamusi by zachowana w pozycji neutralnej)- m a a p o d u s z k a p o d k o l a n e m u m o l i w i a n i e w i e l k i e j e g o z g i c i e , p r z y rwnoczesnym unikniciu rotacji nogi na zewntrz, szczeglnie w przypadkucakowitego zwiotczenia- sztywnemu zgiciu stopy w d zapobiega mikka poduszka umieszczona podstop. [16]

Ryc. 11: Charakterystyczne elementy antyskurczowe uoenia ciaa pacjenta w pozycji leenia tyem.[16] do pierwszego obrazka ]Ryc. 12: Leenie tyem w przypadku wystpienia spastycznoci koczyn grnej idolnej. [16 drugi obrazek W przypadku pojawienia si objaww spastycznoci koczyny grnej i dolnejnaley uoy chorego w sposb nastpujcy:- koczyna dolna zgita w stawach biodrowym i kolanowym- stopa lekko zgita, podparta mikka poduszk - rami odwiedzone w znacznej odlegoci od tuowia i odwrcone na zewntrz- rka w stawie okciowym zgita, a do skierowana w gr- odgity do tyu nadgarstek uoony na poduszce, palce rozwarte i zabezpieczoneworeczkiem z piaskiem, rka moe by rwnie uoona pod gow chorego.[16]

Jednym z kolejnych problemw we wczesnym etapie leczenia jaki moe si p o j a w i t o z a b u r z e n i a u k a d u k r e n i o w o - o d d e c h o w e g o . A b y i m z a p o b i e c l u b j e zminimalizowa naley prowadzi wiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem plecw,s t o s o w a d r e n a u o e n i o w y z e f e k t y w n n a u k k a s z l u i o d k r z t u s z a n i e m z a l e g a j c e j wydzieliny. [13]wiczenia oddechowe maja na celu zapewnienie prawidowego dziaania ukaduoddechowego. Zwikszaj ruchomo staww klatki piersiowej, przepony, wzmacniaj minie wdechowe i wydechowe oraz zwikszaj pojemno yciow puc. Oczyszczaj rwnie przewody drzewa oskrzelowego w przypadkach zalegania w nim luzu. Naleytake zwraca uwag, aby wdech nastpowa nosem, przy zamknitych ustach, w tempieumiarkowanym, a wydech ustami, w tempie wolnym.[41]Zakaenia ukadu moczowego wystpuj u 40% chorych z udarem mzgu. Wewczesnym okresie udaru czsto wystpuje zatrzymanie moczu, ktre wymaga wprowadzeniacewnika do pcherza moczowego. U kadego pacjenta naley dy do usunicia cewnika wcigu 48 godzin lub najszybciej jak to moliwe, aby unikn podwyszonego ryzyka infekcji. Niekiedy cewnik pozostawia si na duej, ale nie powinno to trwa zbyt dugo, najwyej do 2tygodni, grozi to bowiem zakaeniem drg moczowych. [22,33]We wczesnym okresie wiotkoci koczyn naley zawsze pamita o moliwoci p o d w i c h n i c i a w s t a w i e b a r k o w y m . W i o t k i e p o r a e n i e m i n i , d z i a a n i e s i c i e n i a , rozcignicie torebki stawowej przez zbyt intensywne nadmierne pociganie bierne podczaswicze prowadzi najczciej do podwichnicia przedniodolnego. Wynika ono ze zegodopasowania w stawie panewkowo-ramiennym. To nieprawidowe dopasowanie prowadzi dozmian dugoci otaczajcych tkanek mikkich i zmian strukturalnych w miniach.[17,23] Podwichnicie w stawie barkowym mona stwierdzi na podstawie badaniaklinicznego i bada radiologicznych ju w pierwszych t y g o d n i a c h . M o n a z a u w a y bezwadnie zwisajce ramie, kontury barku s spaszczone, badaniem palpacyjnym monawyczu znaczne zagbienie pomidzy wyrostkiem barkowym a gow koci ramiennej.Obraz radiologiczny ostatecznie potwierdza przemieszczenie gowy koci ramiennej. Podwichniciu mona zapobiec przez zapewnienie stabilizacji biernej stawu w jego funkcjonalnym pooeniu. W tym celu mona stosowa poduszki, mankiety z filcu, blokigbki z wycita bruzd co jednak i tak nie zawsze jest do koca skuteczne. [17]

Elementem terapii przeciwobrzkowej s wiczenia, majce na celu zapobieganie powikaniom zatorowo-zakrzepowym. Mona wykorzysta tutaj wiczenia Brgera. Polegaj one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie uoenia koczyn dolnych, powodujc ich bierneniedokrwienie ( uniesienie koczyn) a nastpnie przekrwienie ( opuszczenie koczyn) orazodpoczynek. Su do poprawy krenia obwodowego. [26

5.1.2. Uruchamianie pacjenta po udarze mzgu. W pocztkowym okresie wystpowania deficytu ruchowego napicie mini jestzazwyczaj obnione. W celu utrzymania staej aktywnoci ruchowej koczyn zdrowych orazzapewnienie prawidowej ruchomoci staww koczyn z niedowadem naley wykonywa przynajmniej 23 razy w cigu dnia wiczenia bierne.[18,33] wiczenia bierne naley wykonywa w pozycji lecej po stronie poraonej jak izdrowej, we wszystkich stawach w penym zakresie ruchu. Rozpoczynamy je stajc przychorym po stronie dotknitej niedowadem. Zwykle na pocztku unosimy rce chorego jak najwyej do gry i opuszczamy je wzdu ciaa. Potem odwodzimy je w bok i przywodzimyd o t u o w i a . W s t a w a c h o k c i o w y c h w i c z e n i a p o l e g a j g w n i e n a z g i n a n i u r k i o r a z wykonywaniu ruchw okrnych przy podtrzymywaniu ramienia i przedramienia. Nadgarstek wymaga wicze przez powolne zginanie, odwracanie i prostowanie doni. Nie mona tezapomnie o tym, e wiczy trzeba kady palec, zwaszcza poraonej rki, prostujc go iodwodzc. Nastpnie przystpujemy do wicze koczyn dolnych. Wyprostowana nogc h w y t a m y w o k o l i c y k o s t k i , p o d n o s i m y j a k n a j w y e j ( w m i a r moliwoci pacjenta) io p u s z c z a m y . P o w t a r z a m y t o s a m o w i c z e n i e t y l k o , e p r z y z g i c i u n o g i w s t a w i e kolanowym. Wykonujemy te kilka powolnych ruchw krenia ng w stawie biodrowymoraz kilka ruchw odwodzenia i przywiedzeniem. Staw kolanowy wymaga nieco duszeju w a g i p r z e z zginanie i prostowanie. Stopy wiczymy przez wykonanie z g i n a n i a i prostowania, nawracania i odwracania oraz ruchw okrnych. W miar upywu czasu, p o c z w s z y o d w y k o n y w a n i a k i l k u r u c h w w s t a w a c h i l o p o w t r z e s t o p n i o w o s i zwiksza.[17,33] Zastosowanie wicze biernych pozawala na utrzymanie wyobraenia ruchu na poziomie mzgowym. Ruch poszczeglnych czci ciaa wywouje przepyw informacji dom z g u dziki czemu moliwe jest wygenerowanie bodcw p r o p r i o c e p t y w n y c h , wytwarzanych w wyniku napinania aparatu wizadowo torebkowego i miniowego.[16]44 Obracanie, przewracanie, poruszanie si po ku i kadzenie si na poduszce s n i b y prostymi ruchami, ale wymagaj fachowej pomocy, aby wczenie m o g y b y wykonywane samodzielnie. Aby przewrci pacjenta na stron sprawn, naley pomc muzgi staw kolanowy nogi poraonej, jednoczenie podtrzymujc wycignita w przd poraon rk i dokona obrotu, trzymajc go w okolicy opatki po stronie poraonej. W przypadku gdy chcemy obrci chorego na stron dotknit poraeniem naley skierowaz d r o w e r a m i i b a r k n a d c i a e m p a c j e n t a w k i e r u n k u o b r o t u i j a k p o p r z e d n i o d o k o n a podobnego manewru. [15,33] Poruszanie si po ku polega na robieniu mostka. wiczenie to polega nau n i e s i e n i u m i e d n i c y n a d k i e m b e z p r o s t o w a n i a w s t a w a c h

b i o d r o w y c h , a b y n i e sprowokowa odruchu prostownikw w nodze poraonej. Jest to nie zbdne do odzyskaniakontrolowanego ruchu bioder. Z punktu widzenia pielgnacji opanowanie tego wiczenie to wduym stopniu uatwia ubieranie, rozbieranie oraz podkadanie basenu. Zmniejsza rwnieryzyko powstania odleyn. W trakcie unoszenia miednicy choremu mona pomc poprzezo d c i g n i c i e j e g o k o l a n a w p r z d i n a c i n i e c i e g o w d . M o n a r w n i e d e l i k a t n i e poklepywa pacjenta w celu przypomnienia mu o okrelonym ruchu.[15,16 Osoba dotknita udarem powinna wykonywa samodzielne w i c z e n i a zwikszajce zakres ruchw koczyny grnej podczas leenia w ku. Naley zachca, e b y p r z y w y k o n y w a n i u w s z e l k i c h r u c h w w y k o r z y s t y w a a s w o j a z d r o w r k d o wspomagania poraonej strony ciaa. wiczenie przedstawione na rycinie ?? polega nasplecieniu rk przy stykajcych si ze sob doniach oraz podniesieniu ich przed sob w gr(naley zwraca uwag, aby rce w okciach byy wyprostowane). Zapobiega ono opadaniu p o r a o n e g o ramienia w d i jego skrtowi do wewntrz, pozwala utrzyma b a r k w odpowiednim pooeniu, za poraony kciuk i pozostae palce rki s otwarte i szerokorozstawione. Takie wiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu poraonej strony i utrzymaniu zni kontaktu. Chory dotknity udarem zdrow rk moe, take wykonywa wiczenia w pozostaych stawach koczyny grnej.[16] 5.1.3. Pionizacja chorego po udarze i zwizane z ni wiczenia. Moment rozpoczcia pionizacji pacjenta po udarze mzgu o k r e l a l e k a r z prowadzcy. Oglnie przyjt zasad jest, e r e h a b i l i t a c j r o z p o c z y n a s i j u w d n i u przyjcia. Chory powinien by jak najszybciej uruchomiony, poniewa dusze leeniesprzyja powikaniom. Jeli stan oglny na to pozwala i lekarz prowadzcy udzieli zezwolenia,to pacjent z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego ju w pierwszych dniach pobytu w szpitalumoe rozpocz pionizacje. Pocztkowo na krtko chory przyjmuje pozycje siedzc lub psiedzc, podczas posikw i zmianie przecierada, a w miar upywu czasu coraz duej.W przypadku stwierdzenia, e przyczyn udaru jest wylew krwi do mzgu z pknitegottniaka lub krwotok podpajczynwkowy pacjent musi pozosta w ku okoo 6 tygodni iwykonywa wiczenia w ku. Po upywie tego okresu, lekarz moe dopuci do pionizacji,midzy innymi na podstawie wynikw kontrolnych bada TK mzgu [33,42]Proces pionizacji moemy podzieli na:a). Pionizacj biern prowadzon przy zastosowaniu stou pionizacyjnego. b). Pionizacje czynn, ktra polega na stopniowym przechodzeniu chorego z p o z y c j i l e c e j d o p s i e d z c e j ( p o p r z e z d o d a t k o w e p o d u s z k i l u b podwyszenie dogowowe czci ka) i siedzcej (siad paski). Nastpniechory siada z nogami opuszczonymi z ka, a w kocu mone przej do pozycji pionowej podtrzymywanej przez dwie osoby.[26 Etap II: u pacjenta zaczyna si ju pojawia spastyczno, zmierza si do wykonywania w i c z e p r z e z p a c j e n t a z n a j d u j c e g o s i w p o z y c j i s i e d z c e j i p i o n o w e j , przechodzc stopniowo do wicze chodu.Etap III: uwag koncentruje si na doskonaleniu chodu i czynnoci koczyny grnej.Etap IV: polega na dalszym doskonaleniu funkcji rki. [26] Rozdzia IIIRehabilitacja neuropsychologiczna.

Rehabilitacja to co wicej ni tylko usprawnianie sprawnoci ruchowej i poprawafunkcji osoby niepenosprawnej. Musi obejmowa wszystkie elementy wpywajce na jako y c i a i wymaga przywrcenia wzajemnych stosunkw midzy chorym a r o d z i n i przyjacimi.[15]Udar mzgu moe by przyczyn wystpowania wielu zaburze psychicznych iwywiera znaczcy wpyw na dalsze ycie. Wynika to zazwyczaj z upoledzonej sprawnociruchowej, zaburze komunikacyjnych, emocjonalnych oraz funkcji poznawczych. Chorymoe mie problem z kontrolowaniem wasnych emocji, sta si bardzo wraliwy lub teatwo si denerwowa. Moe popa w depresj lub atwo wpada w zakopotanie. W efekcieu chorego dochodzi do zmniejszenia aktywnoci spoecznej, zawodowej, pogorszenia sytuacjie k o n o m i c z n e j , c o s i w i e z o b n i e n i e m j a k o c i y c i a . Z a b u r z e n i a e m o c j o n a l n e j a k przygnbienie, niepokj, strach, flustracja, gniew, wrogo, czy inne reakcje odmowne nie s t y l k o problemem zwizanym z ich przeywaniem. W znacznym stopniu u t r u d n i a j 64 wspprace podczas rehabilitacji ruchowej, dlatego bardzo wane, aby usprawnianie czy z psychoterapi. [15,21, 32]W pocztkowym okresie udaru do powszechnym zjawiskiem jest depresja.Depresja na jaka cierpi udarowy jest reakcja naturaln i niesta na wszelkie nieodwoalnezmiany w dotychczasowym trybie ycia. Nasilenie si depresji zaley od indywidualnej ocenysytuacji przez pacjenta oraz jego charakteru przed udarem.Wane jest, aby czonkw rodziny cierpicego na depresje poinstruowa na tematsposobu jego traktowania. Osoby takiej nie wolno pozostawia samej na duszy czas, naleyd o n i e j m w i , j e l i n a w e t w y d a j e s i , e t e g o n i e s y s z y l u b n i e r o z u m i e . P o w i n n o s i zachca do pomocy w zajciach domowych, namawia do wyjcia z domu.[15,16] Na naturaln depresj skadaj si niepokj i smutek. Niepokj mona zwalczao s t r o n y m i o d p o w i e d n i m t u m a c z e n i e m n a c z y m p o l e g a s a m u d a r i p r o b l e m y z n i m zwizane. Chorego trzeba uspokaja i mie duo optymizmu co do przyszej poprawy, naley powtarza to czsto poniewa jest to pacjentowi potrzebne. Bdem jest okrelanie limitwczasowych, gdy stopie poprawy jest zawsze niewiadom. Kady osignity postp podnosimorale. Smutek natomiast trwa duej. Udar jest przyczyna tragedii i czasem trzeba nawetk i l k u lat, by pogodzi si z utrat poprzedniej normalnoci i z a a k c e p t o w a w a s n y odmieniony wizerunek oraz zmiany w sposobie ycia. [1,15]Inn odmiana jest depresja kliniczna. Rni si od depresji naturalnej pod wielomawzgldami. Przede wszystkim tym, e wie si z licznym zespoem objaww, trwa znacznied u e j , p o w o d u j e o g r o m n e c i e r p i e n i e p s y c h i c z n e i j e s t b o l e s n y m d o w i a d c z e n i e m emocjonalnym, ktre uniemoliwia normalne ycie i zaburza funkcjonowanie czowieka wwielu jego sferach. Sprawia, e czowiek traci zainteresowanie sprawami dnia codziennego,zaniedbuje swoje obowizki, nie jest zdolny do podejmowania najprostszych aktywnoci,unika kontaktw z innymi ludmi, negatywnie myli o sobie i wiecie, bez nadziei spoglda w przyszo, przestaje widzie sens robienia czegokolwiek. Jej objawy to nadmierny niepokj, przygnbienie lub gniew, niewytumaczalna mczliwo, senno, utrata ciaru ciaa, blegowy i zaburzenia behawioralne. Konieczna jest pomoc psychiatry.[15]Chory powinien nawizywa kontakty z innymi osobami po przebytym udarze i zich rodzinami. Pomocne moe si okaza to, aby osoba, ktra dopiero co doznaa udaru,spotkaa si z dowiadczonym udarowcem, ktry dowiadczy udaru jaki czas temu i jest bardziej zaawansowany w procesie rehabilitacyjnym. Organizowanie co jaki czas spotkam a y c h g r u p c h o r y c h w c e l u w s p l n e g o wykonywania wicze oraz utrzymywania stosunkw towarzyskich urozmaica proces usprawniania i zachca do cigej rehabilitacji.[16

Rozdzia IVBdy w rehabilitacji. Po leczeniu szpitalnym, gdzie pacjent po udarze mia zapewniona kompleksow if a c h o w a rehabilitacje, zwykle trafia do domu. Rehabilitacj chorych zajmuj si wicnajblisi, ktrzy nie posiadaj dostatecznej wiedzy i d o w i a d c z e n i a . N i e s t e t y , n a w e t dowiadczeni rehabilitanci czasami popeniaj podstawowe bdy przy usprawnianiu chorychlub ich wiedza nie poda wraz z przemijajcym czasem i nowymi metodami . Oto niektre znich, popeniane najczciej 1. Nagminne ciskanie pieczki (np. tenisowej). Takie wiczenie pobudza iumacnia pierwotny odruch chwytny reki, ale zarazem prowadzi w d o s y szybkim tempie do nieuleczalnej szponiastej doni oraz zwiksza spastycznocaej koczyny grnej. Pieczk mona zastosowa kiedy nie wywouje onaodruchu chwytnego rki. Ukadanie jej w rce, ale nie ciskanie, moe by pomocne w rozwijajcym si zespole bark-opatka z wiotkimi miniami i ewentualn sztywnoci lub nadmiernym wyprostem staww rdrczno- paliczkowych.[15] 2. Uywanie nadmiernej siy przez terapeut w biernym rozciganiu i prostowanium i n i spastycznych wyzwala narastajcy skurcz i moe si s k o c z y zerwaniem wkien miniowych. Jeeli chcemy uzyska np. pene zgiciegrzbietowe nadgarstka musimy zacz od cakowitego zgicia doniowegonadgarstka.[15] 3. Brak motywacji, silny stres, niepokj, depresja chorego, zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia mowy stanowi problem z ktrym trzeba si upora.Przed wiczeniami naley pozna stan emocjonalny pacjenta oraz czy nie maz a t r z y m a n i a m o c z u , z a p a r , z a l e g a s t o l c a , t r u d n o c i z o d d y c h a n i e m . Wszystkie te czynniki powoduj, e pacjent nie skupi si odpowiednio nawiczeniach. Rehabilitacja, ktra nie uwzgldnia tych utrudnie przestaje miesens. [15,33] 4. Badanie siy mini, strony poraonej. Sposobem mierzenia poprawy stanu pacjenta nie moe by stan siy mini poraonej koczyny. Sia bowiem jest jedn z licznych skadowych normalnego ruchu i zwykle najmniej wana wuszkodzeniach mzgu. Badanie typu, prosz cisn moj rk lub proszzgi koczyn grn przeciw mojemu oporowi, s strat czasu i dodatkowo powoduj wzrost patologicznego napicia miniowego. [15] 5. Lejce, barierki i porcze, ukadanie ka pod cian nie zawsze s pomocne.U n o s z e n i e s i z d r o w r k a z a z w i s a j c e p o d c i g n i k i l u b n a b a r i e r k a c h przykowych powoduj odruchy wyprostne, natomiast podciganie si przyuyciu rki poraonej wzmaga odruch chwytny i moe doj do podwichniciastawu ramiennego. Stawianie ka pod cian od strony poraonej chorego,ktre bdnie uwaane jest za uoenie bezpieczne, utrwala nadaktywnostrony zdrowej.[15,33] 6. Powrt chorego do ka nie oznacza poddania si. Kiedy pacjent prosi o przerw w wiczeniach, nie naley oskara go o brak motywacji i h a r t u ducha. Naley choremu da chwile odpocz, aby zregenerowa siy. [33] 7. Prba wykonania penego zakresu ruchu w stawie ramiennym. M o e spowodowa uraz. U pacjenta z zaburzeniami czucia, bl nie jest zawszeo d c z u w a n y , a d o m o m e n t u w y s t p i e n i a u r a z u . T a k i m p r z y k a d e m j e s t przymocowanie rki poraonej do bloczka, aby pacjent mg samodzielnie

j p o d n o s i i o p u s z c z a . P o w o d u j e t o s i o w e r o z c i g a n i e p o r a o n e j r k i doprowadzajce do uszkodzenia. [15] 8. Przed wiczeniami pacjent nie musi si przebiera. Bdnym rozumowaniem jest, e pacjent straciby duo czasu i si na przebieranie. Nie zawsze ubranie jest odpowiednie do wicze, moe utrudnia ruchy. Naley ubra chorego wstrj nie krpujcy ruchw, pozwalajcy na wykonanie co jaki czas wicze.[33] 9. Bdnym stwierdzeniem jest: jeeli boli, znaczy, e dziaa. Jeli pojawi si bloznacza to, e uszkadza si struktur stawy lub dokonuje si uraz. Prowadzeniewicze powinno by bezbolesne.[15] 10. Najwaniejsze jest chodzenie. To stwierdzenie jest bdne p o n i e w a najwaniejsze jest kontrolowanie postawy wobec si cikoci. Jeli si tegon i e uzyska, chodzenie powoduje uczucie niepewnoci i s t y m u l u j e nieprawidowe wzorce ruchowe. [15] 11. Zmuszanie pacjenta do stawiania najpierw nogi z niedowadem podczas naukichodzenia. Powoduje to utrwalenie kalectwa. Przy takiej prbie chodzenianoga poraona moe by tylko wyrzucana do przodu jako pierwsza. Jest tomczce i nie przypomina to chodzenia. [15] 12. Pedaowanie poprawia ruchomo. To mylne stwierdzenie powoduje, e spastyczno si zwiksza. Nie naley stosowa w rehabilitacji osb po udarzeroweru i innych podobnych urzdze wymuszajcych ruch pedaowania. Gdyn o g a z g i n a s i i prostuje w stawie biodrowym, a nastpnie n a c i s k a przodostopiem, powoduje to seri spustosze. Jeszcze gorzej, gdy noga jest przymocowana na pedale, aby zapobiec wypadaniu. Powoduje to przerzucanie jeszcze wikszego ciaru na nog zdrow i pogbia szkody. [15,33] Rozdzia V.Profilaktyka po udarze mzgu. Profilaktyk w udarze mzgu mona podzieli na: Wtrn - jakakolwiek forma dziaa majcych na celu zredukowanie ryzyka lubzapobieganie rozwojowi incydentw zwizanych z udarem mzgu. [24]Gwnymi elementami profilaktyki wtrnej s:- leczenie czynnikw ryzyka udaru- zmiana trybu ycia,- leczenie antyagregacyjne (przeciwpytkowe),- leczenie lekami przeciwzakrzepowymi,69 - chirurgiczne zwenia ttnic szyjnych. [29] N a w r o t o w e u d a r y m z gu s czstym nastpstwem przebytych udar w io d p o w i a d a j z a z n a c z n z a c h o r o w a l n o o r a z m i e r t e l n o u o s b z c h o r o b a m i naczyniowymi mzgu. Zmniejszaj szanse przeycia, pogarszaj poudarow sprawnoruchow i wyduaj czas hospitalizacji. Czsto nawrot u zaley od podtypu udaru i jestnajwysza u pacjent w z udarami zatorowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkachznacznego zwenia ttnic szyjnych.W krwotokach m z gowych (po wykluczeniu ttniak w

) ryzyko nawrotowychkrwawie wynosi 37% w cigu roku i 19% w cigu 5 lat. Kolejny udar ma najczciej tak sam etiologie jak poprzedzajcy; dotyczy to gwnie udar w zatorowych pochodzeniasercowego. U czci chorych, szczeglnie z zatorami pochodzenia ttniczego i udaramiz a t o k o w y m i , p a t o g e n e z a , a t a k e z l o k a l i z o w a n i e u d a r u m o e b y i n n e . P o u d a r a c h niedokrwiennych 5% nawrot w stanowi udary krwotoczne, podczas gdy po krwotokachw 42% przypadk w mog wyst1pi udary niedokrwienne.K a d a o s o b a d o t k n i t a u d a r e m m z g u p o w i n n a b y p o d d a n a b a d a n i o m najszybciej jak to moliwe, w celu ustalenia etiologii i czynnik w ryzyka oraz okrelenia iwdroenia waciwego postpowania profilaktycznego ju w trakcie hospitalizacji chorego wszpitalu. [24] Pierwotna - jakakolwiek forma dziaa majcych na celu zredukowanie ryzykalub zapobieganie rozwojowi udaru mzgu u osb bez tej choroby. [4]Celem profilaktyki pierwotnej jest obnienie tzw. modyfikowalnych czynnikwryzyka, takich jak:- nadcinienie ttnicze,- cukrzyca,- migotanie przedsionkw,- choroba niedokrwienna serca,- zaburzenia lipidowe,- palenie papierosw,naduywanie alkoholu,- maa aktywno fizyczna, - otyo.Z a d a n i e m e f e k t y w n e j p r o f i l a k t y k i p i e r w o t n e j j e s t z a p o b i e g a n i e k o l e j n e m u udarowi mzgu u chorych po przebytym udarze. W zakresie zmiany trybu ycia i leczeniaczynnikw ryzyka udaru profilaktyka wtrna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej.Profilaktyka pierwotna chorb naczyniowych wpywa nie tylko na zmniejszenie zapadalnocina udar, ale take przyczynia si do zmiany naturalnego przebiegu tego schorzenia. Jeeliudaru dowiadcza pacjent z prawidowo leczonym nadcinieniem ttniczym czy cukrzyc, to przebieg choroby jest zwykle agodniejszy, a prawdopodobiestwo wystpienia powikaznacznie mniejsze. [3, 34]

- otyo.Z a d a n i e m e f e k t y w n e j p r o f i l a k t y k i p i e r w o t n e j j e s t z a p o b i e g a n i e k o l e j n e m u udarowi mzgu u chorych po przebytym udarze. W zakresie zmiany trybu ycia i leczeniaczynnikw ryzyka udaru profilaktyka wtrna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej.Profilaktyka pierwotna chorb naczyniowych wpywa nie tylko na zmniejszenie zapadalnocina udar, ale take przyczynia si do zmiany naturalnego przebiegu tego schorzenia. Jeeliudaru dowiadcza pacjent z prawidowo leczonym nadcinieniem ttniczym czy cukrzyc, to przebieg choroby jest zwykle agodniejszy, a prawdopodobiestwo wystpienia powikaznacznie mniejsze. [3, 34] Podsumowanie. Udar mzgu naley do najczciej wystpujcych chorb n e u r o l o g i c z n y c h . Znaczny odsetek pacjentw pozostaje w rnym stopniu niepenosprawnoci. Odpowiedniezindywidualizowane postpowanie rehabilitacyjne odgrywa ogromn rol w usprawnianiu p a c j e n t a . M o e u c h r o n i g o p r z e d s z e r e g i e m p o w i k a , j a k r w n i e z m n i e j s z y j e g o niepenosprawno. Lekarz kierujcy zespoem rehabilitacyjnym stwierdza stopie zaburzeneurologicznych, jest odpowiedzialny

za prace zespou, ustala realne cele rehabilitacji orazzapewnia opiek lekarsk. Rol fizjoterapeuty jest denie do uzyskania maksymalnej p o p r a w y s p r a w n o c i ruchowej, zdolnoci do samodzielnego poruszania si i r e d u k c j i wzmoonego napicia miniowego. Ograniczenia ruchowe s niwelowane przez leczenieruchem przy czynnym udziale chorego. Logopeda okrela i leczy zaburzenia funkcji mowyoraz dysgrafi. Psycholog definiuje i problemy poznawcze i zaburzenia emocjonalne orazmonitoruje ich popraw. Terapeuta zajciowy ma za zadanie nauczy niezalenoci pacjentaw wykonywaniu czynnoci dnia codziennego.Czas trwania rehabilitacji zaley od przyjtego celu. Najbardziej podany cel tocakowite odtworzenie utraconej funkcji. Jeeli osignicie tego celu jest niemoliwe, ton a s t p n y m z a d a n i e m j e s t w p r o w a d z e n i e t e c h n i k k o m p e n s a c y j n y c h , z a s t p u j c y c h bezpowrotnie utracon funkcj. Skuteczno rehabilitacji zaley od jej intensywnoci. W przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie. Proces rehabilitacji powinien trwa, dopki obserwuje si obiektywny wskanik poprawy, tzn. e w kolejnychocenach odnotowuje si postp. Jeeli nie ma dalszej poprawy, naley zmieni cel lubmetodyk usprawniania, ewentualnie jedno i drugie

monitoruje ich popraw. Terapeuta zajciowy ma za zadanie nauczy niezalenoci pacjentaw wykonywaniu czynnoci dnia codziennego.Czas trwania rehabilitacji zaley od przyjtego celu. Najbardziej podany cel tocakowite odtworzenie utraconej funkcji. Jeeli osignicie tego celu jest niemoliwe, ton a s t p n y m z a d a n i e m j e s t wprowadzenie technik kompensacyjnych, z a s t p u j c y c h bezpowrotnie utracon funkcj. Skuteczno rehabilitacji zaley od jej intensywnoci. W przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie. Proces rehabilitacji powinien trwa, dopki obserwuje si obiektywny wskanik poprawy, tzn. e w kolejnychocenach odnotowuje si postp. Jeeli nie ma dalszej poprawy, naley zmieni cel lubmetodyk usprawniania, ewentualnie jedno i drugie. Bibliografia. 1. Brola W., Czarnicki J., Zalewski D., Wpyw depresji poudarowej na stan funkcjonalny i jako ycia chorych po udarze mzgu, Postpy Rehabilitacji Tom XII, z. 2, 1998. 2. Cywiska-Wasilewska G., Nyka W., Wytyczne postpowania u chorych po udarach mzguPostpy Rehabilitacji Tom XVIII z. 3, 2004. 3. Czonkowska A., Mirowska D., Chory po przebytym udarze mzgu w gabinecie lekarzarodzinnego, Przewodnik Lekarza 2001/4, 11. 4. Czonkowska A., Pierwotna profilaktyka udaru mzgu, Przewodnik Lekarza 5/2001. 5. Diener H-Ch., Forsting M., Udar mzgu podrczny atlas, Wrocaw, Urban&Partner,2004. 6. Garrison S. J., Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, Warszawa, PZWL, 1997 7. Gresham G.E., Duncan P.W., Stason W.B., Rehabilitacja po udarze mzgu: ocena stanu pacjenta, wskazania do rehabilitacji i sposb postpowania, Rehabilitacja Medyczna, Tom1,1997, Nr 2. 8. Itman W., Prawidowe zaopatrzenie ortopedyczne wanym c z y n n i k i e m w p r o c e s i e rehabilitacji chorych po udarze mzgu, Postpy Rehabilitacji, Tom XII, z. 2, 1999. 9. Jaracz K., Kozubski W., Pielgniarstwo neurologiczne, Warszawa, PZWL, 2008. 10. Kozubski W., Limberski P. P., Choroby ukadu nerwowego, Warszawa, PZWL, 2004.

11. Kozubski W., Limberski P. P., Neurologia, Warszawa, PZWL, 2006. 12. Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L., Patologia, Wrocaw, Urban&Partner, 2005. 13. Kwolek A., Postpowanie i profilaktyka powika w ostrej f a z i e u d a r u m z g u z uwzgldnieniem wczesnej rehabilitacji, Postpy Rehabilitacji, Tom X, z 2, 1996. 14. Kwolek A., Rehabilitacja w leczeniu i wtrnej profilaktyce udaru m z g u , P o s t p y Rehabilitacji, Tom XVI z. 1, 2002. 15. Laidler P., Rehabilitacja po udarze mzgu. Zasady i strategia, Warszawa, PZWL, 2004. 16. Lorenzo C.: przekad Cielar- Korfel A., Usprawnianie po udarze mzgu: poradnik dlaterapeutw i pracownikw podstawowej opieki zdrowotnej,Krakw, ElipsaJaim s.c.,2004. 17. Majkowski J., Udary naczyniowe mzgu diagnostyka i leczenie, Warszawa, PZWL, 1998. 18. Malczewski D., Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powika po udarze mzgu. TerapiaTom 13 10/2005. 19. Mazur R., Kozubski W., Prusiski A., Podstawy kliniczne neurologii, Warszawa, PZWL,1998. 20. Mazur R., Ksikiewicz B., Nyka W.M., Udar mzgu w praktyce lekarskiej, Via Medica,Gdask 2004. 21. Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mzgu, Postpowanie rehabilitacyjne poudarze mzgu, Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001, Suplement Nr 6. 22. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) Postpowanie w ostrej fazieudaru niedokrwiennego mzgu. 23. Morley A., Clarke A., English S., Helliwell, Postpowanie w przypadkach podwichnicia barku z obnionym napiciem miniowym, Przegld danych naukowych, RehabilitacjaMedyczna tom7, Nr 1 2003. 24. Neurologia i Neurochirurgia Polska Suplement 3/2008, Profilaktyka wtrna udarumzgu 25. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) R e h a b i l i t a c j a p o u d a r z e mzgu. 26. Nowotny J., Saulicz E., Czupryna K., Domagalska M., Gieremek K., NowotnyCzuprynaO., Podstawy Fizjoterapii, cz. II, Krakw, Wyd. Kasper, 2004. 27. Nowotny J., Saulicz E., Czupryna K., Domagalska M., Gieremek K., NowotnyCzuprynaO., Szopa A., Podstawy Fizjoterapii, cz.III, Krakw, Wyd. Kasper, 2005. 28. Parcheta E., Majcher P., Skwarcz A., Zaborek S., Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne wniedowadach poowiczych pochodzenia mzgowego, Postpy Rehabilitacji, Tom XII, z. 2,1999. 29. Physioterapy Canada, 2002, 54(3), Przegld literatury powiconej neuroplastycznocimzgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mzgowego, Rehabilitacja Medyczna, tom7nr1, 2003. 30. Prusiski A., Doma T.M., Kozubski W., Szczudlik A., Niedokrwienne udary mzgu,Bielsko-Biaa, wyd. A-Medica Press, 1999 .31. Prusiski A., Neurologia praktyczna, Warszawa, PZWL, 2001. 32. Rotter I., Karakiewicz B., Brodowski J., Wpyw aktywnoci zawodowej na jako ycia po udarze niedokrwiennym mzgu, Polska Medycyna Rodzinna, 2004/6, Suplement 1. 33. Roanowska K., Udar mzgu, Warszawa, PZWL, 2006. 34. Rumiska A., Wrlewicz E., cido L., Zapobieganie udarom mzgu profilaktycznafunkcja pielgniarki, Zdrowie Publiczne 2002; 112, Suplement 1. 35. Ryglewicz D., Milewska D., Epidemiologia afazji u chorych z udarem mzgu, Udar Mzgu, tom 6, nr 2, 2004.

36. Siebert J., M. Nyka W., Udar Mzgu. Postpowanie diagnostyczne i terapia w ostrymokresie udaru, Wyd. Via Medica, Gdask, 2007. 37. Szczeklik A., Choroby wewntrzne, tom II, Wyd. Medycyna Praktyczna, Krakw 2006. 38. Walecki J., Bulski T., Diagnostyka obrazowa w udarze mzgu, Przewodnik Lekarza vol. 9tom 9, 2006. 39. Wolny T., Saulicz E., Gnat R., Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mzguRehabilitacja w Praktyce 3/2008. 40. Zesp ekspertw Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia U d a r u M z g u . Postpowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mzgu, Neurologia i NeurochirurgiaPolska 1999. Suplement 4. 41. Zbaty A., Kinezyterapia. Tom II, Krakw, Wyd. Kasper 2003