REPOBLIKANI MADAGASIKARA

Fitiavana -Tanindrazana Fandrosoana ----ooOoo-----

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

SECRETARIAT GENERAL

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA

ENQUETE DE SEROPREVALENCE ENQUETE DE SEROPREVALENCE NATIONALE DE LINFECTION A VIH ET NATIONALE DE LINFECTION A VIH ET DE LA SYPHILIS DE LA SYPHILIS CHEZ LES FEMMES ENCEINTES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES MADAGASCAR 2009 MADAGASCAR 2009

Table des matires

Pages RESUME EXECUTIF ..................................................................................................................................... 5 I. INTRODUCTION......................................................................................................................................... 7 1.1. Aperu sur la situation du VIH/Sida ................................................................................................... 8 1.2. Justification de lESN .......................................................................................................................... 9 1.3. Objectifs de lESN ............................................................................................................................. 10 2.8.1. Objectif gnral .......................................................................................................................... 10 2.8.2. Objectifs spcifiques .................................................................................................................. 10 1.4. Organisation de lenqute ................................................................................................................ 10 II. METHODOLOGIE.................................................................................................................................... 11 2.1. Type dtude...................................................................................................................................... 11 2.2. Population cible ................................................................................................................................. 11 2.3. Taille de lchantillon ........................................................................................................................ 11 2.4. Procdures dchantillonnage.......................................................................................................... 12 Variables collectes ................................................................................................................................. 13 2.5. Techniques de collecte des donnes .............................................................................................. 13 2.6. Analyse et gestion des donnes ...................................................................................................... 14 2.7. Dpistage de la syphilis et du VIH ................................................................................................... 14 2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis ..................................................................................... 14 2.8.2. Technique de dpistage du VIH................................................................................................ 15 2.8.3. Acheminement des outils de collecte ....................................................................................... 15 2.8.4. Contrle de qualit ..................................................................................................................... 15 2.8. Considrations thiques ................................................................................................................... 15 2.9. Limites de lenqute .......................................................................................................................... 16 III. RESULTATS ........................................................................................................................................... 17 3.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes.................................................... 17 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. Age des femmes.................................................................................................................... 17 Statut matrimonial ................................................................................................................. 18 Niveau dinstruction ............................................................................................................... 18 Profession .............................................................................................................................. 19 Fcondit ............................................................................................................................... 19 Frquence des avortements et des morts la naissance .................................................. 20 Antcdents dulcrations gnitales. ................................................................................... 21 Les paramtres comportementaux ...................................................................................... 21 Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques ..................................................... 24 Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques ........................................... 26

3.2. Antcdents gynco-obsttriques et caractristiques comportementaux .................................... 19 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4.

3.3. Prvalence du VIH et de la syphilis ................................................................................................. 24 3.3.1. 3.3.2.

4.1. Profil sociodmographique de lchantillon..................................................................................... 29 4.2. Actions juges prioritaires ................................................................................................................ 29 4.2.1. La gnralisation de loffre de services de CTV et PTME................................................. 29 -2-

4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5.

Renforcement du programme d'limination de la syphilis .................................................. 30 Rajustement de cibles utilises .......................................................................................... 30 Renforcement des actions multisectorielles pour le changement de comportement ....... 30 Renforcement de la surveillance pidmiologique ............................................................. 30

4.2.7. Amlioration de qualit des services au sein du laboratoire................................................... 31 IV. CONCLUSION ........................................................................................................................................ 32

-3-

ACRONYMES
AES CHD CHR COI CPN CSB CTV EDSMD ELISA EMAD EPP ESB IC IMTA INSPC IST OMS ONG PMPS PNLS PSN PTME PVVIH RPR SE /CNLS SIDA TDS TPHA UGP UNFPA UNICEF USAID : Accident dExposition au Sang : Centre Hospitalier de District : Centre Hospitalier Rgional : Commission de lOcan Indien : Consultation Prnatale : Centre de Sant de Base : Conseil et Test VIH Volontaire : Enqute Dmographique et de Sant Madagascar : Enzyme Linked Immuno Assay : Equipe de Management des Districts : Estimates and Projection Package : Enqute de Surveillance Biologique : Intervalle de Confiance : Institut de Mdecine Tropicale dAnvers : Institut National de Sant Publique et Communautaire : Infections Sexuellement Transmissibles : Organisation Mondiale de la Sant : Organisation Non Gouvernementale : Projet Multisectoriel pour la Prvention du Sida : Programme National de Lutte contre le Sida : Plan Stratgique National : Prvention de la Transmission du VIH de la mre lenfant : Personne Vivant avec le VIH : Rapid Plasma Reagine : Secrtaire Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida : Syndrome de lImmunoDficience Acquise : Travailleurs du Sexe : Treponema Pallidum Haemaglutination Assay : Unit de Gestion des Projets dAppui au Secteur Sant : Fonds des Nations Unies pour la Population : Fonds des Nations Unies pour lEnfance : Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International

-4-

RESUME EXECUTIF
Une masse importante de donnes est disponible Madagascar pour estimer les tendances de lpidmie du VIH et les facteurs de risque ou cofacteurs sur la transmission ou propagation de cette affection. Bien quune interprtation globale de lensemble de ces donnes puisse aboutir des estimations assez larges sur les caractristiques de lpidmie actuelle, son volution reste difficilement apprciable depuis 1987, date laquelle les premiers cas de VIH/SIDA ont t dpists Madagascar. Depuis, le nombre des sropositifs na cess daugmenter. Divers chiffres ont t avancs, mais convergent dans lensemble, vers une tendance la hausse du taux de prvalence. Un taux de prvalence de 0,95% a t retenu par la premire enqute de sroprvalence nationale du VIH chez les femmes enceintes Madagascar en 2003. Ce taux a t alors 25 fois plus important que celui estim 0,04% en 1985-1988. Le taux de 0,95% a t corrig la baisse aprs expertise. Plusieurs taux jugs proches du rel sont avancs selon les sources et les estimations faites par lONUSIDA. Ces taux varient de 0,50% 1,82% pour lanne 2006. Aussi, compte tenu de tous ces chiffres et les intervalles de confiance respectifs qui leur sont assigns, la valeur de 1% a t retenue pour les annes 2006-2007 comme base dune planification pour les rponses nationales. Aussi, afin de pouvoir rpondre toutes ces questions et apporter plus dinformations pour la planification et lvaluation des tendances de lpidmie, un renforcement du systme de surveillance a t dcid par la ralisation des enqutes biologiques, tous les 2 ans, et de sroprvalence nationale tous les 5 ans en faisant appel au mme protocole et outils de collecte. Ces informations vont servir complter les banques de donnes pour le calcul des besoins, en vue dune couverture optimale des groupes vulnrables linfection. Ainsi, lenqute de sroprvalence nationale a t ralise en 2008-2009 par lInstitut National de Sant Publique (INSPC) avec lappui administratif et financier du Ministre de la Sant Publique et ses partenaires par le biais de lUnit de Gestion des Programmes des projets dappui au Secteur Sant (UGP). LInstitut de Mdecine tropicale dAnvers/Belgique (IMT) a effectu le contrle de qualit externe des diffrents tests biologiques raliss dans le cadre de la prsente enqute nationale de sroprvalence. Le rsultat de ce contrle a permis dajuster les chiffres obtenus aprs exploitation des donnes de lenqute.

-5-

La taille thorique de lchantillon pour une prcision de 5% et un intervalle de confiance de 95% est de 13 500. Cependant, 14 282 femmes enceintes ont pu tre recrutes au cours des 2 mois denqute dans les 343 sites tirs au cours de lchantillonnage. Prs de 79% des femmes enqutes vivent en milieu rural, et le reste en milieu urbain. Leur ge moyen et ge mdian sont respectivement de 25,00 6,85 ans, et 24 ans. Leur gestit moyenne est de 3,3 2,4. Une femme sur cinq na pas t scolarise et parmi les femmes enqutes, 69% exercent dans lagriculture et llevage. Les femmes au foyer reprsentent 12,7%, la profession librale 7,6%, les employes dentreprise 2,2% et les sans profession 2,4%. Une baisse assez importante de la sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes a t note. Elle a t en effet estime 8,2% (IC95% : 7,7%-8,8%) par la dernire Enqute de Sroprvalence Nationale (ESN-2003). La prsente Enqute de Sroprvalence Nationale, effectue en 2008-2009, la value 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%). De mme, cette enqute a marque une diminution de la prvalence de linfection VIH par rapport celle de lESN 2003. Estime 0,20%, une prvalence obtenue aprs une revue des donnes de lESN 2003, la prsente enqute la value 0,06% (IC95% : 0,03% 0,12%)

-6-

I. INTRODUCTION
Madagascar a t toujours considr en termes de VIH/Sida comme tant parmi les rares pays faible niveau de prvalence dans la rgion de lOcan Indien ou mme dans le monde. Toutefois, les chiffres enregistrs la suite des diffrentes enqutes menes dune faon transversale ou ponctuelle ont montr que le nombre des personnes vivant avec le VIH na pas cess daugmenter depuis 1987, date laquelle les premiers individus infects par le VIH ont t identifis. Ds 1988, le Gouvernement a mis en place un programme national de lutte contre le sida pilot par le secteur de la sant. Un plan de lutte court terme (1988-1989), et deux plans de lutte moyen terme (1990-1995 et 1996-2000) ont t excuts. La dynamique du partenariat international et limplication des autres secteurs de dveloppement pour lintensification de la rponse lpidmie ont ncessit la mise en place au plus haut niveau de ltat (Primature) dune coordination nationale de la lutte multisectorielle contre le Sida (MINSANPFPS, 2001). Face lvolution rapide de lpidmie du VIH, les autorits malagasy, ont fait de la rponse au VIH/Sida, lune des priorits du programme de dveloppement et ont engag un processus de riposte sans prcdent en se conformant aux engagements internationaux. Ceci sest traduit par la formulation dun Plan Stratgique National (PSN) de lutte contre le VIH et le Sida et la mise en place dun cadre institutionnel pour assurer une mise en uvre efficace et coordonne. Les premires enqutes effectues dans le cadre de la surveillance pidmiologique de linfection VIH ont dbut en 1990 par le biais de sites sentinelles rigs dans chacune des 6 ex-Provinces, les groupes suivis tant les femmes enceintes, les patients IST, les travailleurs du sexe et les tuberculeux (1990 1995). Ce sont des enqutes anonymes et non corrles ralises chaque anne durant 2 mois pour chaque groupe cible. Ainsi, la sroprvalence du VIH obtenue chez les femmes enceintes partir des sites sentinelles est passe de 0% en 1990 0,21% en 2007. Chez les professionnelles du sexe, cette prvalence a vari de 0,0% 0,52%. Chez les patients IST, les taux de prvalence enregistrs ont t de 0,16% en 1990 et 0,28% en 20071. Toutefois, lexploitation de toutes ces donnes se heurte des difficults de comparabilit, dans le temps et sur le plan gographique. Ce qui rend alatoire toutes infrences ou hermneutiques sur le plan pidmiologique et, en particulier au sujet de la sroprvalence du VIH au sein de la population gnrale.

Rsultats de lenqute de surveillance biologique de la syphilis et de linfection par VIH , Prsidence de la Rpublique, Secrtariat Excutif MINSANPF, Programme IST/VIH/SIDA. Anne 2007.

-7-

Aussi, pour valuer la situation relle de linfection VIH Madagascar et avoir des donnes comparables sur la sroprvalence du VIH au sein de la population gnrale, il a t dcid deffectuer rgulirement une enqute nationale de sroprvalence du VIH/Sida et de la syphilis chez les femmes enceintes. Selon la premire enqute ralise en 2003, la sroprvalence nationale du VIH chez les femmes enceintes a t de 1,1% (IC95 : 0,91% 1,34%), et qui a t valu 0,20% aprs correction [1]. Une deuxime enqute du mme genre a t ralise en 2009 sous lgide de lInstitut National de Sant Publique et Communautaire (INSPC), et dont le prsent rapport rsume les rsultats.

1.1. Aperu sur la situation du VIH/Sida

Selon le Point sur lpidmie de Sida 07 2 un total de 33.2 millions3 (30.636.1 millions) de personnes vivaient avec le VIH en 2007. Ce chiffre comprend 15,4 millions de femmes et 2,5 millions denfants de moins de 15 ans. Cependant, depuis quelques annes, des

progrs prometteurs ont t enregistrs lchelle mondiale dans la lutte contre lpidmie du VIH/Sida, notamment un accs accru des programmes efficaces de traitement et de prvention. Par exemple, la prvalence du VIH chez les jeunes femmes enceintes de 15 24 ans vues en consultation prnatale, a diminu depuis 2000-2001 dans 11 pays parmi les 15 les plus touchs dans le monde (ONUSIDA, 2007). LAfrique subsaharienne continue dtre la rgion la plus gravement touche par la pandmie du VIH/Sida. Parmi les personnes infectes, plus de deux adultes sur trois (68%) et presque 90% des enfants vivent dans cette rgion. Plus de trois dcs sur quatre (76%) dus au Sida y surviennent (ONUSIDA, 2007). LAfrique Australe compte 35% de toutes les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et presque un tiers (32%) de toutes les nouvelles infections VIH et de tous les dcs dus au sida lchelle mondiale en 2007. La prvalence nationale du VIH chez les adultes t suprieure 15% dans huit pays4 en 2005. Mise part le Zimbabwe qui observe une baisse significative et le Mozambique qui montre une augmentation de la prvalence par rapport la priode de surveillance prcdente, les pidmies dune bonne partie du reste de la sous-rgion ont, soit atteignent un plateau, soit sen approchent significativement (ONUSIDA, 2007). Concernant les les de lOcan Indien, la prvalence globale de lpidmie de linfection VIH est encore faible dans lensemble. Elle est toutefois suprieure 5% dans un ou plusieurs groupes risque de plusieurs pays de la Commission de lOcan Indien ou la COI (Maurice et, vraisemblablement, Seychelles).

2 ONUSIDA; OMS 3 Soit 16% de moins que lestimation de 39,5 millions [34,7 millions-47,1 millions] publie en 2006 (ONUSIDA/OMS, 2006). La contribution la plus importante cette rduction est due leffort considrable visant estimer lpidmie de VIH en Inde, qui a entran une rvision majeure la baisse des estimations pour ce pays. Dautres rvisions des estimations, notamment en Afrique subsaharienne, ont aussi eu leur importance. Six pays (Angola, Inde, Kenya, Mozambique, Nigria et Zimbabwe) contribuent pour 70% la diffrence entre les estimations publies en 2006 et celles de 2007. Au Kenya et au Zimbabwe, il y a des signes croissants quune partie de cette diffrence est due une diminution du nombre de nouvelles infections elle-mme attribuable une diminution des comportements risque. 4 Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe

-8-

De plus, il existe dans tous ces pays de multiples facteurs de risque5 et de vulnrabilit non ngligeables (poches de pauvret, forte prvalence des infections sexuellement

transmissibles, consommation de drogue injectable, etc), qui crent des conditions favorables une explosion ventuelle de lpidmie. La plupart des pays de lOcan Indien ont dailleurs fait de la rponse au Sida une cause nationale et les programmes de prvention et de prise en charge ont t considrablement largis ces dernires annes, mobilisant tous les secteurs de la socit. A Madagascar, les premiers cas de linfection au VIH ont t enregistrs en 1987 et les deux premiers cas de Sida en 1988 (LNR, 1995). Aujourdhui, Madagascar figure parmi les pays faible prvalence. Pour suivre la tendance de lpidmie, des enqutes de surveillance de seconde gnration (biologique et comportementale) et des enqutes de sroprvalence nationale ont t effectues. Lensemble des rsultats ont montr, depuis lapparition de lpidmie, une prvalence

leve des IST, notamment la syphilis, avec toutefois une faible prvalence du VIH dont le taux est infrieur 2% dans les groupes considrs comme les plus vulnrables et infrieur 1% dans la population gnrale (MINSANPFPS, 2003).

1.2. Justification de lESN

Depuis les premires heures de linfection au VIH, un systme de surveillance sentinelle qui cible les femmes enceintes, est mis en place. Ce systme qui fournit la prvalence du VIH chez les femmes enceintes a permis de suivre les tendances de lpidmie. Cependant, il sest avr limit. Aussi, conscient du fait que cette surveillance dite de premire gnration na pas permis de suivre lvolution de lpidmie une plus grande chelle, les partenaires au dveloppement et lOMS ont dvelopp le protocole de surveillance de seconde gnration. Celle-ci prsente en effet comme valeur ajoute, le fait de pouvoir combiner la surveillance biologique la surveillance comportementale tout en ciblant plusieurs groupes parmi les plus exposs au risque. Ainsi, lESN a t effectue de manire complmentaire et, pour Madagascar, la premire en son genre a t ralise en 2003. La ralisation de lESN 2009 se justifie ainsi par la ncessit dobtenir des donnes sur les tendances des sroprvalences du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes pour une extrapolation la population gnrale. Un consensus international saccorde en effet dire que les femmes enceintes constituent la population dtude la plus reprsentative de la population gnrale sexuellement active (Fylkesnes et al.1998; ONUSIDA/OMS, 2000). Les femmes enceintes sont relativement faciles inclure dans une tude partir des services de sant maternelle et infantile (SMI), fortement rpandus sur tout le territoire (CSB1, CSB2).

5 Lexposition du matriel non strile dinjection de drogues constitue le principal facteur de risque dinfection VIH dans lpidmie de Maurice, o trois quarts environ des infections VIH diagnostiques dans les six premiers mois de 2004 staient produites parmi des consommateurs de drogues injectables (ONUSIDA, 2007)

-9-

1.3. Objectifs de lESN

2.8.1. Objectif gnral Gnralement, lenqute vise obtenir des donnes fiables sur la sroprvalence de linfection VIH et la syphilis au niveau national chez les femmes enceintes. Ces donnes serviront une planification idoine des interventions dvelopper pour contenir la propagation du VIH. De telles donnes pourront tre galement utilises pour apprcier limpact cumul des diffrents projets de rponses multisectorielles mis en uvre afin de maintenir le faible niveau de lpidmie dj enregistr dans le pays. LESN doit aussi fournir des donnes pour une mesure comparative qui devrait aboutir lvaluation des tendances de la sroprvalence de linfection VIH et celle de la syphilis Madagascar chez les femmes enceintes frquentant les centres de sant pratiquant des Consultations Prnatales (CPN). 2.8.2. Objectifs spcifiques Plus spcifiquement, cette enqute sest fixe comme objectifs de : (1) Avoir des donnes fiables relatives la sroprvalence de linfection par le VIH et la syphilis au niveau national chez les femmes enceintes. Ces donnes serviront fournir des informations pidmiologiques sur lpidmie de VIH et complter les bases de donnes pour suivre intervalles rguliers les tendances de la prvalence du VIH et de la syphilis. (2) Servir de base la conception dun outil de plaidoyer pour obtenir et renforcer lengagement des dcideurs politiques au niveau national et rgional, les partenaires au dveloppement, les travailleurs des services socio-sanitaires et les acteurs de terrain dans le programme multisectoriel de lutte contre le VIH/Sida.

1.4. Organisation de lenqute

Le droulement de lESN peut tre schmatis comme suit :
PRE ENQUETE
Team building Microplanification Formation

Canevas Questionnaires POS

Matriels et ractifs

Itinraire et logistiques

Enquteurs Superviseurs

PER ENQUETE

COLLECTE DES DONNEES AU NIVEAU DES CSB

SUPERVISION
Questionnaires remplis cods
Prlvement

Hebdomadaire
SSD REGION

Mensuel

POST-ENQUTE

CONTRLE DE QUALITE ANVERS

REDACTION DE RAPPORT

LABORATOIRE CENTRAL

Mensuel
SAISIE DES DONNEES

ANALYSE DES DONNEES

Fig. N I: Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la syphilis. - 10 -

II. METHODOLOGIE 2.1. Type dtude

Il sagit dune enqute biologique anonyme et non corrle de linfection VIH respectant le protocole recommand par lOrganisation Mondiale de la Sant6. Cette mthode permet daboutir une estimation plus exacte de la sroprvalence de linfection VIH et aussi viter les biais de participation7. Le dpistage de la syphilis est par contre corrl, afin que les femmes sropositives puissent bnficier dune prise en charge avec leurs partenaires. Cest une enqute transversale effectue au niveau national au cours de laquelle 343 formations sanitaires ont t tires au hasard sur la base d'une liste des centres de sant ayant des activits de CPN. Laccessibilit et le taux de frquentation des centres de sant ont t pris en considration lors du tirage dans le but de pouvoir recruter le nombre ncessaire de femmes enceintes que requiert lenqute. Ainsi, sont exclus de ltude, les centres de sant non fonctionnels ou ceux ayant un effectif de consultations prnatales infrieur 20 par mois. De cette manire, lenqute a t mene, de faon pouvoir prlever au cours des sances de consultations prnatales sur une priode de 2 mois, les 40 femmes enceintes ncessaires, comme quota attribu chaque formation sanitaire tire.

2.2. Population cible

La population concerne a t constitue par les femmes enceintes des 22 rgions frquentant les centres de sant de base (CSB) publics ou lchantillonnage, ou y effectuant leurs consultations prnatales. Critres dinclusion et dexclusion Toutes femmes enceintes, ges de 15 49 ans, vues en consultations prnatales durant la priode de lenqute dans les formations sanitaires tires, sont incluses dans lchantillon. Les femmes enceintes, ayant dj particip lenqute lors dune consultation prnatale antrieure, ne sont pas retenues pour une deuxime fois. privs tirs lors de

2.3. Taille de lchantillon

Cest une tude couverture nationale incluant, comme il a t mentionn ci-dessus, les 22 rgions. La taille de lchantillon est fonction : de la prvalence du VIH chez les femmes enceintes Madagascar estime 0,21% (Source : ESB 2007) ; du degr de prcision fix 0,1%.

6
7

World Health Organization, 1989. Chine, 1990.

- 11 -

Aussi, en prenant un risque derreur de premier degr = 5%, un effet de grappe de 1,5 et un taux de refus estim 5%, la formule suivante a t utilise :

e =

p.q/n

o :

e = 0,1% (prcision voulue), = 1, 96 (cart type correspondant un risque derreur de premier degr = 5%), p = 0,21% (prvalence estime de linfection VIH chez les femmes enceintes, q= 1p La formule n = ( / e) x pq x 1,5 x 1,05 donne la taille de lchantillon de la prsente tude qui est gale 12 670. Au total, en tenant compte dune attrition de 5 % lie aux difficults logistiques et de laboratoires, la taille finale de lchantillon est fixe au moins 13 500 femmes enceintes. En regroupant ces derniers dans 327 grappes, chaque grappe tant constitue de 40 femmes enceintes, le nombre de centres de sant tirer, est de 343 (Cf. liste en Annexe).

2.4. Procdures dchantillonnage

A partir des donnes exhaustives fournies par les services du Ministre de la Sant, une liste de toutes les formations sanitaires ayant des activits de CPN a t tablie. Pour chacune de ces formations, ont t dtermins : (i) la population desservie par la formation sanitaire, (ii) et le nombre moyen mensuel de femmes enceintes qui consultent chaque centre. Ainsi, les centres de sant ayant moins de 20 femmes enceintes par mois en CPN ont t enlevs de la liste dchantillonnage. Un chantillonnage alatoire en grappe un degr a t effectu pour choisir les formations sanitaires impliquer dans lenqute. Ainsi, un lot de 40 femmes enceintes a t recrut dans chaque formation sanitaire tir durant les 2 mois denqute au fur et mesure de leur prsentation la CPN. Selon les possibilits de chaque formation sanitaire, le recrutement est fait en continu et obligatoirement pour chaque journe de prlvement pendant la dure totale de la consultation prnatale. Pour la dernire journe de recrutement, mme si le quota est atteint, le recrutement doit tre continu pour l'ensemble des femmes enceintes restantes.

- 12 -

Variables collectes
Les donnes sociodmographiques ont du permettre de calibrer les caractristiques des femmes enceintes recrutes avec celles de la population gnrale. Les informations essentielles ci-aprs ont t collectes: Pour le profil sociodmographique : ge, lieu et dure de rsidence, niveau dinstruction, statut matrimonial, profession, enfant charge; Pour les antcdents gynco-obsttricaux : nombre denfants vivants, nombre denfants dcds, nombre denfants ns vivants, nombre de morts ns, nombre davortement, et les antcdents dIST; Pour les rsultats du test de dpistage : VIH et syphilis ; Pour le profil comportemental : automdication, rapports extraconjugaux.

Le questionnaire concernant le profil sociodmographique a t volontairement limit, afin de prserver l'anonymat des femmes impliques dans lenqute.

2.5. Techniques de collecte des donnes

Des superviseurs et coordonnateurs ont t au pralable forms sur lorganisation de lenqute, les objectifs, la mthodologie et le remplissage des questionnaires. Les intervenants (enquteurs, prleveurs) des diffrents niveaux ont bnfici dune formation qui a permis de transmettre les capacits techniques requises pour la mise en uvre de ltude (entretien, prlvement, remplissage des outils de gestion, collecte et acheminement des sera). Un questionnaire standardis et pr-test a t administr chaque femme enceinte recrute. Le recrutement a t fait de la manire suivante au niveau de chaque formation sanitaire tire au sort : Le prestataire, habituellement charg de faire la CPN, accueille la femme enceinte, lui explique le but de lenqute, demande son consentement et si elle accepte, colle un numro sur une fiche anonyme denqute et sur le registre de consultation prnatale. Il lui administre le questionnaire aprs avoir fait un examen clinique pour la recherche de la syphilis. Le prestataire convie ensuite la femme faire un examen biologique pour la recherche de cette affection, comme dans toute consultation prnatale. Le laborantin, quant lui, effectue un prlvement de 10 cc de sang total sur tube vacutainer, colle sur ce tube une tiquette portant le mme numro anonyme que celui du questionnaire et du registre de consultation prnatale. La dcantation du sang total doit aboutir au remplissage de 3 aliquots dont un pour le test rapide SD BIOLINE Syphilis et les deux autres pour le laboratoire central. Ces aliquots sont tiquets avec le mme numro susmentionn avant dtre stocks dans le conglateur, - 20C ou dans le rfrigrateur 4C pendant 5 jours.
- 13 -

Les outils de collecte de donnes comprennent les supports de collecte des informations, les matriels de prlvements et leur transport, lquipement et les ractifs de laboratoire. Leurs contenus exacts sont dtaills en annexe et dans le manuel de formation des enquteurs et laborantins.

2.6. Analyse et gestion des donnes

Les questionnaires remplis ont t relus et corrigs manuellement par les superviseurs de lenqute. La validit des questionnaires a t vrifie par la recherche de la compatibilit des rponses aux questions qui ont t conues de manire avoir entre elles des liens logiques. Entirement complts, les questionnaires sont introduits par double saisie sur micro-ordinateur grce au logiciel Epi-Info version 3.5.1 (CDC) avec la mise en place dun programme automatique de contrle de qualit de la saisie. Un nettoyage complet a t ensuite opr par la procdure de validation de la double saisie, du tri plat et du contrle de cohrence logique des questions. La prvalence de linfection VIH et de la syphilis ont t calcule selon les rsultats obtenus lissue de lexploitation des donnes. Chaque mesure de prvalence a t propose avec un intervalle de confiance 95%. Une analyse uni varie a t conduite pour identifier les facteurs associs la syphilis et/ou linfection VIH. Ceux associs la syphilis et/ou au VIH un seuil de signification statistique fix 25% dans lanalyse uni varie ont t intgrs dans un modle logistique danalyse multi varie conditionnelle au facteur dappariement pour identifier les facteurs de risque de la syphilis et/ou de linfection VIH en population gnrale Madagascar. Lanalyse statistique a t effectue avec Epi-Info version 3.5.1. Les tests de Chi2, de Student, et lanalyse de variance ont t utiliss pour comparer les proportions, les moyennes et les mdianes. Lindpendance des variables qui ont t retenues comme facteurs de risque dIST et/ou dinfection VIH, a t value par le test de Wald, et le seuil de signification statistique a t fix 5%.

2.7. Dpistage de la syphilis et du VIH

2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis Au niveau des sites de recrutement : Un test rapide SD Bioline Syphilis 3.0 (Standard Diagnostics, Core) a t utilis au niveau des sites de recrutement pour le diagnostic de la syphilis. Tous les cas positifs diagnostiqus sont traits la benzanthine pnicilline et lrythromycine en cas dallergie la betalactamine. Ce test a t utilis uniquement pour le dpistage de la syphilis, mais les rsultats obtenus avec le bioline ne sont pas utiliss pour lvaluation de la prvalence de la syphilis dans cette enqute.
- 14 -

Au niveau du Laboratoire central : Tous les sera sont tests au Laboratoire central pour le diagnostic de la syphilis active. Deux sries de tests ont t utilises, allant dun test plus sensible un test plus spcifique. Le premier test le plus sensible utilis est le RPR Newmarket (Newmaket New Labs, UK) . Les cas positifs au test RPR ont t tests au TPHA Newmarket (Newmaket New Labs, UK). Un cas est notifi positif, si le srum test est positif la fois au test RPR et au test TPHA. 2.8.2. Technique de dpistage du VIH Les anticorps anti VIH ont t recherchs en utilisant les tests ELISA, GENSCREEN HIV 1/2 version 2 (Bio-Rad, France) et VIRONOSTIKA Uni-form II PLUS O (Biomrieux, Holland). Si les 2 tests sont ngatifs : le cas est notifi NEGATIF. Si les 2 tests sont positifs : le cas est notifi POSITIF. Si lun des 2 seulement est positif : le cas est notifi DISCORDANT. Les cas discordants ont t tests pour confirmation par Western blot HIV BLOT 2.2 (MP Diagnostics, Singapore) Si le rsultat du Western blot est positif : le cas est notifi POSITIF. Si le rsultat de Western blot est ngatif : le cas est NEGATIF Si le rsultat de Western blot est indtermin : le cas est NEGATIF Pour le VIH, un contrle de qualit externe a t effectu lInstitut de Mdecine Tropicale dAnvers pour tous les cas positifs et les 1/20 des cas ngatifs. 2.8.3. Acheminement des outils de collecte Tous les sera collects au niveau des sites denqute ont t recueillis de faon hebdomadaire par un responsable pralablement dsign par le SSD. Une moto a t mise la disposition de ce dernier avec une glacire quipe daccumulateurs. A chaque fin du mois, les sra stocks au niveau des districts ont t achemins vers les rgions sanitaires par le mme responsable, rcuprs ensuite par les superviseurs centraux chaque fin du mois, pour tre achemins vers le laboratoire central. 2.8.4. Contrle de qualit Tous les sra positifs au VIH et la Syphilis, ainsi que les 1/20 des ngatifs au VIH ont t envoys au laboratoire de lInstitut de Mdecine Tropicale dAnvers/Belgique (IMT) pour le Contrle de Qualit Externe.

2.8. Considrations thiques

Laval du Comit National dEthique de Madagascar, ainsi qu'une autorisation administrative dlivre par le Ministre charg de la sant publique ont permis de mobiliser lensemble du systme de sant et faciliter la ralisation de lenqute.
- 15 -

Le consentement clair des femmes enceintes recrutes pour lenqute a t un pralable obligatoire avant le remplissage du questionnaire. Le refus de participer lenqute ne doit pas constituer un obstacle au droulement normal de la CPN et autres soins requis pour la femme concerne. Le rsultat du test VIH est rest de facto confidentiel car le dpistage effectu a t anonyme et non corrl. Ainsi, les personnes dsireuses de connatre leur statut srologique VIH ont t invites et mme encourages se prsenter dans dautres formations sanitaires disposant dun CTV. Le traitement de la syphilis a t gratuit pour les sujets ayant particip ltude, ainsi que leurs partenaires. Par ailleurs, toutes les dispositions ont t prises afin de garantir la scurit des personnes impliques dans lenqute et aussi celle des prestataires de service en ce qui concerne les risques de transmission parentrale du VIH.

2.9. Limites de lenqute

Sont reconnues comme tant des limites de ltude, les points ci-aprs :

Ltendue des classes dge retenue qui exclue les femmes enceintes ges de moins de 15 ans, car en milieu rural, les femmes sont plus prcoces en termes de sexualit et nombreuses sont les grossesses enregistres pour ce groupe dges. Les femmes de cette tranche dges constituent en outre un groupe risque non ngligeable dans la propagation de linfection VIH et de la syphilis.

La taille de lchantillon qui a t calcule sur la base dune estimation de la prvalence de linfection VIH 0,21%, un chiffre de lEnqute de Surveillance Biologique (ESB) calcul partir des donnes collectes sur 46 sites sentinelles de surveillance slectionns par choix raisonn8.

La liste des formations sanitaires qui a permis le tirage des centres de sant impliquer dans lenqute, ne comporte pas ceux ayant moins de 20 femmes enceintes par mois9. Cette mesure limine demble de lchantillonnage, les populations desservies par ces centres. Il sagit toutefois dune mesure commune lensemble des ESN afin dviter les attritions vitables sur le nombre des femmes recruter10.

Rsultats de lenqute de surveillance biologique de la syphilis et de linfection par VIH , Prsidence de la Rpublique, Secrtariat Excutif MINSANPF, Programme IST/VIH/SIDA. Anne 2007. 9 5% de la totalit des centres de sant fonctionnels. 10 Cf. Surveillance sentinelle du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes au Sngal Anne 2007.

- 16 -

III. RESULTATS
Un total de 14282 femmes enceintes a pu tre recrut et interview durant les 2 mois denqute sur les 343 sites chantillonns. Soit 782 femmes enceintes en plus par rapport ce qui a t prvu dans le calcul de la taille de lchantillon (13500 femmes enceintes). Une augmentation qui permet de combler les attritions ou refus ventuels, et amliorer les prcisions dans lexploitation des donnes. Plus de 79 % des femmes vivent dans des communes rurales et le reste en milieu urbain. Un peu moins de la moiti (48,5%) est domicili plus de 5km dune formation sanitaire. Lensemble des 14 282 femmes a t soumis aux tests VIH et syphilis selon les directives du protocole dtude. La proportion des refus enregistre durant cette enqute est estime 1%. Le tableau N1 rsume la rpartition selon les 22 rgions des 14 282 femmes enceintes retenues et dont les informations ont fait lobjet dune exploitation. Tableau 1 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions. ESN 2008-2009 M/car.
REGIONS Alaotra mangoro Amoron'i mania Analamanga Analanjirofo Androy Anosy Atsimo andrefana Atsimo atsinanana Atsinanana Betsiboka Boeni Bongolava Diana Haute matsiatra Ihorombe Itasy Melaky Menabe Sava Sofia Vakinakaratra Vatovavy fitovinany TOTAL Nombre de CSB tirs 17 14 47 17 9 9 22 14 24 4 11 6 9 23 4 12 7 8 15 19 30 22 343 Femmes recrutes Effectif 787 503 1992 706 281 472 870 550 961 176 550 252 311 853 162 541 193 388 601 738 1556 839 14 282 % 5,5 3,5 13,9 4,9 2,0 3,3 6,1 3,9 6,7 1,2 3,9 1,8 2,2 6,0 1,1 3,8 1,4 2,7 4,2 5,2 10,9 5,9 100,0

3.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes

3.1.1. Age des femmes Lge moyen et lge mdian des femmes recrutes sont respectivement de 25,00 6,85 ans, et de 24 ans. A noter que 186 femmes ne connaissent pas leur ge, soit 1,3% du total des femmes recrutes. Les femmes ges de moins de 20 ans reprsentent le quart de leffectif (Cf. figure I).
- 17 -

Figure II : Rpartition des femmes selon le groupe dge. ESN 2008-2009 M/car (n=14 097)

3.1.2. Statut matrimonial Le concept de mariage retenu au cours de la prsente enqute sapplique toutes les formes de mariage, quelles soient civiles ou traditionnelles, ou des unions libres avec un partenaire stable. Les rsultats de lenqute ont montr que prs de 9 femmes sur 10 sont maries ou en union libre (Cf. figure III).

Figure III : Proportion de femmes maries. ESN 2008-2009 M/car (n=14 102)

3.1.3. Niveau dinstruction Des donnes ont t collectes sur la scolarisation des femmes enceintes recrutes et, le niveau dinstruction atteint au moment de lenqute par celles qui ont pu aller lcole. Quatre niveaux dinstruction ont t retenus : le niveau primaire (EPP), le secondaire du 1er
- 18 -

cycle (CEG), le secondaire du 2nd cycle (Lyce) et le suprieur (universitaire). Ainsi, les rsultats de lenqute ont montr que prs dune femme sur cinq na pas t scolarise et, les femmes scolarises reprsentent 78,1% de lchantillon. Parmi les femmes scolarises, 66% ont arrt au niveau primaire (Cf. figure IV).

Figure IV : Rpartition des femmes selon leur scolarisation. ESN 2008-2009 M/car (n=14 260).

3.1.4.

Profession

Les professions les plus souvent mentionnes se rapportent lagriculture et llevage (69% des femmes interviewes), la profession librale (7,6%) et les employs dentreprise (2,2%). Les femmes au foyer reprsentent 12,7% des femmes enqutes et celles des sans profession 2,4%. Tableau 2 : Rpartition des femmes selon la profession Profession Agricultrice/Eleveuse Mnagre Profession librale Sans profession Employe d'entreprise Commerante Fonctionnaire Gens de maison Etudiante/lve Autres Ensemble Effectif 9 838 1 806 1 085 348 316 207 158 111 73 340 14 282 % 68,9 12,6 7,6 2,4 2,2 1,4 1,1 0,8 0,5 2,4 100,0

3.2. Antcdents gynco-obsttricaux et caractristiques comportementales

3.2.1. Fcondit

- 19 -

La gestit moyenne par femme est de 3,3 2,4 grossesses, avec un maximum de 19 et une mdiane 3. Ce nombre moyen de grossesses est fortement corrl avec la scolarisation et il est inversement proportionnel au niveau dinstruction (Tableau 3). Les grands multipares (plus de 5 grossesses) reprsentent 17,1% (2444/14282), soit une femme sur six.

Tableau 3. Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation Caractristiques Primaire Secondaire 1er cycle Secondaire 2d cycle Suprieur Ensemble
N.B. * ET = Ecart type.

Moyenne 3,5 2,8 2,2 2,0 3,3

Gestit ET * 2,4 2,1 1,5 1,1 2,4

Mdiane 3,0 2,0 2,0 2,0 3,0

p <10-6

3.2.2. Frquence des avortements11 et des morts la naissance Parmi les femmes multi gestes (n = 10434), 22,5 % (2344) ont eu au moins 1 avortement et 12,1% (1260) ont eu des enfants mort-ns. La frquence des avortements est significativement plus leve en milieu urbain quen milieu rural (27,1% vs 21,3%). Tableau 4 : Pourcentage de femmes ayant des avortements selon le lieu de rsidence Lieu de rsidence Rural Urbain ENSEMBLE Avortements % Effectif 21,3 1 774 27,1 568 22,5 2 342 Total 8 323 2 096 10 419 p <10-6

Note : Le lieu de rsidence na pas t prcis pour 15 femmes.

Par contre, le pourcentage des femmes ayant eu des enfants mort-ns ne prsente aucune diffrence statistiquement significative pour les deux milieux : 11,7% en milieu urbain et 12,2% en milieu rural (Tableau 5). Tableau 5 : Pourcentage de femmes ayant eu des enfants mort-ns selon le lieu de rsidence. Lieu de rsidence Rural Urbain ENSEMBLE Mort-ns Effectif 1012 246 1258 Total 8 323 2 096 10 419 p NS

% 12,2 11,7 12,1

Note : Le lieu de rsidence na pas t prcis pour 15 femmes.

11

Les informations demandes dans le questionnaire sur les avortements concernent les spontans et/ou provoqus, sans aucune distinction.

- 20 -

3.2.3. Antcdents dulcrations gnitales. Huit cent quatre vingt deux femmes, soit environ 6,2% du total, ont dclar avoir eu des pisodes dulcrations gnitales au cours des 12 derniers mois prcdant lenqute. Il faut noter quon na eu aucun renseignement relatif ces antcdents pour 81 femmes.

Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales selon le lieu de rsidence Lieu de rsidence Rural Urbain ENSEMBLE Antcdents dulcration gnitale % Effectif 6,4 718 5,4 164 6,2 882 TOTAL 11 145 3 034 14 179 p 0,036

La proportion des femmes ayant eu des antcdents dulcrations gnitales est significativement plus leve (p = 0,036) en milieu rural quen milieu urbain (6,4% vs 5,4%).

3.2.4. Les paramtres comportementaux a. Comportement vis--vis des coulements ou ulcrations gnitales

Parmi les femmes qui ont dclar avoir eu des antcdents dulcrations ou coulements gnitaux (n = 882), un peu moins dune femme sur trois a affirm navoir eu recours aucun traitement, 11,7% se traitent avec des mdicaments traditionnels, et 12,2% adoptent lautomdication. Seules 46,7 % des femmes ont consult des agents de sant (mdecins ou sages-femmes ; Cf. figure V).

- 21 -

Figures V : Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement. ESN 2008-2009 M/car. Selon le lieu de rsidence, la proportion des femmes qui ont eu recours aux agents de sant est significativement plus leve en milieu urbain quen milieu rural (54,3% vs 45,0% ; p=0,032) (Tableau 7). Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant un antcdent dcoulements ou ulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention un personnel de sant selon le lieu de rsidence. Lieu de rsidence Urbain Rural ENSEMBLE b. Femmes ayant consult un personnel de sant Effectif % 89 54,3 323 45,0 412 46,7 Total de femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales 164 718 882 p 0,032

Les comportements sexuels risque

Multi partenariat sexuel A la question de savoir si les femmes ont eu un partenaire sexuel inhabituel au cours des 12 derniers mois, 6,1% nont pas voulu rpondre la question et 7% des femmes (980/13415) ont dclar avoir eu des rapports sexuels avec des partenaires inhabituels (Cf. tableau 8). La moyenne dge de celles qui ont des partenaires sexuels inhabituels est significativement moindre par rapport aux femmes se dclarant fidles (24,6 ans vs 26,0; p<10-6).

- 22 -

Par ailleurs, le pourcentage des femmes scolarises qui ont eu des partenaires sexuels inhabituels, diminue mesure que le niveau d'tudes augmente, allant de prs de 8% chez les femmes de niveau primaire un peu moins de 5% chez les universitaires (Cf. tableau 8). Tableau 8 : Multi partenariat sexuel selon le niveau dinstruction Femmes ayant eu des partenaires sexuels inhabituels Effectif % 536 7,70 186 6,97 30 4,89 8 4,82 760 7,30

Niveau dtude Primaire Secondaire I Secondaire II Suprieur TOTAL

Total 6958 2670 613 166 10407

0,03

Taux dutilisation des prservatifs Parmi les femmes qui ont eu un/des partenaires inhabituels durant les 12 derniers mois, seules 6,6 % ont affirm avoir utilis de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec ce genre de partenaire (Cf. graphique VI).

- 23 -

Figure VI : Taux d'utilisation de prservatifs ESN 2008-2009 Madagascar.

3.3. Prvalence du VIH et de la syphilis

3.3.1. Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques

Compte tenu des rsultats du contrle de qualit externe effectu par lInstitut de Mdecine Tropicale de Anvers/Belgique, 9 femmes enceintes sur 14 282 incluses dans ltude ont t confirmes sropositives par les tests de recherche danticorps anti-VIH, soit une sroprvalence globale de 0,06% (IC95% : 0,03% - 0,12%).

- 24 -

Tableau 9 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives. ESN 2008-2009 Madagascar Variables Effectif VIH + % Positifs IC 95% p

Lieu dhabitation Rural 11 198 6 0,05 0,02 - 0,12 0,41* Urbain 3 061 3 0,10 0,03 - 0,29 Profession Agriculture/Elevage 9 838 6 0,06 0,03 - 0,13 Mnagre 1 806 1 0,06 0,01 - 0,31 Profession librale 1 085 1 0,09 0,02 - 0,52 Sans profession 348 0 0,00 0,00 - 1,05 0,06* Employe d'entreprise 316 0 0,00 0,00 - 1,16 Autres 571 0 0,00 0,00 - 0,64 Commerante 207 0 0,00 0,00 - 1,76 Gens de maison 111 1 0,90 0,02 - 4,92 Statut matrimonial Maries 12391 8 0,06 0,03 0,13 Non maries 1551 1 0,06 0,01 0,36 0,89* Non prcis 340 0 0,00 0,00 1,08 Groupes dge <20 ans 3543 2 0,06 0,02 0,21 20-24 ans 3978 3 0,08 0,03 0,22 25-29 ans 2976 2 0,07 0,02 0,24 0,99* 30-34 ans 1917 1 0,05 0,01 0,29 35-39 ans 1205 1 0,08 0,01 0,47 40 ans et plus 457 0 0,00 0,00 0,80 Niveau dinstruction atteint Non scolarises 3122 1 0,03 0,01 0,18 Primaire 7365 6 0,08 0,04 0,18 Secondaire 1er cycle 2924 2 0,07 0,02 0,25 0,84* Secondaire 2d cycle 684 0 0,00 0,00 0,42 Suprieur 177 0 0,00 0,00 3,10 Antcdents d'ulcrations gnitales** Oui 882 3 0,34 0,12 1,00 0,01 Non 13319 6 0,05 0,02 0,10 Partenaires sexuels inhabituels au cours des 12 derniers mois Oui 980 3 0,31 0,10 0,90 0,006 Non 12435 6 0,05 0,02 0,11 Pas de rponse 864 0 0,00 0,00 0,42 Note: (*)= Non significatif (**)= 45 femmes ne savaient pas si elles ont eu des antcdents dulcrations gnitales ou non.

Selon les rsultats de lenqute rsums dans le tableau 9, la sroprvalence du VIH est deux fois plus importante en milieu urbain quen milieu rural (0,10% vs 0,05%), mais cette diffrence nest pas significative. Linfection par VIH affecte surtout les gens de maison, les femmes de profession librale, les agricultrices/leveuses, et les femmes au foyer. Cette prdominance de linfection selon la profession nest pas statistiquement significative. Il ny a aucune corrlation significative entre linfection par VIH et la situation matrimoniale. Il en est de mme en ce qui concerne la scolarisation et lge. Par contre, les femmes ayant eu des antcdents dulcrations gnitales ont une proportion significativement plus importante de VIH-positives par rapport celles qui nen ont pas eu (0,34% vs 0,05%). De mme, la sroprvalence du VIH est significativement plus leve chez les femmes ayant eu des partenaires sexuels inhabituels que chez celles qui nen ont pas eu (0,31% vs 0,05%).
- 25 -

3.3.2. Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques Sur le total des 14 282 femmes recrutes dans ltude, 692 ont t confirmes sropositives par les tests RPR et TPHA, soit une sroprvalence globale de 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%). Tableau 10 : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives. ESN 2008-2009 M/car
Variables Effectif Syphilis + % Positifs IC 95% P

Lieu dhabitation Rural 11 198 557 5,0 Urbain 3 061 135 4,4 Profession Agriculture/Elevage 9 838 496 5,0 Mnagre 1 806 93 5,1 Profession librale 1 085 46 4,2 Sans profession 348 18 5,2 Employe d'entreprise 316 5 1,6 Commerante 207 11 5,3 Gens de maison 111 2 1,8 Autres 571 21 3,7 Statut matrimonial Maries 12391 583 4,7 Non maries 1551 94 6,1 Non prcis 340 15 4,4 Groupes dge <20 ans 3543 149 4,2 20-24 ans 3978 159 4,0 25-29 ans 2976 141 4,7 30-34 ans 1917 122 6,4 35-39 ans 1205 72 6,0 40 ans et plus 457 35 7,7 Niveau dinstruction atteint Non scolarises 3122 211 6,8 Primaire 7365 361 4,9 Secondaire 1er cycle 2924 110 3,8 Secondaire 2d cycle 684 9 1,3 Suprieur 177 0 0,0 Antcdents d'ulcrations gnitales Oui 882 75 8,5 Non 13319 613 4,6 Ne sait pas 45 2 4,4 Partenaires sexuels inhabituels au cours des 12 derniers mois Oui 980 49 5,0 Non 12435 605 4,9 Pas de rponse 864 38 4,4

4,6 - 5,4 3,7 5,2 4,6 5,5 4,2 6,3 3,1 5,6 3,1 8,0 0,5 3,6 2,7 9,3 0,2 6,4 2,3 5,6 4,3 5,1 4,9 7,4 2,5 7,2 3,6 4,9 3,4 4,6 4,0 5,6 5,3 7,5 4,7 7,5 5,4 10,5 5,9 7,7 4,4 5,4 3,1 4,5 0,6 2,5 0,0 2,1 6,7 10,5 4,2 5,0 0,5 15,1 3,7 6,6 4,5 5,2 3,1 6,0

NS

0,06*

0,06*

<10-4

<10-8

<10-5

NS

* NS : Non significatif La syphilis touche plus les femmes clibataires (prvalence de 6%) que les femmes maries (4,7%). Les antcdents dulcrations gnitales et la scolarisation sont associs significativement la syphilis. En effet, la sroprvalence de la syphilis est inversement proportionnelle au niveau dtudes, et ceci de faon trs significative (p<10-8). Par contre, le fait davoir des partenaires sexuels extraconjugaux na pas dinfluence sur la sroprvalence de la syphilis.

- 26 -

Tableau 11 : Pourcentage de femmes atteintes de syphilis selon les 22 rgions. ESN 2008-2009 M/car.
Rgions Alaotra Mangoro Amoron'i Mania Analamanga Analanjirofo Androy Anosy Atsimo Andrefana Atsimo Atsinanana Atsinanana Betsiboka Boeny Bongolava Diana Haute Matsiatra Ihorombe Itasy Melaky Menabe Sava Sofia Vakinakaratra Vatovavy Fitovinany TOTAL Effectif des femmes recrutes 787 503 1992 706 281 472 870 550 961 176 550 252 311 853 162 541 193 388 601 738 1556 839 14 282 50 8 57 80 26 25 75 6 128 3 31 5 15 19 7 3 16 12 43 31 38 14 692 Femmes atteintes de syphilis N % 6,4 1,6 2,9 11,3 9,3 5,3 8,6 1,1 13,3 1,7 5,6 2,0 4,8 2,2 4,3 0,6 8,3 3,1 7,2 4,2 2,4 1,7 4,8 IC 95% 4,8 8,3 0,7 3,2 2,2 3,7 9,1 14,0 6,1 13,3 3,5 7,8 6,9 - 10,7 0,4 2,5 11,3 15,7 0,4 4,9 3,9 8,0 0,6 4,6 2,8 8,0 1,4 3,5 1,8 8,7 0,1 1,8 4,8 13,1 1,7 5,5 5,3 9,6 2,9 6,0 1,8 3,4 1,0 2,9 [4,5 5,2]

Les prvalences par rgion de la syphilis sont affiches dans le tableau N 11. Elles sont prsentes titre indicatif conformment aux recommandations de quelques partenaires techniques, car lchantillonnage dfini dans le protocole ne permet de procder de telle faon. En effet, ce dernier a t effectu au niveau national, en une seule tape, cest--dire en seul degr, mettant de ct les autres strates constitues par les rgions ou dautres subdivisions administratives. Dans tous les cas, les rgions comme celles dAtsinanana (13,3%), Analanjirofo (11,3%), Androy (9,3%), Atsimo Andrefana (8,6%) et Melaky (08%) sont les plus touches par cette affection. Elle intresse galement les autres rgions telles que la Sava (7,2%) et Alaotra Mangoro (6,4%), mais avec des taux de prvalence peu levs. Dautres sont par contre relativement indemnes avec des taux assez minimes comme rgion de lItasy (0,6%), Atsimo Atsinana (1,1%) et Amoroni Mania (1,6%).
- 27 -

3.3.3 Corrlation entre la syphilis et le VIH Tableau 12 : Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez les femmes enceintes. ESN 2008-2009 M/car Test Syphilis Positif Ngatif Total
Note: (*)= Non significatif

Effectif 692 13 590 14 282

VIH+ N 0 9 9 % 0,00 0,07 0,06

p 0,64*

Selon le tableau 12, la proportion de femmes infectes par le VIH est paradoxalement nulle chez les femmes atteintes de la syphilis alors quelle est de 0,07% chez celles qui en sont indemnes. Cependant, cette diffrence de sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis nest pas statistiquement significative.

- 28 -

DISCUSSIONS ET ACTIONS JUGEES PRIORITAIRES

Lchantillon a t tir sur une base nationale. Aussi, les rsultats des sroprvalences sontils rapports au niveau national. Le nombre de femmes recrutes est proportionnel au taux de frquentation en CPN par rgion.

4.1. Profil sociodmographique de lchantillon

Les femmes recrutes sont relativement jeunes par rapport celles de lESN 2003 et autres tudes Africaines. Les groupes dge entre 20-24 ans sont reprsents de faon importante. La grande majorit de notre population dtude est marie. La socit malgache tolre difficilement les femmes ayant des enfants mais qui ne sont pas maries. La non scolarisation des femmes reste encore leve Madagascar. Elle est assez importante dans les rgions conomiquement faibles, mais cette non scolarisation est cependant moins marque dans les chefs lieux des rgions et les rgions correspondant aux chefs lieux des 6 ex-provinces.

4.2. Actions juges prioritaires

Les rsultats de l'enqute ont mis en vidence la ncessit de certaines rorientations ou actions juges prioritaires et qui devront tre comprises comme tant une suite normale de toutes investigations pidmiologiques. A cet effet, les mesures ci-aprs peuvent tre cites : (i) la gnralisation de loffre de services de CTV et PTME, (ii) le renforcement de la prise en charge des IST, (iii) le renforcement du programme visant liminer la syphilis, (iv) rajustement de cibles utilises pour la sensibilisation, (v) le renforcement des actions multisectorielles pour la promotion des comportements moindre risque, (vi) le renforcement de la surveillance pidmiologique, (vii) amlioration de qualit service au sein du laboratoire. Dans ces actions, il serait utile de rappeler que les femmes sropositives sont des femmes relativement jeunes, non scolarises, travaillant dans les secteurs de llevage et lagriculture. 4.2.1. La gnralisation de loffre de services de CTV et PTME Daprs l'enqute qui est anonyme et non corrle, les femmes enceintes sropositives sont rparties dans toute l'le sans quon sache qui elles sont. Ainsi, la gnralisation de loffre de services de CTV doit tre engage et encourage afin de convaincre toutes les femmes se faire dpister afin qu'on puisse assurer leur prise en charge en cas de sropositivit. Il en est de mme pour les sites PTME, puisque il s'agit des femmes enceintes et la prise en charge permet de soutenir la femme sur le plan psycho-social et surtout dempcher la transmission du virus son enfant si elle est sropositive.

- 29 -

4.2.2. Renforcement du programme d'limination de la syphilis Lenqute a montr une baisse de la sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes. Il est ainsi prouv que la stratgie de lutte contre la syphilis adopte jusquici est efficace. Aussi, la continuation du programme dlimination de la syphilis savre toujours pertinente. 4.2.3. Rajustement de cibles utilises L'enqute a galement permis de prciser que : - Les groupes cibles sont des femmes non scolarises ou du niveau primaire. - Elles sont relativement jeunes ou mme trs jeunes. - Elles sont du secteur agricole ou de l'levage et quelquefois du secteur artisanal. - Parfois, elles se trouvent dans des endroits trs reculs. Aussi, ltat actuel de lpidmie, une action cible de sensibilisation savre indispensable avant les communications dont les messages sadressent toujours la population gnrale. En effet les femmes rsidant en milieu rural devront tre les cibles prioritaires pour la sensibilisation ou les communications dvelopper dans la lutte contre les IST et le VIH/Sida. 4.2.4. Renforcement des actions multisectorielles pour le changement de comportement Eu gard lamlioration des comportements constate travers les rsultats de cette enqute, il a t dmontr une fois de plus que les actions multisectorielles associes l'approche communautaire ou de proximit ont t les plus appropries pour avoir des rsultats probants dans les changements de comportement rclams par la lutte contre le VIH/Sida. 4.2.5. Renforcement de la surveillance pidmiologique La surveillance pidmiologique permettra d'valuer l'volution et les tendances de l'pidmie. Elle doit guider les actions entreprendre et dmontrer l'efficacit ou non des activits menes dans la lutte contre cette pidmie. Aussi, est-il vivement recommand de pouvoir effectuer rgulirement les enqutes de surveillance biologique et comportementale, combines ou non, dans les groupes risque et au sein de la population gnrale.

Celles ci devraient permettre la confirmation dune rgression de lpidmie et effectuer la projection des donnes sur le VIH/Sida pour les 5 annes venir. Les logiciels tels que les tableurs, l'EPP (Estimations et Projection Pays) et le Spectrum dj disponibles, permettront dy arriver.

- 30 -

4.2.7. Amlioration de qualit des services au sein du laboratoire. Au niveau du laboratoire qui a effectu les tests, lamlioration de la qualit de services savre indispensable. Il est recommand deffectuer une valuation plus approfondie pour dterminer les points amliorer ventuels, aussi bien organisationnels, quau niveau des ressources humaines et matrielles.

- 31 -

IV. CONCLUSION
Lenqute de Surveillance Nationale vise, entre autres, suivre les tendances de la sroprvalence de linfection VIH et la syphilis chez les femmes enceintes qui forment un groupe par excellence, reprsentant la population gnrale. LESN 2008-2009 est la seconde en son genre et elle a permis de renforcer les bases de donnes sur le VIH/Sida Madagascar. Dune manire gnrale, les rsultats de cette enqute montrent en 5 ans, une rduction des sroprvalences de linfection VIH et de la syphilis. Elles vont respectivement de 1,1%12 en 2003 0,06% (IC 95% : 0,03%-0,12%) pour le VIH et, de 8,2% (IC95% : 7,7%-8,8%) en 2003 4,8% (IC95% : 4,5%- 5,2%) en 2008 pour la syphilis. Concernant le profil et les caractristiques sociodmographiques des femmes testes sropositives, lESN 2008-2009 rvle que linfection par VIH affecte surtout les femmes enceintes vivant en milieu urbain, les gens de maison, celles ayant eu un antcdent dulcration gnitale, sans distinction dge, ni du statut matrimonial, et touche plus particulirement les femmes enceintes ayant de niveau dinstruction primaire et secondaire 1er cycle. En outre, il ny a pas de corrlation notable entre les femmes enceintes prsentant de la syphilis et la sroprvalence du VIH. Compte tenu de ce taux relativement faible du VIH, la ractualisation et la rorientation du Plan Stratgique National (PSN) savre indispensable. Il doit mettre laccent lendroit des groupes vulnrables et haut risque en termes de prvention, et ce, sans ngliger les interventions en direction des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), des Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) et la population gnrale. Il en est de mme sur les principes de la surveillance qui devront tre respects et, parmi lesquels : (i) lutilisation de faon rgulire dune mme mthodologie et outil pour le recueil dun mme type de donnes, (ii) et le fait que la surveillance pidmiologique des IST, de la tuberculose et du VIH/Sida doit se faire simultanment par une seule et mme entit. Cette faon de faire doit permettre une certaine forme de recoupement des informations sur ces trois groupes de pathologies qui sont intimement lies. Et enfin, et toujours en raison du faible taux de prvalence du VIH, le nombre des sites sentinelles, ainsi que leur rpartition gographique et le mode de calcul de la taille des chantillons, doivent tre rviss tout en gardant les grandes lignes du protocole standard, autant pour lESN que lESB ou lenqute comportementale. Ces rvisions devront avoir comme objectifs lamlioration et le renforcement de la reprsentativit, afin que celle-ci ne souffre daucune fausse infrence dans les zones denqute ou aires de couverture des sites retenus.

12

Cf. Rsultats de lenqute combine sur la sroprvalence du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes Madagascar . Anne 2003.

- 32 -

REMERCIEMENTS
Cette tude a t ralise grce aux contributions techniques et financires des institutions et dpartements ci-aprs auxquels nous adressons nos sincres

remerciements et toute notre gratitude : Le Ministre charg de la Sant Publique, travers le Programme de Lutte contre les IST et le VIH/Sida, Le Secrtariat Excutif du Comit National de lutte contre le Sida, LOMS, LUSAID, La Coopration Franaise, LUNICEF, La Banque Mondiale travers lUGP, Le Fonds Mondial pour la lutte contre le VIH/Sida, Le Comit technique de lenqute, Le Laboratoire National de Rfrence VIH/Sida, Les Directions Rgionales de la Sant, Tous les personnels de district et des Centres de Sant de Base.

REFERENCES
(1) MIN SAN/DGLS Etude combine de la syphilis et du VIH chez les femmes enceintes Madagascar 2003. (2) ONUSIDA/OMS 2000 : Directives pour la surveillance de 2me gnration du VIH. (3) ONUSIDA/OMS 2000, Groupe de travail sur la surveillance mondiale du VIH/SIDA et des IST : Directives pour la surveillance de 2me gnration du VIH. (4) ONUSIDA, Rapport sur l'pidmie mondiale de VIH/SIDA, Juin 2000. (5) Bureau de la Reprsentation de l'OMS Madagascar (1999). Madagascar: Profil pays, profil du District Sanitaire et donnes socio-conomiques. OMS Antananarivo. (6) DEP/Ministre de la Sant. (1999). Donnes et indicateurs dmographiques et socio sanitaires Madagascar. Ministre de la Sant/Madagascar. Antananarivo. (7) UNAIDSNVHO. (2000). HIV/AIDS Epidemiological fact sheet: Madagascar. (8) WHO. (1989). Non linked Anonymous screening for public health surveilllance of HIV Infections proposed international guidelines. Geneva. Vol. WHO/GPA/SFI/89.3. WHO:

(9) LNR/PNLS/Mini Sant. (1996). Le SIDA Madagascar: pidmiologie, projections, impact socio-conomique, interventions, Novembre 1996. The Futures Group International Antananarivo. (10) LNR. Rsultats de la sro surveillance 2000 chez les patients IST selon la mthode LQAS.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions. : Rpartition des femmes recrutes selon la profession. : Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation. : Pourcentage des femmes ayant des avortements selon le lieu de rsidence. Tableau 5 : Pourcentage des femmes ayant eu des enfants mort-ns selon le lieu de Rsidence. Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales selon le lieu de rsidence. Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dcoulements ou dulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention un personnel de sant selon le lieu de rsidence. Tableau 8 Tableau 9 : Multi partenariat sexuel selon le niveau dinstruction. : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives. Tableau 10 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives Tableau 11 : Pourcentage de femmes atteintes de syphilis selon les 22 rgions. ESN 2008-2009 Madagascar. Tableau 12 : Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez femmes enceintes. ESN 2008-2009 M/car les

LISTE DES FIGURES

Graphique I : Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la syphilis.

Graphique II :

Rpartition des femmes selon les groupes dges.

Graphique III :

Proportion des femmes maries.

Graphique IV :

Rpartition des femmes selon leur scolarisation.

Graphique V :

Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement gnital.

Graphique VI :

Taux dutilisation des prservatifs.

ANNEXES

ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH, ESN 2008-2009

SERUM

ELISA 1

ELISA 2

ELISA 1 (+) et ELISA 2 (+)

ELISA 1 (+) et ELISA 2 (-)

ELISA 1 (-) et ELISA 2 (+)

ELISA 1 (-) et ELISA 2 (-)

WESTERN BLOT

POSITIF

INDETERMINE

NEGATIF

POSITIF

NEGATIF

ELISA 1 : VIRONOSTIKA Uni-form II PLUS O ELISA 2 : GENSCREEN HIV 1/2 version 2 WESTERN BLOT: HIV BLOT 2.2

ALGORITHME UTILISE PAR LIMT ANVERS POUR CONTROLE QUALITE EXTERNE

Algorithme VIH utilis IMTA

Vironostika HIV Ag / Ab

OD/CO < 0.8

0.8 OD/CO < 1.00

OD/CO 1.0

ngatif

zone grise

ractif

INNOTEST HIV Antigen mAb

INNO-LIA HIV I/II Score

non-ractif ngatif ngatif positif HIV-1

INNOTEST HIV Antigen mAb

non-ractif

ngatif

RESUME DU CONTROLE DE QUALITE EXTERNE EFFECTUE PAR IMT ANVERS/BELGIQUE

13

Le nombre total des chantillons envoys Anvers pour le contrle de qualit slve 735. Les rsultats du contrle des chantillons se rpartissent comme suit : o o 9 chantillons sont sropositifs; 736 chantillons, sont par contre, srongatifs.

LInstitut de Mdecine Tropicale de Anvers est une institution collaboratrice de lINSPC.

13

IMT = Institut de Mdecine Tropicale Anvers/Belgique.

COMITE DE REDACTION Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Pr RAZANAKOLONA Lala Rasoamialy-Soa Dr RAKOTONDRAMARINA Dimisoa Bell Dr RALISIMALALA Andriamampianina Dr RAKOTOARISOA Alain Dr RAMAROSATA Hery Dr RANDRIANTSARAFARA Fidy Dr RAVELOJAONA Benjamin Dr RAMANITRINIAINA Lala Dr ANDRIAMAHENINA Ramamonjisoa Dr RAZAFINDRADIMY Johary Dr RAVOAJA Pauline Dr RANDRIANASOLO Faly Hariniaina

EXPLOITATION ET ANALYSES DES DONNEES Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Dr RAKOTONDRAMARINA Dimisoa Bell Dr RALISIMALALA Andriamampianina Dr RANDRIANTSARAFARA Fidy Dr RAMANITRINIAINA Lala Dr ANDRIAMAHENINA Ramamonjisoa

MEMBRES DU COMITE TECHNIQUE Coordonnateur national : Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Coordonnateur technique : Pr RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Coordonnateurs de terrain : Dr RAZAFINDRADIMY Johary Dr RALISIMALALA Andriamampianina Dr RAKOTONDRAMARINA Dimisoa Bell Dr RAMAROSATA Hery Dr RARIVOHARILALA Esther Dr RAVOAJA Pauline Dr RAVELOJAONA Benjamin Dr RAKOTOARISOA Alain

- Coordonnateurs de laboratoire :