FORMULARIO DE SINIESTRO

Por favor es imprescindible que rellene TODOS los campos para procesar esta solicitud.

DATOS PERSONALES
Nombre/Razn Social:
Apellidos:
D.N.I./N.I.E./C.I.F.:
Tel. contacto:
Domicilio _______________________________________________________________________________ N: ________ Piso/Letra:
_________Localidad:__________________________________________________ Provincia
_____________________________________________________ Cdigo Postal:
E-mail:
DATOS DE ABONO
Rellene la opcin deseada:
1) Cuenta corriente
Para la correcta liquidacin del Siniestro, por favor, incluya los 20 dgitos de su cuenta corriente
DEL TITULAR DEL SEGURO
Entidad:

Sucursal:

Dgito de control:

N. de cuenta:

DATOS DEL TELFONO ASEGURADO

Telfono asegurado:
Operador: Movistar
IMEI (N de serie del Terminal, pulsar *#06#):
Marca: _______________________________Modelo: _____________________________________

En _____________________ a ____ de ____________________ de 200 __

Firma del cliente

Clusula Proteccin de Datos:

A efectos de lo dispuesto en la legislacin de proteccin de datos de carcter personal aplicable en cada caso, se pone en conocimiento del Asegurado/Cliente:
1.- Que los datos personales facilitados se incorporarn al fichero SAP responsabilidad de TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. y al fichero de clientes de ALTAIR ASSURANCES S.A.
Por ello, TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. enviar sus datos a ALTAIR ASSURANCES S.A con el fin de gestionar el siniestro.
2.- Que la finalidad de la recogida de estos datos es:
2.1 Recabar informacin para la gestin de siniestro
3.- Que el Cliente puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y/u oposicin, ante los responsables de los ficheros en las siguientes direcciones:
- ALTAIR ASSURANCES S.A. : asalvo@marsh.com.
- TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A., con domicilio en Calle Don Ramn de la Cruz, 82-84 28006 Madrid.
4.-Que la gestin de siniestros, en nombre de la Aseguradora Altar Assurances, S.A, del Programa A SALVO, corresponde a: MARSH RISK CONSULTING, S.L. como encargado del tratamiento
de los datos, con CIF B-48527485, con domicilio social en Paseo de la Castellana, 216 28046 Madrid

TIPO DE RECLAMACIN
1.- Sustraccin
Enviar a
Fax: 91 344 90 67
MARSH RISK CONSULTING, S.L
Paseo de la Castellana, 216
28046 Madrid
Documentacin Solicitada
Formulario de Siniestro
Fotocopia de la denuncia que incluya el nmero de IMEI ( si no incluye el IMEI no ser vlida)
Fotocopia del DNI
Factura del terminal sustrado
Factura de reemplazo de la tarjeta SIM (si procede)
Fecha de la sustraccin: -----------------------------Descripcin detallada de la sustraccin:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------_______________________________________________________________________________________
N. de denuncia: ____________________________ Comisara de polica de:
En caso de sustraccin debe denunciarlo a la polica tan pronto tenga conocimiento del mismo y obtener
justificante de la denuncia para adjuntarlo a esta reclamacin, a la que tambin deber aadir la copia de
factura del terminal sustrado con el sello del establecimiento de adquisicin y nmero IMEI. Toda
documentacin deber proporcionarla a MARSH RISK CONSULTING, S.L en un plazo de 7 das desde
acaecimiento del Siniestro.
Si ha adquirido un nuevo terminal, deber adjuntar la factura del mismo para poder llevar a cabo
actualizacin de datos de su pliza.

el
la
la
el
la

DECLARACIN:
Declaro que toda la informacin detallada en este formulario es cierta y que he procedido al bloqueo de la
tarjeta SIM y del IMEI de mi terminal.
En _____________________ a ____ de ____________________ de 200 __
Firma del cliente
Clusula Proteccin de Datos:

A efectos de lo dispuesto en la legislacin de proteccin de datos de carcter personal aplicable en cada caso, se pone en conocimiento del Asegurado/Cliente:
1.- Que los datos personales facilitados se incorporarn al fichero SAP responsabilidad de TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. y al fichero de clientes de ALTAIR ASSURANCES S.A.
Por ello, TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. enviar sus datos a ALTAIR ASSURANCES S.A con el fin de gestionar el siniestro.
2.- Que la finalidad de la recogida de estos datos es:
2.1 Recabar informacin para la gestin de siniestro
3.- Que el Cliente puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y/u oposicin, ante los responsables de los ficheros en las siguientes direcciones:
- ALTAIR ASSURANCES S.A. : asalvo@marsh.com.
- TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A., con domicilio en Calle Don Ramn de la Cruz, 82-84 28006 Madrid.
4.-Que la gestin de siniestros, en nombre de la Aseguradora Altar Assurances, S.A, del Programa A SALVO, corresponde a: MARSH RISK CONSULTING, S.L. como encargado del tratamiento
de los datos, con CIF B-48527485, con domicilio social en Paseo de la Castellana, 216 28046 Madrid

TIPO DE RECLAMACIN
2.- Llamadas Fraudulentas:

Enviar a
Fax: 91 344 90 67
MARSH RISK CONSULTING, S.L
Paseo de la Castellana, 216
28046 Madrid
Documentacin Solicitada
Formulario de Siniestro
Fotocopia de la denuncia que incluya en nmero de IMEI ( si no incluye el IMEI no ser vlida)
Fotocopia del DNI
Factura del operador de telefona en la que aparezcan las llamadas fraudulentas
Fecha de la sustraccin: --------------------------------------------------Descripcin detallada de la sustraccin:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N. de denuncia:--------------------------- Comisara de polica de: ---------------------------------------------------------------En caso de llamadas fraudulentas con sustraccin del terminal, por favor rellene tambin el formulario de tipo
de reclamacin sustraccin. Toda la documentacin deber proporcionarla a MARSH RISK CONSULTING, S.L en
un plazo de 7 das desde el acaecimiento del Siniestro.
Si ha adquirido un nuevo terminal, deber adjuntar la factura del mismo para poder llevar a cabo la
actualizacin de datos de su pliza.

DECLARACIN:
Declaro que toda la informacin detallada en este formulario es cierta y que he procedido al bloqueo de la
tarjeta SIM y del IMEI de mi terminal.
En _____________________ a ____ de ____________________ de 200 __

Firma del cliente

Clusula Proteccin de Datos:

A efectos de lo dispuesto en la legislacin de proteccin de datos de carcter personal aplicable en cada caso, se pone en conocimiento del Asegurado/Cliente:
1.- Que los datos personales facilitados se incorporarn al fichero SAP responsabilidad de TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. y al fichero de clientes de ALTAIR ASSURANCES S.A.
Por ello, TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. enviar sus datos a ALTAIR ASSURANCES S.A con el fin de gestionar el siniestro.
2.- Que la finalidad de la recogida de estos datos es:
2.1 Recabar informacin para la gestin de siniestro
3.- Que el Cliente puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y/u oposicin, ante los responsables de los ficheros en las siguientes direcciones:
- ALTAIR ASSURANCES S.A. : asalvo@marsh.com.
- TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A., con domicilio en Calle Don Ramn de la Cruz, 82-84 28006 Madrid.
4.-Que la gestin de siniestros, en nombre de la Aseguradora Altar Assurances, S.A, del Programa A SALVO, corresponde a: MARSH RISK CONSULTING, S.L. como encargado del tratamiento
de los datos, con CIF B-48527485, con domicilio social en Paseo de la Castellana, 216 28046 Madrid

TIPO DE RECLAMACIN
3.- Daos Accidentales:

Enviar a
Fax: 91 344 90 67
MARSH RISK CONSULTING, S.L
Paseo de la Castellana, 216
28046 Madrid
Documentacin Solicitada
Formulario de Siniestro
Factura de Reparacin del Terminal Asegurado en la que conste el nmero de IMEI
Fotocopia del DNI
Por favor, describa brevemente el siniestro:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Toda la documentacin deber proporcionarla a MARSH RISK CONSULTING, S.L en un plazo de 7 das desde
el acaecimiento del Siniestro.
Si ha adquirido un nuevo terminal, deber adjuntar la factura del mismo para poder llevar a cabo la
actualizacin de datos de su pliza.
DECLARACIN:
Declaro que toda la informacin detallada en este formulario es cierta.
En _____________________ a ____ de ____________________ de 200 __

Firma del cliente

Clusula Proteccin de Datos:

A efectos de lo dispuesto en la legislacin de proteccin de datos de carcter personal aplicable en cada caso, se pone en conocimiento del Asegurado/Cliente:
1.- Que los datos personales facilitados se incorporarn al fichero SAP responsabilidad de TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. y al fichero de clientes de ALTAIR ASSURANCES S.A.
Por ello, TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. enviar sus datos a ALTAIR ASSURANCES S.A con el fin de gestionar el siniestro.
2.- Que la finalidad de la recogida de estos datos es:
2.1 Recabar informacin para la gestin de siniestro
3.- Que el Cliente puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y/u oposicin, ante los responsables de los ficheros en las siguientes direcciones:

- ALTAIR ASSURANCES S.A. : asalvo@marsh.com.

- TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A., con domicilio en Calle Don Ramn de la Cruz, 82-84 28006 Madrid.
4.-Que la gestin de siniestros, en nombre de la Aseguradora Altar Assurances, S.A, del Programa A SALVO, corresponde a: MARSH RISK CONSULTING, S.L. como encargado del tratamiento
de los datos, con CIF B-48527485, con domicilio social en Paseo de la Castellana, 216 28046 Madrid

SOLICITUD DE INCLUSIN DE IMEI EN TABLA DE TELFONOS ROBADOS

DATOS DEL TITULAR

Titular de la lnea: ______________________________________________________________________________
D.N.I./N.I.E./C.I.F.: _______________________________________________________________________________
Por medio de la presente solicito sea incluido en la lista de telfonos robados el Terminal que a continuacin se
especifica:
DATOS DEL TELFONO ASEGURADO
N. Mvil: _____________________________________
Marca: _________________________________ Modelo: _________________________________
IMEI (N de serie del Terminal, pulsar *#06#): _________________________________________
TIPO DE SINIESTRO
LUGAR DE SUSTRACCIN: ________________________________________________________________
FECHA Y HORA DE SUSTRACCIN:__________________________________________________________
Robo:

Hurto:

Telfono de contacto: ____________________________________________________________________

En ____________________ a _____ de ____________________ de 200 _

Firma del cliente

Clusula Proteccin de Datos:

A efectos de lo dispuesto en la legislacin de proteccin de datos de carcter personal aplicable en cada caso, se pone en conocimiento del Asegurado/Cliente:
1.- Que los datos personales facilitados se incorporarn al fichero SAP responsabilidad de TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. y al fichero de clientes de ALTAIR ASSURANCES S.A.
Por ello, TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A. enviar sus datos a ALTAIR ASSURANCES S.A con el fin de gestionar el siniestro.
2.- Que la finalidad de la recogida de estos datos es:
2.1 Recabar informacin para la gestin de siniestro
3.- Que el Cliente puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y/u oposicin, ante los responsables de los ficheros en las siguientes direcciones:
- ALTAIR ASSURANCES S.A. : asalvo@marsh.com.
- TELEINFORMTICA Y COMUNICACIONES, S.A., con domicilio en Calle Don Ramn de la Cruz, 82-84 28006 Madrid.
4.-Que la gestin de siniestros, en nombre de la Aseguradora Altar Assurances, S.A, del Programa A SALVO, corresponde a: MARSH RISK CONSULTING, S.L. como encargado del tratamiento
de los datos, con CIF B-48527485, con domicilio social en Paseo de la Castellana, 216 28046 Madrid

Muy importante: imprescindible firmar esta solicitud