Captulo12

TRAUMATISMOOBSTTRICO.
Dra. Pilar Fernndez F.

DEFINICIN.
Se entiende por traumatismo obsttrico lesiones producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento. Dichas lesiones del feto o recin nacido son provocados por fuerzas mecnicas que producen hemorragia, edema o rotura de tejidos y pueden ocurrir a pesar de un ptimo manejo obsttrico. Todo parto, por muy normal que sea, entraa un trauma para el feto. En el parto eutcico el trauma es bien tolerado no dejando ninguna huella. En otros tipos de parto el trauma deja lesiones que pueden requerir desde simple observacin hasta un tratamiento urgente. Las injurias fetales relacionadas con aminiocentesis y transfusiones intrauterinas, y o patologas maternas no son consideradas traumatismo obsttrico.

INCIDENCIA.
La incidencia vara dependiendo del centro en que se produzca el parto entre 2 y 7% de los recin nacidos vivos. Ha disminudo con el tiempo, debido al mejoramiento en las tcnicas obsttricas, eleccin de cesrea en lugar de parto vaginal en los partos difciles y eliminacin o disminucin de forceps difciles y versiones. A pesar de la menor frecuencia que tienen actualmente los traumatismos obsttricos an representan un importante problema para el clnico. La mayor parte de las lesiones son leves y autolimitadas requiriendo slo observacin, pero algunas estn latentes, inicialmente subclnicas y producen repentinamente manifestaciones de rpida progresin.

MORTALIDAD.
Aproximadamente el 2% de la mortalidad neonatal se produce en recin nacidos con traumatismo obsttrico severo.

FACTORESPREDISPONENTES.
Existen una serie de circunstancias que entraan un alto riesgo de traumatismo fetal y/o neonatal a saber; macrosoma, desproporcin cefalo-pelvica, distocias, presentaciones anormales especialmente podlica, parto prolongado, prematuridad. Clasificacin. De acuerdo a los rganos o tejidos afectados se clasifican en: A B C Traumatismos Cutneos Traumatismos Osteocartilaginosos Traumatismos Musculares

88

D E F G

Traumatismos del Sistema Nervioso Central. Traumatismos del Sistema Nervioso Perifrico Traumatismos de los Organos Internos Traumatismos de los Genitales Externos

A Traumatismos Cutneos Los traumatismos cutneos o de tejidos blandos se refieren como su nombre lo indica a la piel y tejido subcutneo. 1.- Eritema y abrasiones: se producen frecuentemente en partos distcicos secundarios a desproporcin cfalo plvica o en parto por forceps. Las injurias secundarias a distocias asientan en la zona de la presentacin o en el sitio de aplicacin del forceps. Tienen en general un aspecto lineal a ambos lados de la cara siguiendo la direccin del forceps. Estas lesiones en la gran mayora de los casos son de resolucin espontnea, en pocos das y no requieren tratamiento. Se debe evitar el riesgo de infeccin secundaria. 2.- Petequias: ocasionalmente pueden aparecer petequias en la cabeza, cara, cuello, parte superior del trax e inferior de la espalda, especialmente en partos difciles y en presentacin podlica. En el caso de nios nacidos con una circular de cordn pueden aparecer slo sobre el cuello. Las petequias son probablemente causados por un brusco aumento de la presin intratorcica y venosa durante el paso del trax a travs del canal del parto. El exantema petequial traumtico no requiere tratamiento, desaparece espontneamente en 2 a 3 das. 3.- Equimosis y Hematomas: pueden aparecer despus de partos traumticos o en presentacin podlica y cara. La incidencia es mayor en prematuros especialmente en trabajos de parto rpidos y mal controlados. Cuando son extensas, pueden llegar a producir anemia y secundariamente ictericia significativa producida por la reabsorcin de la sangre .Habitualmente se resuelven espontneamente en el plazo de una semana 4.- Necrosis Grasa Subcutnea: la necrosis grasa subcutnea se caracteriza por una lesin indurada, bien circunscrita de la piel y tejidos adyacentes, irregular, con o sin cambios de coloracin, variable en tamao, de 1 a 10 cm, no adherida a planos profundos. El traumatismo obsttrico es la causa ms frecuente de esta lesin. La mayor parte de los nios afectados han nacido por forceps o despus de un parto prolongado. La distribucin de las lesiones est asociada al sitio del trauma. Aparece con mayor frecuencia entre el 6 y 10 da de vida, pero puede ser tan precoz como el 2 da o tan tarda como las 6 semanas. No requiere tratamiento, slo observacin y regresa despus de varios meses. Ocasionalmente puede observarse una mnima atrofia residual con o sin reas de calcificacin. 5.- Laceraciones: no son infrecuentes de observar heridas cortantes por bistur en cualquier zona del cuerpo, especialmente en recin nacidos por cesreas. La ubicacin ms frecuente es un cuero cabelludo y nalgas. Si la laceracin es superficial basta con afrontamiento. En el caso de lesiones ms profundas y sangrantes es necesario suturar con el material ms fino disponible. B Traumatismos Osteocantilaginosos 1.- Caput succedaneum: Es una lesin muy frecuente. Se caracteriza por edema o tumefaccin, mal delimitada, que aparece en la zona de la presentacin en los partos en ceflica. Dicha tumefaccin contiene suero y/o sangre y se produce por la alta presin que ejerce el tero y paredes vaginales sobre la presentacin. La tumefaccin es superficial, por sobre el periostio y puede sobrepasar la lnea media y las suturas. No requiere tratamiento especial y se resuelve espontneamente en tres a cuatro das. 2.- Cefalohematoma subperistico: Es una coleccin subperistica de sangre que aparece en el crneo . Su incidencia es de 0.4 a 2.5% de los recin nacidos vivos. Es producido durante el trabajo de parto o el nacimiento por ruptura de vasos sanguneos que van desde los huesos al periostio. El trauma repetido de la cabeza fetal contra las paredes de la pelvis materna o el uso de frceps han sido invocados como causa. Se reconoce fcilmente por su consistencia renitente y por estar limitado al hueso craneal sobre el que se asienta, no sobrepasando las suturas ni fontanelas. La localizacin ms frecuente es sobre uno de los parietales, siendo ms bien raro que afecte a ambos, al occipital y excepcionalmente al frontal. Debido a que el sangramiento es lento, se aprecia mejor entre las 6 y 24 horas despus del parto. El cefalohematoma no complicado, no requiere tratamiento especial y desaparece entre las 2 semanas y los 3 meses. No debe en ningn caso puncionarse. Excepcionalmente puede producirse un sangramiento masivo que requiera tranfusin. La reabsorcin de la sangre puede eventualmente producir ictericia importante que debe tratarse con fototerapia.
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001. 89

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

La complicacin ms frecuente es la fractura de crneo que aparece en el 5% de los cefalohematomas y la hemorragia intracraneana. Las fracturas de crneo en un alto porcentaje son lineales y sin hundimiento. No requieren tratamiento, pero se deben controlar radiolgicamente a las 4 a 6 semanas para descartar una fractura expansiva y formacin de quistes leptomeningeos. Las fracturas con hundimiento requieren ser evaluadas por el neurocirujano. 3.- Cefalohematoma Subaponeurtico: El cefalohematoma subaponeurtico se produce en el plano existente entre el periostio y la aponeurosis epicraneal. Puede extenderse ampliamente entre la frente y la nuca, es fluctuante, masivo y se asocia en la mayor parte de los casos a anemia aguda que en ocasiones puede llegar al shock y posteriormente producir ictericia intensa. Se asocia frecuentemente a partos complicados o a la aplicacin de frceps. El tratamiento es el de las complicaciones, es decir transfusin en el caso de anemia y shock, fototerapia y recambio sanguineo si es necesario para el tratamiento de la ictericia. 4.- Fracturas de la bveda craneal: Son infrecuentes debido a que los huesos del crneo son poco mineralizados al nacer y por lo tanto ms compresibles. La separacin de los huesos por las suturas permite variar el contorno de la cabeza facilitando el pasaje de sta a travs del canal del parto sin producir injurias. Las ms frecuentes son las lineales, que como ya se dijo, slo requieren observacin. Las fracturas con hundimiento son producidas por la presin de la cabeza fetal contra la pelvis materna o a consecuencia de la extraccin por frceps. El diagnstico es radiogrfico. Se debe evaluar la presencia de dficit neurolgico, fragmentos seos en el encfalo o signos de hematoma subdural con hipertensin endocraneana. En el caso de existir alguna de las complicaciones antes descritas, se debe evaluar por neurocirujano y eventualmente tratar la fractura con levantamiento quirrgico. En aquellos casos en que no ha sido necesaria la ciruga, la lesin regresa espontneamente en el plazo de aproximadamente 3 meses. 5.- Fractura de clavcula: Es la fractura ms frecuente durante el parto, producindose en el 1.8 a 2% de los recin nacidos vivos. La mayor parte de ellas son en tallo verde, y en un pequeo porcentaje son completas. Se producen por retencin de hombros durante el parto, especialmente en recin nacidos grandes para la edad gestacional y en parto en podlica con extensin de brazos. La fractura en tallo verde usualmente es asintomtica, y se diagnostica por la aparicin del callo de fractura alrededor del sptimo da del nacimiento. La fractura completa produce disminucin o ausencia de movimientos del brazo del lado afectado, dolor a la movilizacin pasiva con llanto y reflejo de Moro incompleto. A la palpacin se encuentra zona irregular y crepitacin sea (signo de la tecla). La extremidad se debe inmovilizar con el codo flexionado y el brazo en adduccin por alrededor de 10 das. Las fracturas no desplazadas no requieren tratamiento ya que consolidan sin deformidad. 6.- Fractura de hmero: Al nacimiento, despus de la clavcula, el hmero es el hueso que ms frecuentemente se fractura. Con la ampliacin de las indicaciones de cesrea su incidencia es escasa. El mecanismo ms comn es la retencin de hombros en presentacin de vrtice o la extensin de los brazos en presentacin podlica. La ubicacin ms frecuente es en la difisis. Suele ser en tallo verde y ms raramente completa con desviacin de fragmentos. Al igual que en el caso de la fractura de clavcula, la fractura en tallo verde slo se diagnostica por la aparicin del callo de fractura..La fractura completa se manifiesta clnicamente por deformacin del brazo afectado, ausencia del reflejo de Moro ipsilateral, dolor y crepitacin a la palpacin. La confirmacin diagnstica es radiolgica. El tratamiento consiste en la reduccin e inmovilizacin del brazo afectado en adduccin por 2 a 4 semanas. El pronstico es excelente. 7.- Fractura de fmur: Menos frecuente que las anteriores, la fractura de fmur es la ms comn de las fracturas de las extremidades inferiores en el recin nacido. Suele ocurrir en parto en nalgas con encajamiento de hombros o brazos, en el que hay que traccionar de las piernas. Clnicamente se manifiesta por deformidad, ausencia de movimiento y dolor a la movilizacin pasiva de la extremidad afectada. La radiologa confirma el diagnstico y el tratamiento se realiza con traccin por 3 a 4 semanas hasta lograr la reduccin y consolidacin. El pronstico es bueno. 8.- Fracturas de columna: Son afortunadamente excepcionales, ya que cuando ocurren son muy graves. Pueden producirse en la distocia de hombros, en el parto en nalgas y ms frecuentemente en la rotacin con frceps, en las posiciones occipito-transversas. Cuando ocurren, se asocian a lesin de la mdula espinal con edema, hemorragia, desgarro e incluso seccin de sta, siendo no pocas veces la causa de muerte neonatal. Las lesiones medulares se pueden producir con fractura o luxacin vertebral, ya que la columna del recin nacido es muy elstica. En presentacin ceflica la lesin predominante se produce a nivel cervical superior, en la presentacin podlica el punto ms vulnerable es a la altura de C6 y C7 y las primeras dorsales. La lesin cervical alta lleva generalmente a la muerte mientras que en la lesin cervical baja se produce cuadriplejia, hiporreflexia, dificultad respiratoria, respiracin abdominal, retencin urinaria y anestesia. El pronstico es severo. La mayor parte fallecen despus del nacimiento.

90

C Traumatismos musculares 1.- Hematoma del esternocleidomastoideo: El hematoma del esternocleidomastoideo es tambin llamado tortcolis muscular, tortcolis congnita o fibroma del esternocleidomastoideo (ECM). Aparece en partos en podlica o en aquellos en los que hay hiperextensin del cuello, que puede producir desgarro de las fibras musculares o de la fascia con hematoma, el que al organizarse lleva a la retraccin y acortamiento del msculo. Al exmen fsico se encuentra un aumento de volmen en relacin al tercio inferior del ECM, indoloro, fcilmente visible desde alrededor del 7 da de vida, de 1 a 2 cms. de dimetro, duro, que provoca rotacin de la cabeza hacia el lado afectado ,con dificultad para girarla hacia el lado opuesto. La reabsorcin del hematoma demora entre 4 a 6 meses. Si el problema persiste hasta los 3 4 aos sin resolucin, se produce una deformidad en la cara por aplanamiento frontal, con prominencia occipital ipsilateral, la clavcula y el hombro homolateral estn elevados y la apfisis mastoides es prominente. Un tratamiento precoz y eficaz debe evitar esta evolucin hacia la deformidad facial asimtrica y la escoliosis consecutiva. D Traumatismos del Sistema Nervioso Central (SNC)

Son fundamentalmente hemorragias intracraneales que pueden aparecer junto con fracturas de crneo. Constituyen uno de los ms graves accidentes que pueden presentarse. De acuerdo al tipo de hemorragia pueden dividirse en: Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subdural Hemorragia cerebelosa Hemorragia epidural 1.- Hemorragia subaracnoidea: Es la ms frecuente en el perodo neonatal. En el recin nacido de trmino es de origen traumtico mientras que en el pre-trmino se debe fundamentalmente a la combinacin de hipoxia y trauma. Puede asociarse a otras hemorragias como la subdural, epidural, etc., siendo el pronstico peor en estos casos. La presentacin clnica en el RNT es variable. Generalmente es silente, estando el RN asintomtico y constatndose la presencia de la hemorragia en la ecografia cerebral. En otros casos encontrndose el nio bien, aparecen convulsiones a las 24 48 horas despus del nacimiento, como nica manifestacin. El nio puede estar muy bin en el perodo intercrtico siendo la evolucin favorable y sin secuelas. Hay hemorragias que comienzan en las primeras horas, con cuadro alternante de depresin e irritabilidad central, al que se agregan convulsiones rebeldes. Estos pacientes pueden desarrollar hidrocefalia, trastornos motores y del desarrollo. El diagnstico se hace por ecografia enceflica o TAC que permiten evaluar la extensin del sangramiento y la aparicin de hidrocefalia post-hemorrgica. El tratamiento es sintomtico debiendo controlar las convulsiones y hacer derivaciones en caso de hidrocefalia. 2.- Hemorragia sub-dural: Se ubica sobre los hemisferios cerebrales o en la fosa posterior. Se produce con mayor frecuencia en partos rpidos en primparas, en partos difciles con aplicacin de frceps altos o en RN grandes para la edad gestacional. La presentacin clnica depende de la cantidad y localizacin del sangramiento. En el caso del hematoma que se ubica sobre los hemisferios puede ser silente, hacerse clnicamente aparente en los primeros das de vida o no aparecer hasta la sexta semana. Cuando aparece precozmente se caracteriza por signos de hipertensin endocraneana en presencia de ictericia y anemia. El hematoma de comienzo tardo se caracteriza por aumento del permetro ceflico, vmitos, curva ponderal plana, trastornos en el nivel de conciencia y ocasionalmente convulsiones. El diagnstico definitivo se hace con ecografa enceflica y el tratamiento es conservador. El hematoma de fosa posterior suele coexistir con desgarro del tentorio y de la hoz del cerebro, lo que tiene un alto porcentaje de mortalidad. 3.- Hemorragia cerebelosa: Es muy infrecuente. Aparece en prematuros sometidos a parto traumtico. El curso clnico se caracteriza por apnea progresiva, cada del hematocrito y muerte.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

91

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

4.- Hemorragia epidural: Es la ms infrecuente. Se caracteriza por anemia progresiva, aumento de la presin intracraneana y sntomas neurolgicos focales. El diagnstico se hace por ECO o TAC y el tratamiento es quirrgico. E. Traumatismos del Sistema Nervioso Perifrico

1.- Parlisis del nervio facial: Es la lesin ms frecuente de los nervios perifricos. Incidencia de aproximadamente 0.25% de todos los RN. La lesin del nervio es producida por la compresin de ste a la salida del agujero estilomastoideo, ya sea por frceps o por el promontorio sacro materno durante la rotacin de la cabeza. Generalmente es unilateral y se caracteriza clnicamente por imposibilidad o dificultad para cerrar el ojo del lado afectado junto con la desviacin de la conmisura bucal hacia el lado contralateral cuando el nio llora. El pronstico es en general bueno. El tratamiento consiste bsicamente en proteger la crnea con gotas oftlmicas . Si no hay mejora en 10 das se debe sospechar la interrupcin de la continuidad anatmica del nervio. En el caso de seccin completa la parlisis es irreversible y se debe recurrir a la neuroplasta. 2.- Parlisis del plexo braquial: Es producida por la traccin del plexo braquial durante el parto, lo que causa hemorragia, edema e incluso desgarro de las raices nerviosas. La gravedad de la alteracin oscila entre los casos leves, por simple compresin, hasta los graves en los que existe arrancamiento de las races. Ocurre ms frecuentemente en nios grandes, con distocias de hombros o en presentacin podlica por dificultades en la extraccin de la cabeza. Desde el punto de vista clnico existen varios tipos de parlisis del plexo braquial:

a) Parlisis braquial superior o parlisis de Duchenne-Erb. La lesin o trauma se produce en C5 y C6, y es la ms frecuente y alcanzando el 90% de todas las parlisis braquiales. Generalmente unilateral, es caracterstica la posicin del miembro superior del lado afectado. El brazo est en adduccin y rotacin interna, el antebrazo en extensin y pronacin y la mano en flexin. Esta posicin se debe al compromiso del deltoides, braquial anterior, biceps, supinadores del antebrazo y extensores. Junto con la posicin antes descrita hay falta de movilidad espontnea, ausencia de reflejos osteotendneos y Moro asimtrico. Se trata con inmovilizacin y posteriormente, despus de los 7 das, con ejercicios para prevenir atrofias y contracturas. El 80% de los casos se recupera totalmente entre 3 a 6 meses. Cuando esto no ocurre es necesaria la exploracin quirrgica. b) Parlisis braquial inferior o de Klumpke. La lesin se produce en C7, C8 y D1. Es menos frecuente, constituyendo alrededor del 2 a 3% del total de las lesiones del plexo. Generalmente se asocia a parlisis braquial superior. Afecta los msculos de la mano y flexores largos de la mueca por lo que la flexin de la mano, de los dedos, oposicin del pulgar y los movimientos de lateralidad estn imposibilitados. La mueca est cada y los dedos semi-abiertos. Cuando se compromete D1 se produce el sindrome de Claude-Bernard-Horner que consiste en enoftalmo, miosis y disminucin de la apertura palpebral. Se trata con frula y movilizacin pasiva y frecuente, recuperndose en alrededor de un 40% en el curso de un ao. c) Parlisis diafragmtica: Se produce por compromiso del nervio frnico. Con mayor frecuencia es unilateral. Cuando es bilateral es gravsima y requiere de ventilacin mecnica. Generalmente se asocia a parlisis braquial.
Suele presentarse en aplicacin de frceps o parto en podlica por lesin de C3, C4 y C5. En el perodo de RN inmediato puede simular un sindrome de dificultad respiratoria. Al exmen aparece respiracin paradojal, taquipnea y cianosis. La radiologa muestra elevacin del hemidiafragma afectado y en la ecografia torcica se aprecia movimiento paradjico, en balanza, del hemidiafragma. El lado sano desciende con la inspiracin mientras que el paralizado se eleva. El tratamiento es ortopdico y el 50% de los casos evoluciona con recuperacin completa en los 3 primeros meses de vida. En algunos casos es necesario efectuar plicatura del diafragma. F. Traumatismos de los Organos Internos.

Pueden existir en prcticamente todos los rganos intra-abdominales. Los ms frecuentemente afectados son hgado, bazo y suprarrenales. 1.- Rotura de Hgado: Es la vscera intra-abdominal ms frecuentemente afectada, pudiendo producirse rotura con o sin compromiso capsular. Su incidencia vara entre 0.9 a 9.6%, en necropsias. Ocurre en RN grandes, en partos difciles, especialmente en podlica o en RN asfixiados en los que la reanimacin cardaca ha sido muy vigorosa y coexiste con hepatomegalia o trastornos de la coagulacin. 2.- Hematoma sub-capsular heptico: El RN con hematoma sub-capsular suele estar normal los 2 3 primeros das, mientras la sangre se acumula bajo la cpsula heptica. Puede posteriormente aparecer palidez, taquipnea, taquicardia y hepatomegalia con disminucin del hematocrito en forma progresiva. En algunos casos

92

la hemorragia se detiene por la presin alcanzada en el espacio capsular; mientras que en otras, la cpsula de Glisson se rompe producindose hemoperitoneo, distensin abdominal, color azulado a nivel inguinal y de escroto y shock hipovolmico. Tanto la radiologa como la ecografa de abdomen ayudan al diagnstico. El tratamiento consiste en transfusiones para corregir el shock, cirugia de urgencia para la reparacin de la vscera y vaciamiento del hematoma. 3.- Rotura del bazo: Es menos frecuente que la de hgado. Aparece en partos traumticos en nios con esplenomegalia. Los sntomas son similares a los de la rotura heptica,pero se diferencia en que desde el principio la sangre cae al peritoneo, producindose hipovolemia grave y shock. Si se confirma el diagnstico con ecografa debe procederse al tratamiento del shock mediante transfusiones de sangre y reparacin quirrgica de la vscera. Si existe peligro vital es recomendable extirpar el bazo. 4.- Hemorragia suprarrenal: Su frecuencia es de 0.94% en los partos vaginales. Suele verse en RN grandes. El 90% son unilaterales y se manifiesta por la aparicin de una masa en la fosa renal, anemia e hiperbilirrubinemia prolongada. Las calcificaciones aparecen entre 2 y 3 semanas. Los sntomas y signos dependen de la extensin y grado de la hemorragia. Las formas bilaterales son raras y pueden producir shock hemorrgico e insuficiencia suprarrenal secundaria. Muchas veces el diagnstico es retrospectivo y se hace por la presencia de calcificaciones observadas en estudios radiolgicos. El diagnstico es ecogrfico y el tratamiento conservador con observacin y transfusiones en caso necesario. G. Traumatismos de los genitales externos En los partos en nalgas es frecuente observar el hematoma traumtico del escroto o de la vulva, que no requieren tratamiento.

BIBLIOGRAFIA 1- Rizzardini M, Sahie. Pediatria, Editorial Mediterraneo 1999. 2- Casado de Fras E. Nogales A . Pediatra, Editorial Diorki, Madrid, 1997. 3- Faranoff A, Martin R. Neonatal-perinatal medicine. The C.V. Mosby Company 3 Edicin 1983 4- Meneghello J. Fanta N. Paris M. Puga.T Pediatria.Editorial Medica Panamericana 5 Edicin Buenos Aires. 1997.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

93

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.