ASMA EN ADULTOS

Definicin: Asma es una condicin inflamatoria crnica de la va area, la cual en individuos genticamente predispuestos causa una obstruccin diseminada de la va area. Se caracteriza por ataques recurrentes de sibilancias y dificultad respiratoria con severidad variable que puede revertir espontneamente con el tratamiento. Algunas sustancias (alergenos infecciones virales) pueden sensibilizarlo y causar en el tiempo la inflamacin persistente de la va area. Las sustancias que pueden causar asma son: Acaros caseros, moho, pelo de mascotas, polen, polvo casero, qumicos, Aspirina, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores. Asma es la enfermedad pulmonar crnica ms comn y una de las pocas condiciones tratables. Su incidencia y mortalidad estn en aumento a nivel mundial. En adultos se estima la prevalencia en 5%. En la mayora de casos el debut de la enfermedad ocurre antes de los 30 aos de edad, pero puede iniciarse en la adultez. Asma no tratado o tratado inadecuadamente tiende a ser persistente y puede hacerse permanente, afectando la vida social, fsica y laboral del individuo. Los ataques severos pueden causar la muerte. Asma es una de las principales causas de ausentismo laboral. Evaluacin y Diagnstico: Historia: 1. Episodios de sibilancia, rigidez torcica, tos y acortamiento de la respiracin. 2. Los ataques suelen ser nocturnos y varan en severidad; algunas condiciones especiales deben ser reconocidas como la sensibilidad a la Aspirina y a sustancias presentes en el lugar del trabajo. 3. Asma debe considerarse como un posible diagnstico si se presenta algunas de las siguientes caractersticas: Los sntomas despiertan al paciente o se presentan muy temprano por la maana. El paciente tiene que sentarse en la cama para aliviar los sntomas. Los sntomas desaparecen con medicacin o espontneamente. Se presenta en forma de ataques. El paciente tiene los sntomas y una alergia definida (rinitis alrgica o urticaria) o clara historia de atopa familiar. f. El paciente presenta sntomas similares ante diversos estmulos: Ejercicio, infeccin viral respiratoria alta, al hablar o rer, exposicin al fro o alergenos (polvo). g. Sntomas peridicos asociados a cambios estacionales. Examen Fsico: 1. Puede ser completamente normal entre los perodos sintomticos. 2. La presencia de sibilantes y roncantes durante la espiracin es consistente pero nunca diagnstico de asma bronquial; en casos severos, los sibilantes pueden auscultarse en la inspiracin; los muy severos presentan un trax silente. 3. El trax en la inspeccin es normal en los casos leves o moderados, se encuentra hiperinflado en casos severos y puede adoptar forma en "barril" en los casos crnicos a. b. c. d. e.

severos. 4. Cuanto ms severo el asma ms se incrementa la frecuencia respiratoria y se altera la capacidad de mantener una conversacin. 5. La presencia de taquicardia, cianosis y pulso paradojal indican la presencia de asma severo. Exmenes Auxiliares: El diagnstico de asma bronquial debe estar basado en pruebas de funcin respiratoria, siempre que esto sea posible; estas pruebas sirven para establecer la severidad y monitorizar la evolucin objetiva del tratamiento; las ms usadas (espirometra y flujometra) puede realizarse en consultorios no especializados por personal calificado; las pruebas ms complejas (pletismografa, curvas flujovolumen y broncoprovocacin) se deben realizar en los consultorios de la especialidad. 1. Espirometra con broncodilatadores: Trata de documentar en el laboratorio el broncoespasmo del paciente; al interpretar la prueba debe tenerse en cuenta lo siguiente: a. El cuadro de obstruccin bronquial disminuye el porcentaje de la relacin volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1) y capacidad vital (CV) por debajo de lo predicho por la ecuacin de prediccin usada; en caso no tener estos valores de referencia considerar el 80% como lmite de lo normal; tambin se observa disminucin en el valor absoluto del VEF1. b. La disminucin en la CV se produce en casos severos. c. La obstruccin es reversible cuando al usar un broncodilatador se observa un incremento del 13% o ms en el valor absoluto del VEF1 o de la CV basal (el incremento en valor absoluto menor a 200ml en el VEF1 no es significativo). 1. Flujometra: Prueba funcional simple y de bajo costo; registra el valor del flujo espiratorio mximo (FEM); los parmetros usados para el diagnstico son: a. Valor medido menor al 80% del FEM predicho. b. Mejora de al menos un 20% del FEM sobre el valor inicial luego de administrar un tratamiento con corticoides o adrenrgicos. c. Variabilidad en la medicin matutina y vespertina del FEM superior al 15%. 1. Pruebas de broncoprovocacin: Solo deben realizarse si la espirometra y la flujometra son normales; no deben usarse rutinariamente; deben realizarse cuando importa establecer el diagnstico por razones legales (asma laboral), o si hay necesidad de justificar una terapia con potencial riesgo y en la investigacin de la tos crnica sin explicacin. 4. Oximetra de pulso y anlisis de gases arteriales: Son de gran utilidad en la crisis de asma; su uso debe ser restringido a las condiciones de crisis asmtica severa en la emergencia. 5. Otras pruebas: a. Radiografa del trax: No es til para diagnstico de asma pero s en el descarte de otras enfermedades pulmonares en toda evaluacin inicial; en el paciente con cuadro de asma conocido y que acude a evaluacin debe indicarse en el asma severo, contacto tuberculoso y evaluacin del tabaquismo. b. Pruebas de alergia: El Prick Test, no influencia al diagnstico o tratamiento, su uso en los casos severos puede desencadenar reacciones severas. c. Eosinfilos en sangre perifrica: Estn aumentados; valores muy elevados sugieren la presencia de vasculitis sistmicas o aspergilosis broncopulmonar alrgica. d. Para monitorizar la inflamacin de la va area puede usarse el examen de eosinfilos en esputo y la medicin de xido ntrico en el aire exhalado, ser un mtodo muy til.

Tabla 1. Clasificacin del grado de severidad del asma Severidad Intermitente leve Sntomas Sntomas intermitentes < 1/sem Exacerbacin breve Sntomas nocturnos < 2/mes Persistente leve Sntomas > 1/sem y < 1/da Sntomas nocturnos > 2/mes Persistente moderado Sntomas diarios Sntomas nocturnos semanales Actividad y sueo alterado Crisis nocturnas Persistente severo Sntomas continuos Sntomas nocturnos continuos Actividad fsica limitada Crisis frecuentes Flujometra o VEF1 < 60% del esperado Variabilidad > 30% Flujometra o VEF1 > 80% del esperado Variabilidad 20% 30% Flujometra o VEF1 > 60% y < 80% del esperado Variabilidad > 30% Funcin respiratoria Flujometra o VEF1 > 80% del esperado Variabilidad < 20%

Diagnstico Diferencial: Obstrucciones bronquiales localizadas: Cuerpo extrao, parlisis de cuerdas vocales, carcinoma de va area y laringe, traqueomalacia. 1. Obstruccin difusa de la va area: Bronquitis crnica y enfisema, bronquiectasia, bronquiolitis obliterante, fibrosis qustica, embolia pulmonar recurrente. 2. Insuficiencia cardiaca congestiva. 3. Cncer de pulmn. 4. Hiperreactividad asociada a reflujo gastroesofgico y tuberculosis. Tratamiento: General: 1. Eliminar factores precipitantes conocidos: Infecciones virales, exposicin a alergenos y cambios bruscos de temperatura.

2. La terapia de desensibilizacin puede ser til en pacientes asmticos severos con gran componente atpico, pero ellos presentan reacciones adversas severas con frecuencia; el beneficio se observar luego de un uso prolongado (tres aos) con un costo elevado; la contraparte es la terapia farmacolgica la cual es muy eficaz y con pocos efectos adversos; recomendamos no usarlo como terapia inicial y debe indicarse en pacientes cuidadosamente seleccionados, estos deben ser referidos a un alergista calificado. 3. Evitar el tabaquismo activo y pasivo. 4. Control del ambiente intradomiciliario: Debe recomendarse: a. Lavar la ropa de cama con frecuencia, preferible con agua caliente (70C). b. Colocar cubiertas impermeables sobre el colchn y almohadas del paciente (plstico o dacrn). c. Reducir la exposicin del paciente al polvo: Evitar guardar en el dormitorio peluches, alfombras, libros y ropa. d. Limpiar con regularidad el colchn y el dormitorio. e. Evitar mantener en el interior de las casas a mascotas (perros, gatos y aves) y si es posible no tenerlas. 5. Los casos moderados y severos pueden someterse a vacunacin contra Streptococcus pneumoniae. Farmacolgico: 1. La va inhalatoria es la recomendada. 2. La terapia farmacolgica es proporcional a la severidad de la enfermedad y tiene dos objetivos: a. Control de los sntomas: agonistas, Atropnicos y Metilxantinas. b. Alivio de la inflamacin: Esteroides, Antileukotrienos y Cromoglicato (Tabla 2). 3. Asma intermitente leve: a. agonista de corta accin, usado a demanda tantas veces como lo requiera el paciente; si el paciente necesita usar el medicamento diariamente se despierta durante la noche debe pasar a la categora siguiente (asma persistente leve). b. broncoespasmo inducido por el ejercicio: agonista de corta accin previo a actividad fsica. 3. Asma persistente leve: a. Corticoide inhalado (inhalador con aerocmara o polvo seco) en baja dosis (menor de 400 g) regularmente, o Cromoglicato disdico, o Anti-leukotrienos. b. agonista de corta accin usado a demanda. c. Agregar Esteroide sistmico en caso de exacerbacin (dosis equivalente a 0.5mg/kg de Prednisona oral, por cuatro a 10 das) y administrar el agonista regularmente por dos semanas. 3. Asma persistente moderada: a. Corticoide inhalado (inhalador con aerocmara o polvo seco) en dosis de 400 - 1000 g (indicando al paciente enjuagarse la boca luego de cada inhalacin), o Cromoglicato disdico si se trata de una mujer en gestacin, en perodo de lactancia o si hay un riesgo importante de efectos colaterales. b. Cuando la terapia con un corticoide tpico no controla los sntomas del paciente, debe considerar: i. Falta de ajuste a la terapia (no esta cumpliendo la indicacin).

ii. iii. iv. v.

Uso inadecuado del inhalador (revisar cuidadosamente con el paciente la forma como est usando el inhalador y en caso no use una aerocmara, es momento de exigirlo). Evaluar las probables fuentes de alergeno en el ambiente domiciliario y del trabajo. Descartar la posibilidad de sinusitis y reflujo gastroesofgico. Si todo lo anterior no causa el problema, incrementar la terapia recomendndose elegir de manera secuencial y combinndola, las siguientes alternativas: o o o o o o 2 agonista de larga accin. Teofilina de liberacin prolongada. Bromuro de ipratropium. Duplicar la dosis usada del esteroide inhalatorio (an cuando sobrepase la dosis limite para producir efectos sistmicos). Antileukotrieno. 2 agonista de corta accin usado de manera regular.

i.

Si no mejora el paciente debe tratarse como asma severo con un corticoide oral.

a. Si se presenta exacerbacin aguda, agregar un esteroide sistmico (dosis equivalente a 0.5mg/kg de Prednisona oral, por cuatro a 10 das) y administrar un 2 agonista de corta accin regularmente por dos semanas. 3. Asma persistente severo: El tratamiento comprende usar un corticoide tpico a alta dosis, un adrenrgico de larga accin, Bromuro de ipratropium inhalado a dosis regular y/o Teofilina de liberacin sostenida, a los cuales debe agregarse esteroides sistmicos: Iniciar dosis diarias de Prednisona 0.5mg/kg/da; luego de alcanzar el control de los sntomas, usar la menor dosis posible que controle los sntomas en rgimen interdiario. Este tratamiento debe ser manejado por el especialista. Tabla 2. Dosis necesaria para control de sntomas del asma, segn severidad Severidad del Asma Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Dosis de Beclometasona < 400 g 400 a 1000 g Ms de 1000 g

Notas: 1) Equivalencia en la dosis de algunos corticoides tpicos: Beclometasona = 1, Budesonide = 1, Fluticasona = 2. 2) Ningn estudio ha demostrado que la mayor potencia del corticoide lleve a un mejor control de la enfermedad. 3) Al usar un dispositivo de polvo seco (Turbuhaler) se duplica la dosis que alcanza al pulmn por lo que es recomendable disminuir la dosis en 50% de lo que est usando con el inhalador presurizado. 4) Los efectos colaterales son dosis dependiente en todos los esteroides tpicos; por debajo de 800 g de Beclometasona no se observar alteracin significativa en el eje hipotlamo pituitario adrenal de pacientes adultos, dosis superiores a 1600 g producen efectos similar a un esteroide sistmico.

4. Asma al ejercicio: a. No se considera una forma diferente de asma, sino una caracterstica que en algunos pacientes puede dominar el cuadro clnico; es importante recalcar que un buen estado fsico es deseable de alcanzar en el paciente asmtico, recomendamos indicar realizar una fase de precalentamiento previo al ejercicio, la cual evita la presentacin del fenmeno. b. El tratamiento de eleccin es adrenrgicos de corta accin cinco minutos o

c.

Cromoglicato disdico treinta minutos previos al ejercicio. En caso que los sntomas sean persistentes o muy severos es muy efectivo el control de la inflamacin; han demostrado ser de utilidad para este propsito: Esteroides tpicos. Cromoglicato disdico. Antileukotrienos.

i. ii. iii.

3. Asma nocturna: a. Es un sntoma de la enfermedad que puede ser dominante en algunos pacientes, cuando se presenta, es indicador de persistencia de inflamacin en la va area. b. Si el paciente est en terapia antiinflamatoria, sta debe mantenerse de acuerdo a la severidad del cuadro; para el control especifico de los sntomas nocturnos se recomienda: i. ii. adrenrgicos de larga accin. Teofilinas de liberacin sostenida; no lo use si hay sospecha de reflujo gasto esofgico.

3. Exacerbacin aguda de asma: La evaluacin ms simple y objetiva del paciente asmtico con exacerbacin de sus sntomas es midiendo el FEM mediante flujometra; cualquier exacerbacin de sntomas en el paciente crnico que produzca una disminucin menor al 80% del valor predicho o de su mejor valor, debe considerarse como una exacerbacin aguda: a. Debe iniciarse la terapia con un adrenrgico de corta accin. b. Administrar con inhalador y espaciador o nebulizador; los inhaladores de polvo seco no son recomendables para el tratamiento de las crisis obstructivas muy severas. c. Oxigenoterapia: Indicada en toda crisis moderada o severa. d. La severidad de la crisis puede calificarse por el FEM; si el paciente presenta compromiso del sensorio, cianosis o inadecuada mecnica respiratoria (esfuerzo respiratorio ineficaz, respiracin paradojal o trax silente), debe ser transferido inmediatamente a una unidad de cuidado intensivo porque puede requerir ventilacin mecnica. Tabla 3. Severidad de la crisis asmtica cuantificada segn el VEF1 Exacerbacin Leve Exacerbacin moderada Exacerbacin severa Exacerbacin muy severa FEM 70% 80% FEM < 70% FEM 30% 70% FEM < 30%

e. Los criterios para determinar la respuesta a la terapia son: i) respuesta completa: paciente sin ningn sntoma clnico y FEM > 70% del predicho; ii) respuesta parcial: mejora clnica, con FEM < 70% del predicho; iii) no respuesta: no mejora clnica, con FEM que no mejora o en caso de mejorar, no supera el 50 % del valor predicho. f. Una vez que el paciente llega a la Emergencia debe evaluarse la severidad del cuadro y monitorizarlo; el tratamiento es proporcional a la severidad del cuadro. g. Exacerbacin leve: i) adrenrgico de corta accin; repetirlo cada 20 minutos en la primera hora; ii) Prednisona, 0.5 1mg/kg, VO, si no hay respuesta total a la primera dosis de adrenrgico (dosis nica partida por cuatro a 10 das); iii) en caso no cumpla criterio para respuesta completa a la hora, tratarlo como cuadro moderado; iv) puede ser tratado ambulatoriamente en casa o Consultorio Externo y en la Emergencia.

h. Exacerbacin moderada: i. ii. Administrar oxigenoterapia segn el valor de la oximetra, si se documenta un valor menor al 90% administrar oxgeno y mantenerlo por encima de este valor. Usar un 2 adrenrgico de corta accin cada 20 minutos en la primera hora (si al finalizar la primera hora persiste con broncoespasmo proseguir con el broncodilatador horario). Desde el inicio administrar un corticoide, de preferencia Prednisona 0.5 1mg/kg, VO (en caso no haya tolerancia oral usar la va endovenosa). Si luego de tres horas con la terapia no se obtiene una respuesta completa, tratar como un cuadro severo. Es deseable tratar al paciente en la Emergencia por lo menos durante tres horas.

iii. iv. v.

a. Exacerbacin severa y muy severa: i. Deben tratarse en una Emergencia con capacidad de hospitalizacin (el paciente puede necesitar un perodo de observacin prolongado, mnimo de 24 horas).

Tabla 4. Medicacin antiasmtica (broncodilatadores 2 agonistas y atropnicos) Nombre genrico Fenoterol Presentacin Dosis usual Inhalador, 100g 200g, QID, c/4h Salbutamol Inhalador, 100g 200g QID, c/4h Terbutalina Polvo seco, 500g 1000 g QID Clembuterol Jarabe y 10 a 20g tabletas, 5, 10 y 20g BID Inhalador, 25g 25-50g BID Formoterol Polvo seco, 12g 12-24g BID Bromuro de ipratropium Inhalador, 20g 40 g QID Sequedad en la boca, crisis aguda de glaucoma. Taquicardia, tremor muscular, hipokalemia Taquicardia, tremor muscular, hipokalemia Taquicardia, tremor muscular, hipokalemia Taquicardia, tremor muscular, hipokalemia Efectos colaterales Taquicardia, tremor muscular, hipokalemia

Salmeterol

Taquicardia, tremor muscular, hipokalemia

Tabla 5. Medicacin antiasmtica (controladores de la inflamacin, de origen no esteroideo) Nombre Presentacin Dosis Efectos colaterales

genrico Cromoglicato Inhalador 5mg disdico

usual 10mg QID Irritacin en la faringe, tos posterior a la inhalacin y en algunos casos broncoespasmo el cual rara vez es significativo; puede usarse durante la gestacin y lactancia. Hipersensibilidad

Montelukast

Tabletas, 10mg

10mg, QD

Tabla 6. Medicacin antiasmtica: Esteroides inhalados Nombre genrico Beclometasona dipropionato (BDP) (2) Sistmicos: Supresin del eje hipotalamo adrenal, osteoporosis y catarata; el efecto est relacionado a la dosis, puede observarse en una dosis mayor a 1000g Budesonide (BUD) Inhalador 200g Polvo seco, 100g Inhalador 255g El uso del inhalador de polvo seco produce un mayor depsito en el pulmn, lo cual mejora su eficacia pero produce efectos sistmicos a una menor dosis, es recomendable disminuir la dosis recomendada al 50% (1) y (2) similar a BDP, el inhalar deja un sabor desagradable en la boca (1) y (2) similar a BDP Presentacin Efectos colaterales

Inhalador 50, 100 (1) Locales: Candidiasis orofarngea y disfona, y 250g se evitan usando aerocmara y lavndose la boca luego de la inhalacin

Flunisolida (FLU)

Fluticasona propionato (FP) Triamcinolona

Inhalador 50,125 y 250g Inhalador 125 g

Similar a BDP; no se inactiva al primer pasaje por el hgado; los efectos sistmicos sern causados por la droga que llega al paciente

Tabla 7. Medicacin antiasmtica: Esteroides sistmicos Nombre genrico Deflazacort Presentacin Tabletas, 6 y 30mg Dexametasona Tabletas, 0.5 y 2mg; jarabe; Efectos colaterales Similar a Prednisona, pero con efectos menores a nivel del metabolismo seo, glucocorticoide, agua y sodio. Similar a Prednisona, produce mayor efecto mineralo corticoide que se traduce en mayor retencin de agua y sodio.

Hidrocortisona

Frasco IV, 125 y 250mg Frasco IV, 40,100 y 250mg

Uso parenteral en crisis

Metilprednisolona

Uso parenteral en crisis

Prednisolona

Tabletas, 16mg Similar a Prednisona

Prednisona

Tabletas, 5, 20 y 50mg

Una terapia usada por dos o ms semanas tendr supresin del eje hipotlamo pituitario adrenal; una dosis mayor de 10 mg/da produce desmineralizacin sea y si se supera los 15mg/da se produce inmunosupresin; el efecto anti inflamatorio se puede observar en dosis bajas de los esteroides; se puede observar: debilidad muscular, hiperglicemia, hipertensin, cataratas, infecciones oportunistas y alteraciones psiquitricas.

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos: Drenaje torcico en caso de neumotrax. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes: 1. 2. 3. 4. 5. Asma moderado a severo. Paciente que no controla los sntomas pese al tratamiento. Paciente que requiere esteroides para controlar los ataques de asma. Para realizar pruebas de broncoprovocacin. Para clarificar el diagnstico.

Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin: 1. Exacerbacin muy severa de broncoespasmo. 2. Crisis de asma en un paciente con antecedente de broncospasmos que amenazan con la vida del paciente. 3. Exacerbaciones moderadas a severas que presentan una respuesta parcial a la terapia en emergencia. 4. Neumona bacteriana. Referencias Bibliogrficas: 1. Freitag A, Newhouse M. Management of Asthma in the 1990s. Current Pulmonology. New York: Mosby, 1995. 2. Schrier RW. Evolving Concepts in the Pathogenesis and Management of Asthma. Advances in Internal Medicine. New York: Mosby, 1994. 3. Barnes PJ, Grunsten MM, Loff AR, Woolcok AV. ASTHMA. New York: Lyppincott,1997. 4. American Thoracic Society: Guidelines for the Evaluation of Impairment in Patients with Asthma. Am Rev Resp Dis.1993; 147: 1050. 5. British Thoracic Society: Guidelines on the Management of Asthma. Thorax 1993; 48: S1-S24. 6. Colegio Mdico del Per. Consenso Nacional. Normas y Recomendaciones para el Manejo de Asma. Lima: Colegio Mdico del Per, 1997.