PODSTAWY RIAGNOSTYKI PSYCHOLOGICZNEJ l.

Charakterystyka diagnozy psychologicznej W jzyku codziennym mwic o diagnozie, mamy na myli zwykle diagnoz lekarsk, polegajc na klasyfikowaniu zaburze wystpujcych u pacjenta do takiej lub innej kategorii chorobowej. Poniewa kategorie chorb wyrnia si w medycynie na podstawie zarwno ich objaww, jak i mechanizmu patofizjologicznego, przejawiajcego si w takich wanie, a nie innych objawach, diagnoza lekarska jest rwnoczenie ustaleniem genezy zaburze wystpujcych u pacjenta, a tym samym wskazuje na okrelon form terapii dostosowan do natury danego czynnika patogenicznego. Diagnoza psychologiczna czciowo przypomina diagnoz lekarsk, ale rni si te od niej pewnymi zasadniczymi cechami. Zadanie jej jest trojakie, mianowicie polega na: l) opisi_zaburze zachowania^wystpujcych __u badanego_Jv_pJacy_^awodowej_^y^ a take w gabinecie psychologa, w toku badania; 2) wykryciu lecych u ich podstaw dysfunkcji psychicznych w zakresie motywacji-i procesw orientacyjnych, ktre nie pozwalaj badanemu rozwizywa w sposb prawidowy jego problemw yciowych; 3) okreleniu, jaki udzia w genezie zaburze miay mechanizmy psychologiczne^ tz.Fa) wjaTum stopniu zaburzenia s uwarunkowane czynnikami sytuacyjnymi, w jakim za pyn z zaburze osobowoci, b) w jakim stopniu defekty osobowoci zostay zdeterminowane organicznie, a w jakim psychologicznie, przez czynniki rodowiskowe lub czynniki somatyczne i konstytucyjne (choroby, defekty receptorw i narzdw ruchu, budowa ciaa) dziaajce w drodze psychologicznej (por. Davis B. R., 1957, s. 5, oraz czciowo Ko-nopnicki J., 1964, s. 28 29). Pewnym spornym problemem w psychologii klinicznej jest kwestia, czy diagnoza psychologiczna ma tylko wyjania zaburzenia zachowania, tzn. zajmowa si tym fragmentem mechanizmu psychicznego, ktry z tych czy innych powodw uleg zakceniu, czy te ma dawa obraz caej osobowoci badanego, uwypuklajc, ktre jej elementy wykazuj - ..-,-,-_. . 81 chwilowe czy trwae dysfunkcje. Jones (por. Eysenck H. J., 1960, s. 766) omawiajc ten problem opowiada si za analitycznymi, wycinkowymi badaniami, a podobne stanowisko zajmuje B. M. Shapiro (1957, s. 1504) podkrelajc, e tendencja do badania caej osobowoci zakada wzajemny zwizek poszczeglnych funkcji psychicznych, zaoenie to za nie jest wcale pewne i stanowi tylko hipotez wymagajc weryfikacji. Wydaje si jednak, e czysto analityczne podejcie reprezentowane przez wymienionych autorw jest pewn skrajnoci, ktr rzadko spotyka si w praktyce klinicznej, a okrelenie twierdzenia o wzajemnym zwizku funkcji psychicznych jako niepewnej hipotezy naleaoby chyba uwaa za mocno przesadne. Wiemy przecie, jak cile wi si ze sob choby funkcje orientacyjne i motywacyjne. Z bada nad stres-sem psychicznym wiadomo, e zbyt mae albo zbyt due napicie motywacji upoledza orientacj i na odwrt wadliwa orientacja (np. przy zbyt trudnym zadaniu) zaburza motywacj. Rzecz wan jest, aby psycholog, stwierdzajc w badaniu zakcenie okrelonych funkcji, np. obnienie sprawnoci umysowej w takim czy innym tecie, umia zorientowa si, czy jest to zaburzenie pierwotne, zwizane np. z oligofreni, defektem organicznym czy choby ze zwykym niedoksztaceniem, czy te wtrne,

stanowice rezultat zaburzonej, np. lkowej motywacji (por. Kocowski T., 1964). Rozrnienie tych dwch wypadkw w diagnozie jest istotne dla wytyczenia dalszego postpowania z badanym. Aby jednak rozwiza czy nawet tylko dostrzec ten problem diagnostyczny, musimy uwzgldnia i funkcje orientacyjne, i motywacyjne a to znaczy bra pod uwag caoksztat mechanizmu regulujcego zachowanie. Z tego wzgldu wic opowiemy si zasadniczo za diagnoz caociow, rozpatrujc wystpujce u badanego zaburzenia na tle caoksztatu jego osobowoci, co nie znaczy, e w niektrych wyranych wypadkach (np. wyrany imbecylizm) nie mona ograniczy si do przeprowadzenia tylko okrelonych, wycinkowych bada analitycznych. Tak rozumiana diagnoza psychologiczna w szeregu wypadkw musi oprze si na diagnozie lekarskiej i dlatego wsppraca z lekarzem jest dla psychologa konieczna, l) Lekarz okrela, czy u badanego mona stwierdzi organiczne zaburzenia w czynnociach mzgu bd to aktualny proces chorobowy, bd te pewien trway defekt organiczny. Wyniki tego badania musi psycholog bra pod uwag, aby oceni, jaki udzia w zaburzeniu zachowania mogy mie czynniki psychologiczne. 2) Diagnoza lekarska podaje, w jakim stopniu moemy u badanego mwi o zaburzeniach w zakresie ukadu wydzielania wewntrznego, przemiany materii itd., tj. tych funkcji, ktre mog mie poredni wpyw na fizjologiczne funkcje mzgu. Na przykad wykrycie zaburze w zakresie wydzielania dokrewnego moe wyjani nadmiern pobudliwo czy-przeciwnie apati badanego, ktra wtrnie moe odbija si rwnie na niewaciwym funkcjonowaniu procesw orientacyjnych. I wreszcie 82 3) w diagnozie lekarskiej znajduje psycholog dane co do zaburze somatycznych, ktre mog stanowi czynnik zakcajcy w drodze psychologicznej funkcjonowanie mechanizmu kierujcego zachowaniem, jak te-w wypadku zaburze przewlekych a nawet chronicznych-mog by odpowiedzialne za wypaczenia w zakresie osobowoci. Z drugiej strony, lekarz w swoim postpowaniu diagnostycznym w szeregu wypadkw korzysta z pomocy psychologa. Przede wszystkim czowiek z organicznym uszkodzeniem mzgu pozostaje rwnie pod wpywem sytuacji rodowiskowych, tzn. ma swoje problemy psychologiczne i trudne sytuacje wywieraj na niego wpyw rwnie silny, a nieraz silniejszy ni na czowieka normalnego. Na przykad_chorx_ZJ)adczka__ ma bardzQ_JtMidmnii;{ sytuagj^^pgepznr-.wstydw si swoich dolegliwoci, zetknicie z innymi ludmi bywa dla niego silnym stressorem i dlatego u takich osb stwierdza si rnie silnie zaakcentowane zjawisko izolacji spoecznej n. Ten czynnik psychologiczny niewtpliwie odgrywa rol w uwarunkowaniu swoistych cech osobowoci padaczkowej, czego nieraz nie bierze si pod uwag, przypisujc wszelkie zaburzenia osobowoci bezporednio organicznym defektom, np. ogniskowym sprawom skroniowym. Po drugie choroba somatyczna nie jest tylko uszkodzeniem ywej maszyny organizmu ludzkiego, ale te stressorem wpy-waj.cym na zachowanie i na prac narzdw wewntrznych w drodze psychologicznej (por. s. 73). Dlatego u chorych wystpuj zaburzenia zachowania i psychopochodne zaburzenia somatyczne, ktre nakadaj si na waciw chorob komplikujc jej przebieg. I wreszcie, po trzecie metody psychologiczne stosowane przez psychologa klinicznego s tak skonstruowane, e w szeregu wypadkw pozwalaj pomc lekarzowi w postawieniu diagnozy rnicowej, np. rozrni oligofreni od otpienia, nerwic od pocztkw schizofrenii, wykry organiczne uszkodzenia mzgu w stadium tak wczesnym, e jeszcze nie mona ich stwierdzi na

podstawie bada neurologicznych itd. Jest to sprawa szczeglnie wana dla psychiatry^ ktry boryka si nieraz z trudnociami diagnozy rnicowej. Innymi sowy, cho diagnoza psychologiczna nie jest diagnoz choroby, badania psychologiczne mog nieraz dopomc lekarzowi w jego dziaalnoci diagnostycznej. Nie wynika std jednak, e metody psychologiczne powinny by stosowane-jak proponuj niektrzy-przez psychiatr jako dodatkowe rdo informacji potrzebnych dla diagnozy lekarskiej. Stosowanie metod psychologicznych wymaga i fachowej wiedzy psychologicznej, i odpowiedniego dowiadczenia, inaczej bowiem moe prowadzi do powanych bdw i pomyek. Tak samo lekarze na pewno nie mogliby si zgodzi na to, aby psycholog nie majcy fachowego wyksztacenia medycznego stosowa lekarskie metody auskultacji tylko dlatego, e wyniki ich s mu pomocne w stawianiu diagnozy psychologicznej. Fakt ten stwierdzia U. ywa w nie publikowanej pracy magisterskiej pisanej w 1964 r. w Katedrze Psychologii Klinicznej UAM w Poznaniu. Z metodologicznego punktu widzenia diagnostyczne postpowanie psychologa klinicznego naley okreli jako form badania naukowego, zastosowanego do rozwizywania praktycznych problemw klinicznych. Istot kadego badania naukowego jest: a) postawienie problemu, b) wysunicie hipotezy, tj. prawdopodobnego rozwizania problemu, c) weryfikacja hipotezy przez zastosowanie odpowiednich metod badawczych. Badanie kliniczne spenia te postulaty (por. Richards T. W., 1946, s. 35). Punktem wyjcia jest tu stale problem kliniczny dotyczcy psychologicznych przyczyn zaburze zachowania wyTpUJcych u badanego. Na podstawie skarg badanego oraz informacji o jego zachowaniu w rnych sytuacjach stawiamy okrelon h i p o t e z , np. e mamy do czynienia z osobowoci egocentryczn, tzn. z czowiekiem, ktry wszystkie trudnoci z otoczeniem uwaa za zagroenie dla wasnej wartoci osobistej i dlatego reaguje w sposb nadmiernie silny, emocjonalny i zdezorgani- zowany. T hipotez nastpnie usiuje si w e ryjLi-k-o-w-a-c za pomoc odpowiednich metod, np. testw projekcyjnych itp. Nieraz wstpne infor-. macje o badanym pozwalaj postawi kilka hipotez alternatywnych, a weryfikacja polega wtedy na eliminowaniu tych, ktre okazuj si nieistotne. Czasami w toku bada weryfikacyjnych wyaniaj si nowe hipotezy, ktre znw wymagaj weryfikacji. Dlatego badanie psychologiczne, szczeglnie w wypadkach bardziej skomplikowanych, jest w zasadzie dugotrwae, a nieraz musi by rozoone na kilka posiedze. Tym rni si ono od badania lekarskiego, ktre zwykle trwa znacznie krcej, chyba e w bardzo niejasnych wypadkach pacjent zostaje skierowany na obserwacj do szpitala. Wynik badania psychologicznego nie zawsze jest pewny, tzn. nie . zawsze udaje si hipotezy diagnostyczne wystarczajco zweryfikowa. Win za to przypisuj niektrzy niedokadnoci metod psychologicznych (np. Kreutz M., 1962). Wydaje si jednak, e to rdo bdu nie odgrywa tak duej roli w diagnostyce psychologicznej, jak sdz teoretycy, mianowicie dlatego, e adnej z metod diagnostycznych nigdy nie stosuje si w izolacji. Jeli wic nawet kada z nich ma pewien, wikszy lub mniejszy margines bdu, wyniki jej stale weryfikuje si za pomoc innych metod, wskutek czego margines w mona tak zacieni, i uzyskany wynik staje si, praktycznie rzecz biorc, pewny. Niepewno diagnozy jest zwykle rezultatem trzech innych czynnikw, a mianowicie a) zbyt krtkiego czasu przeznaczonego na badanie, b) braku pewnych, istotnych rde informacji o badanym, oraz c) niskiego stanu wiedzy o prawach rzdzcych zaburzeniami zachowania.

Psycholog bardzo czsto nie ma czasu na przeprowadzenie do koca caego postpowania diagnostycznego. Tak np. dzieje si nieraz w Przychodniach Zdrowia Psychicznego, gdzie trzeba przebada w cigu dnia szereg osb, a badania nie mona rozoy na kilka posiedze, poniewa pacjenci z rnych wzgldw (np. osoby przyjezdne) nie mog tak czsto 84 zgasza si na badanie. W tym wypadku psycholog musi zrezygnowa z penej weryfikacji swych hipotez diagnostycznych i na podstawie swej wiedzy i dowiadczenia klinicznego wybra t, ktra wydaje mu si najprawdopodobniej sza. Wynik takiego skrconego badania bdzie oczywicie tym bardziej wtpliwy, im mniejsza jest fachowa wiedza i dowiadczenie psychologa. Nieraz rdem niepewnoci jest niedostpno pewnych rde informacji. Tak bywa np. wtedy, gdy mamy do czynienia tylko z samym badanym, a nie ma osoby, ktra go zna i moe udzieli o nim wywiadu rodowiskowego, pozwalajcego zweryfikowa i uzupeni dane uzyskane od niego samego. Niekiedy jednak trudno ta jest pozorna i pynie z niedostatecznego przygotowania i maej pomysowoci psychologa. Nie mona np. wyjani brakw diagnozy tym, e psycholog nie posiada dostatecznej liczby metod testowych. Standaryzowane testy, cho bardzo uyteczne, nie s jedyn metod badania, a weryfikacj hipotez uzyskanych z rozmowy i wywiadu mona rwnie przeprowadzi za pomoc innych technik, np. indywidualnie programowanego eksperymentu klinicznego. Szczeglne trudnoci wi si z tym, e psychologia kliniczna posiada jeszcze zbyt mao danych o prawach rzdzcych powstawaniem i ustpowaniem zaburze zachowania. Utrudnia to zarwno diagnoz, jak i prognoz, tj. rokowanie o moliwoci usunicia lub przynajmniej osabienia danych zaburze. Dlatego powstaje szereg pyta, na ktre w tej chwili nie potrafimy da zadowalajcej odpowiedzi. Nie wiemy na przykad, w jakim stopniu trwao zaburzenia osobowoci zaley od dugotrwaoci wadliwego treningu spoecznego czy te od okresu trwania deprywacji spoecznej. Hebb twierdzi, e wczesna i dugotrwaa izolacja daje nieodwracalne wyniki w postaci defektu umysowego, a Ciarke i Ciarke (por. s. 62, 64) dowodz, e przy odpowiedniej rehabilitacji mona zlikwidowa rezultaty nawet bardzo zego i dugotrwaego wpywu rodowiskowego. Innym przykadem moe by kwestia udziau, jaki w wypaczeniach motywacji spoecznej odgrywa stwierdzony klinicznie defekt organiczny, a jaki wadliwe wpywy spoeczne, tj. problem, ktry by przedmiotem dyskusji w rozdziale poprzednim (por. s. 80). Zagadnie takich mona cytowa znacznie wicej. Podkrelaj one konieczno prowadzenia rozlegych bada podstawowych z dziedziny psychologii klinicznej, gromadzenia wiedzy teoretycznej, bez ktrej praktyczna dziaalno psychologa bdzie zawsze mniej lub wicej niepewna. Trudnoci, z jakimi walczy psycholog kliniczny, nie zmniejszaj jednak uytecznoci jego bada. Rwnie i medycyna (a szczeglnie psychiatria) nie zawsze moe pochlubi si pewnoci swych diagnoz, nieraz popenia omyki, wielu rzeczy jeszcze nie wie, a nikt nie wtpi jednak o jej uytecznoci spoecznej. Diagnoza psychologiczna postawiona przez fachowego i dowiadczonego psychologa, na podstawie starannie i ostronie 85

stosowanych metod badania, jest o wiele wartociowsza od oceny czysto intuicyjnej lub co gorsza opartej na faszywych przesankach dotyczcych natury ludzkiej, ktr dzi jeszcze, przy sabej znajomoci psychologii, tak czsto zdarza si spotyka w yciu codziennym.