GWNY URZD STATYSTYCZNY al.

Niepodlegoci 208

00-925 Warszawa

Podstawa prawna: rozporzdzenie Rady Ministrw z dnia 27 lipca 1999 r. (Dz. U. Nr 69, poz. 763)

RG-1 WNIOSEK O WPIS DO KRAJOWEGO REJESTRU URZDOWEGO PODMIOTW GOSPODARKI NARODOWEJ LUB O ZMIAN CECH OBJTYCH WPISEM
Informacje odnoszce si do osoby prawnej, jednostki organizacyjnej nie majcej osobowoci prawnej oznaczone s liter P, dotyczce osoby fizycznej prowadzcej dziaalno gospodarcza liter F, a jednostki lokalne ja ww. podmiotw liter L Nazw podmiotu, nazwisko i imiona oraz adresy naley wpisywa drukowanymi literami. Nazwa podmiotu zgaszajcego wniosek (lub piecz firmowa) 04.(P, F). Podmiot powsta (zaznacz waciwy kwadrat)

GEOMOBILE SPKA Z OGRANICZON ODPOWIEDZIALNOCI

jako jednostka nowozorganizowana na bazie innych podmiotw; podaj w pozycji a d 9 cyfrowe numery identyfikacyjne REGON i nazwy podmiotw (maksymalnie 4 najwaniejsze)

01.(P,F,L) Rodzaj zgoszenia (zaznacz waciwy kwadrat) a)

wpis osoby prawne/jednostki organizacyjnej nie majcej osobowoci prawnej wpis osoby fizycznej prowadzcej dziaalno gospodarcz wpis jednostki lokalneja podmiotu wymienionego w poz.1 lub 2 zmiana informacji o osobie prawnej/jednostce organizacyjnej nie majcej osobowoci prawnej zmiana informacji o osobie fizycznej prowadzcej dziaalno gospodarcza zmiana informacji o jednostce lokalnej podmiotu wymienionego w poz.1 lub 2 Dla kadego z wymienionych wyej rodzajw zgoszenia wypenia si odrbny wniosek RG-1 Zgaszajc zmiany informacji (odp. 4, 5 lub 6), podaj tylko te, ktre ulegy zmianie. 02.(P,F,L) Numer identyfikacyjny REGON podmiotu ktrego zgoszenie dotyczy 05.(P,F,L) Nazwa podmiotu, ktrego zgoszenie dotyczy - Podaj zgodnie z dokumentem formalno-prawnym. - W przypadku braku nazwy nie wypeniaj. - Dla jednostki lokalnej dopuszcza si podanie nazwy zwyczajowej. c)

b)

d)

1 0 0 7 7 5 9 7 9

06.(P,F) Nazwa skrcona (jeli istnieje)

Jeeli w informacji nr 01 zakrelono: - odp. 1 lub 2 informacje wypenia Urzd Statystyczny - odp. 3, 4 lub 5 podmiot podaje 9 cyfrowy numer identyfikacyjny, - odp. 6 podmiot podaje 14 cyfrowy numer identyfikacyjny. 03.(P,F,L) Data zaistnienia zmiany (dla odp.4, 5 lub 6 w informacji nr 01)

0 9
m-c

2 0 1 1
rok
b

0 1
dzie

ADRES SIEDZIBY
08.(P,F,L) Powiat

07.(P,F,L) Wojewdztwo

DZKIE GRNA

D
11.(P,F,L) Miejscowo, w ktrej mieci si poczta

16.(P,F,L) Opis nietypowego miejsca lokalizacji (np. przejcie podziemne pod...)

09.(P,F,L) Gmina/miasto/dzielnica c 10.(P,F,L) Kod pocztowy

D
17.(P,F,L) Numer telefonu

9 3

5 7 8 D

12.(P,F,L) Miejscowo 13.(P,F,L) Ulica

kierunkowy

bezporedni lub centrala

wewntrzny

WRBLEWSKIEGO 18
15.(P,F,L) Nr lokalu

18.(P,F,L) Numer faksu

14.(P,F,L) Nr nieruchomoci

kierunkowy

bezporedni

www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97

RG-1 str. 2 DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZCEJ DZIAALNO GOSPODARCZ

19.(F) Numer ewidencyjny PESEL

ADRES DO KORESPONDENCJI
32.(P,F) Korespondencj naley kierowa pod adres (otocz obwdk numer waciwej odpowiedzi) wymieniony w informacji nr 07 16 wymieniony w informacji nr 23 31 inny lub do skrytki pocztowej, wypenij odpowiednio informacj nr 33 43 33.(P, F) Wojewdztwo

20.(F) Nazwisko

21.(F) Imi pierwsze

34.(P, F) Powiat

22.(F) Imi drugie

35.(P, F) Gmina/miasto/dzielnica c

36.(P, F) Kod pocztowy 37.(P, F) Miejscowo, w ktrej mieci si poczta oraz numer poczty

ADRES ZAMIESZKANIA
23.(F) Wojewdztwo 24. Powiat

38.(P, F) Skrytka pocztowa 39.(P, F) Miejscowo

25.(F) Gmina/miasto/dzielnica c

26.(F) Kod pocztowy 27.(F) Miejscowo w ktrej mieci si poczta

40.(P, F) Ulica

42.(P, F) Nr lokalu

41.(P, F) Nr nieruchomoci

28.(F) Miejscowo 29.(F) Ulica

31.(F) Nr lokalu

43.(P, F) Nazwa podmiotu, na ktrego adres kierowana jest korespondencja

30.(F) Nr nieruchomoci

REJESTRACJA

FORMA PRAWNO-ORGANIZACYJNA 49.(P, F) Podstawowa forma prawna (zaznacz waciwy kwadrat) osoba prawna jednostka organizacyjna nie majca osobowoci prawnej osoba fizyczna prowadzca dziaalno gospodarcz 50.(P) Szczeglna forma prawna (spka akcyjna, fundacja, stowarzyszenie itp.)

44.(P, F, L) Podstawa prawna dziaania (zaznacz waciwy kwadrat) rejestracja w organie rejestrowym/ewidencyjnym; wypenij informacj nr 45 48 powoanie ustaw; wypenij informacj nr 48 inna; nie wypeniaj informacji nr 45 58 Dla kadej jednostki lokalnej posiadajcej odrbny wpis do rejestru/ewidencji lub dziaajcej w oparciu o odrbn koncesj/zezwolenie wypenij informacje nr 45 48 45.(P, F, L) Nazwa organu rejestrowego/ewidencyjnego

51.(P, F, L) Forma organizacyjna (podaj trzy najwaniejsze formy organizacyjne w jakich prowadzona jest dziaalno pod adresem wymienionym w informacji nr 07 16, np. sklep, szkoa, punkt apteczny) 1.

46.(P, F, L) Nazwa rejestru/ewidencji

47.(P, F, L) Numer nadany przez organ rejestrowy/ewidencyjny

2.

3.

48.(P, F, L) Data wpisu do rejestru/ewidencji (data powstania podmiotu)

rok

m-c

dzie

www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97

RG-1 str. 3
52.(P, F) Procentowy udzia wasnoci w oglnej wartoci kapitau % wasno Skarbu Pastwa pastwowych osb prawnych jednostek samorzdu terytorialnego krajowych osb fizycznych pozostaych krajowych jednostek prywatnych osb zagranicznych 54.(P) Nazwa organu zaoycielskiego/nadzorujcego jednostka budetowa zakad budetowy gospodarstwo pomocnicze jednostki budetowej 53.(P, L) Typ jednostki prawa budetowego (zaznacz waciwy kwadrat)

55.(L) Czy jednostka lokalna jest samodzielnie bilansujca? (zaznacz waciwy kwadrat)

- Jeeli podmiot naley do jednego waciciela lub wacicieli reprezentujcych ten sam rodzaj wasnoci, podaj we waciwej kratce liczb 100. W przypadku wasnoci mieszanej suma udziaw musi rwna si 100

tak nie

WYKONYWANA DZIAALNO
56.(P, F, L) Rodzaje dziaalnoci Dla jednostki nowej, wpisywanej do rejestru (poz. 1-3 w informacji nr 01) podaj maksymalnie trzy rodzaje dziaalnoci faktycznie wykonywane lub przewidywane w momencie rozpoczcia dziaalnoci i zaznacz kwadrat waciwego rodzaju dziaalnoci przewaajcej (wedug wasnej oceny). Dla jednostek, ktrych dotyczy zgoszenie o zmianie informacji (odp. 4-6 w informacji nr 01) podaj peny wykaz faktycznie wykonywanych rodzajw dziaalnoci i zaznacz kwadrat waciwego rodzaju dziaalnoci przewaajcej, kierujc si, nastpujcymi zasadami: - dla jednostek, ktrych celem jest osiganie zysku, rodzajem przewaajcej dziaalnoci jest ten, ktry ma najwikszy udzia w oglnej wartoci przychodw ze sprzeday d lub w oglnej liczbie pracujcych e (o ile nie jest moliwe zastosowanie pierwszego kryterium), - dla jednostek i zakadw budetowych, fundacji, stowarzysze, organizacji politycznych, spoecznych, kociow itp. (z wyczeniem zakadw gospodarczych, do ktrych stosuje si zasad podan wyej) rodzajem dziaalnoci przewaajcej jest dziaalno, dla prowadzenia ktrej podmiot zosta powoany, Dla osb fizycznych prowadzcych dziaalno gospodarcz podaj tylko rodzaje dziaalnoci wykonywane pod adresem podanym w informacji j od nr 07 do nr 16. Lp. opis rodzaju dziaalnoci (trzech rodzajw dalsze w zaczniku RG-RD)

57.(P, F, L) Miernik zastosowany do ustalenia rodzaju przewaajcej dziaalnoci (zaznacz waciwy kwadrat) przychody ze sprzeday d liczba pracujcych e dziaalno statutowa 58.(P, F, L) Data rozpoczcia dziaalnoci (podaj faktyczn lub przewidywan dat pierwszej czynnoci, na rzecz ktrej podmiot powsta)

59.(F) Czy prowadzona dziaalno gospodarcz jest dziaalnoci uboczn f? (zaznacz waciwy kwadrat) 60.(P, F, L) Liczba pracujcych e 61.(P, F, L) Liczba zatrudnionych
g

tak nie

faktyczna lub przewidywana w momencie rozpoczcia dziaalnoci

62.(P, F, L) Powierzchnia oglna h gospodarstwa rolnego 63.(P, F, L) Powierzchnia uytkw rolnych i

hektary

ary

rok

m-c

dzie

hektary

ary

www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97

RG-1 str. 4 WYKONYWANA DZIAALNO

64.(P, F, L) Stan aktywnoci prawnej i ekonomicznej (zaznacz waciwy kwadrat) podmiot aktywny prowadzcy dziaalno w budowie, organizujcy si w stanie likwidacji w stanie upadoci podmiot nieaktywny jeszcze nie podj dziaalnoci w stanie likwidacji w stanie upadoci z zawieszon dziaalnoci z zakoczon dziaalnoci (nie wyrejestrowany z rejestru/ewidencji) Liczba zaczonych formularzy RG-RD 67.(L) Czy jednostce lokalnej mieci si siedzib zarzdu jednostki prawnej? (zaznacz waciwy kwadrat) tak nie 66.(P, F, L) Data przewidywanego wznowienia dziaalnoci (dla odp.8 w informacji nr 64) 65.(P, F, L) Data zawieszenia dziaalnoci (dla odp. 8 w inf.64)

ROBERT RAJEWSKI 692 472 700

Imi i nazwisko osoby zgaszajcej wniosek, numer telefonu

09-09-2011
Data
e

Podpis

OBJANIENIA
a

Jednostka lokalna jest to zorganizowana cao (zakad, oddzia, filia itp.) pooona w miejscu zidentyfikowanym odrbnym adresem, pod ktrym lub z ktrego prowadzona jest dziaalno przez co najmniej jedn osob pracujc, przy czym wyjtkowo: 1) zakady samodzielnie bilansujce zlokalizowane pod jednym adresem s odrbnymi jednostkami lokalnymi, 2) objte odrbn rejestracj prawn organizacyjne czci podmiotw (np. szkoy prowadzone przez osoby fizyczne) s jednostkami lokalnymi, 3) jednostki prowadzce dziaalno w zakresie transportu s jednostkami lokalnymi wedug miejsc, z ktrych wydawane s polecenia lub organizowana jest praca, 4) jednostki prowadzce dziaalno w zakresie budownictwa s jednostkami lokalnymi wedug miejsc, w ktrych przyjmowane s zlecenia na wykonawstwo robt budowlanych i pomocniczych albo wykonywane s prace zarzdu, albo prowadzona jest organizacja pracy budowlanej i pomocniczej; place budw (miejsca realizacji poszczeglnych budw) nie s jednostkami lokalnymi, 5) sprzeda obwona, obnona oraz punkt sprzeday detalicznej bez staej lokalizacji jak rwnie prowadzenie usug wycznie u klienta jest jedn jednostk lokaln w miejscu zamieszkania osoby fizycznej, miejscu siedziby osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie majcej osobowoci prawnej. b Adres siedziby: 1) osoby prawnej, jednostki organizacyjnej nie majcej osobowoci prawnej jest to adres, pod ktrym dziaa organ zarzdzajcy, 2) osoby fizycznej jest to adres prowadzenia dziaalnoci gospodarczej wskazany przez podmiot, a w razie braku moliwoci takiego wskazania - adres zamieszkania, 3) jednostki lokalnej jest to adres, pod ktrym jest prowadzona dziaalno. W przypadku, gdy po numer identyfikacyjny wystpuje osoba fizyczna prowadzca dziaalno w wicej ni jednej jednostce lokalnej, powinna wypeni tyle wnioskw RG-1 ile zgasza jednostek lokalnych. Po czym wypeniajc wniosek dla siebie jako osoby fizycznej powinna w adresie siedziby poda lokalizacj tej jednostki lokalnej, w ktrej prowadzona jest dziaalno przewaajca dla caoksztatu dziaalnoci. c Naley poda nazw dzielnicy w przypadku gminy Warszawa -Centrum, a w przypadku Krakowa, Lodzi, Poznania i Wrocawia nazw delegatury miasta (nazw dawnej dzielnicy). d Przez przychody ze sprzeday rozumie si kwoty uzyskane lub nalene z tytuu sprzeday produktw (wyrobw i usug) oraz towarw i materiaw, wyraone w rzeczywistych cenach sprzeday, pomniejszone o podatek od towarw i usug.

Liczba pracujcych to liczba osb wykonujcych prac przynoszc im zarobek w formie wynagrodzenia lub dochd, bez wzgldu na miejsce i czas jej trwania. Do pracujcych zalicza si: 1) osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (umowy o prac, powoania, wyboru lub mianowania), 2) pracodawcw tj. wacicieli i wspwacicieli jednostek prowadzcych dziaalno gospodarcz (cznie z pomagajcymi czonkami rodzin) oraz osoby pracujce na wasny rachunek, 3) agentw pracujcych na podstawie umw agencyjnych i umw na warunkach zlecenia (cznie z pomagajcymi czonkami rodzin oraz osobami zatrudnionymi przez agentw), 4) osoby wykonujce prac nakadcz, 5) czonkw spdzielni produkcji rolniczej (cznie z pracujcymi czonkami rodzin), ktrzy wnieli do spdzielni wkady gruntowe i za uytkowanie tych wkadw przysuguje im wynagrodzenie oraz czonkw spdzielni o profilu nierolniczym, powstaych na bazie spdzielni, w stosunku do ktrych odnosi si prawo spdzielcze, 6) duchownych penicych obowizki duszpasterskie. Za pracujcych w indywidualnym gospodarstwie rolnym uznaje si osoby w wieku 15 lat i wicej, ktre pracuj w swoim gospodarstwie co najmniej 3 miesice w roku, co najmniej 20 dni w miesicu i przecitnie co najmniej 2 godziny dziennie oraz staych pracownikw najemnych. f Dziaalno uboczna jest to prowadzona osobicie przez osob fizyczn dziaalno gospodarcza, z ktrej zarobek stanowi dodatkowe rdo dochodu tej osoby poza dochodem staym wynikajcym ze stosunku pracy. g Do zatrudnionych zalicza si osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy. h Powierzchnia oglna gospodarstwa rolnego jest to czna powierzchnia uytkw rolnych i gruntw uytkowanych nierolniczo (lasy, podwrza, grunty pod zabudowami lub przeznaczone pod zabudow, ogrody ozdobne, grunty pod wodami, drogi, torfowiska, kamienioomy, wirownie itp. oraz nieuytki), niezalenie od miejsca ich pooenia. Powierzchni ogln gospodarstwa rolnego naley poda, rwnie w sytuacji gdy grunty rolne nie s uytkowane rolniczo. i Powierzchnie uytkw rolnych jest to czna powierzchnia : - gruntw ornych (pod zasiewami oraz odogi i ugory) wraz z ogrodami przydomowymi, - sadw (pod upraw drzew i krzeww owocowych), - k i pastwisk.

www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97