VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Captulo 7 - hipertenso arterial sistmica secundria

A hipertenso arterial sistmica secundria (HAS-S) tem prevalncia de 3% a 5%. Antes de se investigarem causas secundrias de HAS deve-se excluir: medida inadequada da PA; hipertenso do avental branco; tratamento inadequado; no-adeso ao tratamento; progresso das leses nos rgos-alvos da hipertenso; presena de comorbidades; interao com medicamentos. As situaes em que se deve investigar a possibilidade de HASS esto na tabela 1. A seguir, sero discutidas as principais causas de HAS-S.

7.1 - Hiperaldosteronismo primrio (HAP)

um grupo de doenas nas quais a produo de aldosterona est aumentada de uma forma relativamente autnoma em relao ao sistema renina-angiotensina, no sendo supressvel por sobrecarga salina ou bloqueio do SRAA. Essas doenas so representadas, principalmente, pela hiperplasia bilateral das adrenais (HBA) e pelo adenoma unilateral produtor de aldosterona (APA), mas podem ser causadas por hiperplasia adrenal unilateral, carcinoma adrenal, tumores extra-adrenais produtores de aldosterona, ou ter origem gentica. A prevalncia do HAP na populao de hipertensos, de modo geral, est em torno de 6,1%, mas pode variar de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos em estgio 3 e/ou de difcil controle. Sabe-se que a prevalncia de hipopotassemia no hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37%1-3. As etapas para rastreamento, confirmao de diagnstico e tratamento esto descritas na figura 1.

7.2 - Feocromocitoma e paragangliomas

So tumores de clulas argentafins que se localizam na medula adrenal (feocromocitomas) ou em regies extra-adrenais (paragangliomas), que, em geral, produzem catecolaminas e se associam a quadro clnico de HAS paroxstica (30% dos casos) ou sustentada com ou sem paroxismos (50% a 60%). O diagnstico laboratorial do tumor baseado nas dosagens de catecolaminas e seus metablitos no sangue e na urina (tabela 2).

Para o diagnstico topogrfico dos tumores e de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomografia computadorizada (TC) e ressonncia nuclear magntica (RNM), ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais. Entretanto, a RNM mostra-se superior na identificao dos paragangliomas. O mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina (MIBG) tem sensibilidade de 56% para os tumores malignos a 85% para os tumores benignos, com especificidade aproximada de 100%. Octreoscan, mapeamento sseo e tomografia por emisso de psitrons (PET) com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriormente citados so negativos ou ento na investigao de doena maligna4. O tratamento preferencial o cirrgico. No tratamento clnico, medicamentoso, pr-operatrio ou crnico so usados alfabloqueadores como prazosina ou doxazocina, combinados ou no com outros agentes, como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueadores (utilizados, apenas, aps alfabloqueio efetivo). Em tumores inoperveis ou no preparo pr-operatrio

pode ser utilizada, quando disponvel, droga inibidora da sntese de catecolaminas: a alfametiltirosina (Demser). Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da PA com o uso endovenoso de nitroprussiato de sdio e reposio volmica, se necessria. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos endovenosos (xylocana) so agentes frequentemente utilizados5,6. O seguimento clnico, bioqumico e radiolgico, contnuo dos pacientes essencial para a deteco de recorrncias ou metstases na doena maligna e de um segundo tumor nas sndromes familiares.

7.3 - Hipotireoidismo
A prevalncia de hipotireoidismo no Brasil no conhecida com preciso, mas, estima-se que esteja entre 5% e 10%, sendo mais frequente no sexo feminino7. A hipertenso arterial sistmica ocorre em 20% dos pacientes com hipotireoidismo8-10. O diagnstico precoce feito pela dosagem de TSH aumentado e confirmado com a diminuio gradativa de T4 livre. Achados clnicos mais comuns so ganhos de peso, queda de cabelo e fraqueza muscular. O tratamento deve ser iniciado com a reposio de hormnio tireoidiano e caso persista a HAS est indicado o uso de medicamentos anti-hipertensivos (C).

7.4 - Hipertireoidismo
A prevalncia de hipertireoidismo no Brasil est em torno de 6,5%7, mas pelo excesso de iodo na dieta provavelmente esta doena deve estar se tornando mais prevalente. A apresentao clnica mimetiza um quadro hiperadrenrgico. Os principais sintomas incluem palpitao, tremor, fadiga, intolerncia ao calor, hiperatividade, perda de peso e labilidade emocional. Os sinais mais importantes so: exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, primeira bulha com acentuao do componente pulmonar e pele mida11. O diagnstico confirmado por nvel baixo de TSH e elevado de T4 livre. O tratamento geralmente acompanhado por normalizao da PA. Betabloqueadores so a primeira escolha para controlar os sintomas adrenrgicos (C).

7.5 - Hiperparatireoidismo

O hiperparatireoidismo primrio pode ser devido a um adenoma ou a hiperplasia da glndula paratireide. O hiperparatireoidismo secundrio geralmente surge em estgios avanados de insuficincia renal crnica. Existe ainda o pseudohiperparatireoidismo que devido a uma resistncia ao do paratormnio. Em todas essas situaes frequente HAS com prevalncias de 10% a 70% em hiperparatireoidismo primrio e 40%-50% em pseudo-hiperparatireoidismo. As causas que levam ao aumento da PA so multifatoriais. O quadro clnico manifesta-se, geralmente, por histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia e fraqueza muscular. O diagnstico feito pela dosagem de clcio e PTH. A correo cirrgica do hiperparatireoidismo reduz a PA dos hipertensos e no modifica a PA nos normotensos12.

7.6 - Sndrome de Cushing

Hipertenso arterial sistmica com obesidade central, fascies em lua cheia, pletora, fraqueza muscular, cansao fcil, hirsutismo, estrias abdominais e distrbios emocionais levantam a suspeita clnica de HAS secundria sndrome de Cushing. Esta sndrome devida ao excesso de cortisol, que aumenta a reteno de sdio e gua promovendo expanso de volume, sendo esse fato um dos fatores da sndrome relacionados com o aparecimento de HAS em cerca de 80% dos casos. A causa do excesso de cortisol pode ser exgena devido administrao de glicocorticoides ou do hormnio adrenocorticotrpico (ACTH), ou endgena, por excesso de produo de cortisol ou de ACTH. Teste de supresso com dexametasona e medida do cortisol livre na urina de 24h so os exames recomendados para a investigao para fins diagnsticos. A escolha e o sucesso do tratamento dependem do diagnstico correto e da instituio do tratamento adequado. O tratamento de escolha da sndrome de Cushing a resseco cirrgica da pituitria, da fonte ectpica de ACTH ou, em alguns casos, a remoo do tumor adrenocortical produtor de cortisol. Para o controle da PA fundamental o controle hidrossalino com dieta e diurticos, bem como associao com outras classes de medicamentos, como os inibidores da angiotensina II, os antagonistas dos canais de clcio e os simpatolticos centrais13.

7.7 - Acromegalia
A grande maioria dos casos de acromegalia decorre do excesso de hormnio de crescimento (GH) produzido por um adenoma da glndula pituitria. Outras formas de acromegalia so liberaes do GH em excesso devido a um tumor hipotalmico ou carcinoide localizado em outras reas. As alteraes estruturais e funcionais da acromegalia respondem bem ao controle dos nveis sanguneos de GH. Em

muitos casos h cura com controle da PA, particularmente quando o diagnstico e o tratamento da acromegalia so realizados precocemente14.

7.8 - Coarctao da aorta15

A coarctao da aorta (CoAo) causa de HAS-S encontrada especialmente em crianas e adultos jovens, sendo a quarta causa mais frequente de cardiopatia congnita, correspondendo a 7% das doenas cardacas inatas. mais prevalente no sexo masculino requerendo tratamento cirrgico no primeiro ano de vida. Pode ocorrer em qualquer local da aorta, embora seja mais comum logo aps a origem da subclvia esquerda. muito importante o diagnstico precoce, pois h uma relao inversa entre o tempo de exposio HAS e a sua reverso aps a correo. O exame fsico revela HAS em membros superiores com uma presso arterial sistlica pelo menos 10 mmHg maior na artria braquial em relao artria popltea. A ausncia ou diminuio dos pulsos pediosos pode tambm representar indcio da CoAo. A ausculta pode revelar sopro sistlico interescapular proveniente do local da coarctao e tambm sopro sistlico amplo em crescendo-decrescendo em toda a parede torcica por causa da dilatao das artrias intercostais colaterais. O tratamento da CoAo sempre intervencionista, podendo ser realizado por procedimento endovascular em indivduos mais jovens ou em crianas, ou cirurgia, nos casos de hipoplasia do arco artico e/ou necessidade de resseco da coarctao. A resposta sobre a PA ao tratamento intervencionista da CoAo depende, em grande parte, da durao da hipertenso no perodo pr-operatrio e da idade do paciente. H cura da HAS em at 50% dos pacientes, mas pode recorrer tardiamente, especialmente se a interveno foi feita em idades mais avanadas.

7.9 - Hipertenso renovascular

A hipertenso renovascular (HR) definida como HAS decorrente de uma isquemia renal, geralmente causada por uma leso obstrutiva parcial ou completa de uma ou ambas as artrias renais. Sua prevalncia atinge 5% dos pacientes com HAS16,17-19. A HR pode ser causada por aterosclerose, a causa mais comum, com prevalncia em torno de 90%, ou displasia fibromuscular20,21. A estenose aterosclertica de artria renal geralmente progressiva. Cerca de 40% das obstrues arteriais

acima de 75% evoluem para obstruo total entre um a cinco anos22-25. A displasia fibromuscular, por sua vez, mais frequentemente encontrada em mulheres jovens de cor branca. Entre os vrios tipos de leses fibrodisplsicas a mais comum aquela que envolve a camada mdia da parede do vaso. Geralmente seu acometimento bilateral envolvendo as pores distais da artria renal. 7.9.1 - Diagnstico Devido baixa incidncia de HR em pacientes com hipertenso no-complicada, o rastreamento aplicado a todos os indivduos no custo-efetivo, nessas condies25. Algumas caractersticas clnicas (tabela 3) chamam a ateno para a possibilidade de hipertenso renovascular.

Os mtodos disponveis e mais comumente utilizados para o diagnstico de HR apresentam sensibilidade e especificidade diferentes (tabela 4) (nvel de evidncia B).

7.9.2 - Tratamento Trs so as possibilidades teraputicas na HR: medicamentosa, dilatao da estenose da artria renal com ou sem implante de stents no vaso acometido e abordagem cirrgica por revascularizao ou autotransplante. 7.9.2.1 - Medicamentoso O tratamento medicamentoso uma opo teraputica bastante aceitvel na ausncia de evidncias sugestivas de que a estenose da artria renal causadora de HAS ou isquemia renal. A maior parte dos pacientes com estenose de artria renal formada por indivduos com HAS primria preexistente e doena aterosclertica concomitante. No existe teste que determine se existe uma relao causal entre estenose da artria renal e hipertenso arterial. O estudo CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), ainda em andamento, tem por objetivo responder qual a abordagem mais apropriada para os casos de HR de causa aterosclertica26. Como a HAS secundria estenose da artria renal pode ser dependente da ativao do SRAA, o uso de medicamentos que o bloqueiem, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (nvel de evidncia A) e os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (nvel de evidncia B) podem ser especialmente eficazes27. Contudo, esses medicamentos so contraindicados em pacientes com estenose de artria renal bilateral ou unilateral em rim nico. No mesmo nvel de evidncia em que esto os inibidores da enzima conversora da angiotensina esto os antagonistas dos canais de clcio (nvel de evidncia A)28,29. 7.9.2.2 - Cirurgia x procedimento percutneo Considera-se estenose significativa de artria renal a que oclui pelo menos 60% da luz do vaso estimada visualmente com gradiente de leso maior que 20 mmHg ou gradiente mdio maior que 10 mmHg30. Pacientes com leses fibrodisplsicas e aparecimento recente de HAS tendem a se beneficiar mais com a correo da estenose, podendo at mesmo evoluir para a normalizao da PA 31,32. Pacientes com leses aterosclerticas e longa histria de HAS podem apresentar pouca ou nenhuma melhora aps o procedimento33-36 . Podem ocorrer complicaes em decorrncia da interveno percutnea para correo da estenose de artria renal. A tabela 5 mostra as possveis complicaes em decorrncia da angioplastia.

7.10 - Sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)

A SAHOS definida como a obstruo recorrente das vias areas superiores durante o sono, resultando em perodos de apneia, hipopneia, dessaturao de oxiemoglobina e despertares frequentes com alterao da arquitetura do sono36. Diversas evidncias clnicas e experimentais sugerem que a SAHOS est relacionada ao desenvolvimento de HAS independentemente da obesidade37-41. O conjunto dessas e de outras evidncias fez com que fosse includa, em 2003, como uma causa de HAS-S42. Estima-se que a prevalncia da SAHOS em pacientes com HAS e hipertenso arterial refratria gire em torno de 30% a 56% e 71% a 82% respectivamente43-46. Evidncias sugerem tambm que a SAHOS pode contribuir para o surgimento de leses de rgos-alvo47 e de acelerao do processo de aterosclerose nos pacientes hipertensos68. No entanto, a falta de diagnstico de SAHOS ainda muito frequente44,49,50. Embora os mecanismos precisos pelos quais promova o aumento persistente da PA, no somente durante o perodo de sono, no sejam totalmente conhecidos, alguns importantes componentes que contribuem diretamente para o remodelamento vascular j foram descritos. Entre eles incluemse a ativao simptica, diminuio da sensibilidade dos barorreceptores, aumento de marcadores inflamatrios, espcies reativas de oxignio, endotelina-1, alm de disfuno endotelial, dentre outros51. A suspeita clnica deve ser realizada especialmente se o paciente tiver diagnstico concomitante de sndrome metablica, pois esta condio mostrou ser uma excelente preditora de AOS em pacientes com HAS44. Deve-se, tambm, considerar essa possibilidade em pacientes hipertensos entre 40 e 70 anos, sobretudo se houver alta probabilidade estimada pela aplicao do questionrio de Berlin51 ou quando o paciente

apresentar alteraes no padro de descenso fisiolgico do sono53. O diagnstico confirmado pelo achado de cinco ou mais episdios de apneia e/ou hipopneia por hora - ndice de apneiahipopneia - na polissonografia37. Para o tratamento da SAHOS, considerar sempre a perda de peso, particularmente nos indivduos com HAS associada a sobrepeso ou obesidade54. O tratamento de escolha para os casos moderados e graves (ndice de apneia-hipopneia > 15 eventos por hora) o uso da presso positiva contnua em vias areas superiores (CPAP) durante o sono52. Este tratamento parece resultar em redues da PA em hipertensos nocontrolados e especialmente em hipertensos refratrios55-58. No que diz respeito ao tratamento anti-hipertensivo medicamentoso, no h, at o momento, evidncias de que uma classe anti-hipertensiva seja superior a outra58.

7.11 - Doena renal crnica (DRC)

A associao entre HAS e DRC bem conhecida, tendo em vista que a doena renal de longe a maior causa de HAS secundria59-62. Sua prevalncia bastante elevada em pacientes com doena renal, situando-se entre 60%-100%, de acordo com o tipo de populao estudada59-62. Entretanto, existem diferentes tipos de acometimento renal, sendo o diagnstico causal importante para a escolha adequada do tratamento anti-hipertensivo a ser institudo63,64. Os principais mecanismos patognicos da HAS na DRC so a sobrecarga de volume e a maior ativao do SRAA60-62,64. A meta a ser atingida com o tratamento da HAS em pacientes com DRC deve ser de PA < 130/80 mmHg (B)63,65. Todas as classes de anti-hipertensivos so eficazes na reduo da PA nesses pacientes63,65,66. Assim, o tratamento deve ser individualizado, tendo-se em mente a causa da DRC e a presena de doena cardiovascular preexistente. O tratamento anti-hipertensivo em pacientes com DRC deve visar no apenas a reduo da PA, mas tambm a reduo da proteinria63,65,66. Os IECAs e os BRAs II reduzem a proteinria e a progresso da DRC independentemente da doena de base (A)63. Os inibidores diretos de renina mostraram-se efetivos na reduo da PA e da albuminria em pacientes diabticos; contudo, pelo pequeno nmero de estudos, e pela no incluso de pacientes com DRC estgios 4-5 nos estudos realizados, a importncia desta classe de medicamentos nessas condies ainda no est completamente estabelecida67,71. Tendo-se em mente que a hipervolemia um importante determinante da elevao da PA nesses pacientes, os diurticos devem ser includos na maioria dos esquemas anti-hipertensivos

(A)63,65,73,74. Antagonistas dos canais de clcio nodihidropirimidnicos so efetivos na reduo da proteinria em pacientes com DRC secundria a nefropatia diabtica63,74-76. Em contrapartida, os dihidropirimidnicos, alm de terem mostrado ser menos efetivos que outras classes de drogas em reduzir a progresso da doena renal, podem tambm agravar a proteinria em pacientes com DRC, diabticos e no-diabticos. Por esta razo, em pacientes com DRC e proteinria, recomenda-se o uso dos ACC dihidropirimidnicos apenas se associados a um IECA ou BRA 63,77-80. Como grande a prevalncia de doena coronariana em pacientes com DRC, os betabloqueadores com frequncia fazem parte do esquema antihipertensivo desta populao. Nesse sentido interessante notar que o carvedilol, especificamente, mostrou-se eficaz na reduo da albuminria em pacientes diabticos tipo 263,81. Sabendo-se, tambm, que pacientes com DRC apresentam atividade aumentada do sistema nervoso simptico, os alfabloqueadores e os inibidores adrenrgicos de ao central so medicamentos que podem ser utilizados, alternativamente, em associao com outras classes de anti-hipertensivos85,82. Por fim, antagonistas da aldosterona tambm se mostraram efetivos na reduo da proteinria, mesmo em pacientes que j se encontravam utilizando IECA e BRA em associao, contudo com aumento do risco de hipercalemia63,83. Em pacientes com DRC estgio 5 em terapia dialtica, a hipervolemia tem papel preponderante na etiologia da HAS. Dessa forma, o ajuste adequado do "peso-seco" a medida primordial para controle da PA nessa populao (A)84-95.

7.12 - Medicamentos e drogas

A tabela 6 apresenta os medicamentos e drogas, lcitas e ilcitas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento da HAS.